BỆNH án PHỤC hồi CHỨC NĂNG 01

BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
I. Phần Hành chính:
1.Họ và tên Bệnh nhân:Nguyễn Thế Thiên Tuổi: 67 Giới: Nam
2. Nghề nghiệp: Làm ruộng
3. Địa chỉ: Xóm 2 – Đại Sơn – Đô Lương – Nghệ An.
4. Ngày vào viện: 17/03/2011.
5. Địa chỉ liên lạc: Vợ cùng địa chỉ trên.
II. Phần Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Bệnh viện Việt Đức chuyển sang với chẩn đoán Liệt không
hoàn toàn tứ chi do phù tủy cổ C3 – C4.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, trước vào viện một tuần bệnh nhân bị ngã xe
đạp, đầu bị cúi gập xuống, sau tai nạn bệnh nhân cảm thấy đau nhiều vùng cổ,
về nhà bệnh nhân thấy chân tay tê bì và mất cảm giác dần dần, sau đó cả tứ chi
đều mất cảm giác và không vận động được, đại tiểu tiện không tự chủ. Bệnh
nhân đi khám tại Bệnh viện Tỉnh Nghệ An, chẩn đoán là phù tủy cổ, sau khi
nằm điều trị 2 ngày thì chuyển ra Bệnh viện Việt Đức được chẩn đoán là tổn
thương tủy cổ đoạn C3 – C4 không có chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân được
chuyển sang Khoa Phục hồi chức năng.
Tình trạng lúc vào khoa: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, liệt không hoàn toàn tứ
chi, đại tiểu tiện không tự chủ.
3. Tiền sử:
Bản thân: Khỏe mạnh
Gia đình: Chưa có phát hiện gì bất thường.
4. Thăm khám và lượng giá:
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
- Có vết loét vùng cùng cụt 3x3 cm.
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Huyết áp: 120/70mmHg, mạch 80ck/ phút, nhiệt độ 37o C.

4.2. Bộ phận:
Thần kinh:
Khám ý thức:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Giao tiếp bình thường với những người xung quanh.
Khám hoạt động chức năng:
- Bệnh nhân chưa có khả năng di chuyển.
- Vận động chủ động: Bệnh nhân không tự lăn trở được, không tự ngồi dậy
được.
- Một số sinh hoạt hàng ngày như đại tiểu tiện, tắm, thay quần áo đều cần có
người giúp.


Khám hệ cơ xương:
Thử cơ bằng tay:
- Cơ Delta
- Cơ nhị đầu
- Cơ tam đầu
- Cơ thắt lưng chậu
- Cơ mông to
- Cơ nhị đầu đùi
- Cơ tứ đầu đùi
- Cơ tam đầu cẳng chân
- Cơ chày trước

Trái
Bậc 1
2
1
1

1
1
1
1
1

Phải
Bậc 3
3
3
1
1
1
1
1
1

Cơ lực các cơ từ bậc 1 đến 3.
Đo tầm vận động khớp:
- Cột sống cổ và cột sống thắt lưng: Không đo được.
- Các khớp ở chi:
Động tác
Dạng vai
Khép vai
Gập khuỷu

Bên trái chủ động
0 - 100
0 - 100
0 - 900

Bên phải chủ động
0 - 900
0 - 200
0 - 1500

Tầm vận động thụ động của các khớp không bị hạn chế.
Khám trương lực cơ:
- Độ chắc cơ giảm: Cơ nhẽo, không teo.
- Độ ve vẩy bàn chân và tay bình thường.
Khám cảm giác:
- Mất cảm giác nông và sâu từ vùng thắt lưng xuống 2 chân.
- Còn cảm giác nông từ vùng thắt lưng đến cổ, 2 tay
- Cảm giác vùng đầu mặt bình thường.
Khám cơ tròn: Đại tiểu tiện không tự chủ.
Khám các thương tật thứ phát.
- Loét vùng cùng cụt 3x3 cm.
- Nguy cơ teo cơ cứng khớp, co rút, nhễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu.
Các bộ phận khác:
Tuần hoàn: Tim T1,T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.


Hô hấp: Lồng ngực cân đối, rì rào phế nang rõ, không rales, tần số 18 ck/phút.
Tiêu hóa:Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
Thận tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), đang đặt sonde tiểu.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện ngày 17/03/2011 với lí do Bệnh viện Việt
Đức chuyển đến với chẩn đoán liệt không hoàn toàn tứ chi do phù tủy cổ C3 –
C4. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy có những hội chứng và triệu chứng chinh
sau:

- Liệt mềm tứ chi, liệt không hoàn toàn, cơ lực từ bậc 1 đến bậc 3.
-Mất toàn bộ cảm giác nông và sâu vùng từ thắt lưng xuống.
- Mất cảm giác sâu vùng từ thắt lưng đến cổ.
- Rối loạn cơ tròn.
- Thương tật thứ phát: Loét vùng cùng cut 3x3 cm.
6. Chẩn đoán:
- Liệt không hoàn toàn tứ chi do phù tủy cổ C3 – C4
7. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
7.1. Đề nghị: Công thức máu
Sinh hóa máu
Tổng phân tích nước tiểu.
7.2. Kết quả đã có:
Công thức máu: Bình thường
Sinh hóa máu: Ure: 10,1
GOT: 52
GPT: 70
Tổng phân tích nước tiểu: LEU:25 cells/ul
GLU: 3 mmol/l
8. Điều trị
8.1. Mục tiêu:
- Điều trị khỏi loét và Phòng chống các thương tật thứ phát khác.
- Duy trì tầm vận động bình thường.
- Phục hồi các hoạt dộng của tứ chi.
- Dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân.
8.2. Cụ thể:
- Vật lý trị liệu + tập thở
- Kháng sinh chống bội nhiễm
- Chế độ ăn cung cấp đầy đủ năng lượng.