Vận mạch sốc và thuốc vận mạch quan điểm hiện đại VNE

HỒI SỨC TÍCH CỰC – Tình huống lâm sàng

Chương 6

SỐC VÀ THUỐC VẬN MẠCH: QUAN ĐIỂM HIỆN ĐẠI
Michael Kouch và R. Phillip Dellinger

Giới thiệu
Sốc xuất hiện khi hệ tim mạch không thể duy trì lưu lượng máu thích hợp đến các
cơ quan trọng yếu. Tưới máu mô không đủ (giảm tưới máu mô) được xác định bởi
sự kết hợp của hạ huyết áp, thiểu niệu, tăng lactate và dẫn đến giảm cung cấp dinh
dưỡng cho các mô, đặc biệt là oxy. Dựa trên từng loại sốc, một vài sự kết hợp của
dịch truyền (hoặc máu), thuốc tăng co bóp và thuốc vận mạch được sử dụng để cải
thiện tưới máu ở các trạng thái sinh lý bệnh như vậy. Ngoại trừ sốc giảm thể tích,
thuốc vận mạch là thành phần chính của liệu pháp chống sốc. Thậm chí trong sốc
giảm thể tích, thuốc vận mạch sớm có thể là cần thiết để duy trì huyết áp trong khi
hồi sức dịch và/hoặc máu. Dưới đây, chúng tôi trình bày một trường hợp sốc và một
cách tiếp cận thực tế để quản lý. Ở từng giai đoạn quản lý trong trường hợp bên
dưới, chúng tôi sẽ tạm dừng để mô tả lý do và y văn đằng sau mỗi quyết định lâm
sàng. Chúng tôi khuyến khích đọc giả trả lời từng câu hỏi lâm sàng trước đi tiếp
phần kế.
Trình bày trường hợp lâm sàng
Một bệnh nhân nam 67 tuổi nhập khoa cấp cứu thông qua dịch vụ y tế khẩn cấp với
than phiền chính là dọa ngất. Thu thập được dấu hiệu sinh tồn như sau:
Nhịp tim (HR) 122/phút (bpm), nhịp thở (RR) 32/phút, huyết áp (HA) 72/44
mmHg, oxy mạch đập 93% với khí phòng và nhiệt độ 38.7 độ C. Ông có tiền sử
bệnh lý tăng huyết áp kiểm soát kém, tăng lipid máu và phì đại tuyến tiền liệt lành
tính. Thảo luận tại giường với gia đình cho biết bệnh nhân đã than phiền về tình
trạng đau đầu nhẹ trong 2 ngày qua.
Khi khám, bệnh nhân phản ứng chậm nhưng định hướng đúng về bản thân, địa
điểm và thời gian. Niêm mạc miệng khô và không có tổn thương. Nhịp tim nhanh

với âm phổi rõ ràng 2 bên. Tứ chi ấm và đổ đầy mao mạch >3 giây. Bụng đau vừa
phải ở vùng thượng vị, không phản ứng dội. Không có tổn thương da được ghi nhận.
Sức cơ 2 bên 5/5, không có dị tật. Cổ mềm.
Bệnh nhân hiện đã nghỉ hưu, không có tiền sử du lịch gần đây. Gần đây ông
không nhập viện, sống ở nhà với vợ và không dùng thêm thuốc mới nào.
Xét nghiệm tại giường cho thấy glucose bình thường và lactate là 5.1 mmol/L.
Lập đường tĩnh mạch (TM) và các xét nghiệm được gửi đi.
Sốc và thuốc vận mạch

73

Page: Hồi Sức Tích Cực


Chương 6

Sốc và thuốc vận mạch

Bạn thực hiện đánh giá siêu âm tại giường có trọng điểm cho thấy tĩnh mạch chủ
(TMC) dưới xẹp theo hô hấp, không có dịch tự do tại khoang Morrison, động mạch
chủ bụng có đường kính lớn nhất 2.7 cm. Đáng chú ý là thất phải không được nhìn
thấy rõ. Khả năng co bóp thất trái bị giảm nhẹ. Hồ sơ cũ của ông cho thấy siêu âm
tim gần đây có chức năng thất trái bình thường.
Chẩn đoán phân biệt của bạn cho tình trạng hiện tại của ông ấy là gì?
Chẩn đoán phân biệt cho bệnh nhân này ban đầu nên bao gồm tất cả các nguyên
nhân gây sốc. Tiền sử không phù hợp với sốc phản vệ, sốc thần kinh, hoặc sốc xuất
huyết. Bệnh nhân này có chức năng thất trái giảm với siêu âm tim trước đó là bình
thường, điều này có thể được nhìn thấy trong sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, hoặc sốc
phản vệ. Các dấu hiệu nổi bật của sốc phân bố hoặc sốc giãn mạch bao gồm giảm
thể tích tương đối (giãn tĩnh mạch), giảm thể tích tuyệt đối (rò mao mạch), giãn

động mạch, và ở một số bệnh nhân suy sụp khả năng co bóp của tim. Bệnh cơ tim
do nhiễm khuẩn huyết xảy ra trong một nửa số trường hợp nhiễm khuẩn huyết [3].
Một chẩn đoán sơ bộ sốc nhiễm khuẩn được đưa ra. Rút máu để nuôi cấy, bắt
đầu kháng sinh phổ rộng. Dịch tinh thể lactated ringers được chỉ định truyền với liều
30 mL/kg trong 30 phút.
Công thức máu toàn bộ cho thấy tăng bạch cầu 22 nghìn, tiểu cầu 110 x 103/μL.
Sinh hóa cơ bản đáng chú ý là creatinine 2.2 mEq/L với BUN 43 mg/dL,
bicarbonate 15 mEq/L và khoảng trống anion là 20.
X-quang phổi cho thấy không có bệnh lý cấp tính. Phân tích nước tiểu dương
tính với ketone, bạch cầu, nitrite, rất nhiều tế bào bạch cầu khi đếm dưới hiển vi.
Bây giờ nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu là chẩn đoán sơ bộ.
Một siêu âm bụng toàn diện được thực hiện cho thấy không có thận ứ nước hoặc
tụ dịch quanh thận.
Sau khi bolus dịch 30 mL/kg, bệnh nhân vẫn còn hạ huyết áp với huyết áp động
mạch trung bình (MAP) là 55 mmHg, đổ đầy mao mạch vẫn chậm.
Bạn ra quyết định khởi động thuốc vận mạch để duy trì tưới máu cơ quan.
Hãy xem xét các câu hỏi sau:
Trong khung thời gian nào bạn sẽ bắt đầu thuốc vận mạch ở một bệnh nhân bị
tụt huyết áp kéo dài?
Mục tiêu MAP nói chung và ở một bệnh nhân cụ thể có tiền sử tăng huyết áp
được kiểm soát kém là gì?
Đâu là sự lựa chọn ban đầu của bạn về thuốc vận mạch, và tại sao?
Bạn sẽ trì hoãn việc khởi động vận mạch để đặt đường tĩnh mạch trung tâm?
Bệnh nhân này có cần phải đặt đường động mạch?
2019

74

HỒI SỨC TÍCH CỰC

HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chương 6

Surviving Sepsis Campaign (SSC) đã đưa ra các khuyến cáo về thuốc vận mạch
trong sốc nhiễm khuẩn [1]. Việc lựa chọn norepinephrine hay dopamine là thuốc
vận mạch đầu tay đã từng là một lĩnh vực tranh luận lâu dài. Tuy nhiên, hiện nay
norepinephrine đã trở thành thực hành tiêu chuẩn, là thuốc vận mạch đầu tay để điều
trị sốc nhiễm khuẩn. Khi so sánh với dopamine, norepinephrine đã cho thấy làm
tăng khả năng đạt được mục tiêu MAP [4]. Sự vượt trội của norepinephrine chủ yếu
là do tác dụng phụ tương đối hạn chế mà không làm giảm hiệu quả khi so sánh với
các thuốc vận mạch thay thế. Norepinephrine thường không gây nhịp tim nhanh
đáng kể vì tác dụng co tĩnh mạch và sự kích thích liên quan đến các thụ thể áp lực
ở nhĩ phải trung hòa sự kích thích tăng nhịp tim qua thụ thể beta-1. Khi so sánh với
dopamine, norepinephrine có tỷ lệ gây ra các biến cố rối loạn nhịp tim thấp hơn [5,
6]. Trong một phân tích gộp duy nhất, dopamine có thể làm tăng nguy cơ tử vong
tương đối khi so sánh với norepinephrine [7]. Thông tin này đã đẩy norepinephrine
lên hàng đầu là thuốc vận mạch được ưu tiên. Dopamine được chuyển sang vai trò
thích hợp hơn như sẽ được thảo luận sau.
Mặc dù không có thử nghiệm đối đầu nào cho thấy norepinephrine vượt trội hơn
epinephrine trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, nhưng nói chung, norepinephrine được
coi là có tác dụng phụ thích hợp hơn. Epinephrine có liên quan đến nhịp tim nhanh,
tăng nhu cầu insulin và nồng độ acid lactic cao thoáng qua như được thể hiện trong
Hình 6.1 [8]. Epinephrine, cùng với vasopressin liều thấp, được xem là thuốc được
lựa chọn tiếp theo ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với norepinephrine.
Các nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn đã cho thấy nồng độ vasopressin lưu hành
thấp, một phát hiện bất ngờ vì nồng độ cao sẽ được mong đợi trong bối cảnh hạ
huyết áp kích thích giải phóng vasopressin [9, 24]. Việc chứng minh sự thiếu hụt
vasopressin tương đối đã được thực hiện bởi một số nghiên cứu hỗ trợ việc sử dụng

vasopressin liều thấp (lên đến 0.03-0.04 đơn vị/phút) như một liệu pháp bù sinh lý
trong sốc nhiễm khuẩn. Việc sử dụng liều vasopressin cao hơn làm tăng nguy cơ
thiếu máu cục bộ cơ tim, tạng và thiếu máu cục bộ đầu chi [10]. Thử nghiệm
VANISH sử dụng liều trung bình vasopressin (lên đến 0.06 đơn vị/phút) để điều trị
sốc nhiễm khuẩn. Kết cục của nghiên cứu này là tỷ lệ suy thận trong sốc nhiễm
khuẩn. Mặc dù không chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ suy thận khi sử dụng
liều vasopressin cao hơn, nhưng nhóm vasopressin có nguy cơ tác dụng phụ tăng
2.5% [11].
Thời điểm bắt đầu thuốc vận mạch không được đề cập trong hướng dẫn của SSC.
The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) gợi ý nên đạt được MAP
từ 65 mmHg trở lên trong 6 giờ đầu tiên chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và sau khi
truyền bolus 30 mL/kg dịch tinh thể. Các giảng dạy kinh điển về việc bù đủ dịch nội
mạch trước khi khởi động thuốc vận mạch thường là tiếp cận lâm sàng. Nhưng điều
này đặt ra câu hỏi: một bệnh nhân nên duy trì hạ huyết áp trong bao lâu trước khi
bắt đầu thuốc vận mạch? Các nghiên cứu gần đây vẫn chưa tìm thấy câu trả lời rõ
Sốc và thuốc vận mạch

75

Tình huống lâm sàng


Chương 6

Sốc và thuốc vận mạch

ràng cho việc bắt đầu thuốc vận mạch sớm hay trì hoãn. Trong một đánh giá hồi
cứu, Bai và cộng sự (cs) thấy tỷ lệ sống sót tăng khi dùng norepinephrine sớm.
Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng 5.3% với mỗi giờ chậm trễ khởi động
vận mạch [12]. Beck và cs chỉ có thể chỉ ra mối tương quan yếu giữa trì hoãn vận

mạch và tử vong nội viện. Các tác giả của nghiên cứu này lưu ý sự ảnh hưởng (nhiễu)
của những bệnh nhân có thời gian chậm trễ lớn hơn 1 giờ [13]. Cuối cùng, một đánh
giá hồi cứu thứ ba của Waechter và cs cho thấy tỷ lệ tử vong thấp nhất khi thuốc
vận mạch được khởi động trong 1-6 giờ sau khi bắt đầu sốc và hơn 1 lít dịch đã được
truyền [14]. Nếu không có các thử nghiệm ngẫu nhiên rõ ràng, thì không thể đưa ra
một khuyến cáo dứt khoát về thời điểm khởi đầu thuốc vận mạch. Tuy nhiên, mức
độ nặng và thời gian hạ huyết áp được cho là gây ra tổn thương cơ quan. Do đó, tiếp
cận hợp lý là khởi động thuốc vận mạch trong vòng 1-6 giờ đầu hồi sức để đạt được
MAP và tưới máu đầy đủ. Ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp sâu sắc hoặc có các
triệu chứng nghiêm trọng của hạ huyết áp, thì quyết định khởi động vận mạch sớm
hơn và song song với hồi sức dịch ban đầu có vẻ phù hợp.
Hình 6.1 So sánh giữa epinephrine và
norepinephrine về tần số tim (trên
cùng), lactate động mạch (giữa), và liều
insulin trung bình hàng ngày (dưới). (In
lại/điều chỉnh với sự cho phép của
Springer; Myburgh và cs [8])
Quyết định tiếp theo sau khi bắt đầu
dùng thuốc vận mạch là mục tiêu MAP
nên chọn. Hạ huyết áp kéo dài (MAP
<60-65 mmHg) có liên quan đến các kết
cục tồi tệ hơn bao gồm tăng nguy cơ tử
vong [15]. Năm 2014, Asfar và cs thực
hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên nhãn
mở có đối chứng so sánh nhóm mục tiêu
MAP thấp (65-70 mmHg) với MAP cao
(80-85 mmHg). Không có sự khác biệt
về tỷ lệ tử vong trong 30 hoặc 90 ngày.
Nhóm mục tiêu MAP thấp cho thấy ít
rối loạn nhịp tim hơn (chủ yếu là rung

nhĩ). Ở những bệnh nhân có tiền sử tăng
huyết áp mạn tính, nhắm mục tiêu MAP
cao đã làm giảm tỷ lệ tăng creatinine và
tỷ lệ điều trị thay thế thận từ ngày 1 đến 7. Nhìn chung, không có sự khác biệt về
tác dụng phụ nghiêm trọng giữa hai nhóm [16]. Kết quả này có thể được giải thích
2019

76

HỒI SỨC TÍCH CỰC


HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chương 6

theo những cách khác nhau. Một mục tiêu MAP cao có thể được coi là an toàn và
hữu ích ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp mạn tính với hy vọng làm giảm suy
thận (phân tích dưới nhóm). Một quan điểm khác sẽ coi mục tiêu MAP cao tương
đồng với mục tiêu MAP thấp kèm theo nguy cơ cao bị rối loạn nhịp tim (phân tích
chính). Hướng dẫn SSC gần đây nhất khuyến cáo mục tiêu MAP 65 mmHg [1]. Mục
tiêu MAP 65 mmHg nên được xem xét ở phần lớn bệnh nhân nhưng được điều chỉnh
cho từng cá nhân dựa trên tưới máu cơ quan và các tác dụng phụ được quan sát thấy.
Sau khi chọn vận mạch và mục tiêu MAP ban đầu, chúng tôi chuyển sang quyết
định truyền thuốc vận mạch như thế nào. Có cần một đường tĩnh mạch trung tâm
(CVC) để truyền thuốc? Liệu truyền thuốc vận mạch qua TM ngoại vi có an toàn?
Giảng dạy xưa nay là một CVC để truyền thuốc vận mạch. Thực hành chung này đã
được thúc đẩy bởi nhiều báo cáo trường hợp về thuốc vận mạch thoát mạch gây tổn
thương mô. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã đặt câu hỏi cho giảng dạy kinh
điển này. Năm 2013, Ricard và cs phân ngẫu nhiên bệnh nhân để được đặt CVC

hoặc đường tĩnh mạch ngoại biên khi bắt đầu hồi sức dịch và sử dụng đồng thời cho
truyền thuốc vận mạch. Các tác giả đã kết luận CVC vượt trội hơn đường tĩnh mạch
ngoại biên, trích dẫn là các biến chứng ít nghiêm trọng hơn, bao gồm tỷ lệ 14% thoát
mạch ở những bệnh nhân được truyền thuốc vận mạch qua TM ngoại vi. Tuy nhiên,
phần lớn các biến chứng được liệt kê là ban đỏ và khó khăn khi luồng kim hoặc khó
giữ kim luồng lâu dài. Vị trí đặt đường TM ngoại vi và kết cục lâm sàng liên quan
đến tổn thương mô không được báo cáo. Đáng chú ý, khoảng một nửa nhóm đặt TM
ngoại vi từ nghiên cứu này đã được chuyển sang CVC [17]. Năm 2015, CardenasGarcia và cs công bố dữ liệu trong khoảng thời gian 20 tháng về thuốc vận mạch
được truyền qua TM ngoại vi. Trong nghiên cứu đơn trung tâm này, các tác giả đã
ghi nhận thoát mạch chỉ ở 2% bệnh nhân, không có tổn thương mô nếu thực hiện
theo phác đồ bao gồm kiểm tra vị trí luồng kim mỗi 2 giờ, điều trị bằng phentolamine
và nitroglycerine nếu phát hiện thoát mạch. 13% bệnh nhân cần chuyển sang đặt
CVC. Nghiên cứu này không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên với CVC [18].
Thuốc vận mạch thoát mạch là một nguy cơ thực sự. Nhưng mức độ nghiêm
trọng và tần suất nguy cơ đó không hoàn toàn rõ ràng. Một tổng quan hệ thống của
Loubani và cs năm 2015 cho thấy 83.5% của tất cả các trường hợp thoát mạch đã
xảy ra ở vị trí TM ngoại vi xa so với hố trước xương trụ hoặc hố khoeo. Thời gian
trung bình truyền qua TM ngoại vi trước khi tổn thương mô cục bộ là 24 giờ [19].
Do đó, dường như là hợp lý khi truyền thuốc vận mạch ban đầu qua đường ngoại vi
để không làm chậm việc khởi động vận mạch. Dựa trên nghiên cứu này, một TM
gần hố trước xương trụ sẽ được ưu tiên. Vị trí này phải được kiểm tra tối thiểu mỗi
2 giờ và được sử dụng dưới 24 giờ. Điều này có thể hạn chế nhu cầu CVC nếu thuốc
vận mạch có thể được cai nhanh chóng kèm theo hồi sức thêm. Chúng tôi không
khuyến cáo mở rộng sử dụng các TM ngoại vi khác để truyền thuốc vận mạch.
Ở một bệnh nhân cần thuốc vận mạch cho sốc, nên đặt một đường động mạch
Sốc và thuốc vận mạch

77

Tình huống lâm sàng

Chương 6

Sốc và thuốc vận mạch

khi có thể. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh theo dõi huyết áp không xâm lấn
và xâm lấn là không có sẵn. Tuy nhiên, các nghiên cứu nhỏ hơn đã cho thấy theo
dõi huyết áp không xâm lấn trong sốc là không đáng tin cậy [20, 21]. Việc đặt và
duy trì đường động mạch đã được chứng minh là có tỷ lệ biến chứng dưới 1% [22].
Nguy cơ biến chứng thấp và sự không đáng tin cậy của theo dõi không xâm lấn dẫn
đến khuyến cáo sử dụng đường động mạch. Việc đánh giá thấp MAP sẽ dẫn đến sử
dụng quá liều hoặc quá nhiều thuốc vận mạch.
Bây giờ trở lại trường hợp của chúng tôi.
Kháng sinh và hồi sức dịch đã được hoàn thành. Norepinephrine đã được khởi
động, nhưng bệnh nhân tiếp tục đi xuống. Ông vẫn bị sốc với liều norepinephrine là
50 µg/phút và MAP là 55 mmHg.
Liều tối đa của thuốc vận mạch đầu tay là bao nhiêu trước khi thêm một thuốc
thứ hai để kết hợp hoặc có khả năng thay thế norepinephrine dựa trên đáp ứng?
Thuốc thứ hai được lựa chọn ở bệnh nhân này là gì? Bạn sẽ dùng liều bao nhiêu?
Như đã thảo luận, norepinephrine được khuyến cáo là thuốc vận mạch đầu tay
trong sốc nhiễm khuẩn chủ yếu dựa trên tác dụng phụ tương đối lành tính của nó.
Không có một liều tối đa rõ ràng được khuyến cáo trước đây để bắt đầu một thuốc
vận mạch thứ hai. Ngưỡng để thêm thuốc vận mạch thứ hai thay đổi theo vùng (liều
cao hơn được sử dụng ở một số nước châu Âu khi so sánh với Hoa Kỳ) và theo sở
thích cá nhân. Các báo cáo trường hợp lưu ý nguy cơ thiếu máu cục bộ khi liều vượt
quá 1.2 µg/kg/phút [23]. Tuy nhiên, logic đằng sau mối liên quan giữa ngưỡng liều
với thiếu máu cục bộ chi khi dùng liều cao norepinephrine để điều trị sốc giãn mạch
kháng trị dường như không thuyết phục. Lý do cho việc sử dụng liều cao hơn là giãn
mạch kháng trị, giãn mạch càng mạnh thì liều thuốc vận mạch càng cao, và mối liên

kết kém giữa thiếu máu cục bộ chi và liều thuốc vận mạch. Trên thực tế, chúng tôi
thích sử dụng thuật ngữ “kém đáp ứng” với norepinephrine khi liều cao hơn và cao
hơn nữa cũng không đạt được MAP mục tiêu. Chúng tôi tin rằng điều này được ưu
tiên hơn so với việc cứ hay thích nói về “liều tối đa” norepinephrine. Một thử nghiệm
ngẫu nhiên đối chứng đã sử dụng liều norepinephrine 0.5 µg/kg/phút như là ngưỡng
cho sốc giãn mạch “kháng catecholamine” [10], nghiên cứu này cho thấy dường như
không có giới hạn liều rõ ràng nào đối với norepinephrine. Các tác giả của SSC
hướng dẫn chọn liều 35-90 µg/phút làm điểm cắt [1]. Giới hạn liều phải tính đến
khả năng dung nạp của từng cá nhân và đáp ứng với điều chỉnh liều tiếp theo của
norepinephrine. Liều tối đa nên thấp nhất mà ở đó có sự xuất hiện của các tác dụng
phụ như rối loạn nhịp tim.
Khi thêm một thuốc thứ hai, thường là quyết định giữa vasopressin liều thấp và
epinephrine. Trong sốc nhiễm khuẩn, cả hai đều nằm trong các khuyến cáo của SSC
để duy trì một MAP thích hợp.
Mặc dù vasopressin liều thấp không được khuyến cáo là thuốc đầu tay trong điều
2019

78

HỒI SỨC TÍCH CỰC


HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chương 6

trị sốc nhiễm khuẩn, nhưng nó có thể được thêm vào norepinephrine khi
norepinephrine không đạt được mục tiêu MAP hoặc là một thuốc để hạn chế liều
norepinephrine trong trường hợp norepinephrine đơn độc đã đạt được mục tiêu MAP
(bù theo sinh lý).

Trong khi norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tay được khuyến cáo, thì cả
epinephrine và vasopressin đều có những đặc điểm riêng làm cho chúng hữu ích khi
là thuốc thứ hai.
Vasopressin là một loại hormone vận mạch nội sinh gây ra co mạch bằng cách
tác động lên thụ thể V1 trên cơ trơn. Nó là một thuốc co mạch thuần túy không có
tác dụng tim ngoại trừ kích thích gián tiếp các thụ thể áp suất ở nhĩ phải. Ở trạng
thái sinh lý bình thường, vasopressin có nồng độ thấp. Thử nghiệm VASST năm
2008 đã so sánh norepinephrine với norepinephrine cộng vasopressin (0.01-0.03 đơn
vị/phút). Nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Nó đã
chứng minh tác dụng “tiết kiệm catecholamine” của vasopressin khi cần sử dụng
liều norepinephrine thấp hơn. Một phân tích dưới nhóm với sốc ít nghiêm trọng hơn
trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn (nguy cơ tương đối tử vong
28 ngày, 0.74 (KTC 95%, 0.5-1.01, P = 0.05). Nhóm này được xác định bởi nhu cầu
norepinephrine <15 µg/phút ở thời điểm phân ngẫu nhiên [25]. Một số nghiên cứu
trước đó đã cho thấy giảm nhu cầu norepinephrine và cải thiện cung lượng tim nếu
dùng vasopressin trong sốc kháng catecholamine [26, 27]. Những nghiên cứu này
sử dụng liều cao hơn khuyến cáo của SSC. Liều càng cao thì nguy cơ thiếu máu cục
bộ cơ tim, tạng, đầu chi càng cao [10]. Do đó, liều thấp 0.03 đơn vị/phút (một số
người cho rằng 0.04 đơn vị/phút) được khuyến cáo, còn liều cao hơn chỉ được sử
dụng trong liệu pháp cứu vãn (các thuốc thay thế đã không đạt được mục tiêu MAP).
Epinephrine là thuốc vận mạch dạng catecholamine hoạt động trên cả thụ thể
alpha và beta, giúp đạt được MAP cao hơn do tăng trương lực mạch máu và tăng
cung lượng tim. Như đã lưu ý ở trên, các tác dụng phụ chủ yếu của epinephrine bao
gồm tăng lactate huyết thanh và nhịp tim nhanh khiến nó trở thành thuốc thứ hai sau
norepinephrine [8]. Tuy nhiên, những tác dụng này chưa được chứng minh là làm
thay đổi kết cục lâm sàng của bệnh nhân. Năm 2008, Myburgh và cs thực hiện một
thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng so sánh việc sử dụng epinephrine với
norepinephrine cho bệnh nhân sốc [8]. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa
hai nhóm ở ngày 28 và 90. Đặc biệt trong phân nhóm bệnh nhân được chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết, không có sự khác biệt về thời gian để đạt được mục tiêu MAP

(> 70 mmHg) hoặc tỷ lệ tử vong. Mặc dù không có sự khác biệt về kết cục chính
hoặc phụ, nhưng nghiên cứu này đã được sử dụng để ủng hộ norepinephrine là thuốc
đầu tay do hiệu quả tương đương và ít tác dụng phụ (Hình 6.1).
Lợi ích về mặt lý thuyết của epinephrine so với các thuốc vận mạch khác trong
sốc là có hoạt tính trên thụ thể beta. Mặc dù norepinephrine được dự kiến sẽ làm
tăng cung lượng tim trong sốc nhiễm khuẩn, nhưng epinephrine là một thuốc tăng
Sốc và thuốc vận mạch

79

Tình huống lâm sàng


Chương 6

Sốc và thuốc vận mạch

co bóp mạnh hơn và sẽ tạo ra sự gia tăng lớn hơn về cung lượng tim ở bệnh nhân
mắc bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết. Năm 2007, Annane và cs đã công bố một
nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi ở 330 bệnh nhân bị sốc nhiễm
khuẩn. Nghiên cứu này so sánh epinephrine với norepinephrine cộng dobutamine.
Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong 28 ngày giữa hai nhóm. Nhóm
epinephrine đã cho thấy pH động mạch thấp hơn vào ngày 1-4 và tăng lactate động
mạch vào ngày 1. Những phát hiện này được giả thuyết là do kích thích beta-2 của
bơm NA+-K+-ATPase ở cơ xương chứ không phải do thiếu oxy mô [28 ]. Các giá trị
xét nghiệm thoáng qua này không có ảnh hưởng rõ ràng nào đến kết cục lâm sàng.
Trong vòng 4 ngày, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, rối loạn chức năng cơ
quan đích hoặc ổn định huyết động. SSC khuyến cáo nên cân nhắc dobutamine ở
những bệnh nhân được cho là đã được hồi sức đến thể tích nội mạch đầy đủ, đã đạt
được mục tiêu MAP nhưng vẫn tiếp tục giảm tưới máu mô với dấu hiệu lâm sàng

của cung lượng tim thấp.
Quyết định thêm thuốc vận mạch vào norepinephrine phải dựa trên hiệu quả và
khả năng dung nạp của từng bệnh nhân. Hiện nay chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên
so sánh vasopressin với epinephrine ở bệnh nhân đang dùng norepinephrine. Do đó,
cả hai lựa chọn đều được chấp nhận. Vasopressin dường như làm giảm nhu cầu
norepinephrine và có thể đặc biệt lợi ích ở bệnh nhân không dung nạp được liều cao
catecholamine. Epinephrine có thể hữu ích nhất ở bệnh nhân cần hỗ trợ tăng co bóp
và tăng nhịp tim. Nó rất có ích trên bệnh nhân biểu hiện giảm cung lượng tim và
không dung nạp tác dụng giãn mạch của một thuốc tăng co bóp như dobutamine.
Chúng tôi sẽ trở lại trường hợp của mình.
Vasopressin được khởi đầu với liều 0.03 đơn vị/phút. Bệnh nhân có sự cải thiện
ban đầu về huyết áp nhưng một lần nữa tiếp tục mất bù với MAP dưới 65 mmHg
dai dẳng. Epinephrine được thêm vào như thuốc vận mạch thứ ba. Huyết áp bệnh
nhân cải thiện.
Điều dưỡng gọi bạn để đánh giá bệnh nhân. Màn hình theo dõi hiển thị nhịp tim
không đều, phức bộ QRS hẹp, tần số thất là 132. Ở mỗi nhịp tim bất thường, MAP
giảm từ 70 xuống 50 mmHg.
Bạn sẽ thay đổi phác thuốc vận mạch chứ?
Phenylephrine, mặc dù không được khuyến cáo cho điều trị sốc nhiễm khuẩn,
nhưng đã được sử dụng theo kinh nghiệm trong bối cảnh thay đổi sinh lý nguy hiểm
là rối loạn nhịp tim nhanh do thuốc vận mạch. Phenylephrine là một chất chủ vận
alpha-1 chọn lọc, không có tác dụng lên thụ thể beta. Nó là một thuốc co mạch thuần
túy không kích thích tim. Do đó, nó không gây rối loạn nhịp tim nhanh. Vì là một
thuốc co mạch thuần túy, nó bị cho rằng sẽ làm giảm thể tích nhát bóp và cung lượng
tim, một tác dụng không được mong đợi. Rất ít dữ liệu để so sánh phenylephrine
với các thuốc vận mạch khác. Morelli và cs đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên
2019

80

HỒI SỨC TÍCH CỰC


HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chương 6

đối chứng, so sánh phenylephrine với norepinephrine như là thuốc vận mạch đầu
tay trong sốc nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu này, phenylephrine có tác dụng tương
tự trên các thông số tim phổi. Tuy nhiên, phenylephrine ít hiệu quả hơn đối với hạ
huyết áp vì cần liều cao hơn để duy trì mục tiêu MAP [29]. Nghiên cứu này bị hạn
chế ở chỗ nó chỉ đưa vào 32 bệnh nhân và các phép đo thông số tim phổi chỉ được
đo ở thời điểm 12 giờ qua catheter tim phải. SSC khuyến cáo hạn chế sử dụng
phenylephrine trong sốc nhiễm khuẩn (xem xét điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn cung lượng tim cao hoặc khi rối loạn nhịp tim nhanh do
norepinephrine hoặc epinephrine) [1]. Phenylephrine có thể có vai trò trong quần
thể bệnh nhân này dựa trên dược lý của thuốc, nhưng không có dữ liệu xác nhận.
Không phải vì nó liên quan đến bệnh nhân này, mà là đối với dân số chung bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn, dopamine đóng vai trò gì ở một bệnh nhân sốc? Vai trò nào
của một thuốc tăng co bóp thuần túy như dobutamine?
Dopamine có vai trò hạn chế trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Nó có tác dụng trên
cả thụ thể alpha và beta tương tự như norepinephrine và epinephrine. Ngoài ra nó
còn có hoạt tính trên thụ thể dopamine, có thể làm thay đổi tưới máu thận và tạng.
Như đã thảo luận bên trên, dopamine đã được thay thế bởi norepinephrine như là
thuốc vận mạch đầu tay cho phần lớn dân số bệnh nhân này. Hiện nay, dopamine đã
trở thành một thuốc vận mạch thích hợp tiềm năng cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
với nhịp tim chậm xoang và nguy cơ thấp bị rối loạn nhịp tim. Không có thử nghiệm
ngẫu nhiên đối chứng sử dụng dopamine trong dân số bệnh nhân này. Ý kiến vừa
rồi dựa trên dược lý của dopamine hơn là kết quả nghiên cứu. Dopamine liều thấp
không mang đến lợi ích cho bệnh nhân có nguy cơ suy thận. Trong một nghiên cứu

đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, Bellomo và cs cho thấy không
có sự khác biệt đáng kể về sống còn, creatinine tối đa hoặc nhu cầu điều trị thay thế
thận ở bệnh nhân dùng dopamine liều thấp so với giả dược [30]. Do đó, việc sử dụng
dopamine nên được dành riêng cho một phân nhóm bệnh nhân cụ thể hoặc một phần
của liệu pháp cứu vãn.
Ở những bệnh nhân tiếp tục bị giảm tưới máu mặc dù đã cải thiện tiền tải và
MAP, hỗ trợ tăng co bóp có thể được cân nhắc. Khuyến cáo này dựa trên dữ liệu
hạn chế. Như đã thảo luận, thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng so sánh dobutamine
cộng norepinephrine với epinephrine đơn thuần không cho thấy sự khác biệt về tỷ
lệ tử vong [28]. Các khuyến cáo trước đây về việc sử dụng dobutamine trong hồi
sức sớm của sốc nhiễm khuẩn được dựa trên thử nghiệm liệu pháp hướng mục tiêu
sớm của Rivers và cs [31]. Dobutamine đã được thêm vào khi ScvO2 liên tục thấp
<70% mặc dù đã dùng vận mạch, truyền dịch và điều chỉnh hematocrit thích hợp.
Các khuyến cáo hiện tại ủng hộ việc xem xét thêm dobutamine sau khi hồi sức như
đã thảo luận ở trên.
Bệnh nhân được tiếp tục dùng norepinephrine và vasopressin liều thấp. Vì phát
triển rối loạn nhịp tim nhanh, nên chúng tôi ngưng epinephrine và chuyển sang dùng
Sốc và thuốc vận mạch

81

Tình huống lâm sàng


Chương 6

Sốc và thuốc vận mạch

phenylephrine để chấm dứt cac cơn rối loạn nhịp tim nhanh của ông ấy. Thực hiện
lại các xét nghiệm cho thấy lactate 2.4 mmol/L và cải thiện creatinine với lượng

nước tiểu vừa đủ là 0.75 mL/kg/giờ (mục tiêu 0.5-1.0 mL/kg). Với việc tiếp tục
kháng sinh, thuốc vận mạch được điều chỉnh giảm liều trong vài ngày kèm theo cải
thiện huyết động. Mặc dù không có bằng chứng, chúng tôi ngừng phenylephrine
trước, sau đó là vasopressin và cuối cùng là norepinephrine. Một số người sẽ đảo
ngược trật tự cho hai thuốc vận mạch sau.
Hướng tới tương lai
Tương lai của quản lý sốc bao gồm phát hiện sớm các rối loạn chức năng
cơ quan đích, theo dõi chức năng tim mạch, hỗ trợ dược lý và cơ học. Khi
các thiết bị không xâm lấn mới hơn được phát triển thì độ tin cậy của các
công cụ này cần phải được đánh giá. Liệu pháp dược lý thường bao gồm
norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn, y văn so sánh liệu pháp
kết hợp thuốc vận mạch còn hạn chế. Phác đồ điều trị cần cá nhân hóa, và
các lựa chọn dược lý, dịch truyền có thể sẽ được điều chỉnh cho từng bệnh
nhân dựa trên bối cảnh sinh lý và đáp ứng với mỗi liệu pháp.
Angiotensin II (ATII) gần đây được FDA phê chuẩn là thuốc vận mạch
trong điều trị sốc phân bố. ATII là một hormone tự nhiên, tương tác với hệ
renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) gây ra co mạch máu, cả tĩnh mạch và
động mạch. Nó là một thuốc co mạch thuần túy. Gần đây, thử nghiệm
ATHOS-3 đã chọn ngẫu nhiên 321 bệnh nhân sốc phân bố vào nhóm ATII
hoặc giả dược [32]. Trước khi phân ngẫu nhiên, bệnh nhân cần dùng
norepinephrine 0.2 μg/kg/phút hoặc liều tương đương của một thuốc vận
mạch khác. Kết cục chính là đáp ứng MAP, được định nghĩa là tăng MAP
10 mmHg hoặc đạt ít nhất 75 mmHg sau 3 giờ. Có 69.9% bệnh nhân nhóm
ATII so với 23.4% nhóm chứng đạt được điểm đích chính này (Hình 6.2).
Kết cục phụ cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm vào ngày thứ
7 và 28, nhưng chúng không đạt được ý nghĩa thống kê [31]. Mặc dù các tác
giả đã báo cáo sự cải thiện về tim mạch thể hiện qua điểm SOFA ở thời điểm
48 giờ nhưng tổng điểm SOFA thì không khác biệt, điều này hơi gây hiểu
lầm vì sự cải thiện này đơn giản là đạt được bằng cách dùng thuốc vận mạch
cho nhóm điều trị tích cực và giả dược cho nhóm đối chứng.

Các chỉ trích của nghiên cứu này bao gồm mục tiêu MAP cao hơn so với
khuyến cáo cho dân số chung, tình trạng thể tích không rõ ràng của dân số
bệnh nhân nghiên cứu, thông tin hạn chế về các dấu hiệu tưới máu cơ quan
đích như lactate và nước tiểu, thậm chí bỏ qua phép đo cung lượng tim. Về
vấn đề cuối, điều quan trọng là tránh sử dụng ATII ở những bệnh nhân có
cung lượng tim thấp vì thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng duy nhất về thuốc
vận mạch thuần túy này trong sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến kết cục xấu
hơn trong phân nhóm cung lượng tim thấp (CO được đo trực tiếp trong
2019

82

HỒI SỨC TÍCH CỰC


HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chương 6

nghiên cứu đó) [33]. Kết cục chính của thử nghiệm ATHOS-3 tập trung vào
việc đạt được mục tiêu MAP hơn là lấy tỷ lệ tử vong của bệnh nhân làm
trung tâm. Quần thể nhỏ cũng như rất ít dữ liệu an toàn được cung cấp. Cụ
thể, nguy cơ huyết khối được báo cáo bởi FDA không được trình bày trong
thử nghiệm này, nhưng được ghi rõ ràng trên nhãn của FDA khi khuyến cáo
sử dụng biện pháp dự phòng huyết khối. Sẽ cần nhiều nghiên cứu hơn để
đánh giá lợi ích tử vong có thể có hoặc hạn chế tác dụng phụ khi sử dụng
thuốc vận mạch mới này. Có một thuốc vận mạch bổ sung hoạt động theo
một cơ chế khác sẽ hy vọng mang lại lợi thế trong các quần thể bệnh nhân
chọn lọc.

Hình 6.2 So sánh ATII với giả dược về huyết áp động mạch trung bình
(MAP) ở bệnh nhân bị sốc phân bố khi đang được dùng thuốc vận mạch. (In
lại/điều chỉnh với sự cho phép của New England Journal of Medicine,
Khanna và cs [32])
Điểm đánh giá
1. Norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tay trong sốc nhiễm khuẩn.
2. Vasopressin liều thấp và/hoặc epinephrine có thể được thêm vào như là
thuốc thứ hai.
3. Dopamine và phenylephrine là thuốc vận mạch thích hợp được sử dụng
trong các tình huống chọn lọc.
4. Mục tiêu MAP ≥65 được khuyến cáo nhưng phải được điều chỉnh cho
từng bệnh nhân.
5. Nên dùng thuốc vận mạch sớm sau hồi sức dịch mà MAP vẫn thấp.
6. Một TM ngoại vi phía trên hố trước xương trụ có thể an toàn cho hồi sức
Sốc và thuốc vận mạch

83

Tình huống lâm sàng


Chương 6

Sốc và thuốc vận mạch

ban đầu.
7. Lựa chọn thuốc vận mạch nên dựa trên đáp ứng của từng bệnh nhân với
liệu pháp và tác dụng phụ.
Một lưu đồ dòng gần đây cũng đã được công bố, khuyến cáo về phân cấp
và liều lượng thuốc vận mạch đối với từng mức độ nghiêm trọng của sốc

nhiễm khuẩn (Hình 6.3) [2].
Sử dụng thuốc vận mạch cho sốc nhiễm khuẩn người lớn
(có hướng dẫn sử dụng steroid)
Bắt đầu norepinephrine và chuẩn độ lên tới 35-90
µg/phút để đạt được mục tiêu MAP 65 mmHg

Đạt được
mục tiêu MAP

Tiếp tục norepinephrine
đơn độc hoặc thêm
vasopressin 0.03 đơn
vị/phút nếu muốn giảm
dần liều norepinephrine
* Cân nhắc sử dụng steroid TM
** Sử dụng steroid TM
*** Hướng dẫn của SSC không
nhắc đến phenylephrine
Lưu ý: Xem dopamine như thuốc
vận mạch thích hợp nếu có nhịp
chậm xoang.
Cân nhắc dùng phenylephrine
khi rối loạn nhịp tim nhanh nguy
hiểm xảy ra với norepinephrine
hoặc epinephrine

Mục tiêu MAP không đạt được và được
đánh giá là kém đáp ứng với NE

Thêm vasopressin tối đa 0.03 đơn

vị/phút để đạt được mục tiêu MAP *

Đạt được
mục tiêu MAP

Không đạt được
mục tiêu MAP

Thêm epinephrine tối đa 20 μg/phút để
đạt được mục tiêu MAP **

Đạt được
mục tiêu MAP

Không đạt được
mục tiêu MAP

Thêm phenylephrine lên tới 300
μg/phút để đạt được mục tiêu MAP ***

Hình 6.3 Một ví dụ về lưu đồ dòng của thuốc vận mạch. (In lại/điều chỉnh với
sự cho phép của Springer; Dellinger và cs [2])
Tài liệu tham khảo
1.
2019

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis campaign: international
guidelines for the management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med.
84

HỒI SỨC TÍCH CỰC


HỒI SỨC TÍCH CỰC
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.

11.

12.

13.
14.

15.
16.
17.

18.
19.

20.

21.

Chương 6

2017;45:486–552.
Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. Users’ guide to the 2016 surviving sepsis guidelines.
Crit Care Med. 2017;45(3):381–5. https:// doi.org/10.1097/CCM.0000000000002257.
Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, et al. Actual incidence of global left ventricular
hypokinesia in adult septic shock. Crit Care Med. 2008;36:1701–6.
Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of
hyperdynamic septic shock? Chest. 1993;103(6):1826–31.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in
the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779–89.
Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic
review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0129305.
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al. Dopamine versus norepinephrine in the treatment
of septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:725–30.
Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, et al. CAT study investigators: a comparison of
epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med.
2008;34:2226–34.
Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Vasopressin deficiency contributes to the
vasodilation of septic shock. Circulation. 1997;95:1122–5.
Dünser MW, Mayr AJ, Tür A, et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous
vasopressin infusion in catecholamine- resistant vasodilatory shock: incidence and risk
factors. Crit Care Med. 2003;31:1394–8.
Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. VANISH investigators: effect of early
vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH
randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:509–18.
Bai X, Yu W, Ji W, Lin Z, Tan S, Duan K, et al. Early versus delayed administration of
norepinephrine in patients with septic shock. Crit Care. 2014;18:532.

s13054-014-0532-y.
Beck V, Chateau D, et al. Timing of vasopressor initiation and mortality in septic shock:
a cohort study. Crit Care. 2014; 18:R97.
Waechter J, Kumar A. Lapinsky et al. interaction between fluids and vasoactive agents on
mortality in septic shock: a multicenter, observational study. Crit Care Med.
2014;42(10):2158–68.
Dünser MW, Takala J, Ulmer H, Mayr VD, Luckner G, Jochberger S, et al. Arterial blood
pressure during early sepsis and outcome. Intensive Care Med. 2009;35:1225–33.
Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low blood- pressure target in patients
with septic shock. N Engl J Med. 2014;370:1583–93.
Ricard JD, Salomon L, Boyer A, et al. Central or peripheral catheters for initial venous
access of ICU patients: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2013;41(9):2108–
15.
Cardenas-Garcia J, Schaub KF, et al. Safety of peripheral intravenous administration of
vasoactive medication. J Hosp Med. 2015;10:581–5.
Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from
administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous
catheters. J Crit Care. 2015;30(3):653.e9–17.
Lakhal K, et al. Noninvasive monitoring of blood pressure in the critically ill: reliability
according to the cuff site (arm, thigh, or ankle). Crit Care Med. 2012;40:1207–13.
Ribezzo S, Spina E, Di BS, Sanson G. Noninvasive techniques for blood pressure
measurement are not a reliable alternative to direct measurement: a randomized crossover

Sốc và thuốc vận mạch

85

Tình huống lâm sàng

Chương 6
22.

23.
24.
25.
26.
27.
28.

29.

30.
31.
32.
33.

2019

Sốc và thuốc vận mạch

trial in ICU. Sci World J. 2014;2014:353628.
Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. Clinical review: complications and risk factors of
peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and
intensive care medicine. Crit Care. 2002;6:199–204.
Daroca-Perez R, Carrascosa M. Digital necrosis: a potential risk of high-dose
norepinephrine. Ther Adv Drug Saf. 2017;8(8):259–61.
Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in septic shock.
Crit Care Med. 2003;31:1752–8.
Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in

patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358:877–87.
Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory
shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation. 2003;107:2313–9.
Patel BM, Chittock DR, Russell JA, et al. Beneficial effects of short-term vasopressin
infusion during severe septic shock. Anesthesiology. 2002;96:576–82.
Annane D, Vignon P, Renault A, et al. CATS Study Group: norepinephrine plus
dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock A randomised trial.
Lancet. 2007;370:676–84.
Morelli A, Ertman C, Rehberg S, et al. Phenylephrine versus norepinephrine for initial
hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized controlled trial. Crit
Care. 2008;12:R43.
Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal
dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Lancet. 2000;356:2139–43.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine 2001;345(19):1368–77.
Khanna A, Shane EW, Wang XS. Angiotensin II for treatment of vasodilatory shock. N
Engl J Med. 2017;377:419–30. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1704154.
López A, Lorente JA, Steingrub J, et al. Multiple-center, randomized, placebo-controlled,
double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in
patients with septic shock. Crit Care Med. 2004;32:21–30.

86

HỒI SỨC TÍCH CỰC