Chế độ BHXH ốm đau theo pháp luật bảo hiểm xã hội từ thực tiễn tỉnh ninh bình

333333

NGUYỄN PHƯƠNG HUỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ
LUẬT KINH TẾ

CHÕ §é B¶O HIÓM X· HéI èM §AU THEO PH¸P LUËT
B¶O HIÓM X· HéI tõ thùc tiÔn tØnh ninh B×NH

NGUYỄN PHƯƠNG HUỆ

2015- 2017

HÀ NỘI – 2017


B GIO DC V O TO
VIN I HC M H NI

LUN VN THC S

CHế Độ BảO HIểM Xã HộI ốm đau theo pháp luật
BảO HIểM Xã HộI từ thực tiễn tỉnh ninh bình
NGUYN PHNG HU

CHUYấN NGNH: LUT KINH T
M S: 60380107

NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS. O TH HNG

H NI 2017

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các
số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung
thực. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài
chính theo quy định của Viện Đại học Mở Hà Nội.
Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Viện Đại học Mở Hà Nội xem xét để
tôi có thể bảo vệ Luận văn.
NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Phương Huệ

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian học tập và nghiên cứu tại Viện Đại học Mở Hà
Nội, đến nay tôi đã hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp. Để có được kết quả
đó, trước hết tôi vô cùng cám ơn PGS.TS Đào Thị Hằng, là người đã giúp
đỡ tôi rất nhiều trong quá trình lựa chọn đề tài, xác định hướng nghiên cứu
và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô giáo của Khoa đào tạo sau
đại học - Viện Đại học Mở Hà Nội, các quý cơ quan, các đồng nghiệp, bạn
bè đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Luận văn là công trình nghiên cứu nghiêm túc, khoa học của bản

thân, nhưng do khả năng cũng như thời gian nghiên cứu còn nhiều hạn chế
nên khó tránh khỏi những khiếm khuyết nhất định. Tác giả rất mong nhận
được sự đóng góp của các thầy cô, các bạn đồng nghiệp và các độc giả
quan tâm đến vấn đề này để luận văn được hoàn thiện hơn nữa.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Ký tên

Nguyễn Phương Huệ


MỤC LỤC
Lời cam đoan

Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
Danh mục các sơ đồ
MỞ ĐẦU .............................................................................................................................. 1
Chương 1: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI ỐM ĐAU
VÀ NỘI DUNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI
ỐM ĐAU .............................................................................................................................. 6
1.1. Khái niệm chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau ................................................................. 6
1.2. Ý nghĩa của chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau ............................................................... 8

1.2.1. Đối với bản thân và gia đình người lao động ..................................................... 9
1.2.2. Đối với người sử dụng lao động.................... ....................................................... 9
1.2.3. Đối với Nhà nước và xã hội.................................................................................. 10
1.3. Nội dung quy định pháp luật hiện hành về bảo hiểm xã hội ốm đau ......................... 11
1.3.1. Về đối tượng hưởng bảo hiểm xã hội ốm đau ............................................... 11
1.3.2. Các chế độ được hưởng bảo hiểm xã hội ốm đau ......................................... 13
1.3.3. Quy định về trình tự, thủ tục giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau
.............................................................................................................................. 27
1.3.4. Quy định về thẩm quyền giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm trong lĩnh
vực bảo hiểm xã hội ốm đau .................................................................................. 31
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1......................................................................................................34

Chương 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI ỐM ĐAU
Ở TỈNH NINH BÌNH .....................................................................................................355
2.1. Vài nét về tình hình kinh tế - xã hội và bảo hiểm xã hội ở tỉnh Ninh Bình .............355


2.1.1. Khái quát về tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Ninh Bình ......................................... 355
2.1.2. Quá trình hình thành, phát triển và mô hình tổ chức bộ máy của bảo hiểm xã hội
tỉnh Ninh Bình ..................................................................................................................... 36
2.2. Thực tiễn thực hiện quy định về đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau ở
tỉnh Ninh Bình. .................................................................................................................... 38
2.3. Thực tiễn thực hiện các chế độ được hưởng bảo hiểm xã hội ốm đau ở tỉnh Ninh
Bình ..................................................................................................................................... 39

2.3.1. Về việc thực hiện chế độ đối với bản thân NLĐ bị ốm đau, tai nạn rủi ro ở tỉnh
Ninh Bình ............................................................................................................................ 39
2.3.2. Về việc thực hiện chế độ đối với NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau dưới
bảy tuổi ở tỉnh Ninh Bình .................................................................................................... 43
2.3.3. Việc thực hiện các quy định về trình tự, thủ tục giải quyết hưởng chế độ ốm

đau tại tỉnh Ninh Bình ............................................................................................. 44
2.4. Một số nhận xét về thực tiễn thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau ở tỉnh Ninh
Bình ...................................................................................................................................466
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2.....................................................................................................55

Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ

NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM
XÃ HỘI ỐM ĐAU Ở TỈNH NINH BÌNH HIỆN NAY. ............................................566
3.1. Sự cần thiết phải hoàn thiện pháp luật về chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau .............566
3.2. Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện chế độ
bảo hiểm xã hội ốm đau ở tỉnh Ninh Bình hiện nay ....................................................... 599
3.2.1. Về hoàn thiện các quy định pháp luật.. ..........................................................59
3.2.2. Một số kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội
ốm đau tại tỉnh Ninh Bình ........................................................................................65
KẾT LUẬN CHƯƠNG 3.....................................................................................................71

KẾT LUẬN ........................................................................................................................ 72
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................744

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

ASXH

An sinh xã hội

BHXH

Bảo hiểm xã hội

ILO

Tổ chức Lao động Quốc tế

NSNN

Ngân sách nhà nước

NLĐ

Người lao động

NSDLĐ

Người sử dụng lao động

Luật BHXH

Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Thời gian không trợ cấp ốm đau của một số quốc gia trên Thế giới ........ 14
Bảng 2.1. Tổng hợp chi chế độ ốm đau, thai sản (2012-2016) .................................... 40
Bảng 2.2. Tình hình chi trả trợ cấp ốm đau từ 2014 đến 2016.................................... 41

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 2.1. Số lượt người hưởng chế độ ốm đau (2012-2016).................................... 40

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Ninh Bình ................................................ 38


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm xã hội là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước góp phần bảo
đảm ổn định đời sống cho người lao động, ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội,
đồng thời được coi là công cụ hữu hiệu mang tính nhân văn sâu sắc giúp con người
vượt qua những khó khăn, rủi ro phát sinh trong cuộc sống cũng như trong quá trình
lao động. Trong điều kiện phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ
nghĩa, BHXH ngày càng trở nên quan trọng trong việc góp phần đảm bảo công
bằng xã hội và phát triển xã hội một cách bền vững. Ngày nay, bảo hiểm xã hội đã

trở thành nền tảng cơ bản cho an sinh xã hội của mỗi quốc gia, của mọi thể chế Nhà
nước và được thực hiện ở hầu hết các nước.
Ở Việt Nam, Đảng và Nhà nước ta luôn coi con người là vốn quý của xã hội,
là lực luợng tạo ra của cải vật chất cho xã hội và là nhân tố quan trọng trong quá trình
Công nghiệp hoá - Hiện đại hoá đất nước. Cũng vì lẽ đó, BHXH ở nước ta là một
trong những chính sách quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước. Bản chất của
bảo hiểm xã hội chính là sự tương trợ cộng đồng, đoàn kết đùm bọc chia sẻ rủi ro cho
nhau, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc. Trong quá trình thực hiện các chế độ,
chính sách về bảo hiểm xã hội không ngừng được bổ sung, sửa đổi để phù hợp với
từng thời kỳ và từng điều kiện hoàn cảnh cụ thể của đất nước nhằm đảm bảo quyền
lợi cho người tham gia bảo hiểm xã hội.
Luật Bảo hiểm xã hội nước Việt Nam đầu tiên được ban hành vào năm

2006, trước thời điểm đó Chính phủ chỉ mới ban hành một số Nghị định quy định
chế độ trợ cấp ốm đau, tai nạn, hưu trí cho công nhân viên chức Nhà nước. Đến nay
Luật Bảo hiểm xã hội mới nhất được ban hành năm 2014 với những quy định cụ thể
về đối tượng, điều kiện, mức hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội; quỹ bảo hiểm xã
hội; thủ tục thực hiện bảo hiểm xã hội… Theo đó, thời gian qua, công tác chi trả các
chế độ BHXH cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội đã được thực hiện

1


tương đối hiệu quả, giúp người lao động ổn định thu nhập, từ đó góp phần đảm bảo
an sinh xã hội, như: chế độ ốm đau, thai sản, hưu trí, tử tuất…

Chế độ ốm đau là một trong năm chế độ bảo hiểm xã hội của nước ta, thuộc
nhóm chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, được giải quyết thường xuyên liên tục bởi
bất cứ người lao động nào cũng có thể bị ốm đau hoặc gặp tai nạn rủi ro. Hàng năm,
các cơ quan bảo hiểm xã hội đã chi trả trợ cấp cho hàng nghìn người lao động giúp
cho cuộc sống của họ và gia đình giảm bớt được phần nào khó khăn khi phải nghỉ
việc vì gặp rủi ro về sức khỏe, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho người lao động
có thể tái gia nhập vào lực luợng sản xuất xã hội. Trong những năm qua, Quốc hội,
Chính phủ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội đã
ban hành nhiều văn bản quy phạm pháp luật và văn bản hướng dẫn việc thực hiện
chế độ ốm đau trên thực tế. Tuy nhiên, qua thực tế triển khai thực hiện, một số quy
định của pháp luật bảo hiểm xã hội Việt Nam hiện hành còn bộc lộ nhiều hạn chế,
bất cập, kéo theo đó là việc thực hiện công tác chi trả chế độ ốm đau cũng gặp một

số khó khăn, vướng mắc. Cùng với sự phát triển kinh tế, đất nước ta đang có những
bước chuyển mình mạnh mẽ và nhu cầu của con người cũng ngày càng tăng nên
một số quy định về chế độ ốm đau hiện nay vẫn chưa thỏa mãn nhu cầu, nguyện
vọng của người lao động.
Chính vì vậy, việc đánh giá các quy định về chế độ ốm đau trong pháp luật
bảo hiểm xã hội, thực trạng áp dụng chế độ này trên thực tế tại một địa phương cụ
thể nhằm tìm ra những hạn chế, bất cập và nguyên nhân, từ đó có những giải pháp
để triển khai hiệu quả hơn chế độ này cho người lao động là vấn đề hết sức cấp
thiết. Xuất phát từ những lý do đó, tôi đã tìm hiểu, nghiên cứu và quyết định lựa
chọn “Chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau theo pháp luật bảo hiểm xã hội từ thực
tiễn tỉnh Ninh Bình” làm đề tài nghiên cứu của mình.
2. Tình hình nghiên cứu

Vấn đề pháp luật bảo hiểm xã hội nói chung và pháp luật về bảo hiểm xã
hội bắt buộc ở nước ta nói riêng đã được các nhà khoa học nghiên cứu ở nhiều góc
độ khác nhau, từ góc độ lý luận chung đến góc độ thực tiễn áp dụng. Các công trình
2


này đã làm phong phú thêm lý luận về các lĩnh vực bảo hiểm xã hội, giải quyết
những vấn đề của thực tiễn liên quan đến việc triển khai thực hiện các chế độ bảo
hiểm xã hội, cụ thể như:
- Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm xã hội ở Việt Nam - Lý luận và thực tiễn,
Luận án Phó Tiến sỹ khoa học Luật học của tác giả Nguyễn Huy Ban, năm 1996.
- Pháp luật về bảo hiểm xã hội ở Việt Nam hiện nay, Luận văn Thạc sĩ

Luật học của tác giả Nguyễn Thị Hà, năm 2013.
- Pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Sơn
La, Luận văn Thạc sĩ Luật học của tác giả Lường Thanh Huyền, năm 2016.
- Đề tài Nghiên cứu khoa học cấp Trường năm 2006: “Hoàn thiện pháp
luật về bảo hiểm xã hội ở Việt Nam”, Đại học Luật Hà Nội (Nguyễn Thị Kim
Phụng làm chủ nhiệm đề tài).
- Những điểm mới của Luật Bảo hiểm xã hội (sửa đổi) năm 2014, Luận văn
Thạc sĩ Luật học của tác giả Chu Hà Mi, năm 2015.
Bên cạnh các công trình nghiên cứu về lý luận và thực tiễn áp dụng pháp
luật của chế độ bảo hiểm xã hội nói chung, có công trình tác giả chỉ đề cập đến việc
thực hiện pháp luật trong giải quyết một số chế độ bảo hiểm xã hội cụ thể, như:
Luận văn Thạc sỹ Luật học của tác giả Đàm Thị Nhàn về “Thực hiện pháp luật

trong giải quyết chế độ ốm đau, thai sản trên địa bàn tỉnh Ninh Bình” (năm 2013),
Luận văn Thạc sĩ Luật học của tác giả Nguyễn Thị Hồng Vinh về “Chế độ ốm đau
trong Luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam hiện hành” (năm 2014).
Tuy nhiên, các công trình này nghiên cứu về việc thực hiện pháp luật trong
giải quyết 02 chế độ bảo hiểm xã hội, đó là chế độ ốm đau và thai sản. Cho đến nay
chưa có công trình nghiên cứu riêng biệt nào về chế độ ốm đau theo pháp luật bảo
hiểm xã hội mà lại gắn với thực trạng triển khai thực hiện tại một địa phương cụ
thể, từ đó phân tích những ưu điểm, hạn chế của quy định pháp luật và kiến nghị
những giải pháp nâng cao hiệu quả của việc thực hiện chế độ ốm đau.
Chính vì vậy, đề tài “ Chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau theo pháp luật
bảo hiểm xã hội từ thực tiễn tỉnh Ninh Bình” sẽ là đề tài nghiên cứu có tính
3

chuyên sâu và toàn diện về chế độ ốm đau và thực tiễn thực hiện chế độ này trên
phạm vi tỉnh Ninh Bình - nơi tác giả đang sinh sống và làm việc.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu của Luận văn là làm sáng tỏ một cách có hệ thống
những vấn đề lý luận và thực tiễn về chế độ ốm đau; đồng thời thông qua thực tiễn
thực hiện ở tỉnh Ninh Bình, tác giả đánh giá những điểm chưa phù hợp trong các
quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội Việt Nam hiện nay về chế độ ốm đau, từ đó
đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật về vấn đề này và nâng cao hiệu
quả việc thực hiện chế độ ốm đau cho người lao động trên thực tế.
Để đạt được mục tiêu trên, Luận văn tập trung vào các nhiệm vụ cơ bản

sau:
- Làm rõ khái niệm và phân tích ý nghĩa của chế độ ốm đau;
- Phân tích những quy định của pháp luật Bảo hiểm xã hội hiện hành liên
quan đến chế độ ốm đau;
- Phân tích thực tiễn thực hiện chế độ ốm đau ở tỉnh Ninh Bình; đánh giá
những kết quả đã đạt được và hạn chế, bất cập trong tổ chức thực hiện chế độ này;
- Tìm ra nguyên nhân và kiến nghị những giải pháp cụ thể, thiết thực nhằm
hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHXH ốm đau ở
tỉnh Ninh Bình hiện nay.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Luận văn đi sâu vào nghiên cứu cơ sở lý luận và thực tiễn áp dụng chế độ
ốm đau ở tỉnh Ninh Bình hiện nay của người lao động, người sử dụng lao động và

các cán bộ, cơ quan bảo hiểm xã hội - chủ thể của hoạt động thực hiện pháp luật bảo
hiểm xã hội.
Phạm vi nghiên cứu của luận văn là các quy định của pháp luật Bảo
hiểm xã hội ở Việt Nam (Luật, Nghị định, Thông tư…), pháp luật ở một số
quốc gia trên thế giới về vấn đề chế độ ốm đau và việc thực hiện chế độ ốm
đau. Tuy nhiên, do Luật BHXH năm 2014 mới có hiệu lực thi hành từ ngày
01/01/2016 nên các số liệu về thực tiễn từ thời điểm đó chưa nhiều. Do vậy, tác giả
4


xin phép phản ánh cả các số liệu về thực tiễn thực hiện ở khoảng thời gian trước đó
(từ năm 2012) để đánh giá, nhận xét tình hình thực hiện chế độ ốm đau trong thực

tiễn tại tỉnh Ninh Bình.
5. Phương pháp nghiên cứu
Các phương pháp chủ yếu được sử dụng để nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ
nội dung đề tài bao gồm: Phương pháp phân tích tổng hợp, phương pháp so sánh
đối chiếu, phương pháp thống kê, lịch sử.
6. Kết cấu của Luận văn
Kết cấu của Luận văn được chia thành 3 phần chính, cụ thể:
Chương 1 - Khái quát chung về chế độ BHXH ốm đau và nội dung quy
định pháp luật hiện hành về BHXH ốm đau.
Chương 2 - Thực tiễn thực hiện chế độ BHXH ốm đau ở tỉnh Ninh
Bình.
Chương 3 – Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và nâng cao

hiệu quả thực hiện pháp luật về BHXH ốm đau ở tỉnh Ninh Bình hiện nay.

5


Chương 1
KHÁI QUÁT CHUNG VỀ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI ỐM
ĐAU VÀ NỘI DUNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT HIỆN HÀNH
VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI ỐM ĐAU
1.1. Khái niệm về chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau.
Bảo hiểm ốm đau là một trong các chế độ BHXH ra đời sớm nhất trong lịch sử
hình thành và phát triển của pháp luật BHXH. Ở nước Đức, ngay từ những năm 50 của

thế kỷ XIX (1850) nhiều chính quyền bang đã quan tâm tới việc quy định và bắt buộc
thực hiện chế độ trợ cấp ốm đau đối với NLĐ. Đối tượng tham gia chế độ bảo hiểm ốm
đau ngày càng được mở rộng vào năm 1883 dưới thời Thủ tướng Bismark. Sau đó,
nhiều nước châu Âu cũng đã cho ra đời các đạo luật của mình có quy định về vấn đề
bảo hiểm ốm đau. Đến đầu thế kỷ XX, bảo hiểm ốm đau đã mở rộng ra nhiều nước trên
thế giới, đặc biệt là các nước Mỹ La tinh, Hoa Kỳ, Canada và một số nước khác [49, tr
331].
Năm 1952, Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) đã thông qua Công ước số 102
với những quy phạm tối thiểu về BHXH. Theo khuyến nghị của ILO tại Công ước
này, BHXH gồm: Chăm sóc y tế; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thất nghiệp; Trợ cấp tuổi
già; Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp; Trợ cấp gia đình; Trợ cấp sinh
sản; Trợ cấp tàn phế; Trợ cấp cho người bị mất người nuôi dưỡng. Trong đó, Điều

14 Công ước số 102 quy định chế độ trợ cấp ốm đau được áp dụng đối với các
trường hợp bị mất khả năng lao động do đau ốm gây ra và dẫn đến gián đoạn thu
nhập như pháp luật hoặc quy định quốc gia quy định. Có thể nói, đối tượng áp dụng
bảo hiểm ốm đau chính là những NLĐ bị mất khả năng lao động do ốm đau, bệnh
tật, phải nghỉ việc dẫn đến thu nhập bị gián đoạn.
Ở Việt Nam, đã có nhiều tài liệu đưa ra khái niệm về chế độ ốm đau. Trong
Giáo trình Bảo hiểm xã hội của Trường Đại học Lao động - Xã hội có nêu: “Bảo
hiểm ốm đau là chế độ BHXH nhằm đảm bảo thu nhập cho người lao động (người
6


tham gia bảo hiểm xã hội) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai

nạn không liên quan đến nghề nghiệp hoặc nghỉ để chăm sóc con ốm” [49, tr 330].
Giáo trình Luật An sinh xã hội của Trường Đại học Luật cũng đưa ra khái niệm
tương tự: “Bảo hiểm ốm đau là chế độ BHXH nhằm đảm bảo thu nhập cho người
lao động (người tham gia bảo hiểm xã hội) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc
vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật” [50, tr 134].
Theo đó, ở Việt Nam, chế độ ốm đau bao gồm sự đảm bảo thu nhập cho NLĐ tạm
thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì bị ốm đau hoặc nghỉ chăm sóc con ốm.
Có thể nói, mặc dù mỗi quốc gia có quan niệm và định nghĩa khác nhau
về chế độ ốm đau, nhưng về cơ bản có thể hiểu chế độ ốm đau là một chế độ
BHXH nhằm hỗ trợ một phần thu nhập cho NLĐ khi họ bị ốm đau, bệnh tật
phải nghỉ việc hoặc phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm. Với mong muốn đảm
bảo thu nhập cho NLĐ (tham gia BHXH) khi phải tạm thời nghỉ việc vì ốm đau, tai

nạn (do nguyên nhân khách quan và không phải là tai nạn lao động) hoặc chăm sóc
con ốm, các nhà làm luật đã tìm ra giải pháp, đó là xác lập chế độ bảo hiểm ốm đau.
Bảo hiểm ốm đau sẽ bù đắp phần nào thu nhập bị mất hoặc bị giảm trong thời gian
người tham gia BHXH gặp rủi ro ốm đau, nhằm chia sẻ những khó khăn, thiệt thòi
của NLĐ trong thời gian bị ốm đau, tai nạn hoặc chăm sóc con ốm.
Do bảo hiểm ốm đau là một chế độ BHXH, nên dưới góc độ tài chính có thể
hiểu bảo hiểm ốm đau là quá trình san sẻ rủi ro, san sẻ tài chính giữa các bên tham
gia theo quy định thống nhất pháp luật của nhà nước. Dưới góc độ pháp lý, bảo
hiểm ốm đau là một chế độ pháp định bảo vệ cho NLĐ và gia đình họ thông qua
việc sử dụng tiền đóng góp của NLĐ và NSDLĐ được nhà nước bảo trợ để trợ cấp
vật chất cho NLĐ tham gia bảo hiểm và gia đình họ khi NLĐ gặp rủi ro ốm đau,
bệnh tật.

Có thể nói, đảm bảo thu nhập cho NLĐ tạm thời bị gián đoạn do bị ốm đau
là việc làm vô cùng cần thiết và việc xác lập chế độ bảo hiểm ốm đau là một quyết
định đúng đắn của các nhà làm luật, bởi trong cuộc sống của con người, ốm đau, tai
nạn là điều có thể xảy ra, gây ra nhiều khó khăn về vật chất và tinh thần cho con
7


người. Những lúc như vậy, nhu cầu của con người thay đổi một cách cơ bản, kèm
theo là sự tăng lên đáng kể về chi phí. Đối với NLĐ, sự kiện này được coi là một
loại rủi ro trong lao động mà họ gặp phải, biểu hiện rõ nhất ở chỗ NLĐ bị mất thu
nhập (tạm thời) từ lao động. Nếu NLĐ là trụ cột kinh tế chính trong gia đình, việc bị
giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau có thể khiến những người trong gia đình mất

chỗ dựa, khó khăn về cơm ăn, áo mặc, con cái không thể tiếp tục đến trường…
Chưa kể, khi ốm đau, bản thân NLĐ sẽ cần có những chi phí thuốc thang, chăm sóc
y tế. Trường hợp người bị ốm đau là con còn nhỏ, NLĐ buộc phải nghỉ việc để
chăm sóc con ốm, cũng khiến cho thu nhập từ lao động không được đảm bảo. Trong
những trường hợp như vậy, nếu nhà nước không có chính sách hỗ trợ phần nào thu
nhập cho NLĐ, trước mắt họ sẽ gặp nhiều khó khăn về tài chính do thời gian này
NLĐ không thể đi làm và không được trả lương. Kéo theo đó là tâm lý của NLĐ
cũng sẽ bị ảnh hưởng. Bên cạnh việc sức khỏe bị giảm sút, tinh thần mệt mỏi, chi
tiêu gia đình bị co hẹp, NLĐ sẽ dần mất đi niềm tin vào xã hội, vào chính sách pháp
luật của nhà nước và không muốn gắn bó với công việc… Nếu để tình trạng đó tồn
tại, về lâu dài sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến sự phát triển kinh tế - xã hội của đất
nước.

Nhìn chung, dù ở góc độ nào, bảo hiểm ốm đau cũng là một chính sách
quan trọng không thể thiếu trong hệ thống BHXH của mỗi quốc gia với mục đích
bảo đảm thu nhập cho NLĐ tham gia BHXH tạm thời nghỉ việc do ốm đau, tai
nạn rủi ro.
1.2. Ý nghĩa của chế độ BHXH ốm đau.
Chế độ BHXH ốm đau, có thể hiểu như trợ cấp ốm đau, là sự bảo đảm hoặc
thay thế về thu nhập cho NLĐ và gia đình họ khi NLĐ bị ốm đau, bệnh tật (không
phải do công việc gây ra) làm mất khả năng làm việc dẫn đến mất hoặc giảm thu
nhập trong một khoảng thời gian nhất định. Mục đích của chế độ này là bảo vệ sự
mất khả năng lao động do ốm đau gây ra dẫn đến thu nhập bị gián đoạn. Chế độ này
giúp người tham gia BHXH nhanh chóng ổn định cuộc sống, từ đó góp phần đảm

8


bảo an sinh xã hội. Chế độ ốm đau có ý nghĩa to lớn không những đối với NLĐ và
gia đình họ mà còn đối với NSDLĐ, Nhà nước và toàn xã hội.
1.2.1. Đối với bản thân và gia đình người lao động
Trong cuộc sống cũng như các hoạt động sản xuất của con người, ốm đau là
một loại rủi ro dễ gặp phải và có thể xảy ra đối với bất cứ NLĐ nào, tại bất cứ thời
điểm nào trong cuộc sống hàng ngày của con người. Rủi ro này sẽ gây cho NLĐ
những khó khăn cả về vật chất lẫn tinh thần. Vì vậy, chế độ ốm đau có ý nghĩa rất
lớn đối với bản thân NLĐ và gia đình của họ. Trước hết, chế độ này tạo điều kiện
cho NLĐ bị ốm đau tạm thời không thể làm việc có một thời gian nhất định trong

năm để điều trị, nghỉ ngơi. Thứ hai, chế độ ốm đau hỗ trợ một phần kinh phí chữa
trị bệnh tật, duy trì cuộc sống hằng ngày cho bản thân và gia đình NLĐ trong những
thời gian NLĐ không thể làm việc. Chế độ ốm đau góp phần giúp họ ổn định sức
khỏe để nhanh chóng quay trở lại làm việc, đảm bảo thu nhập để ổn định đời sống
và giúp NLĐ yên tâm công tác, tin tưởng vào tương lai.
1.2.2. Đối với người sử dụng lao động
Để thỏa mãn nhu cầu trong cuộc sống, con người phải nhờ vào quá trình
sản xuất để tạo ra sản phẩm cần thiết. Những người biết vận dụng sức lao động để
sản xuất ra sản phẩm, đó chính là những người chủ sử dụng lao động. Không những
có ý nghĩa đối với bản thân và gia đình NLĐ, chế độ ốm đau còn có tác dụng to lớn
đối với NSDLĐ. Khi NLĐ tham gia BHXH, việc hưởng chế độ ốm đau là quyền lợi
của họ và việc đảm bảo cho NLĐ được hưởng chế độ đó một cách đầy đủ, thỏa

đáng là trách nhiệm của NSDLĐ. Vì vậy, chế độ ốm đau giúp gắn kết trách nhiệm
của NSDLĐ đối với NLĐ khi sử dụng lao động.
Hơn nữa, chế độ ốm đau là sự đảm bảo thay thế một phần thu nhập của
NLĐ bị giảm hoặc mất khi ốm đau hoặc con bị ốm đau, giúp cho NSDLĐ không
phải bỏ ra một khoản tiền lớn để chi trả cho NLĐ. Quan trọng hơn, từ chỗ sức khỏe
và thu nhập được đảm bảo, tâm lý NLĐ sẽ được ổn định và tin tưởng vào NSDLĐ,
từ đó gắn bó hơn với nơi mình làm việc. Do đó, chế độ ốm đau cùng với các biện
pháp khác phù hợp của NSD lao động sẽ giúp NLĐ hăng say làm việc, giúp NSD
9


lao động ổn định sản xuất, tăng năng suất lao động từ đó làm tăng lợi nhuận của

doanh nghiệp, đem lại lợi ích cho NSDLĐ.
1.2.3. Đối với Nhà nước và xã hội
Đặc trưng chế độ ốm đau là chế độ BHXH ngắn hạn, tức là chi cho NLĐ
còn trong quá trình làm việc, họ chỉ hưởng trợ cấp tạm thời trong thời gian họ nghỉ
và sẽ tiếp tục trở lại làm việc. Do vậy, từ ý nghĩa rất lớn đó, NLĐ được hưởng chế
độ ốm đau sẽ có được cuộc sống ổn định, càng gắn bó, tin tưởng vào chính sách
BHXH của Nhà nước, tin tưởng vào đường lối, chính sách của Đảng. Ngoài ra, việc
chi trả chế độ ốm đau cũng như việc quan tâm đến NLĐ có tác động rất lớn nhằm
mục đích giảm dần tỷ lệ ngày công ốm đau, tăng dần tỷ lệ ngày công lao động có
ích, góp phần tăng năng suất lao động, từ đó tác động trở lại đối với chế độ BHXH
làm giảm chi, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHXH.
Bên cạnh đó, chế độ ốm đau cũng như các chế độ BHXH khác nếu được

thực hiện tốt sẽ giải quyết những mâu thuẫn giữa NLĐ và NSDLĐ, từ đó góp phần
giữ vững an ninh, chính trị trong nước ổn định trật tự an toàn xã hội; đồng thời hạn
chế các mâu thuẫn giữa giới chủ và giới thợ, tạo môi trường làm việc thuận lợi, ổn
định cho NLĐ. NLĐ có tâm lý thoải mái, làm việc hiệu quả, tăng năng suất lao
động dẫn tới tăng sản phẩm quốc nội, xã hội càng phồn vinh…
Ngoài ra, với bản chất là chia sẻ rủi ro giữa những NLĐ tham gia BHXH,
BHXH nói chung và bảo hiểm về ốm đau nói riêng đã góp phần thực hiện công
bằng xã hội, là công cụ phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia BHXH.
Nó tạo nên tính đoàn kết, tương trợ phát huy tính tự thân, sống hòa nhập có tình, có
nghĩa giữa các nhóm người làm cho xã hội ngày càng văn minh, phát triển.
Với vai trò, vị trí của chế độ ốm đau trong các chế độ của BHXH như vậy,
có thể thấy rằng việc thực hiện nghiêm túc các quy định của pháp luật và quản lý

chi trả chế độ này rất quan trọng. Việc quản lý chi trả giúp cho công tác chi trả được
thực hiện tốt, từ đó đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng tham gia BHXH. Đồng
thời công tác quản lý chi trả còn giúp quỹ BHXH thực hiện đúng mục đích, đảm

10


bảo chi đúng, chi đủ và kịp thời cho đối tượng hưởng, góp phần đảm bảo cân đối
quỹ BHXH.
1.3. Nội dung quy định pháp luật hiện hành về BHXH ốm đau.
1.3.1. Về đối tượng hưởng BHXH ốm đau.
Theo Điều 15 Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội

năm 1952 của Tổ chức Lao động quốc tế, đối tượng được hưởng trợ cấp ốm đau bao
gồm: “những người làm công ăn lương được quy định, tổng số ít nhất chiếm 50%
toàn bộ những người làm công ăn lương; hoặc những loại được quy định trong dân
số hoạt động kinh tế, tổng số ít nhất chiếm 20% toàn bộ những người thường trú;
hoặc mọi người thường trú mà phương tiện sinh sống trong khi trường hợp bảo vệ
xảy ra không vượt quá giới hạn quy định theo Điều 67...”
Qua đó có thể thấy, nguyên tắc chung của ILO là phải đối xử bình đẳng
giữa mọi thành viên trong xã hội, kể cả người nước ngoài sinh sống và làm việc trên
lãnh thổ quốc gia.
Đối với mỗi quốc gia, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội và
trình độ quản lý ở từng thời kỳ mà có quy định khác nhau về đối tượng hưởng chế
độ ốm đau. Ví dụ, ở nước Đức, đối tượng được hưởng chế độ ốm đau khá rộng,

không chỉ bao gồm người làm công ăn lương, mà còn có cả người học nghề được
trả công; sinh viên; những người làm một số nghề độc lập (như nông dân, nghệ sỹ,
nhà quảng cáo); trẻ em, con của những người có thu nhập quá lớn; những người làm
công ăn lương trở về sau một thời gian dài ở nước ngoài... [53, tr 322]. Tại nước
Anh, NLĐ làm công ăn lương ốm ngừng làm việc, nếu đáp ứng các điều kiện, sau 3
ngày có quyền được hưởng trợ cấp ốm đau hàng ngày [53, tr 359]. Còn ở Đan
Mạch, đối tượng hưởng trợ cấp ốm đau là những người làm công ăn lương cũng
như người không phải làm công ăn lương theo tỷ lệ 100%, nhưng có giới hạn trần
và trong vòng một năm. Sở dĩ, đối tượng hưởng chế độ ốm đau ở các nước này hẹp
hơn là do ở Anh và Đan Mạch, việc chi trả trợ cấp BHXH nói chung (trong đó có
chế độ ốm đau) từ nguồn thuế quốc gia và thuế địa phương, chính vì vậy mà đối
11

tượng này bị giới hạn hơn so với một số quốc gia khác như Đức, Hà Lan khi ở
những nước này việc chi trả trợ cấp bảo đảm xã hội được bảo đảm chủ yếu bằng sự
đóng góp bảo hiểm xã hội của NSDLĐ và NLĐ [53, tr 310].
Đến năm 1969, trong nội dung Công ước 130 về chăm sóc y tế và chế độ
trợ cấp ốm đau của ILO, đối tượng bảo vệ đã được mở cho mọi NLĐ, kể cả thực tập
sinh; hoặc các tầng lớp dân cư có hoạt động kinh tế với số lượng tham gia tối thiểu
là 75% tổng số dân hoạt động kinh tế; hoặc mọi người dân có mức chi phí trong
thời gian hưởng không vượt quá mức hạn chế luật định. Hiện nay, hầu hết các quốc
gia trên thế giới đều thực hiện theo tinh thần này, mở rộng đối tượng ốm đau để đáp
ứng nhu cầu tham gia BHXH của người dân trong xã hội.

Ở Việt Nam, theo quy định của Luật BHXH hiện hành, những người được
hưởng chế độ ốm đau trước hết phải là công dân Việt Nam và tham gia BHXH
bắt buộc. Điều 24 Luật BHXH đã quy định đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là
NLĐ nêu tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH, cụ thể là
công dân Việt Nam thuộc các đối tượng sau: người làm việc theo hợp đồng lao
động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao
động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến
dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động
với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp
luật về lao động; người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng
đến dưới 03 tháng; cán bộ, công chức, viên chức; công nhân quốc phòng, công nhân
công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu; sĩ quan, quân nhân chuyên

nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên
môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối
với quân nhân; người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có
hưởng tiền lương.
Như vậy, mặc dù mỗi quốc gia đều có những quy định khác nhau về đối
tượng hưởng chế độ ốm đau, tuy nhiên tác giả cho rằng đối tượng được hưởng chế
12


độ này trước hết phải là NLĐ và thứ hai là có tham gia BHXH trong một khoảng
thời gian nhất định. Như vậy mới đảm bảo tính công bằng trong mối quan hệ “đóng
- hưởng” của NLĐ.

1.3.2. Các chế độ được hưởng BHXH ốm đau.
Không phải trong mọi trường hợp bị ốm đau hay tai nạn rủi ro NLĐ đều
được hưởng chế độ ốm đau mà họ phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo luật định.
Đó là tập hợp những quy định của pháp luật về việc đóng góp và các điều kiện khác
là cơ sở cho việc NLĐ được hưởng trợ cấp. Khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện
hưởng trợ cấp mà pháp luật quy định thì NLĐ được hưởng trợ cấp.
Để được hưởng chế độ ốm đau, hai điều kiện đặt ra đối với NLĐ là có sự
kiện ốm đau phát sinh trên thực tế và đóng góp BHXH.
Bị ốm đau được coi là điều kiện tiền đề của chế độ ốm đau, thể hiện
nhu cầu thực sự về BHXH của NLĐ. Theo Điều 8 Công ước số 102 của ILO,
NLĐ được hưởng trợ cấp ốm đau “phải bao gồm mọi tình trạng đau ốm vì bất
kỳ nguyên nhân gì và tình trạng thai nghén, sinh đẻ và các hậu quả tiếp theo”.

Nhiều quốc gia có sự nới rộng điều kiện này theo hướng bảo vệ quyền lợi cho
NLĐ, các trường hợp NLĐ bị tai nạn (không phải là tai nạn lao động) cũng
được xem như ốm đau và cũng thuộc đối tượng được hưởng chế độ ốm đau.
Phải nghỉ việc để điều trị chính là hệ quả thường xảy ra trong các trường
hợp NLĐ bị ốm đau. Đây cũng là điều kiện quan trọng để xác định nhu cầu bảo
hiểm thực sự của NLĐ đồng thời đảm bảo nguồn chi đúng mục đích và phát huy tác
dụng tích cực của quỹ BHXH. Bởi vì, do phải nghỉ việc để điều trị, không những
chi phí thường ngày của NLĐ bị tăng lên do phải chi các dịch vụ y tế mà thu nhập
của NLĐ cũng bị gián đoạn... từ đó cần phải nguồn đảm bảo cho những chi phí tăng
lên hoặc thu nhập bị mất đó.
Thời gian tối thiểu NLĐ tham gia BHXH cũng là một điều kiện cần thiết
để xác định đối tượng hưởng chế độ ốm đau. Theo Công ước số 102 của ILO thì

các quốc gia nên đảm bảo về thời gian đóng BHXH tối thiểu nhằm tránh sự lạm
dụng nguồn quỹ BHXH và tại Công ước đã đề xuất thời gian này là khoảng 3
13


tháng. Theo đó, hầu hết các quốc gia đều yêu cầu NLĐ bị ốm đau phải đáp ứng
thời gian đóng BHXH tối thiểu hoặc phải có một quá trình làm việc trước khi bắt
đầu hưởng chế độ ốm đau. Thời gian này có thể khoảng từ dưới 01 tháng đến 06
tháng hoặc nhiều hơn và giữa các quốc gia có sự khác nhau: Thái Lan quy định
phải đảm bảo đóng BHXH 3 tháng trong vòng 15 ngày trước khi ốm đau;
Singapore quy định đóng BHXH tối thiểu 6 tháng [23, tr 24].
Ngoài ra, thời gian tối thiểu NLĐ nghỉ ốm cũng là điều kiện để xác định đối

tượng hưởng chế độ ốm đau. Điều 18 Công ước 102 của ILO đã đưa ra quy định
“không trả trợ cấp trong 3 ngày đầu khi thu nhập bị gián đoạn”. Một số quốc gia
cũng áp dụng thời gian “tạm chờ” khoảng 3 ngày, có nghĩa là người ốm chưa được
hưởng trợ cấp trong thời gian 3 ngày nghỉ việc do bị ốm, BHXH sẽ chi trả từ ngày
thứ 4, nhằm giảm bớt các thủ tục khi NLĐ mới ốm nhẹ và tránh tốn kém cho quỹ
BHXH trong việc giải quyết các trường hợp ốm nhẹ dưới 3 ngày; có quốc gia không
khống chế, cũng có quốc gia quy định thời gian này dài hơn, thể hiện qua bảng
thống kê sau:
Bảng 1.1. Thời gian không trợ cấp ốm đau của một số quốc gia trên Thế giới
Quốc gia

Thời gian không trợ cấp

(kể từ ngày thu nhập bị gián đoạn)

Argentina

Không

Canada

2 tuần

Hong Kong

3 ngày

Ukraine

Không

Anh

3 ngày

Thái Lan

Không

Brazil

15 ngày

(Nguồn: “Pháp luật BHXH của một số nước trên thế giới”)
Như vậy, cũng có nhiều nước quy định “thời gian chờ đợi” để được hưởng
trợ cấp ốm đau và cũng có nhiều quốc gia cho rằng việc khống chế thời gian này là
14

không thực sự cần thiết, chỉ cần điều kiện NLĐ bị ốm đau, bệnh tật phải nghỉ việc
để điều trị thì ngay trong ngày nghỉ đầu tiên, họ đã được hưởng chế độ ốm đau.
Mặc dù mỗi quốc gia có những quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau
khác nhau như vậy, nhưng tựu chung lại, điều kiện hưởng chế độ ốm đau là tập hợp
những quy định của pháp luật làm cơ sở pháp lý để NLĐ được hưởng chế độ. NLĐ
buộc phải đáp ứng được những điều kiện đó thì mới được giải quyết hưởng chế độ
ốm đau. Các điều kiện này có vai trò rất quan trọng, nó không chỉ là cơ sở pháp lý
để NLĐ hưởng chế độ đau, mà còn giúp NLĐ hiểu được trách nhiệm, quyền lợi của
mình trong việc tham gia BHXH.
1.3.2.1. Chế độ đối với bản thân người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro.
•

Về điều kiện hưởng:
Không phải trong mọi trường hợp bị ốm đau NLĐ đều được hưởng bảo

hiểm. Ngoài điều kiện phải thuộc đối tượng được chế độ ốm đau như đã phân tích ở
trên, họ còn phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện khác theo luật định.
Điều kiện về nội dung là những điều kiện thể hiện nhu cầu thực sự về
BHXH của NLĐ. Các điều kiện loại này gồm: bị ốm đau và phải nghỉ việc để điều
trị.
Theo Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH, điều kiện để bản thân NLĐ bị ốm đau, tai
nạn rủi ro được hưởng chế độ BHXH bao gồm: “Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là
tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có
thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế. Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc

do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy
theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau”.
Như vậy, Điều 25 Luật BHXH cũng quy định rất rõ NLĐ phải nghỉ việc
điều trị do nguyên nhân say rượu, tự hủy hoại sức khỏe, hoặc sử dụng ma túy, chất
gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau, có nghĩa là chỉ những
trường hợp ốm đau do nguyên nhân khách quan mới trở thành điều kiện hưởng bảo
hiểm ở chế độ này. Đây là quy định hợp lý thể hiện sự nghiêm khắc của pháp luật
và đảm bảo sự công bằng trong xã hội. Xã hội không thể chia sẻ đối với những rủi
15


ro do được thực hiện bởi ý chí chủ quan, bởi hành vi vi phạm pháp luật hình sự như

sử dụng ma túy, chất kích thích, rượu, bia... mà hậu quả của những hành vi đó phải
do chính người thực hiện hành vi gánh chịu.
Ngoài ra, một điều kiện quan trọng để xác định nhu cầu bảo hiểm thực sự
của NLĐ là bị ốm đau phải nghỉ việc điều trị. Đây là quy định phù hợp của Luật
BHXH nghỉ việc để điều trị chính là hệ quả trong các trường hợp NLĐ bị ốm đau,
tai nạn. Đây cũng là điều kiện quan trọng để xác định nhu cầu bảo hiểm thực sự của
NLĐ vì phải nghỉ việc điều trị, đồng thời đảm bảo nguồn chi đúng mục đích và phát
huy tích cực giá trị của quỹ BHXH.
Nếu như các điều kiện về nội dung được coi là điều kiện cần thì điều kiện
về thủ tục được coi là điều kiện đủ. Điều kiện về thủ tục liên quan trực tiếp tới hồ sơ
hưởng chế độ ốm đau của NLĐ. Tùy từng trường hợp cụ thể mà các giấy tờ trong
bộ hồ sơ phải có văn bản đề nghị của NSDLĐ, bệnh án, xác nhận của cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.... Trong đó xác nhận
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế về sự
kiện NLĐ nghỉ việc để điều trị ốm đau, tai nạn rủi ro là điều kiện có tính quyết định về
thủ tục.
•

Về thời gian hưởng:
Khi NLĐ ốm đau thì được nghỉ việc để điều trị với một khoảng thời gian

hợp lý. Thời gian hưởng chế độ ốm đau thường được tính theo ngày làm việc của
NLĐ. Việc quy định thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau phụ thuộc vào điều kiện lao
động, thời gian tham gia BHXH, tình trạng bệnh tật của NLĐ, mục đích bảo hiểm

của Nhà nước (trợ giúp hay đền bù cho NLĐ bị ốm đau) và khả năng cân đối quỹ
BHXH.
Theo khuyến nghị của ILO tại Điều 18 Công ước số 102 về quy phạm tối
thiểu về an toàn xã hội, thời gian hưởng chế độ ốm đau của NLĐ nên khống chế
trong khoảng từ 13 đến 26 tuần trong một năm tùy từng trường hợp ốm đau với khả
năng không chi trợ cấp trong 3 ngày đầu tiên khi thu nhập bị gián đoạn. Nhiều nước
cũng quy định thời gian khống chế này khá dài trong khả năng tài chính của quỹ
16


BHXH, chẳng hạn: nước Anh chi trả trợ cấp ốm đau cho NLĐ tối đa là 28 tuần
trong một năm đối với cả người làm công ăn lương và những người không làm công

ăn lương; ở Đức, đối với cùng một loại bệnh, thời gian trợ cấp không vượt quá 78
tuần trong ba năm (trung bình tương đương 26 tuần/năm), nước này cũng chi trả trợ
cấp 10 ngày một năm trong trường hợp nghỉ vì con ốm... [53, tr 332-360].
Theo quy định của pháp luật hiện hành ở nước ta, thời gian hưởng chế độ
ốm đau được quy định tại Điều 26 Luật BHXH và được hướng dẫn chi tiết theo
Điều 4 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động
thương binh và xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH
bắt buộc, cụ thể như sau:
“1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao
động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo
ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy
định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã
đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30
năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt
nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và
Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở
lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu
đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở
lên”.
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm quy định tại khoản 1
Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ
lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định của pháp luật về lao động. Thời gian này

17