HƯỚNG DẪN CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

NGUYỄN CAO CƯƠNG
ĐHYK PNT & BV BD


CHUẨN BỊ BN TRƯỚC MỔ
• Phẫu thuật ((PT) là động tác tích cực nhưng
gây sang chấn cho (BN) và có thể có tai biến
biến chứng
• Hạn chế những nguy cơ PT và sau PT thì BS
PT, BS GMHS, BS nội cần phải thăm khám
toàn diện BN, đánh giá tình trạng BN trước
mổ, nguy cơ cuộc mổ…
• Kế hoạch chuẩn bị BN trước mổổ̉.


Các bước chuẩn bị trước mổ
1. Đánh giá tình trạng BN
2. Chuẩn bị tinh thần
3. Điều chỉnh rối loạn cơ quan
4. Điều chỉnh dinh dưỡng
5. Đề phòng nhiễm trùng


I-Đánh giá trước PT:
• Trước mổ các yếu tố quan trọng là hỏi kỹ bệnh sử, khám LS,
chẩn đoán, dự trù BC..
•

1.1.Chuẩn bị BN: BN cấp cứu, chuẩn bị đầy đủ trước mổ
thường không đủ thời gian, cần ổn định BN ở mức có thể như
bồi hoàn nước điện giải, ổn định sinh hiệu.

• - Mổ CT: Đánh giá những bệnh kèm theo khác có thể ảnh
hưởng và gây biến chứng trong PT, bệnh quan trọng là tim
mạch, hô hấp, gan, tiết niệu…
•

•

- Người lớn tuổi có sự thoái hóa nhiều cơ quan cần điều trị
trước PT, theo dõi sau mổ.


• - Yếu tố khác: bệnh chảy máu (TS BN, gia đình, XHSH), dị
ứng thuốc, thuốc đang dùng (Corticoide, kháng đông, chống
kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, trợ tim, hạ HA…)
• 1.2. Quan hệ giữa BS và BN: khi đã có chỉ định PT thì BS cần
giải thích
• Tình trạng bệnh cho BN, phải tạo cho BN sự tin tưởng.
• Cần cho biết những tai biến biến chứng có thể xảy ra trong lúc
mổ.
• Biến chứng có thể xảy ra sau mổ,
• Ảnh hưởng trên đời sống sau này so với kết quả đạt được lúc
mổ.


1.3. Chăm sóc BN trước mổ:
Tùy mức độ cấp bách của PT, tùy loại PT:VRT, thủng

tá tràng, UT đại tràng mà chạy đua TGian.
• 1.3.1. Chuẩn bị tinh thần:
- Giải thích cho BN diễn tiến cuộc mổ, KQ PT đem
lại, để BN chấp thuận và hợp tác.
- Đối với PT làm thay đổi hình dạng BN như ở đầu
cổ, vú, cơ quan sinh dục, làm hậu môn tạm, mở niệu
quản ra da… phải giải thích rõ và có sự đồng ý của
BN.


• 1.3.2.Chuẩn bị và điều chỉnh những rối loạn cơ quan:
• a. Hệ tuần hoàn: bù đủ máu và dịch truyền.
• -Đánh giá nguy cơ chảy máu ( thời gian Prothrombine, tiểu
cầu) để điều chỉnh.
• -Đánh giá nguy cơ huyết khối sau mổ ( tiểu đường, béo
phì…) để phòng ngừa.
• -Thiếu máu cấp tính gây giảm khối lượng tuần hoàn, cần
được bồi hoàn bằng lượng máu đủ.
• - Thiếu máu mạn: BN cần Hb tối thiểu là 10g/ dl để cung cấp
đủ oxy cho mô.
• - Bù dịch: đánh giá lượng dịch cần phối hợp với TCLS, M,
HA, lượng nước tiểu/ giờ. Thiếu hụt phải được bồi hoàn đến
mức tối thiểu để GM và PT an toàn.


•

b. Bệnh tim: cần điều chỉnh BN có bệnh mạch vành, suy tim,
bệnh van tim, loạn nhịp, cao huyết áp.

•

c. Bệnh phổi: nguy cơ ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn
(COPD) cần đo chức năng hô hấp, ngưng thuốc lá, phun khí
dung, tập thở.

• d. Bệnh gan: điều trị BN viêm gan cấp, BN xơ gan Child-Pugh
C nguy cơ biến chứng tử vong sau mổ cao.
• e. Bệnh thận: nguy cơ suy thận sau mổ ở BN có bệnh thận
mạn, tiểu đường, mổ tim mạch.


• f. Bệnh nội tiết:
-Tiểu đường: cần kiểm soát đường huyết trước trong mổ
bằng insuline.
-Tuyến giáp: suy giáp tăng nguy cơ hạ huyết áp, suy tim.
Cường giáp nguy cơ bão giáp cần điều chỉnh trước mổ.
-Corticoides: BN sử dụng lâu dài nguy cơ giảm miễn dịch
và suy thượng thận sau mổ.
• g. Bệnh thần kinh: nguy cơ tai biến mạch máu não ở BN hep
động mạch cảnh, bệnh tim mạch


1.3.3. Dinh dưỡng
•

BN PT cần chế độ DD cao vì sang chấn PT, Stress mổ làm
tăng năng lượng sử dụng, tác dụng của thuốc, hạn chế ăn uống
sau mổ.
• Những vấn đề cần điều chỉnh:

- Cân bằng thiếu năng lượng ngắn (nhịn đói) cần glucose, acid
amin
- Cân bằng thiếu năng lượng kéo dài, cần cho acid amin.
- Điều chỉnh sự thiếu năng lượng: bằng ăn uống và truyền
dịch. BN suy DD khi mổ bất lợi vì giảm khối lượng cơ thể đưa
đến cử động khó khăn, hô hấp ho khạc không hữu hiệu, chậm
lành.


1.3.4. Đề phòng nhiễm trùng
Nhiễm trùng là ngnhân chính gây tử vong ở BN ngoại khoa.

•
•
•
•
•
•

- Những yếu tố thuận lợi cho NT: tiểu đường, chấn thương nặng, PT
lớn, sốc, rối loạn chuyển hóa, dùng corticoide lâu, tụ máu sau mổ,
săn sóc HP không tốt…
- Phòng ngừa nhiễm trùng cần thực hiện:
. Rửa sạch vùng mổ, cạo lông ngay trước mổ.
. Chú ý kỹ thuật vô trùng. Hạn chế nói chuyện, đi lại trong phòng
mổ.
. Che phủ bờ vết mổ. Tránh làm dập nát mô khi thao tác. Cầm máu
tốt. Đóng da thì 2 các vết thương dơ.
. Chăm sóc vết thương cẩn thận.
. Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị cho

vết mổ nhiễm và không KS cho vết mổ sạch.


Quy trình chuẩn bị BN trước mổ:
1.BS cần gặp BN và giải thích tình trạng bệnh, sự cần thiết PT,
thủ thuật sẽ thực hiện cho BN, các tai biến biến chứng có thể
xảy ra, phục hồi sau PT…
2. BS gây mê, BS nội khoa phải điều trị ổn định các bệnh nội
khoa trước mổ: hô hấp. tim mạch, nội tiết (tiểu đường), tiết
niệu…
3. Khám trước mổ: BS gây mê khám lại BN: dấu hiệu sinh tồn,
X-quang phổi, chức năng hô hấp nếu cần, khám tim mạch,
chức năng thận…


4. Chế độ ăn:
• Mổ cấp cứu BN đã ăn trước lúc dự định PT < 6 giờ, cần đặt
sonde mũi-dạ dày, BS GM hết sức đề phòng BN có thể ói khi
đặt ống nội khí quản.
• Mổ chương trình: nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ
• - PT ngoài đường tiêu hóa thụt tháo đêm trước mổ
• - PT trên ruột non nhịn ăn uống 6-12 giờ trước mổ
• - PT trên đại trực tràng: cần ăn ít chất bả, uống nhuận trường
trước mổ, thụt tháo, nhịn ăn những ngày trước mổ theo phác đồ.
5. Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước
khi mổ.
6. Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói.


Chăm sóc sau mổ

• 1.Chăm sóc hồi tỉnh ( < 24g)
• 2.Chăm sóc sau mổ: ( đến khi XV và sau XV)
- Biến chứng sớm ( 24g): hô hấp, chảy máu…
- Biến chứng vết mổ ( ngày 3-4)
- BC tắc TM chi.
- BC tiêu hóa ( ngày 4-7)
- BC gan-mật
- BC tiết niệu…
- BC xa ( > 30 ngày)…


CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
A- Chăm sóc hồi tỉnh thông thường:
•

•
•

•
•

1. Thay đổi tư thế: BN vừa mổ xong chuyển sang giường phải nhẹ nhàng
vì tình trạng tuần hoàn chưa ổn định. Duy trì hô hấp BN tốt suốt thời gian
chuyển từ P/mổ sang P/ hồi tỉnh.
2. Nằm thoải mái ấm áp:
- BN chưa tỉnh phản xạ ho (-), đặt nghiêng đầu một bên, hoặc nằm ngữa
có một gối lót vai cho cổ đầu ngữa ra sau. Thở oxy tùy tình trạng hô hấp
sau mổ.
- Giường nằm phải êm, ấm áp khi lạnh và mát khi trời nóng. Áo quần phải
sạch sẽ dễ thay.

3.Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi M, HA, nhịp thở mỗi 15-30 phút cho đến khi
ổn định,sau đó mỗi giờ. Những TH đặc biệt, mổ lớn cần theo dõi bằng máy
(monitor) M, HA, nồng độ oxy. Theo dõi áp lực TM trung tâm (CVP), hô
hấp, chảy máu dẫn lưu, vết mổ, nước tiểu …


4. Lượng dịch xuất nhập: ghi lại mỗi 24 giờ sau mổ lớn hay những TH cần
kiểm soát thăng bằng dịch: lượng dịch vào ( các loại dịch truyền, dịch qua
sonde) lượng dịch ra ( nước tiểu, các ống dẫn lưu, hô hấp, sốt…). Cho chỉ
thị chế độ ăn uống.
5. Vận động: trước khi tỉnh mê BN cần được xoay trở mỗi 30 phút. BN cần
được hướng dẫn tập thở sâu, tập ho, tập cử động 2 chân cho đến lúc đi lại
được.
6. Thuốc sau mổ:
- Dịch truyền được tính theo sinh hiệu, lượng nước xuất nhập, ion đồ, p
CO2 …
- Truyền các sản phẩm của máu theo tình trạng BN.
- Kháng sinh đúng chỉ định, thuốc giảm đau, chống nôn, thuốc vận mạch,
các thuốc sử dụng trước mổ: tiểu đường, tim mạch, kháng đông, corticoide
…


B. Chăm sóc sau mổ phát hiện xử trí biến chứng:
1. Đề phòng các rối loạn tuần hoàn hô hấp:
•

- Đề phòng viêm tắc TM có thể gây thuyên tắc phổi. Tránh viêm
nhiễm chỗ tiêm, cần xoa bóp chi, cho BN dậy sớm vận động sớm, nhất
là BN mập, già, hút thuốc nhiều…một số TH cần thiết phải sử dụng
heparine để tránh đông máu nội mạch.

•

- Các rối loạn hô hấp: nếu không đề phòng phát hiện có thể gây tử
vong, như ngay sau mổ BN chưa tỉnh nếu để BN nằm ngữa, cổ gập thì
có thể tụt lưỡi làm tắc đường hô hấp.

•

- Sau mổ phải luôn luôn thay đổi tư thế cho BN, bắt BN thở mạnh, tập
thở. Vỗ mạnh 2 đáy phổi bảo BN ho khạc. Trong TH tắc nghẽn đàm
thì phải nội soi khí quản hút đàm.


•
•

2. Săn sóc vết mổ:
- Chảy máu: thường xảy ra sớm sau mổ do may cầm máu không kỹ hay
do rối loạn đông máu.

•

- Nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra sau ngày HP 4, vết mổ sưng nóng
đỏ đau, NT thường ở lớp mô mở dưới da, ít ở lớp cơ sâu. Xử trí: cắt chỉ
mở vết mổ, cấy mủ, cắt lọc mô hoại tử, cho KS.

•
•
•

- Bung thành bụng:
. xảy ra sớm sau khi BN ho mạnh hoặc xảy ra sau nhiều ngày.
. Yếu tố thuận lợi: may vết mổ sai kỹ thuật, suy dinh dưỡng, xơ gan,
thiếu máu, NT vết mổ sâu, ho mạnh, cắt chỉ sớm…
. Xử trí: nếu hở ít may vết thương, băng quanh bụng, nằm nghĩ. Nếu hở
vết mổ lòi nội tạng phải may lại bằng chỉ thép hay prolene.

•


3.Biến chứng hô hấp:
3.1. Xẹp phổi: tắc nghẽn phế quản do đàm, dị vật làm xẹp 1 -2 thùy
phổi. Xảy ra trong vài ngày đầu sau mổ.
• - Yếu tố thuận lợi:
•
. BN > 60 tuổi, (COPD), hút thuốc lá nhiều, NT hô hấp cấp.
•
.Trong lúc mổ thông khí không tốt, đàm nhớt nhiều, BN hít chất dạ
dày, cuộc mổ kéo dài.
•
.Sau mổ thông khí không đủ, BN nằm không thay đổi, chất tiết của
khí phế quản, thuốc mê ức chế hô hấp, bụng căng đau…
• - Chẩn đoán: sốt ngày HP1, BN khó thở hay tím tái, nghe phổi âm
phế bào giảm, ran ẩm, X-quang phổi đông đặc.
• - Điều tri: ho mạnh khạc đàm, thở sâu, thay đổi tư thế mỗi 30 phút là
đề phòng và trị xẹp phổi. Soi hút khí quản nếu BN không ho khạc
được. Kháng sinh trị viêm phổi.

• 3.2. Viêm phổi: hậu quả của xẹp phổi. BN ho, có khi khó thở.
Điều trị: ho khạc đàm và kháng sinh.
• 3.3. Thuyên tắc phổi:
•
- Xuất độ: < 0,2 % thường sau PT bụng chậu, chi dưới. Các
yếu tố thuận lợi tắc TM, bệnh tim, béo phì.
•
- Chẩn đoán khó: BN đau vùng phổi, đàm có máu, ho, sốt
thở nhanh. Thuyên tắc phổi lớn gây khó thở, tím tái có thể tử
vong. X-quang: sau 24-48 giờ thấy vùng mờ, hình tam giác
đáy ở ngoài.
•
- Điều trị: heparin ngay khi nghĩ đến bệnh. Giảm đau, thở
oxy. Can thiệp: cột các TM chi dưới phía thấp.


4. Biến chứng ở bụng:
4.1. Liệt ruột:
• - ói, bí trung đại tiện, ruột dãn mất nhu động, bụng chướng mềm.
• - X-quang bụng hình ảnh chướng hơi ruột non, già. Phân biệt tắc
ruột cơ học sớm sau mổ.
• - Điều trị: đặt sonde mũi-dạ dày, bù nước điện giải, hạn chế ăn
uống. Có thể cho thuốc tăng nhu động ruột nhưng phải loại trừ
tắc ruột cơ học.
4.2.Dãn dạ dày cấp:
• - Do ức chế phản xạ dạ dày. Thường xảy ra sau cuộc mổ lớn,
mổ bụng trên, chấn thương nặng
• - Triệu chứng: khó thở, chướng tức bụng trên, ói mửa dịch hôi,
M nhanh, HA hạ do dịch ứ đọng cả lít trong dạ dày. Điều trị:
sonde mũi-dạ dày hút, bù nước điện giải.

•
•
•

4.3. Rò nối ống tiêu hóa:
- Thường xảy ra sau ngày HP 3-4.
- BN trong bệnh cảnh viêm phúc mạc nếu rò vào ổ bụng và
tình trang nhẹ hơn là rò ra dẫn lưu.
• - Nguyên nhân: thường rò sau nối đại tràng, thực quản, ruột
non. Yếu tố thuận lợi là kỹ thuật sai, miệng nối căng, thiếu
máu nuôi, tắc nghẽn phần dưới…
• - Điều trị: mổ lại sớm nếu viêm phúc mạc (VPM) đưa đại
tràng, thực quản ra ngoài, may lại ruột non.


•
•

4.4.Áp xe dưới hoành:
- Nguyên nhân: thứ phát sau thủng tạng rỗng, rò miệng nối
tiêu hóa ở trên mạc treo đại tràng ngang, rò mật…
• - Triệu chứng: sốt, đau bụng trên, dấu Kehr ( đau vai), triệu
chứng hô hấp do xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi.
• - Hình ảnh học: X-quang có hình ảnh mức nước hơi dưới
hoành, cơ hoành đội cao. Siêu âm hình ảnh tụ dịch dưới
hoành.
• - Điều trị: dẫn lưu mủ bằng ống qua hướng dẫn siêu âm, PT
giải quyết nguyên nhân rò.

• 4.5. Vàng da sau mổ:
•

- Vàng da trước gan: ngnhân tán huyết do NT, do thuốc, do
PT lớn. XN: Bil. GT tăng. ĐT nội
• - Vàng da tại gan: ngnhân tổn thương tế bào gan do PT,
thuốc, thiếu máu đến gan. XN: men gan tăng nhiều, Bil. GT
tăng. ĐT nội
• - Vàng da sau gan: ngnhân tắc nghẽn đường mật do sỏi, chấn
thương, tắc đường mật. Can thiệp NgK.


5. Biến chứng tiết niệu:
• 5.1.Bí tiểu sau mổ:
• - Nguyên nhân: phản xạ co thắt cơ vòng do đau, thuốc tê mê,
không tống thoát nước tiểu do mổ vùng chậu, tiền liệt tuyến
lớn.
• - Triệu chứng BN thấy tức bung dưới, cầu bàng quang căng.
• _ Điều trị: dùng biện pháp kích thích đi tiểu trước cho BN
đắp nước ấm, đứng hay ngồi tiểu. Cho giảm đau an thần. Đặt
thông tiểu nếu các biện pháp trên không hiệu quả.