Nghiên cứu một số chỉ định và kết quả mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ TRỌNG TẤN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH
VÀ KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ TRỌNG TẤN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH
VÀ KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: BSCKII. Nguyễn Thị Bình

THÁI NGUYÊN - 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng công bố
trong bất kỳ công trình khoa học nào khác.
Tác giả luận văn

Vũ Trọng Tấn


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Phụ
sản Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCKII. Nguyễn Thị Bình - Giảng viên
Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy luôn tận
tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Sản
nhi Bắc Ninh - nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành khóa học.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong
Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng
góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn.
Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu
trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,
là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực
trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này.

Thái Nguyên, 2018
Học viên

Vũ Trọng Tấn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CS

: Cộng sự

CTC

: Cổ tử cung

MLT

: Mổ lấy thai

NKQ

: Nội khí quản

OVN

: Ối vỡ non

OVS

: Ối vỡ sớm

SL

: Số lượng

VMĐC

: Vết mổ đẻ cũ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1.TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai ............................................. 3
1.1.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai ......................................................... 3
1.1.2. Thay đổi giải phẫu tử cung khi có thai.................................................... 3
1.2. Lịch sử phát triển của mổ lấy thai .............................................................. 5
1.2.1. Định nghĩa mổ lấy thai ............................................................................ 5
1.2.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai ................................................................. 5

1.3. Chỉ định mổ lấy thai: .................................................................................. 6
1.3.1. Các chỉ định mổ lấy thai chủ động .......................................................... 6
1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ............................................... 9
1.4. Kỹ thuật mổ lấy thai ................................................................................. 12
1.4.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai ................................................... 12
1.4.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai................................................................. 16
1.4.3. Mổ lấy thai ngoài phúc mạc .................................................................. 16
1.4.4 Một số phẫu thuật kết hợp trong mổ lấy thai ......................................... 17
1.5. Tai biến và hậu quả mổ lấy thai ............................................................... 19
1.5.1. Tai biến, biến chứng trong mổ lấy thai ................................................. 19
1.5.2. Hậu quả mổ lấy thai .............................................................................. 22
1.6. Nghiên cứu về mổ lấy thai trên thế giới và ở Việt Nam .............................. 23
1.6.1. Nghiên cứu về mổ lấy thai ở các nước trên thế giới ............................. 23
1.6.2. Nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam ................................................ 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 29


2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 29
2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 29
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29
2.4.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu ........................................ 29
2.4.3. Kỹ thuật thu thập thông tin ................................................................... 29
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 30
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu ........................................... 31
2.7. Phân tích số liệu ....................................................................................... 37
2.8. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 37

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 38
3.1.1. Tỉ lệ mổ lấy thai trong thời gian nghiên cứu......................................... 38
3.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 38
3.2. Các chỉ định mổ lấy thai........................................................................... 43
3.3. Kết quả mổ lấy thai .................................................................................. 46
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 52
4.1. Đặc điểm chung của sản phụ nghiên cứu ................................................. 52
4.1.1. Tỉ lệ mổ lấy thai trong thời gian nghiên cứu......................................... 52
4.1.2. Đặc điểm chung về tuổi và nghề của sản phụ nghiên cứu .................... 53
4.2. Các chỉ định mổ lấy thai........................................................................... 57
4.3. Kết quả mổ lấy thai .................................................................................. 66
KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHIẾU NGHIÊN CỨU .......................................................................................


MỤC LỤC
Bảng 3.1. Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai theo độ tuổi mẹ ....................................... 38
Bảng 3.2. Tiền sử sản phụ khoa có liên quan chỉ định mổ lấy thai ................ 40
Bảng 3.3. Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai theo tuổi thai ........................................... 40
Bảng 3.4. Đặc điểm nước ối và ngôi thai trước mổ ........................................ 41
Bảng 3.5. Đặc điểm tình trạng ối và thời điểm ối vỡ trước mổ ...................... 41
Bảng 3.6. Đặc điểm vị trí bánh rau, tim thai và bất thường khi chuyển dạ .... 42
Bảng 3.7. Phân bố chỉ định mổ lấy thai .......................................................... 43
Bảng 3.8. Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối ........................................................ 43
Bảng 3.9. Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ................................... 44
Bảng 3.10. Các chỉ định mổ lấy thai do tử cung và đường sinh dục .............. 44
Bảng 3.11. Các chỉ định mổ lấy thai do thai ................................................... 45
Bảng 3.12. Các chỉ định mổ lấy thai do ngôi thai bất thường ........................ 45

Bảng 3.13. Các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai ............................ 46
Bảng 3.14. Thời điểm mổ lấy thai................................................................... 46
Bảng 3.15. Phương pháp vô cảm .................................................................... 47
Bảng 3.16. Phương pháp mổ vào thành bụng ................................................. 47
Bảng 3.17. Đặc điểm khâu cơ tử cung và phủ phúc mạc ................................ 48
Bảng 3.18. Các phẫu thuật kết hợp trong MLT .............................................. 48
Bảng 3.19. Tỉ lệ tai biến trong mổ của sản phụ .............................................. 49
Bảng 3.20. Tình trạng trẻ sau mổ lấy thai ....................................................... 49
Bảng 3.21. Tình trạng sản phụ sau mổ lấy thai ............................................... 50
Bảng 3.22. Sử dụng thuốc kháng sinh ............................................................ 50
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau mổ lấy thai ............................................. 51
Bảng 3.24. Kết quả điều trị chung .................................................................. 51


MỤC LỤC
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mổ lấy thai trong thời gian nghiên cứu .............................. 38
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp ................... 39
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo địa dư ............................ 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là trường hợp chấm dứt thai kỳ bằng cách lấy thai và phần
phụ của thai ra khỏi buồng tử cung thông qua đường rạch của thành tử cung
và thành bụng [16]. Mổ lấy thai đã có một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm
trước công nguyên. Mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện hơn cùng với sự phát
triển của y học hiện đại nói chung và chuyên ngành Sản Phụ khoa nói riêng...
Tỉ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20
năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Nghiên cứu của Quinlan J.D.

và cs (2015) thống kê thấy tỉ lệ mổ lấy thai tại các nước phát triển: Italy
38,2%, Mexico 37,8%, Australia 30,3%, Hoa Kỳ 30,3%, Đức 27,8%, Canada
26,3%, Tây Ban Nha 25,9% và Vương Quốc Anh 22,0% [64]. Nghiên cứu
của Begum T. và cs (2017) tại Bangladesh cho tỉ lệ mổ lấy thai là 35,0% [44].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về mổ lấy thai. Mỗi nghiên cứu
cho tỉ lệ mổ lấy thai tương đối khác nhau. Nghiên cứu của Phạm Bá Nha
(2009) tại Bệnh viện Bạch Mai cho tỉ lệ mổ lấy thai là 36,7% [26]. Nghiên
cứu của Đặng Thị Hà (2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh cơ sở 2 cho tỉ lệ mổ lấy thai 43,2% [12]. Nghiên cứu của Nguyễn
Thị Bình (2013) cho tỉ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
năm 2012 là 46,3% [1]. Tỉ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của Ninh Văn
Minh (2013) tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình là 23,1% [22].
Mổ lấy thai có thể gây ra một số tai biến cho mẹ và con trong và sau
quá trình thực hiện phẫu thuật. Đối với mẹ, mổ lấy thai có thể gây ra một số
tai biến như: rách bàng quang, thắt hoặc cắt phải niệu quản, tổn thương ruột,
mạc nối, nhiễm khuẩn (vết mổ, tử cung), tắc ruột do dính... Đối với con, mổ
lấy thai có thể gây ra các tai biến như: rạch vào thai nhi, ngạt, gãy xương,


2

chấn thương sọ não... Về lâu dài, mổ lấy thai còn có một số ảnh hưởng khác
đối với mẹ và con.
Mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp sản phụ
không thể sinh theo đường âm đạo. Thực tế cho thấy, mổ lấy thai ngày càng
được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở sản khoa (từ tuyến huyện trở lên) với
nhiều chỉ định khác nhau, tùy từng trường hợp sản phụ. Nhiều chỉ định mổ
lấy thai ở sản phụ đang được các nhà sản khoa quan tâm vì làm tăng tỉ lệ mổ
lấy thai cho lần sau. Tuy nhiên, chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề phức tạp,
chỉ định như thế nào cho đúng còn là vấn đề tranh luận, chưa thực sự rõ ràng.

Trong số các chỉ định mổ lấy thai hợp lý, một số chỉ định còn mang tính chất
yếu tố xã hội (gia đình xin mổ do sợ đau, do mong muốn chọn ngày giờ sinh
cho con hoặc cho rằng mổ lấy thai con sẽ thông minh hơn…), một số chỉ định
còn thực sự chưa rõ ràng, chưa có bằng chứng khoa học thiết thực.
Do đó, kiểm soát và đưa ra những chỉ định mổ lấy thai hợp lý là việc
làm cần thiết để góp phần làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai chung. Câu hỏi đặt ra là:
Các chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh hiện nay ra
sao? Kết quả mổ lấy thai tại bệnh viện như thế nào? Để đánh giá các chỉ định
mổ lấy thai, xác định tỉ lệ mổ lấy thai và phân tích một số nguyên nhân, kết
quả của mổ lấy thai chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số chỉ
định và kết quả mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh’’ nhằm
mục tiêu:
1. Phân tích các chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc
Ninh năm 2017.
2. Mô tả kết quả mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh
năm 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.1.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
- Hình thể ngoài: Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử
cung hình thang, đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở 2 bên; dài 4cm, rộng 4,5cm. Tử
cung gập và ngả vào trước, tạo với CTC một góc 120 độ và với âm đạo một
góc 90 độ. Liên quan của tử cung có 2 phần: Phần trên âm đạo: gồm thân tử
cung, eo tử cung và một đoạn CTC. Phần nằm trong âm đạo: có đoạn dưới
CTC gọi là mõm cá mè, xung quanh có các túi cùng âm đạo [25].

- Hình thể trong: Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một
khoang ảo gọi là buồng tử cung, khoang này dẹt thắt lại ở eo [8]. Cấu trúc của
tử cung gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.
- Động mạch tử cung là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15 cm.
Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn: Đoạn thành và sau dây chằng
rộng, đoạn dưới dây chằng rộng và đoạn cạnh tử cung.
- Tử cung được giữ tại chỗ do các phương tiện sau: Tử cung bám vào âm
đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ
trung tâm đáy chậu giữ chắc tại chỗ. Các dây chằng giữ tử cung là những nếp
của phúc mạc trong chứa các tổ chức như sợi cơ, sợi liên kết, sợi đàn hồi, sợi
thần kinh. Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh như bàng quang, trực
tràng cũng góp phần vào việc giữ tử cung tại chỗ [8], [25].
1.1.2. Thay đổi giải phẫu tử cung khi có thai
* Thay đổi ở thân tử cung: Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất
trong khi có thai và chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm
mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng


4

rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong. Trong khi có thai thân tử cung thay đổi
về kích thước, vị trí và tính chất.
- Trọng lượng: Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60 gram. Sau khi thai
và rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000 gram (900 – 1200 gram).
- Dung tích: Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 1 - 4ml. Khi
có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trong các trường
hợp đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa. Buồng
tử cung khi chưa có thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thời kỳ thai nghén,
buồng tử cung cao tới 32cm.
- Hình thể: Trong 3 tháng đầu, đường kính trước sau to nhanh hơn đường

kính ngang nên tử cung có hình tròn. Vào 3 tháng giữa tử cung có hình trứng,
cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc
vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung.
- Vị trí: Khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung. Khi
có thai tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng. Tháng đầu, tử cung còn ở dưới
khớp vệ. Từ tháng thứ 2, mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp
vệ 4cm.
- Cấu tạo: Cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: lớp cơ dọc, lớp cơ vòng và lớp
giữa (lớp cơ đan chéo). Khi sổ rau, lớp cơ đan chéo co chặt lại để tạo thành
khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đảm bảo không chảy
máu đó là sự cầm máu sinh lý. Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ
tử cung, khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo cơ tử cung. Ở eo tử
cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh
giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân
biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường MLT ở đoạn
dưới tử cung để có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp
cơ tử cung.


5

- Khả năng co bóp và co rút: Khi có thai khả năng co bóp và co rút của
cơ tử cung tăng lên rất lớn. Tăng khả năng co bóp và co rút do: các sợi cơ tử
cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ
thường xuyên ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [8],
[25], [21].
* Thay đổi ở eo tử cung
Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng tròn nhỏ, chiều cao 0,5 –
1cm nằm giữa thân và CTC. Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và
mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung. Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới

tử cung dài khoảng 10cm. Đối với sản phụ con so đoạn dưới tử cung được
thành lập từ đầu tháng thứ 9. Còn ở người con rạ đoạn dưới tử cung được
thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Đoạn dưới tử cung là phần
dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy máu khi có rau tiền đạo [21].
* Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm. Vị trí và hướng
CTC không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay
về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn
mặt sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xóa và mở [21].
1.2. Lịch sử phát triển của mổ lấy thai
1.2.1. Định nghĩa mổ lấy thai
Mổ lấy thai (MLT) là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra
khỏi buồng tử cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của
thành bụng. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường
hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [16].
1.2.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những năm
3000 năm trước công nguyên. Khi ấy MLT chỉ được thực hiện trên người mẹ


6

mới chết hoặc đang hấp hối để cứu con. Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ)
làm nghề thiến lợn và người đầu tiên thực hiện MLT cho vợ của ông ta vì đẻ
khó sau khi 12 bà đỡ đã bó tay và được coi là trường hợp phẫu thuật lấy thai
đầu tiên [10]. Năm 1610, Jaremiah Trautmanm (Đức) ủng hộ việc phẫu thuật
lấy thai và đã báo cáo 15 trường hợp thành công. Năm 1882, Max Sanger
(Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục
hồi cơ tử cung 2 lớp và ông đã xuất bản một cuốn sách dày 200 trang với tên
"Kỹ thuật mổ lấy thai" gọi là kỹ thuật Sanger. Năm 1904, Williams đã xuất

bản cuốn sách giáo khoa nổi tiếng về phương pháp phẫu thuật lấy thai chuẩn
mực trong thực hành sản khoa [10]. Vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã
có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc
tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho
mẹ và con.
Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có
kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế. Sau
khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu thuật
mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh
viện Bạch Mai (Hà Nội). Ngày nay MLT đang được áp dụng rộng rãi trên
toàn quốc.
1.3. Chỉ định mổ lấy thai:
Chỉ định MLT có thể phân thành hai loại chỉ định:
- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa có chuyển dạ.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.
1.3.1. Các chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.3.1.1. Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô – hậu vệ ≤ 8,5 cm.


7

- Khung chậu méo dựa vào đo hình trám Michaelis không cân đối và
đường kính nhô – hậu vệ ≤ 8,5 cm. Bình thường hình trám Michaelis có
đường chéo góc trên – dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông)
dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10 cm, hai
đường chéo này vuông góc với nhau. Đường chéo góc trên – dưới chia đường
chéo góc ngang thành 2 phần bằng nhau mỗi bên 5 cm, đường chéo góc
ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4 cm, phía

dưới 7 cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân
đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân.
- Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo trên rộng, hẹp eo
dưới. Thai lọt dễ dàng qua eo trên nhưng khó sổ hoặc không sổ được qua eo
dưới. Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng
ụ ngồi ≈ 9 cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT chủ động [20].
1.3.1.2. Đường xuống của thai nhi bị cản trở
- Khối u tiền đạo: u xơ ở đoạn dưới tử cung, khối u buồng trứng (hoặc
các khối u khác) ngăn cản quá trình lọt, xuống và sổ của thai [39].
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm: nên mổ chủ động khi thai đủ
tháng để tránh chảy máu nhiều khi chuyển dạ nguy hiểm đến tính mạng của
sản phụ và thai nhi [20], [41].
1.3.1.3. Tử cung có sẹo mổ cũ
Sẹo mổ ở thân tử cung trước khi có thai lần này như: Sẹo mổ bóc nhân
xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo MLT từ 2 lần trở lên, sẹo MLT dưới
24 tháng, sẹo MLT cũ và ngôi thai bất thường, sẹo MLT cũ và thai to. Những
trường hợp này có nguy cơ nứt sẹo trong thời kỳ mang thai và dễ vỡ tử cung
trong chuyển dạ. Nghiên cứu của Lộc Quốc Phương và cs (2016) trên các sản
phụ có sẹo MLT ở tuổi thai ≥ 37 tuần cho kết quả: chỉ định MLT tuyệt đối ở
sản phụ có sẹo MLT do sản phụ MLT ≥ 2 lần là 13,2%, do sẹo MLT cũ < 24


8

tháng 7,64% và do sẹo MLT xấu dính 1,4% [29]. Nghiên cứu của Đinh Văn
Sinh và cs (2011) trên 110 sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ được chẩn đoán là rau
tiền đạo cho kết quả: tỉ lệ MLT ở bệnh nhân bị rau tiền đạo có sẹo mổ đẻ cũ là
99%, trong đó mổ chủ động chiếm 64,2% và mổ cấp cứu chiếm 35,8% [30].
1.3.1.4. Chỉ định về phía mẹ
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ (suy tim).

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật khi điều trị
không có kết quả. Nghiên cứu của Lê Hoài Chương (2013) trên sản phụ tiền sản
giật thấy: Tỉ lệ MLT ở bệnh nhân tiền sản giật nặng 91,4%, trong đó 95% MLT
vì sức khỏe mẹ, 5% vì sức khỏe con. MLT chủ động ngay sau tuần đầu chẩn
đoán 53,8%; 31% MLT sau điều trị duy trì; 6,5% MLT khi chuyển dạ [7].
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong lần đẻ trước không được
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo
như mổ rò bàng quang – âm đạo, mổ rò trực tràng – âm đạo đã có kết quả tốt.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tử
cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn. Theo
MacDorman M. và cs (2011) tại Mỹ: nếu sản phụ có tiền sử sinh trước là MLT
thì sẽ không hướng tới đẻ đường âm đạo trong lần có thai tiếp theo [56].
- Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung 2 sừng…
1.3.1.5. Chỉ định về phía thai và phần phụ
Thai suy mãn tính: do hậu quả của nuôi dưỡng kém và thiếu oxy trường
diễn. Hết ối (thiểu ối): tùy từng trường hợp mà có chỉ định khác nhau. Đối với
thiểu ối chỉ định MLT tuyệt đối khi chỉ số ối < 28mm, chỉ số ối từ 28 - 40 mm
thì đình chỉ thai nghén bằng gây chuyển dạ, nếu thành công thì theo dõi đẻ
đường âm đạo, nếu thất bại thì chỉ định MLT. Thai to đều không tương xứng
với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải MLT. Nghiên cứu


9

của Ninh Văn Minh và cs (2013) cho tỉ lệ xử trí thiểu ối thai ≥ 28 tuần tại
Bệnh viện Phụ sản Thái Bình với chỉ định MLT là 63,3% [24].
1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ
1.3.2.1. Chảy máu
* Rau tiền đạo: Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bán trung tâm, rau
tiền đạo bám bên, bám mép, bám thấp nếu trong chuyển dạ có chảy máu nên

bấm ối để ngôi thai tỳ vào CTC hạn chế chảy máu, nếu sau khi bấm ối mà vẫn
chảy máu thì MLT. Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường, rau tiền
đạo - rau cài răng lược là những chỉ định MLT [5], [41].
* Rau bong non thể trung bình và thể nặng: Đối với rau bong non thể
trung bình và thể nặng thì phải chỉ định mổ cấp cứu ngay [41].
1.3.2.2. Dọa vỡ tử cung
Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong
tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin
không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình
to dọa vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng
thủ thuật qua đường âm đạo thì MLT.
1.3.2.3. Vỡ tử cung
Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra trên những
sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung. Vỡ tử cung cũng xảy
ra trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai – khung chậu, sản phụ đẻ
nhiều lần, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường. Khi vỡ tử cung phải MLT
càng sớm càng tốt để cứu mẹ và thai nhi.
1.3.2.4. Sa dây rau
Sa dây rau là 1 cấp cứu sản khoa vì cần phải lấy thai ra ngay khi tim thai
còn đập. Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps. Nếu không đủ điều
kiện đặt forceps phải MLT ngay.


10

1.3.2.5. Chỉ định về phía thai
* Suy thai cấp: Tiến hành các bước hồi sức thai không kết quả hoặc
không đủ điều kiện đặt forceps.
* Thai to: Thai to là trường hợp trọng lượng thai ≥ 3800 gram đối với
con so và ≥ 4000 gram đối với con rạ, không tương xứng với khung chậu,

loại trừ thai to 1 phần. Nghiên cứu tại khoa sản, Bệnh viện Bạch Mai trong
hai năm 2003 và 2004 của Vũ Thị Duyên (2004) cho kết quả: thai to từ 3500
gram - 3999 gram là 407 trường hợp (chiếm 5,34%), thai to ≥ 4000 gram là
212 trường hợp (chiếm 2,7%). Trong 407 trường hợp thai to từ 3500 gram 3999 gram thì tỉ lệ chỉ định MLT là 62,65%, đẻ thường 20,88%, đẻ chỉ huy
13,5% và đẻ thủ thuật 2,97%. Trong 212 trường hợp thai to ≥ 4000 gram thì tỉ
lệ chỉ định MLT là 95,75%, đẻ thường 1,05%, đẻ chỉ huy 1,4% và đẻ thủ
thuật 1,8% [9].
* Các ngôi bất thường: Ngôi mặt cằm sau hoặc ngôi mông có kết hợp
với yếu tố nguy cơ đẻ khó khác thì được chỉ định MLT. Ngôi vai, ngôi trán và
ngôi thóp trước được chỉ định MLT khi có chuyển dạ đẻ [3].
* Thai quá ngày sinh: Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải
đình chỉ thai nghén nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng
cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và/hoặc đặt bóng gây chuyển dạ; nếu
có biểu hiện bất thường phải MLT. Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh
bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT.
* Đa thai: Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi đầu thứ nhất
không lọt được. Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ 2 là ngôi đầu
có thể mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất. Song thai dính nhau. Chửa từ 3
thai trở lên. Khi có thêm 1 nguyên nhân đẻ khó [41]. Nghiên cứu của Ninh
Văn Minh và cs (2013) trên sản phụ song thai: Tỉ lệ MLT trong song thai


11

56,5%. Song thai làm tăng nguy cơ MLT lên 1,56 lần so với nhóm không
song thai [23].
1.3.2.6. Chỉ định về phía mẹ
* Tử cung có sẹo mổ cũ:
Chỉ định MLT khi tử cung có sẹo MLT cũ dưới 24 tháng, sẹo MLT cũ ở
thân tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ

vỡ tử cung ở lần có thai trước, sẹo mổ cắt góc tử cung trong trường hợp chửa
ngoài tử cung mà khối chửa nằm ở đoạn thành tử cung và sẹo MLT cũ kết
hợp với 1 yếu tố đẻ khó khác. Nghiên cứu của Lộc Quốc Phương và cs (2016)
trên các sản phụ có sẹo MLT ở tuổi thai ≥ 37 tuần cho kết quả: tỉ lệ sản phụ
được chỉ định MLT là 99,5%, tỉ lệ đẻ đường âm đạo là 0,5%. Tỉ lệ sản phụ
được MLT khi có chuyển dạ 93,5% và mổ khi chưa chuyển dạ là 6,5% [29].
* Con so lớn tuổi
Thường là những người con so ≥ 35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có
thêm 1 vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT. Nghiên cứu của Lê Thiện Thái
(2012) trên sản phụ ≥ 35 tuổi thấy: Tỉ lệ MLT ở sản phụ là 67,4%, tăng dần
theo tuổi sản phụ; 100% sản phụ ≥ 45 tuổi được MLT. Chỉ định MLT thường
do suy thai (28,3%), do bệnh lý mẹ (26,5%) và mổ chủ động là 25,2% [32].
Nghiên cứu của Timofeev J và cs (2013) thấy tỉ lệ MLT chủ động ở nhóm
phụ nữ ≥ 45 tuổi cao gấp 1,85 lần so với nhóm tuổi 25 - 29,9 [67].
* Tình trạng bệnh lý của mẹ
- Tăng huyết áp điều trị nội khoa không kết quả
- Bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ phù phổi cấp
- Thiếu máu nặng
- Đái tháo đường không được theo dõi
- Ung thư CTC tại chỗ hoặc xâm lấn
- Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh


12

- U não
- Herpes sinh dục…
1.3.2.7. Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
* Đẻ khó do CTC không tiến triển: CTC không tiến triển được thường do
- CTC có sẹo cũ xấu.

- Khoét chóp hay cắt đoạn CTC
* Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: Bất tương xứng giữa thai nhi và khung
chậu
* Đẻ khó do nguyên nhân động lực
Do rối loạn cơn co tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc mặc dù đã
chờ đợi đúng thời gian của biểu đồ chuyển dạ. Nghiên cứu của Trần Sơn
Thạch và cs (2011) thấy sử dụng oxytocin không kết quả là một trong 4 yếu tố
liên quan độc lập với chỉ định MLT (OR = 7,1, 95%CI: 2,3 - 22,1) [31].
* Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy
thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo.
1.3.2.8. Lý do xã hội
Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về
chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội
liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ. Nghiên cứu của Thân Thị Thắng và
cs (2016) tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho kết quả: tỉ lệ chỉ định MLT do
con so lớn tuổi + yếu tố khác là 3,5%, do bệnh nhân hiếm muộn điều trị vô sinh
4,4%, do tiền sử sản khoa nặng nề 0,8% và do bệnh nhân xin mổ là 0,8% [35].
1.4. Kỹ thuật mổ lấy thai
1.4.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là kỹ thuật phổ
biến nhất được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT.
* Tư thế sản phụ


13

Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau. Phải dẫn lưu
bàng quang trong mọi trường hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống, tránh
thương tổn cho bàng quang.
* Đường rạch thành bụng

- Đường trắng giữa rốn trên vệ
+ Thì mở bụng: rạch từ bờ trên khớp vệ đến rốn. Độ dài đường rạch vừa
đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài. Khi vào đến phúc mạc
luôn chú ý để tránh gây thương tổn bàng quang, ruột, mạc nối. Đặc biệt là
trường hợp có sẹo mổ cũ, có thể dính bất thường. Nhiều trường hợp khi có
thai ở tháng cuối bàng quang nằm cao hơn bình thường. Vì vậy nên mở phúc
mạc ở đầu trên của đường rạch dưới rốn trên vệ (kinh nghiệm trong y văn).
+ Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ
bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi khâu rời hay vắt, lớp mỡ dưới da có thể
khâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời,
khâu luồn chỉ tiêu hay Nylon.
- Đường rạch Pfannenstiel:
+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và nằm cao hơn bờ
trên khớp mu khoảng 2 khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu
mọc. Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để
lấy thai dễ dàng. Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to về phía bên và phía
dưới, sau đó mở phúc mạc dọc giữa hai cơ thẳng to.
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu mũi vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp 2 cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc chặt.
Lớp cân được khâu vắt bằng chỉ Vicryl. Khâu lớp mỡ dưới da nếu cần. Lớp da
thường được khâu luồn trong da bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tự tiêu.
- Kỹ thuật mở bụng Joel - Cohen


14

+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đường rạch da cao hơn độ hai khoát
ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên. Chỉ rạch đứt da
và lớp dưới da. Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đường
giữa. Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt đứt cân mà không

cắt đứt lớp mỡ ở trên. Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngón tay đưa
vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết mổ. Tiếp
theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng.
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ perlon hay Vicryl. Khâu lớp mỡ
dưới da theo yêu cầu. Lớp dưới da thường được khâu luồn trong da.
- Một số đường rạch khác như Maylard, Cherney cũng là những đường
rạch da nằm ngang nhưng kèm theo có cắt đứt hai cơ thẳng to.
* Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung
- Rạch ngang phúc mạc dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch cong
hướng lên trên. Đường rạch phúc mạc nằm giữa đáy bàng quang và đường
bám chặt vào thân tử cung. Bóc tách phúc mạc ra đoạn dưới tử cung, đấy
bàng quang xuống thấp để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ
tử cung và khi lấy thai. Mở tử cung ở đoạn dưới, trên vị trí phúc mạc đoạn
dưới được bóc tách ra khoảng độ 2cm hay ở giữa lớp phúc mạc.
Chú ý: đối với trường hợp rau tiền đạo: khi rạch ngang đoạn dưới tử
cung thấy múi rau (trường hợp bánh rau bám lên mặt trước đoạn dưới), cần
phải tránh rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau máu chảy ra rất dữ dội, có
thể chết mẹ và con ngay và rạch như vậy rất khó lấy thai. Sau khi rạch xong
đoạn dưới tử cung, cần phải đưa tay lách qua mặt múi bám của bánh rau lên
phía đáy tử cung, tới màng ối và phá ối để lấy thai [6].


15

* Lấy thai và lấy rau
- Kỹ thuật lấy đầu: đưa tay trái vào qua vết mở tử cung, cố gắng ôm lấy
đầu thai, đẩy đầu thai lên cao ngang vết mổ tử cung sau đó hướng cho đầu
thai nhi trượt ra phía trước đồng thời ấn đáy tử cung qua thành bụng để đẩy

thai ra ngoài. Trong trường hợp đầu thai đã xuống sâu trong tiểu khung thì
người giúp việc đưa tay vào trong âm đạo sản phụ đẩy đầu thai lên cao, tay
phẫu thuật viên đón tiếp đầu thai lấy ra ngoài. Đối với đầu thai cao lỏng có
thể dùng forceps lấy đầu thai. Đối với ngôi mặt, kiểu cằm trước phẫu thuật
viên có thể đưa ngón tay cái nhẹ nhàng đưa vào miệng thai nhi, kéo ngửa hẳn
đầu rồi phối hợp tay phải ấn đáy tử cung, đầu thai nhi sẽ sổ ra dễ dàng.
- Các ngôi còn lại lấy mông nếu là ngôi mông, lấy chân nếu là ngôi vai.
Kỹ thuật lấy chân thường gặp nhiều khó khăn trong trường hợp ngôi vai ối đã
vỡ, tử cung bóp chặt lấy thai. Điểm quan trọng nhất trong kỹ thuật lấy chân là
phẫu thuật viên khi đưa tay vào buồng tử cung phải xác định đúng chân thai.
Nếu tóm nhầm tay của thai việc lấy thai trở nên rất khó khăn, nguy cơ gây
chấn thương cho thai là rất lớn.
- Khi lấy thai ra nên để thai nằm sấp tạo điều kiện thoát dịch ở trong
khoang miệng, đường hô hấp của thai dễ dàng. Dùng miếng gạc mỏng lau
nhớt miệng trẻ. Kẹp và cắt dây rốn.
- Tiêm tĩnh mạch chậm (qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Lấy rau và
làm sạch buồng tử cung. Có thể lấy rau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử
cung qua thành bụng hoặc cho tay vào buồng tử cung qua vết mở tử cung lấy
rau tương tự như bóc rau nhân tạo. Nong CTC nếu cần. Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy [4].
* Khâu phục hồi tử cung
Khâu phục hồi tử cung có 2 kỹ thuật:
- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt:


16

+ Khâu lớp 1: khâu lớp cơ bằng chỉ catgut mũi rời, khâu toàn thể lớp cơ,
không khâu lớp niêm mạc.
+ Khâu lớp 2: khâu nông bằng chỉ catgut hoặc chỉ vicryl, mũi vắt hay rời,

che phủ lớp khâu thứ nhất.
- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt
- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X
- Khi khâu phục hồi tử cung phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung,
lấy đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị
che lấp ở đằng sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc tử cung để tránh lạc
nội mạc tử cung ở vết mổ sau này.
- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận
trước khi phủ phúc mạc.
- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Có thể khâu phủ
phúc mạc đoạn dưới tử cung theo kiểu khâu vạt áo.
- Ngày nay một số phẫu thuật viên không phủ phúc mạc đoạn dưới.
1.4.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai
- Ít được áp dụng, chỉ định thường trong các trường hợp cắt tử cung bán
phần ngay sau khi lấy thai hoặc không thể tiến hành mổ ngang đoạn dưới
được.
- Ưu điểm: phẫu trường rộng, lấy thai dễ dàng đặc biệt là trong trường
hợp ngôi ngang, ngôi ngược.
- Nhược điểm: cơ tử cung dày, khó rạch, dễ chảy máu, khâu phục hồi
khó hơn đoạn dưới tử cung, dễ nhiễm trùng vết mổ, tạo đám dính hay dải xơ
dính. Có nguy cơ nứt sẹo và vỡ tử cung ở lần có thai sau.
1.4.3. Mổ lấy thai ngoài phúc mạc
MLT ngoài phúc mạc được áp dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn ối,
hoặc mổ cũ quá dính không vào ổ phúc mạc được.