Kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng bằng kỹ thuật chữ z năm vạt tại bệnh viện chỉnh hình và phục hồi chức năng thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG VĂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO DÍNH HẸP KẼ NGÓN TAY
DO DI CHỨNG BỎNG BẰNG KỸ THUẬT CHỮ Z NĂM VẠT
TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG VĂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO DÍNH HẸP KẼ NGÓN TAY

DO DI CHỨNG BỎNG BẰNG KỸ THUẬT CHỮ Z NĂM VẠT
TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BS CKII. NGUYỄN VĂN SỬU

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự
hướng dẫn trực tiếp của BSCKII Nguyễn Văn Sửu. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018
Tác giả luận văn

Phùng Văn Quang


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã
nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng
nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ
phận đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái

Nguyên. Ban giám đốc Bệnh Viện Chỉnh hình phục hồi chức năng Thái
Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với BSCKII Nguyễn Văn Sửu,
người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôi trưởng
thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin cảm ơn và chia sẻ với các bệnh nhân cùng gia đình người bệnh
đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo, anh chị bạn bè đồng
nghiệp đã giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018

Tác giả

Phùng Văn Quang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DHKNT

: Dính hẹp kẽ ngón tay

KTTH

: Kỹ thuật tạo hình

PTTH

: Phẫu thuật tạo hình

BN

: Bệnh nhân

CGBT

: Co gấp bàn tay

CGBTT

: Co gấp bàn tay trái

CGBTP

: Co gấp bàn tay phải

CG2BT

: Co gấp 2 bàn tay

SL

: Số lượng

KQĐT

: Kết quả điều trị

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Giải phẫu vùng bàn tay ............................................................................ 3
1.2. Nguyên nhân dính hẹp kẽ ngón tay .......................................................... 9
1.3. Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt và ứng dụng ....................................... 13
1.4 Kết quả điều trị dính hẹp kẽ ngón tay bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt ...... 21
1.5. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay ........... 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................... 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 27
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu ..................................................................... 27
2.5. Quy trình kỹ thuật.................................................................................. 30
2.6. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 32
2.7. Phương pháp thu thập xử lý số liệu ........................................................ 32
2.8. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 33
2.9. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 34
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 35
3.2. Kết quả điều trị bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt của bệnh nhân
nghiên cứu .............................................................................................. 37
3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm
vạt trên bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay do bỏng ................................... 42
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 47
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 47
4.2. Phẫu thuật sử dụng kỹ thuật chữ Z năm vạt ................................................ 49


4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 54

4.4. Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị .......................................................... 57
KẾT LUẬN .................................................................................................. 62
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ..............................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN...........................................................................


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu vùng gan tay .................................................................. 4
Hình 1.3. Hình thể kẽ ngón tay ....................................................................... 8
Hình 1.4. Các dạng dính ngón ........................................................................ 9
Hình 1.5. Sẹo bỏng gây dính hẹp kẽ ngón tay ............................................... 12
Hình 1.6. Chữ Z đơn .................................................................................... 14
Hình 1.7. Nhiều chữ Z liên tiếp .................................................................... 15
Hình 1.8. Chữ Z không cân xứng ................................................................. 15
Hình 1.9. Chữ Z đối không đầy đủ ............................................................... 15
Hình 1.10. Tạo hình 2 chữ Z đối nhau .......................................................... 16
Hình 1.11. Tạo hình chữ Z bốn vạt ............................................................... 16
Hình 1.12. Tạo hình bằng vạt ZAR.............................................................. 17
Hình 1.13. Kỹ thuật 7 vạt ............................................................................. 17
Hình 1.14. Kết hợp vạt hình thoi và 2 vạt chữ Z ........................................... 18
Hình 1.15. Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt kinh điển ................................. 19
Hình 1.16. Các biến thể Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt ............................ 19
Hình 1.17. Kỹ thuật chữ z năm vạt mở rộng ................................................. 19
Hình 1.18. Kỹ thuật chữ Z năm vạt giải phóng co kéo ngón tay ................... 20
Hình 1.19. Giải phóng sẹo co kéo gan bàn tay .............................................. 21
Hình 1.20. Kết quả KTTH chữ Z năm vạt trước và sau phẫu thuật ............... 22
Hình 1.21. Kết quả KTTH chữ Z năm vạt trước và sau phẫu thuật ............... 23
Hình 2.1. Gây tê thần kinh cổ tay ................................................................. 31

Hình 2.2. Các bước phẫu thuật ..................................................................... 32
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 34
Hình 4.1. Thiết kế kinh điển ......................................................................... 51
Hình 4.2. Thiết kế dạng biến thể ................................................................... 51
Hình 4.3. Hướng đẩy vạt Y-V lên mu tay ..................................................... 52
Hình 4.4. Hướng đẩy vạt Y-V xuống gan tay .............................................. 52


Hình 4.5. Kết hợp với kỹ thuật chữ Z ........................................................... 53
Hình 4.6. Kết hợp với vạt Z ngón bên .......................................................... 53
Hình 4.7.Bệnh nhân minh họa ..................................................................... 56


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính ......................................... 35
Bảng 3.1.2. Bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi ................................................ 35
Bảng 3.1.3. Bệnh nhân nghiên cứu theo tác nhân gây bỏng ......................... 36
Bảng 3.1.4. Bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian bị bỏng đến thời điểm phẫu
thuật ......................................................................................... 36
Bảng 3.2.1. Mức độ tổn thương theo giới ..................................................... 37
Bảng 3.2.2. Kẽ ngón dính hẹp ...................................................................... 37
Bảng 3.2.3. Kẽ ngón dính hẹp trên từng bàn tay ........................................... 38
Bảng 3.2.4. Vị trí dính hẹp ở kẽ ngón ........................................................... 38
Bảng 3.2.5. Tổn thương khác kèm theo ở bàn tay - ngón tay có kẽ dính hẹp 39
Bảng 3.2.6. Hình thức thiết kế vạt ................................................................ 39
Bảng 3.2.7. Phương pháp điều trị các tổn thương phối hợp ......................... 39
Bảng 3.2.8. Cố định cổ bàn tay sau phẫu thuật ............................................. 40
Bảng 3.2.9. Sự sống của các vạt da sau phẫu thuật ....................................... 40
Bảng 3.2.10. Kết quả điều trị lúc ra viện ..................................................... 40
Bảng 3.2.11. Sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình về hình thể/thẩm mỹ

lúc ra viện ................................................................................. 41
Bảng 3.2.12. Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình về vận động
bàn,ngón tay lúc ra viện ........................................................... 41
Bảng 3.3.1. Ảnh hưởng giữa tuổi bệnh nhân và kết quả điều trị ................... 42
Bảng 3.3.2. Ảnh hưởng giữa giới bệnh nhân và kết quả điều trị ................... 42
Bảng 3.3.3. Ảnh hưởng giữa thời gian bị bỏng cho đến khi phẫu thuật và kết
quả điều trị................................................................................ 43
Bảng 3.3.4. Ảnh hưởng giữa tác nhân gây bỏng và kết quả điều trị .............. 43
Bảng 3.3.5. Ảnh hưởng giữa số kẽ dính hẹp và kết quả điều trị .................... 44
Bảng 3.3.6. Ảnh hưởng giữa mức độ tổn thương và kết quả điều trị ............. 44
Bảng 3.3.7. Ảnh hưởng giữa vị trí dính hẹp và kết quả điều trị ..................... 45
Bảng 3.3.9. Ảnh hưởng giữa hình thức cố định và kết quả điều trị ............... 46


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay là bộ phận quan trọng, thực hiện nhiều chức năng trong sinh
hoạt, lao động và học tập của con người. Bàn tay có cấu trúc giải phẫu phức
tạp, nhiều thành phần, có sự liên kết chặt chẽ với nhau [5], [10]. Một tổn
thương bất kỳ ở bàn tay nếu không được điều trị kịp thời, đúng chuyên khoa
đều dẫn đến những ảnh hưởng về chức năng bàn tay, thậm chí là tàn phế [5].
Bỏng là một tai nạn hay gặp do bàn tay với chức năng vận động luôn
luôn phải tiếp súc với môi trường sinh hoạt; Do đó tỉ lệ bỏng bàn tay cao và di
chứng dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng cũng cao [21], [24]. Nghiên cứu của Vũ
Thế Hùng (2014) cho tỉ lệ bệnh nhân bị dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng bàn
tay là 63,5% trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng [12]. Nghiên cứu của
Lâm Ngọc Anh(2010) cho tỉ lệ di chứng dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng bàn
tay là 55,1% [1 ].
. Khi bị dính hẹp kẽ ngón tay thì vấn đề phẫu thuật được đặt ra nhằm
tạo hình lại kẽ ngón về bình thường, giải phóng sự trói buộc các ngón tay liên

quan đến kẽ ngón tổn thương.. Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật tạo hình
để điều trị dính hẹp kẽ ngón tay. Trong đó, kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt là
một kỹ thuật tạo hình căn bản. Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt được các tác
giả trên thế giới cũng như Việt Nam ứng dụng khá rộng rãi, linh hoạt với
nhiều dạng thiết kế từ kinh điển, cải tiến, mở rộng... [19], [31], [34], [37].
Nghiên cứu của Samy Ahmad Shehab El-din và cộng sự (2000) trên 31
bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng thấy toàn bộ vạt da sau phẫu thuật
bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt đều hồi phục tốt mô mềm và mạch máu.
100% bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật và không có trường hợp
nào bị di chứng tái phát. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10
ngày [41]. Nghiên cứu của Phạm Đặng Nhật (2007) cho kết quả điều trị sau


2
phẫu thuật bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt mức độ tốt chiếm 64,0%;
khá chiếm 16,0%; trung bình chiếm 19% và kém là 1,0% [17].
Tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên , tỉ lệ
bệnh nhân có di chứng dính hẹp kẽ ngón tay do bỏng bàn tay qua các năm
luôn chiếm tỉ lệ từ 35 - 50 % trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng [2].
Bệnh viện đã chỉ định phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay
bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt. Kết quả điều trị dính hẹp kẽ ngón tay
do bỏng tại bệnh viện hiện nay ra sao? Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả của
kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt. ? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng
bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức
năng Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng
bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi
chức năng Thái Nguyên năm 2016 - 2018
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ

ngón tay do di chứng bỏng
Nghiên cứu này là cơ sở để bệnh viện Chỉnh hình phục hồi chức năng
Thái Nguyên áp dụng kỹ thuật tạo hình chữ z năm vạt, điều trị cho bệnh nhân
tốt hơn và góp phần giới thiệu kỹ thuật này tới các cơ sở y tế


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vùng bàn tay
Vùng bàn tay là vùng cuối cùng của chi trên bao gồm tất cả phần mềm bọc
xung quanh các xương khớp bàn ngón tay, được giới hạn tiếp theo vùng cẳng tay
từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến tận đầu ngón tay. Xương khớp bàn ngón tay chia
bàn tay ra thành 2 vùng là vùng gan tay và vùng mu tay. [3 ], [15]
1.1.1. Vùng gan tay
Cấu tạo lớp nông
Da dày và dính chắc trừ ô mô cái.Mạch nông,là những nhánh mạch nhỏ
và ít. Thần kinh nông gồm có các nhánh bì của thần kinh giữa ở ngoài, thần
kinh trụ ở trong, thần kinh quay và thần kinh cơ bì ở phía trên.[3 ]
Lớp sâu và các ô gan tay
Có 4 ô và chia thành 2 lớp:
- Các ô gan tay nông: đi từ mạc nông đến mạc sâu. Có 2 vách ngăn chia
thành 3 ô. Trong đó ô gan tay giữa chứa hầu hết mạch thần kinh quan trọng và
các gân gấp từ cẳng tay xuống.
- Ô gan tay sâu: nằm dưới mạc sâu và các xương bàn tay có cung mạch
gan tay sâu, ngành sâu thần kinh trụ và các cơ gian cốt.[18]
Bao hoạt dịch các gân gấp
Là một bao thanh mạc tiết dịch nhờn để bọc lấy các gân cơ gấp làm cho
các gân gấp này co rút dễ dàng, có 5 bao: 3 bao ngón tay II, III, IV và 2 bao
ngón tay- cổ tay: bao trụ và bao quay [3]

Mạch và thần kinh
Cung động mạch gan tay nông: do nhánh cùng của động mạch trụ nối
với nhánh quay gan tay của động mạch quay.


4

Hình 1.1. Giải phẫu vùng gan tay [3], [18]
Đường đi: cung động mạch gan tay nông đi theo 2 đường kẻ, đường
chếch là đường kẻ ,từ bờ ngoài xương đậu tới kẽ ngón III-IV, đường ngang là
đường,kẻ qua ngón cái khi ngón cái dạng hết sức (đường Boeckel).
Phân nhánh: Cung tách 4 nhánh ngón tay, động mạch bên trong ngón út, còn
3 nhánh khác tách thành 2 cho ngón nhẫn ngón giữa và nửa ngoài ngón trỏ.


5
Liên quan: Tĩnh mạch và nhánh thần kinh trụ đi kèm động mạch. Cung
động mạch nằm ngay dưới cân gan tay giữa, trên gân cơ gấp [3],[15].
Cung động mạch gan tay sâu; Do nhánh cùng của động mạch quay nối
với nhánh trụ gan tay của động mạch trụ tạo thành.
Đường đi: Động mạch quay sau khi bắt chéo hõm lào giải phẫu thọc qua
khoang liên cốt bàn tay I lách giữa 2 bó cơ khép ngón cái để chạy ngang gặp
động mạch trụ. Động mạch trụ từ đỉnh xương đậu rồi chui vào sâu gặp động
mạch quay
Phân nhánh: Ở phía lõm tách các nhánh cổ tay. Ở phía lồi tách 4 động
mạch liên cốt, 3 nhánh đổ vào cung nông, nhánh còn lại tách 2 nhánh bên cho
ngón trỏ và ngón cái. Ở phía sau tách 3 động mạch xiên đổ vào động mạch
liên cốt mu tay
Liên quan: Cung mạch gan tay sâu nằm áp sát vào cổ xương đốt bàn tay
II, III, IV có 2 tĩnh mạch đi kèm, nhánh sâu của thần kinh trụ bắt chéo phía

trước [3],[15],[18]
Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa sau khi chui dưới dây chằng vòng cổ tay vào gan tay
chia 2 nhánh ngoài và trong.
Nhánh vận động: Tách nhánh ô mô cái vận động cơ ô mô cái trừ cơ
khép ngón cái bó sâu của cơ gấp ngắn ngón cái, vận động cơ giun I và II.
Nhánh cảm giác: Mặt gan tay cảm giác cho nửa ngoài gan tay trừ ô mô
cái, cảm giác cho ba ngón rưỡi tính từ ngón cái. Mặt mu tay cảm giác cho mu
đốt I, II của ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt I, II ngón nhẫn.
Ngoài ra dây thần kinh giữa còn tách nhánh nối với dây thần kinh trụ [3],
[15], [18]
Thần kinh trụ
Sau khi cùng động mạch trụ đi trên dây chằng vòng cổ tay vào gan tay
chia 2 nhánh, nhánh nông chi phối cảm giác cho 1 ngón rưỡi kể từ ngón út.


6
Nhánh sâu bắt chéo động gan tay sâu tách nhánh vận động cho các cơ ô mô
út, vận động 2 cơ giun 3, 4, cơ khép ngón cái, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái và
8 cơ liên cốt. [3], [15]
Thần kinh quay
Nhánh cảm giác của thần kinh quay luồn dưới cơ ngửa dài vòng quanh
xương quay ra sau cẳng tay rồi tách nhánh cảm giác cho ô mô cái. [3],[15]
1.1.2. Vùng mu tay
Vùng mu tay gồm các phần mềm ở phía sau các xương khớp bàn tay.
Cấu tạo từ nông vào sâu vùng mu tay gồm có:
- Da mỏng di động và không có mỡ.
- Tổ chức tế bào dưới da mỏng, nhão có nhiều mạch và thần kinh nông.
Tĩnh mạch nông gồm các tĩnh mạch mu bàn tay nối tiếp với nhau tạo
thành mạng tĩnh mạch hay cung tĩnh mạch mu tay. Tận cùng ở 2 đầu cung,là

tĩnh mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong.
Thần kinh nông: Là các nhánh bì của dây thần kinh trụ, thần kinh giữa
và thần kinh quay. Dây quay cảm giác cho nửa mu tay và mu 2 ngón rưỡi ở
phía ngoài, dây trụ ở nửa trong. Trừ phần mu đốt II, III ngón trỏ, ngón giữa và
nửa ngoài mu đốt II, III ngón nhẫn do thần kinh giữa cảm giác.
- Mạc mu tay mỏng, chắc. Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới
phủ và hoà vào các gân duỗi, 2 bên dính vào xương đốt bàn tay I và V.
- Các gân duỗi từ cẳng tay đi xuống.
- Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay của 2 đông mạch quay và
trụ nối với nhau. Từ cung này tách ra động mạch chính ngón cái, nhánh bờ
trong ngón trỏ cùng 3 động mạch mu đốt bàn tay chạy sau các cơ gian cốt mu
tay II, III, IV và nhận thêm các nhánh xiên từ cung mạch gan tay sâu đổ vào.
Khi đến ngang mức khớp bàn ngón tay thì tách ra 2 nhánh mu đốt ngón tay
[3], [15], [18], đây là những nhánh tận nhỏ chỉ tới lưng chừng 2 bên của các
ngón tay tương ứng.


7
- Mạc sâu mu tay rất mỏng phủ sau các cơ gian cốt mu tay.

Hình 1.2 Hình giải phẫu mu tay [3], [5], [18]
1.1.3 Giải phẫu vùng kẽ ngón tay
Ở bàn tay người bình thường, trên mỗi bàn tay có bốn kẽ ngón tay:
- Kẽ thứ nhất: Là kẽ giữa ngón cái và ngón trỏ
- Kẽ thứ hai: Là kẽ giữa ngón trỏ và ngón giữa
- Kẽ thứ ba: Là kẽ giữa ngón giữa và ngón nhẫn
- Kẽ thứ tư: Là kẽ giữa ngón nhẫn và ngón út


8

Mỗi kẽ ngón có giới hạn mặt mu tay ngang mức khớp đốt bàn - ngón
tay, mặt gan tay ở mức nếp gấp đầu tiên (nếp gấp bàn - ngón tay) [3], [15].
Kẽ ngón thứ nhất là kẽ ngón quan trọng nhất, rộng rãi nhất, sâu nhất,
góp phần tạo nên gọng kìm giữa ngón tay cái và ngón tay trỏ , rất quan trọng
trong các động tác cầm nắm của bàn tay. Ở tư thế cơ năng khoảng kẽ này cong
hình chữ C. Vùng này có liên quan tới các vận động dạng, khép, gấp, duỗi, đối
chiếu, xoay của ngón tay cái qua khớp thang - bàn và khớp đốt bàn ngón tay.
Các kẽ ngón còn lại có dạng hình chữ nhật, độ dốc từ mặt mu xuống gan tay
một góc 45o. Các kẽ này liên quan đến vận động các ngón tay ở khớp đốt bàn ngón tay như gấp , duỗi , dạng , khép [3], [15], [18].

Hình 1.3 Hình thể kẽ ngón tay [15]
Cấu tạo giải phẫu gồm có da mặt mu tay của kẽ ngón mỏng, mềm mại,
đàn hồi, có thể có lông, mỡ dưới da ít, các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da.
Phần mặt gan tay thì da dày, chắc, kém chun giãn đàn hồi, mô đệm dưới da
dày. Liên quan với các xương đốt bàn tay (chỏm xương) và xương đốt gần
các ngón tay (nền xương), khớp bàn - ngón. Có các nhánh tận của các dây
thần kinh giữa,thần kinh trụ đi qua vùng này xuống chi phối các ngón tay,
nhánh nông thần kinh quay tận cùng ở vùng mu kẽ thứ nhất [10], [15]. Da và
mô đệm dưới da vùng kẽ ngón lành lặn, mềm mại, đủ rộng rãi sẽ đảm bảo che
phủ, đồng thời là cơ sở cho các cấu trúc bên dưới và xung quanh khác tham
gia vào các vận động ngón tay. Một bất thường bẩm sinh bàn tay có liên quan


9
đến vùng này hoặc một tình trạng sẹo co kéo ở đây sẽ cản trở gây hạn chế
chức năng bàn – ngón tay [3], [10], [15], [18].
1.2. Nguyên nhân dính hẹp kẽ ngón tay
1.2.1. Dính hẹp kẽ ngón tay liên quan đến dị tật dính ngón bẩm sinh
Dị tật dính ngón bẩm sinh là dị tật hay gặp nhất trong các dị tật bẩm
sinh ở bàn tay, tỉ lệ gặp 1/2000 - 1/2500 trẻ sơ sinh. Tỉ lệ vị trí kẽ ngón dính

là: kẽ thứ ba 41%; kẽ thứ tư 27%; kẽ thứ hai 23%; kẽ thứ nhất 9% [23], [33],
[47]. Dính ngón bẩm sinh có thể xảy ra đơn thuần hoặc nằm trong một số hội
chứng như: Hội chứng Poland; Hội chứng Apert… Về phân loại dính ngón
bẩm sinh có thể chia ra:
- Dính ngón không toàn bộ: Dính một phần theo chiều dài ngón tay
- Dính ngón toàn bộ: Dính toàn bộ theo chiều dài ngón tay [33].
Hoặc theo thành phần dính chia ra:
- Dính đơn giản: Chỉ dính da và mô mềm
- Dính phức hợp: Dính cả xương và móng
- Dính phức tạp: Dính ngón kèm biến dạng xương khớp phức tạp [33].

Hình 1.4 Các dạng dính ngón [33]
(a - Dính ngón đơn giản không toàn bộ; b - Dính ngón đơn giản toàn bộ;
c - Dính ngón phức hợp; d - Dính ngón phức tạp)


10
Trong các trường hợp dính ngón không hoàn toàn vùng gốc ngón và
nền kẽ ngón tay có thể coi đó là tình trạng dính hẹp kẽ ngón tay (DHKNT)
bẩm sinh, việc phẫu thuật tách ngón ở những trường hợp này thực chất là
phẫu thuật tạo hình mở rộng kẽ ngón. Trong nhiều trường hợp dính ngón toàn
bộ việc phẫu thuật tách ngón thì đầu có thể tách rời ngón dính tuy nhiên có
thể để lại tình trạng dính hẹp kẽ ngón do thiếu vạt da, hay do sẹo co kéo vùng
này, cần thêm một phẫu thuật tạo hình kẽ bị dính hẹp. Việc phẫu thuật tách
ngón dính,được đa số tiến hành ở độ tuổi từ 18 - 36 tháng, muộn nhất là khi trẻ
tới trường. Do tầm quan trọng của kẽ thứ nhất trong việc tạo gọng kìm bàn tay
nên đây luôn là kẽ được ưu tiên chỉ định phẫu thuật trước các kẽ khác [23].
1.2.2. Dính hẹp kẽ ngón tay là di chứng sau các thương tích bàn tay
Bàn tay có chức năng vận động linh hoạt trong các hoạt động của con
người, do đó cũng là bộ phận rất dễ xảy ra tổn thương trong các tai nạn sinh

hoạt, lao động. Bàn tay có cấu trúc tinh vi, chức năng đặc biệt cho nên sau các
thương tích bàn tay tùy mức độ tổn thương, can thiệp điều trị và phục hồi
chức năng thì ít nhiều vẫn để lại di chứng [3]. Có thể kể đó là di chứng sau
bỏng, sau vết thương bàn tay, sau nhiễm trùng bàn tay thậm chí sau phẫu
thuật bàn tay. Các di chứng này có thể từ đơn giản đến phức tạp, có thể đơn
thuần hoặc phối hợp nhiều loại trên một bàn tay và DHKNT cũng là một di
chứng nằm trong số đó [6], [23].
1.2.3. Di chứng sau bỏng bàn tay
Bỏng là một tai nạn hay gặp ở bàn tay do bàn tay có chức năng vận
động linh hoạt; Do đó tỉ lệ bỏng bàn tay cao và di chứng DHKNT sau bỏng
cũng cao [21], [24]. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Đạo (1999), tại Trung
Tâm Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Hải Phòng, tỉ lệ bệnh nhân có di
chứng DHKNT sau bỏng bàn tay là 63,5% trong tổng số bệnh nhân di chứng
bỏng (113/178 ca) [7]. Báo cáo tổng kết trong 6 năm (1989-1994), tại Khoa


11
Bỏng - Phẫu thuật tạo hình (Bệnh Viện Chợ Rẫy) có 2032 bệnh nhân bỏng,
trong đó có 205 bệnh nhân với 295 bàn tay bị bỏng. Trong số các bệnh nhân
bị bỏng bàn tay thì có 123 bệnh nhân với 203 bàn tay bị di chứng DHKNT do
bỏng được điều trị [13]. Nghiên cứu của Đặng Tất Hùng (1996), tại Viện
Bỏng Quốc Gia từ năm 1991-1995 điều trị cho 1082 trường hợp di chứng
bỏng, trong đó có 272 bệnh nhân có di chứng DHKNT do bỏng bàn tay chiếm
25,1% [9]. Thống kê tại Bệnh Viện Chỉnh hình và Phục Hồi Chức Năng Thái
Nguyên thấy, tỉ lệ bệnh nhân có di chứng DHKNT do bỏng bàn tay qua các năm
luôn chiếm tỉ lệ từ 35 tới 50 % trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng [2].
Về phân loại di chứng bỏng bàn tay, hiện nay vẫn chưa có một sự phân
loại toàn diện hợp lý kết hợp cả tổn thương giải phẫu bệnh học với hình thái
lâm sàng. Theo Ogawa, có thể phân loại di chứng bỏng bàn tay như sau:
Phân loại di chứng bỏng bàn ngón tay

Loại I: Dải co kéo ngắn chỉ trên một khớp
Loại II. Dải co kéo dài mở rộng đến khớp kế cận của ngón tay
Loại III. Dải co kéo rộng
III a. Dải co kéo ít hơn ¼ chu vi ngón tay
III b. Dải co kéo trên ¼ chu vi ngón tay
Loại IV. Dải co kéo toàn bộ chu vi ngón tay
V. Không phân loại [36].
Phân loại di chứng bỏng kẽ ngón tay
Loại I. Co kéo mặt kẽ ngón tay
Ia. Co kéo mặt gan kẽ ngón
Ib. Co kéo mặt mu kẽ ngón
Loại II. Co kéo cả hai mặt của kẽ ngón
Loại III. Co kéo nghiêm trọng các ngón liền kề


12
Loại IV. Không phân loại [36]

Hình 1.5. Sẹo bỏng gây dính hẹp kẽ ngón tay [36]
Theo Lê Thế Trung (2003),[24] phân loại di chứng bỏng bàn tay như sau:
Có năm thể sẹo dính:
- Dính các kẽ ngón tay (dính kiểu màng, dính hẹp)
.- Dính trụ chồng ngón về phía mu tay.
- Dính chụp các ngón về phía gan tay.
- Dính gấp các ngón về phía gan tay
- Dính chụm các ngón và dính kẽ.
Có ba thể kết hợp nhiều di chứng:
-Co kéo các ngón về phía mu tay và dính kẽ các ngón tay.
-Co kéo bốn ngón và kéo lệch bên, dính kẽ
-Co kéo năm ngón và dính chụm các ngón.

Nghiên cứu của Lâm Ngọc Anh (2010) trên 132 trường hợp với 145
bàn tay di chứng bỏng thấy có 51,1% sẹo co kéo; 27,5% sẹo kết hợp vừa co
kéo vừa dính và 15,9% là sẹo dính. Trong số sẹo dính hay gặp nhất là dính kẽ
liên ngón (21/23 ca, chiếm 91,3%) [1]. Nghiên cứu của Vũ Thế Hùng (2014)
trên 60 bệnh nhân bị sẹo co ngón sau bỏng thấy có kèm theo 7 trường hợp với
10 kẽ ngón bị dính hẹp,đều là các kẽ thứ 2 và kẽ thứ 3 [12].


13
1.2.4. Di chứng dính hẹp kẽ ngón tay sau vết thương bàn tay
Vết thương bàn tay xảy ra thường xuyên trong đời sống hàng ngày do
nhiều nguyên nhân như tai nạn lao động, tai nạn giao thông và tai nạn sinh
hoạt. Mức độ di chứng bàn tay phụ thuộc vào tổn thương ban đầu, quá trình
điều trị và phục hồi chức năng. Có thể đó là di chứng,về da và phần mềm che
phủ, về gân hoặc về xương khớp, cũng có trường hợp có kết hợp nhiều loại di
chứng phức tạp. Các biến dạng kẽ ngón tay trong các trường hợp này thường
phức tạp, tình trạng dính hẹp do nhiều yếu tố kết hợp, nhất là kẽ ngón thứ
nhất. Nghiên cứu của Vũ Hồng Lân (1997), nghiên cứu tạo hình che phủ mất
da và di chứng mất da bàn tay cho 22 bệnh nhân thấy nguyên nhân do tai nạn
lao động chiếm đa số (13/22ca), 10/22 bệnh nhân được xử trí ở giai đoạn di
chứng với tổn thương đã liền sẹo nhưng sẹo xấu, sẹo co kéo, DHKNT, dính
gân xương. Di chứng DHKNT hay gặp là ở kẽ ngón thứ nhất gây giảm hoặc
mất chức năng ngón cái thường kèm theo sẹo co kéo gan tay và mu tay [14].
Nghiên cứu của Bùi Văn Nhân (2012) trên 71 bệnh nhân có tổn thương mất
da và di chứng mất da bàn tay thì có tổn thương vùng gan tay và mu tay là 34
trường hợp, vùng kẽ ngón thứ nhất 6 trường hợp [16].
1.2.5. Di chứng dính hẹp kẽ ngón tay do các nguyên nhân khác
Đó là các di chứng sau một tình trạng viêm nhiễm bàn tay không được
điều trị triệt để kịp thời, hay sau tổn thương bàn tay do rắn độc cắn.
1.3. Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt và ứng dụng

1.3.1. Các phương pháp tạo hình bằng kỹ thuật chữ Z
Trong phẫu thuật tạo hình (PTTH) nói chung cũng như trong PTTH di
chứng bỏng và bàn tay nói riêng bao gồm cả vùng kẽ ngón tay thì kỹ thuật tạo
hình (KTTH) chữ Z là một kỹ thuật căn bản, được ứng dụng linh hoạt, đa
dạng và rất thông dụng. Kỹ thuật này có thể được thiết kế dưới dạng chữ Z
đơn, hai hay nhiều chữ Z, chữ Z cân xứng hay không cân xứng, nhiều chữ Z


14
liên tiếp hay đối nhau,kết hợp thiết kế chữ Z với các thiết kế vạt tại chỗ khác
để được những thiết kế đặc biệt.
- Kỹ thuật tạo hình chữ Z đơn
KTTH chữ Z kinh điển (chữ Z đơn) được tạo bởi sự hoán vị hai vạt tam
giác có cùng kích thước và cùng góc đo, nhằm sắp xếp lại làm đổi hướng co
rút, tăng chiều dài sẹo và qua đó làm giảm hoặc mất sự co kéo [19], [25],
[40]. Góc của vạt tam giác quyết định sự tăng chiều dài sẹo. Với góc vạt tam
giác 300 làm tăng chiều dài lên 25%, góc 450 làm tăng thêm 50% chiều dài,
còn góc 600 sẽ làm tăng thêm 75% chiều dài, nếu góc này nhỏ hơn 300 có
nguy cơ hoại tử vạt, khi góc này trên 600 thì việc hoán vị vạt sẽ gặp khó khăn
và dễ bị tai chó [25], [32], [40].

Hình 1.6. Chữ Z đơn [27]
- Hai hay nhiều chữ Z liên tiếp
Kỹ thuật này được Morestin nghiên cứu, phát triển năm 1914: Kỹ thuật
sử dụng nhiều chữ Z nhỏ trên cùng một đường sẹo trung tâm, như thế đường
sẹo được phân chia nhiều đoạn, các đường rạch bên sẽ ngắn hơn, sức căng
của sẹo cũng được phân tán nhiều hơn, phân bố mạch cũng tốt hơn. Đây cũng
chính là ưu điểm của kỹ thuật hai hay nhiều chữ Z so với chữ Z đơn [19].

15

Hình 1.7. Nhiều chữ Z liên tiếp [27]
- Chữ Z không cân xứng
Đó là: chữ Z có hai cạnh bên không bằng nhau, hai góc tam giác có độ
lớn khác nhau. Áp dụng kỹ thuật này cho những sẹo mà tính chất da hai bên
đường sẹo khác nhau, việc huy động da hai bên không giống nhau [50].

Hình1.8. Chữ Z không cân xứng [50]
- Chữ Z cân xứng không đầy đủ
Kỹ thuật này được Roggendorf (1983) [39], Suzuki S. và cộng sự
(1998) [44], đề xuất và sử dụng. Hai vạt tam giác của chữ Z ban đầu có cùng
số đo góc và cạnh sẽ được cắt bớt ở mỗi bên một tam giác (bao gồm sẹo trong
đó) như nhau để chỉ còn lại hai tam giác mới gần vuông hoặc vuông. Kỹ thuật
này áp dụng ở những vùng da di động tốt [39].

Hình 1.9. Chữ Z đối không đầy đủ [44]