Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Toàn bộ
số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng
được công bố trong một công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Tác giả

Nguyễn Quốc Hoàn


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn TS
Trần Trọng Kiểm - Chủ nhiệm khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương
Quân Đội 108 là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tôi để hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
PGS.TS Mai Văn Viện, Chủ nhiệm bộ môn Ngoại lồng ngực Bệnh viện
Trung ương Quân Đội 108.
Tập thể các bác sỹ bộ môn khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương
Quân Đội 108.
Là những người thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng
dẫn cho tôi nhiều kiến thức quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
Và tôi xin chân thành cảm ơn đến:
Phòng kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ bệnh án Bệnh viện TWQĐ 108.
Các anh chị đồng nghiệp lớp chuyên khoa II 2015-2017 đã giúp đỡ tôi trong
suốt 2 năm học tập tại HVQY – Bệnh viện TWQĐ108.
Hà nội ngày 16 tháng 6 năm 2017

Bác sỹ Nguyễn Quốc Hoàn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHCS

Chuyển hóa cơ sở

ĐM

Động mạch

FNAB

Fine Needle Aspiration Biopsy

GHTTG

Gần hoàn toàn tuyến giáp

KGTH

Kháng giáp tổng hợp

KQPT

Kết quả phẫu thuật

KQVC

Kết quả vô cảm

NKQ

Nội khí quản

T3

Triiodothyronin

T4

Tetraiodothyronin

TG

Tuyến giáp

TKQN

Thần kinh quặt ngược

TM

Tĩnh mạch

TSH

Thyroil Stimulating Hormone


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN...................................................................................................ii
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn TS Trần
Trọng Kiểm - Chủ nhiệm khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương Quân
Đội 108 là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tôi để hoàn thành
luận văn này.......................................................................................................ii
Tôi xin trân trọng cám ơn:................................................................................ii
PGS.TS Mai Văn Viện, Chủ nhiệm bộ môn Ngoại lồng ngực Bệnh viện
Trung ương Quân Đội 108................................................................................ii
Tập thể các bác sỹ bộ môn khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương
Quân Đội 108....................................................................................................ii
Là những người thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn
cho tôi nhiều kiến thức quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn
này.....................................................................................................................ii
Và tôi xin chân thành cảm ơn đến:...................................................................ii
Phòng kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ bệnh án Bệnh viện TWQĐ 108..........ii
Các anh chị đồng nghiệp lớp chuyên khoa II 2015-2017 đã giúp đỡ tôi trong
suốt 2 năm học tập tại HVQY – Bệnh viện TWQĐ108....................................ii
Hà nội ngày 16 tháng 6 năm 2017...................................................................ii
ii
Bác sỹ Nguyễn Quốc Hoàn..............................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT..............................................................iii
CHCS Chuyển hóa cơ sở.................................................................................iii
ĐM Động mạch................................................................................................iii
FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy.............................................................iii
GHTTG Gần hoàn toàn tuyến giáp..................................................................iii
KGTH Kháng giáp tổng hợp............................................................................iii
KQPT Kết quả phẫu thuật................................................................................iii


KQVC Kết quả vô cảm....................................................................................iii

NKQ Nội khí quản...........................................................................................iii
T3 Triiodothyronin...........................................................................................iii
T4 Tetraiodothyronin.......................................................................................iii
TG Tuyến giáp.................................................................................................iii
TKQN Thần kinh quặt ngược..........................................................................iii
TM Tĩnh mạch.................................................................................................iii
TSH Thyroil Stimulating Hormone.................................................................iii
iii
MỤC LỤC........................................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG......................................................................................viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...................................................................................ix
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP..........................................3
1.1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUYẾN GIÁP

3

1.1.2. BỆNH LÝ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

4

1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp...........................................................................5
1.1.2.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp.....................................................................6
1.1.2.3. Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.................................................................8
1.1.2.4. Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp.....................................................................10
1.1.2.5. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp............................................11

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP..............................................14

1.2.1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

14

1.2.2. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

16

1.2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.........................................................................16
1.2.2.2. Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học.........................................................................18
1.2.2.3.Các xét nghiệm sinh hóa thăm dò trực tiếp tuyến giáp..................................................20
Tri-iodothyronin và thyroxin:......................................................................................................20


Bình thường, nồng độ các hormone tuyến giáp trong huyết tương đo bằng phương pháp
miễn dịch - phóng xạ hay miễn dịch men: Tri-iodothyronin(T3):1,1-2,9 nmol/l; thyroxin(T4): 64154nmol/l. Tăng trong cường giáp, giảm trong suy giáp. Trong máu, các hormon tuyến giáp tồn tại
dưới hai dạng: dạng gắn với protein huyết tương, chủ yếu với TBG, một phần với TBPA và TBA; dạng
tự do(FT3, FT4) chỉ chiếm một phần rất nhỏ của T3 và T4. Người ta có thể định lượng FT3, FT4 sau khi
tách rời khỏi các phần lien kết bằng phương pháp sắc ký, riêng với FT4 có thể định lượng trực tiếp
được. Giá trị bình thường FT3: 4-8pmol/l, FT4: 10-30pmol/l. Trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát FT4
có thể tăng nhiều hơn T3 và T4..............................................................................................................20
Calcitonin:...................................................................................................................................20
Bình thường, nồng độ calcitonin là <0,5ng/ml huyết tương, theo phương pháp phóng xạ miễn
dịch. Tăng trong ung thư tủy tuyến giáp, còn tăng trong u tế bào ưa chrom, ung thư phế quản tế bào
nhỏ.........................................................................................................................................................20
Xét nghiệm thyroglobulin (Tg):...................................................................................................20

1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA..................................21
1.3.1. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

21

1.3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

22

1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật: kết quả của các nghiên cứu trong nước và ngoài nước cho thấy
................................................................................................................................................................22
1.3.2.2. Các phương pháp phẫu thuật........................................................................................25
1.3.2.3. Phẫu thuật vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa...............................26
1.3.2.4. Các tai biến-biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ..................................27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................29
2.1.1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN.

29

2.1.2. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

29

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................29
2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

29

NGHIÊN CỨU HỒI CỨU, MÔ TẢ CẮT NGANG KHÔNG ĐỐI CHỨNG.

29

2.2.2. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

29

2.3. XỬ LÍ SỐ LIỆU.......................................................................................40
Số liệu được xử lý bằng phần mềm tin học Stata. Phân tích kết quả theo
phương pháp thống kê y học. So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test χ2,
các trường hợp có tần số nhỏ hơn 5 sử dụng test Fisher’s Exact Test.............40
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU............................................................................41


CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................42
Kết quả phẫu thuật tốt: 81,82%.......................................................................57
Kết quả phẫu thuật khá: 18,18%.....................................................................57
Không có phẫu thuật nào đạt kết quả trung bình.............................................57
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN...............................................................................59
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHÓM NGHIÊN CỨU. 59
4.1.1. TUỔI VÀ GIỚI CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP.

59

4.1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

60

4.1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

66

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................................................69
4.2.1. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

69

4.2.2. BIẾN CHỨNG:

71

KẾT LUẬN.....................................................................................................73


DANH MỤC BẢNG
Hình 1.1. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.............................12
Hình 1.2. Phân chia vùng hạch cổ..................................................................13
Hình 1.3. Các chuỗi hạch ở cổ........................................................................13
Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính............................................42
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính................................................42
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ giới tính..............................................................................43
Bảng 3.2: Nhóm hạch cổ trên lâm sàng...........................................................43
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể.......................................................................44
Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp trên siêu âm.....................................................45
Bảng 3.5: Vị trí nhân tuyến giáp.....................................................................45
Bảng 3.6: Phân loại TI-RADS trên siêu âm....................................................45
Bảng 3.7: Số lượng nhân giáp (n=66).............................................................46
Bảng 3.8: Kích thước nhân giáp trên siêu âm.................................................47
Biểu đồ 3.3.Kích thước nhân giáp trên siêu âm..............................................47
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp và TSH huyết thanh.......48
Bảng 3.10. Chẩn đoán tế bào học bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ (FNA)
trước mổ..........................................................................................................49

Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán tế bào học bằngFNA.................................................49
Bảng 3.11. Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh........50
Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh......50
Bảng 3.12. Chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật....................................50
Bảng 3.13. Vị trí và hình thái nhân giáp trong phẫu thuật..............................50
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ xâm lấn vỏ..........................................................................51
Bảng 3.14. Kích thước nhân giáp trong phẫu thuật.........................................52
Bảng 3.15: Vị trí hạch cổ nạo vét trong phẫu thuật.........................................52
Biểu đồ 3.7. Vị trí hạch nạo vét trong phẫu thuật...........................................53


Bảng 3.16. Phương pháp nạo vét hạch............................................................53
Bảng 3.17. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................53
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật.....................................................................53
Bảng 3.19. Chẩn đoán thể bệnh trước mổ và sau mổ......................................54
Bảng 3.20 Chẩn đoán giai đoạn TNM.............................................................55
Bảng 3.21 Phân chia giai đoạn bệnh theo hiệp hội chống Ung thư quốc tế....56
Bảng 3.22 Siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật.................................................56
Bảng 3.23: Biến chứng (n=66)........................................................................57
Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật........................................................................57
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện trung bình......................................................57
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.............................12
Hình 1.2. Phân chia vùng hạch cổ..................................................................13
Hình 1.3. Các chuỗi hạch ở cổ........................................................................13
Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính............................................42
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính................................................42
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ giới tính..............................................................................43
Bảng 3.2: Nhóm hạch cổ trên lâm sàng...........................................................43
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể.......................................................................44

Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp trên siêu âm.....................................................45
Bảng 3.5: Vị trí nhân tuyến giáp.....................................................................45
Bảng 3.6: Phân loại TI-RADS trên siêu âm....................................................45
Bảng 3.7: Số lượng nhân giáp (n=66).............................................................46
Bảng 3.8: Kích thước nhân giáp trên siêu âm.................................................47
Biểu đồ 3.3.Kích thước nhân giáp trên siêu âm..............................................47
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp và TSH huyết thanh.......48
Bảng 3.10. Chẩn đoán tế bào học bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ (FNA)
trước mổ..........................................................................................................49


Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán tế bào học bằngFNA.................................................49
Bảng 3.11. Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh........50
Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh......50
Bảng 3.12. Chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật....................................50
Bảng 3.13. Vị trí và hình thái nhân giáp trong phẫu thuật..............................50
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ xâm lấn vỏ..........................................................................51
Bảng 3.14. Kích thước nhân giáp trong phẫu thuật.........................................52
Bảng 3.15: Vị trí hạch cổ nạo vét trong phẫu thuật.........................................52
Biểu đồ 3.7. Vị trí hạch nạo vét trong phẫu thuật...........................................53
Bảng 3.16. Phương pháp nạo vét hạch............................................................53
Bảng 3.17. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................53
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật.....................................................................53
Bảng 3.19. Chẩn đoán thể bệnh trước mổ và sau mổ......................................54
Bảng 3.20 Chẩn đoán giai đoạn TNM.............................................................55
Bảng 3.21 Phân chia giai đoạn bệnh theo hiệp hội chống Ung thư quốc tế....56
Bảng 3.22 Siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật.................................................56
Bảng 3.23: Biến chứng (n=66)........................................................................57
Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật........................................................................57
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện trung bình......................................................57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.............................12
Hình 1.2. Phân chia vùng hạch cổ..................................................................13
Hình 1.3. Các chuỗi hạch ở cổ........................................................................13
Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính............................................42
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính................................................42


Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ giới tính..............................................................................43
Bảng 3.2: Nhóm hạch cổ trên lâm sàng...........................................................43
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể.......................................................................44
Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp trên siêu âm.....................................................45
Bảng 3.5: Vị trí nhân tuyến giáp.....................................................................45
Bảng 3.6: Phân loại TI-RADS trên siêu âm....................................................45
Bảng 3.7: Số lượng nhân giáp (n=66).............................................................46
Bảng 3.8: Kích thước nhân giáp trên siêu âm.................................................47
Biểu đồ 3.3.Kích thước nhân giáp trên siêu âm..............................................47
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp và TSH huyết thanh.......48
Bảng 3.10. Chẩn đoán tế bào học bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ (FNA)
trước mổ..........................................................................................................49
Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán tế bào học bằngFNA.................................................49
Bảng 3.11. Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh........50
Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh......50
Bảng 3.12. Chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật....................................50
Bảng 3.13. Vị trí và hình thái nhân giáp trong phẫu thuật..............................50
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ xâm lấn vỏ..........................................................................51
Bảng 3.14. Kích thước nhân giáp trong phẫu thuật.........................................52
Bảng 3.15: Vị trí hạch cổ nạo vét trong phẫu thuật.........................................52
Biểu đồ 3.7. Vị trí hạch nạo vét trong phẫu thuật...........................................53

Bảng 3.16. Phương pháp nạo vét hạch............................................................53
Bảng 3.17. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................53
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật.....................................................................53
Bảng 3.19. Chẩn đoán thể bệnh trước mổ và sau mổ......................................54
Bảng 3.20 Chẩn đoán giai đoạn TNM.............................................................55
Bảng 3.21 Phân chia giai đoạn bệnh theo hiệp hội chống Ung thư quốc tế....56
Bảng 3.22 Siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật.................................................56


Bảng 3.23: Biến chứng (n=66)........................................................................57
Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật........................................................................57
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện trung bình......................................................57


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm
90% các trường hợp ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư.
Tần suất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa các
vùng trên thế giới. Tỷ lệ mắc theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao
hơn 2 - 3 lần [21], [36], [57], [80].
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể
không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là
khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,
thể nang và thể hỗn hợp nhú – nang. Bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát
triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ; nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa
chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [8].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt
phóng xạ (131I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp...Lựa chọn
phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng
bệnh nhân...Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế, hầu hết các giai đoạn
UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô bệnh học đều nên phẫu thuật cắt
tuyến giáp toàn bộ.Mục đích để loại bỏ ổ ung thư vi thể ở thùy giáp đối bên,
giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong. Sau đấy để sự hấp
thu 131I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử
dụng 131I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định lượng thyroglobulin [25],
đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không
bắt 131I hoặc thể không biệt hóa [21], [31], [57].
Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằng
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon liệu pháp đem lại
kết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị. Sau phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần,

131

I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại,

1


diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho
bệnh nhân [63].
Hiện tại, khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện trung ương Quân Đội 108 đã
triển khai kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch trong điều trị UTTG từ
nhiều năm qua. Để đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sớm của nhóm bệnh
nhân cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều trị UTTG thể biệt hóa tại khoa
Ngoại Lồng Ngực- Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều
trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tuyến giáp

thể biệt hóa được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch tại khoa
Ngoại Lồng Ngực- Bệnh viện TWQĐ 108.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và
vét hạch điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại khoa Ngoại Lồng
Ngực- Bệnh viện TWQĐ 108.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng
12 - 20 gam. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối
với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Cấu trúc vi
thể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô
tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến.
Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp. Tuyến giáp có hệ
thống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào
ung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [39], [8].
Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung
thanh quản. Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp
và sụn nhẫn. Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ
nhất và thứ hai bởi dây chằng Berry. Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ
chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp.
Tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và Triiodothyronine (T3). 2 loại hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóa
của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa
cơ sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng

hợp, đồng hóa protein, tác dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh
hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, thần kinh. Các tế bào cận nang
tiết ra calcitonin làm tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở
thận, do đó làm giảm canxi trong máu [14], [69].
Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá

3


tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự
trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm
đầu sau khi sinh. Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điều
hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim. Bệnh
nhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôi
nhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ. Hệ thần kinh bị
kích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run.
Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt
động của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.
TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, sẽ tác dụng kích
thích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp. Hệ
thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp. Các liên
bào (epithelium) của nang giáp được các tận cùng thần kinh giao cảm phân bố
đến, catecholamin kích thích sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và thúc đẩy sự
giải phóng các nội tiết tố đó, có thể là qua tác dụng kích thích của TSH
(thyroid stimulating hormone). TSH kích thích tổng hợp, giải phóng các
hormon T3, T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển. Tăng
tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu).
1.1.2. Bệnh lý ung thư tuyến giáp
UTTG là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm 90%), tỷ lệ
tử vong chiếm 63% trong số tử vong do ung thư tuyến nội tiết. Trong toàn bộ

các loại ung thư thì UTTG chiếm 1% [16], [21]. Tần suất mắc bệnh giữa các
vùng có khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 3,3/100.000 dân ở nữ giới, ở
Hawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam là 10,5/100.000 dân ở nữ
giới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất
từ 30 - 45 [39]. Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng nhanh. Ở Mỹ, năm 2001
có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300 bệnh nhân chết, năm 2007 có
33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530 người chết vì bệnh này
[25], [45].

4


1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp
Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn cần phải
nghiên cứu tìm hiểu kỹ thêm, một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được
đề cập tới:
Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến
giáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ,
hầu hết là thể nhú [50], [57]. Bệnh nhân sử dụng

131

I để chẩn đoán, điều trị

ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá. Sau sự cố Chernobyl tại Ukraina (1986)
hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản),
người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một số đồng vị phóng xạ ngắn
này tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi. Nguy cơ UTTG phụ
thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng cao thì nguy cơ
UTTG càng tăng [6], [50], [9].

Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở
thời kỳ có thai [60]. Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương,
UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn
hợp (80 - 90%). Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố
nguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch. Bệnh nhân sống gần biển, có
đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng
thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt. Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và
trong số đó 60 - 80% thể nhú [14], [21].
Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen
bất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết. UTTG thể nhú ở bệnh
nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG [50]. Tiến bộ về
sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh UTTG. Những biến đổi mang
tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trên các gen 10q11- q12 và
1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG. Những đột biến điểm kích hoạt
gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và carcinoma thể nang. Sự phát

5


triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, sự hoạt hoá các gen
RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế bào biểu mô của các nang, tạo
thành nhân giáp lành tính, đến một lúc nào đó có thể bị ung thư [14].
1.1.2.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp
Theo tổ chức Y tế thế giới (1988) [16], mô bệnh học UTTG được
chia ra:
- UTTG thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay gặp nhất,
chiếm 60 - 80% các loại UTTG, thường gặp ở những người dưới 40 tuổi,
kể cả trẻ em, chủ yếu là nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. Khi phẫu
tích tử thi người ta còn phát hiện thấy một tỷ lệ có PTC vi thể, thường là
những tổn thương rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng. Tỷ lệ sống 10 năm

khoảng 95%, ở Mỹ thời gian gần đây tỷ lệ này lên đến 98%. PTC thường
là nhiều ổ, xâm lấn trong tuyến giáp hoặc ra ngoài tuyến. Đặc điểm tế bào
học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai, có xu thế phát triển theo
hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [8].
- UTTG thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) ít gặp hơn,
chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG. Bệnh thường gặp ở
người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam. Bệnh gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt
iốt và có bướu cổ lưu hành. Bệnh cũng tiến triển chậm như thể nhú, giai
đoạn cuối hay di căn theo đường máu đến xương (nhiều khi gãy xương là
triệu chứng đầu tiên), phổi và hệ thần kinh trung ương [8]. Di căn theo
đường bạch huyết vào thuỳ bên của tuyến giáp, vào các hạch bạch huyết
vùng cổ. Tiên lượng xấu hơn PTC. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp
nhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú[19].
- Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư
thể nang, nhưng đó là một loại tế bào khác. U tế bào Hurthle cũng có u
lành tính và u ác tính. Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét
nghiệm tiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính

6


hay lành tính. Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổi
trung bình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư
thể nang. Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%)
nhưng có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương[19].
- UTTG thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC): chiếm 5 -10%
trong số bệnh nhân UTTG. Biểu hiện của bệnh là một nhân giáp ở tuyến
giáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết. Đó là khối u có
nhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau. Bệnh thường có liên quan tới
gia đình (25%), thường trong gia đình có những người bị tân sinh đa nội

tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) và những hội
chứng gia đình khác (non MEN). UTTG thể tủy có thể tiết ra calcitonin và
các chất peptide khác. Định lượng calcitonin rất có ích cho chẩn đoán và
theo dõi kết quả điều trị. Bằng phương pháp định lượng miễn dịch phóng
xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắn thấy nhân giáp.
Nhân giáp còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin,
prostaglandin. Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng. Bệnh tiến triển
chậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65%. Những yếu tố tiên lượng
xấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B[19].
Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượng
calcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh.
Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơn
việc định lượng calcitonin. Nếu những thành viên trong gia đình có dấu
hiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng.
- UTTG không biệt hoá: chiếm khoảng 15% các trường hợp
UTTG, thường xảy ra ở người cao tuổi (từ 70 - 80). Bệnh xuất hiện với
một nhân giáp to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở.
Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như biến thể của ung
thư biểu mô không biệt hoá. Về mô học có 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại

7


tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50%
bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.
Tuy nhiên, phân loại trên có một số nhược điểm: không đề cập đến
loại kém biệt hóa. Tiên lượng về các biến thể của UTTG thể nhú như: biến
thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ và biến thể tế bào sao...cũng không
được đề cập. Biến thể tế bào ưa eosin của các u nang cũng không được
chấp nhận. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nhú nang

được coi là có nhiều hạn chế và vị trí của ung thư biểu mô biểu bì nhầy
vẫn chưa được xác định. Chính vì những lý do trên, năm 2004, tổ chức Y
tế thế giới đã công bố bảng phân loại mới về UTTG [4]:
1. Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang).
2. Ung thư biểu mô thể kém biệt hóa.
3. Ung thư biểu mô không biệt hóa.
4. Ung thư biểu mô tế bào vảy.
5. Ung thư biểu mô biểu bì nhầy.
6. Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu ái toan.
7. Ung thư biểu mô thể nhầy.
8. Ung thư biểu mô thể tủy.
9. Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang.
10. U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức.
11. Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức.
1.1.2.3. Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể
biệt hoá và không biệt hoá. Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể
hỗn hợp nhú - nang. UTTG thể biệt hóa phát triển chậm, biểu hiện lâm
sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm lẫn trong
chẩn đoán. Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tổ chức
xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da..), di căn

8


hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian phát hiện
bệnh [16]. Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiện
được. Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di căn
hạch là 50 - 60%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân.
UTTG thường di căn phổi. UTTG thể nang theo đường máu vào phổi,

xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống, ít khi tới não, gan và cơ
quan khác [40]. Theo Sin-Ming Chow (2006), 32,8% di căn hạch cổ; tỷ lệ
di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [ 79].
Di căn hạch cổ trên lâm sàng của UTTG thể nhú từ 15 - 50%. Nhóm
hạch hay bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất trên. UTTG biệt
hóa có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch
cạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%). UTTG
có 10 - 30% bệnh nhân di căn xương. UTTG biệt hóa có 10 -15% di căn
xa, thể nhú di căn phổi thường gặp ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em [ 53].
Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di căn xa rất cao, 30 -70% bệnh nhân sờ
thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và 90% tổ chức ung thư thâm nhiễm ra
xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết có di căn hạch vùng, 6 -20% bệnh
nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp X - quang phổi hoặc CT - scanner
hoặc xạ hình toàn thân. Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu có
thì tiên lượng rất xấu.
Theo Douglas V.N (2006), UTTG biệt hóa ở nam có khoảng 30%
bệnh nhân di căn, cao gấp 2 lần so với ở nữ [25]. Di căn hạch vùng cả khi
u còn nhỏ (khoảng 40%), nhiều khi hạch rất nhỏ nhưng đã thấy tế bào ung
thư ở hạch. Di căn xa theo đường máu khoảng 10% và 1- 2% di căn xa ở
thời điểm chẩn đoán [16], [45]. Khi u xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tỷ lệ tử
vong là 38%. Ở bệnh nhân trên 40 tuổi, u phát triển nhanh, xâm lấn tổ
chức xung quanh, thường di căn hạch cổ cùng bên, hạch trung thất, có khi
di căn hạch đối bên [53], [62].

9


1.1.2.4. Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp
Tiên lượng của UTTG phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, giới, tiền sử tia
xạ vùng đầu cổ, kích thước, số lượng u, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏ

tuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn
xa, độ tập trung

131

I, loại mô bệnh học, điều trị sớm hay muộn, cắt tuyến giáp

hoàn toàn hay không hoàn toàn, bổ sung Levothyroxin sau điều trị, nồng độ
Tg cao hay thấp, xạ hình toàn thân còn ổ bắt xạ không [21], [23], [25], [62],
[81]. Theo Pacini F, 60 - 80% UTTG có u < 1cm tiên lượng lâu dài tốt [67].
UTTG ở nam giới, tuổi trên 16, dưới 45, gia đình không có người bị
bệnh, kích thước u nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di căn hạch cổ,
chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn. Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp,
theo dõi sau 10 - 20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2 - 5%, tỷ lệ tái phát 10%. Với
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là 40 - 50%, tỷ lệ tái phát là
45%, khoảng 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi ung thư tái phát là 33-50%.
Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu.
UTTG thể nhú và nang có tiên lượng tốt [21], [57].
Kích thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiều
thì tiên lượng càng xấu. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp

131

I thì tiên

lượng tốt hơn. UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnh
nhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thời
gian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn. UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch
cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di
căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao,

nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước u ≥1cm.
Diana S.D, nghiên cứu 859 bệnh nhân UTTG thể nhú (1946 -1979),
dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, kích thước u
để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm có
nguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao) [26]. Một nghiên cứu điều trị

10


821 bệnh nhân UTTG biệt hóa (1941-1980) dựa vào tuổi, di căn, mức độ xâm
lấn của u, kích thước u để tiên lượng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2% (nhóm
có nguy cơ thấp) và 39,5% (nhóm có nguy cơ cao) [25].
1.1.2.5. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp
- Tuyến cận giáp: nằm ở bờ sau thùy tuyến giáp, hình bầu dục, dẹt, màu
vàng nâu, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm,
dày 1- 2 mm, nặng khoảng 50 mg. Người bình thường có 2 - 6 tuyến, thường
là 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp, sự
tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: 1
ở trên, 1 ở dưới [74].
Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch
giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa 2 động mạch này, 80% trường hợp
có động mạch đơn, 15% có 2 động mạch và tĩnh mạch. Mặc dù 20% tuyến
cận giáp trên được cấp máu bởi động mạch giáp trên, đôi khi có nhánh kết
hợp giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Trong phẫu thuật phải bảo tồn
động mạch nuôi tuyến cận giáp. Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu
cho một hoặc nhiều tuyến cận giáp thì tuyến bị thiếu máu cục bộ [74].
- Các dây thần kinh thanh quản: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động
mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra các nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó
bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng chia 2 nhánh.

Nhánh trong chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng
giáp - móng, tận hết ở thanh quản. Nhánh ngoài chi phối vận động cơ nhẫn
giáp và sự căng dây thanh, nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất
sự điều chỉnh dây thanh. Các nhánh này do nằm cạnh động mạch giáp trên,
nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ [39].

11


Hình 1.1. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.
* Nguồn: theo Frank H. Nette (1996) [12].
+ Dây thanh quản dưới phải (thần kinh quặt ngược) là nhánh dây X
ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở
trong mặt bên khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong thùy bên
tuyến giáp, đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây thần kinh quặt ngược thường phân chia ở
chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Dây thần kinh này dễ bị tổn
thương do vị trí quá gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của
thùy giáp [74], [15].
- Hạch bạch huyết vùng cổ:
Cơ thể có khoảng 500 hạch, trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch
cổ chia làm 7 vùng (I -VII): hạch dưới cằm và dưới hàm, hạch cảnh trên, hạch
cảnh giữa, hạch cảnh dưới, hạch thượng đòn và tam giác sau, hạch khoang
trung tâm (hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản) và hạch
trung thất trên [44], [61].

12


Hình 1.2. Phân chia vùng hạch cổ
Hình 1.3. Các chuỗi hạch ở cổ

*Nguồn: theo John C.W (2006) [44] *Nguồn: theo Frank H.Nette (1996) [12].
Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Bạch huyết ở phía trên đi
theo động mạch giáp trên. Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp
dưới. Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên. Ở cực
trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lên phía trên, vào hạch nhóm II, III.
Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn vào hạch nhóm VI, sau vào
nhóm IV và VII. Ban đầu hạch lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên,
sau đó lên hạch cổ cùng bên, rồi hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn di căn kiểu nhảy
cách. Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản và tuyến giáp nối trực tiếp với nhau,
13