Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại bệnh viện bạch mai năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

VŨ THỊ HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

VŨ THỊ HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019

Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 60720303
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Chu Thị Tuyết
PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy
cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự
phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới TS.BS Chu Thị
Tuyết - Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai và
PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt - giảng viên bộ môn Dinh dưỡng và An toàn
thực phẩm, Trường Đại học Y Hà Nội, đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng,
tạo cơ hội học tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới cán bộ nhân viên
Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng và Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch
Mai đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả người bệnh
ghép thận tại bệnh viện đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ tôi
hoàn thành nghiên cứu này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ và những người thân
trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2018
Học viên

Vũ Thị Hà


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và
thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại Bệnh viện
Bạch Mai năm 2018 - 2019” này là do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu
trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 2 0 tháng 05 năm 2019
Học viên

Vũ Thị Hà


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.
BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTM

: Bệnh thận mạn

CED

: Chronic Ennergy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL-C

: High Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng cao)

HLA

: Human Leucocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người)

IBW

: Ideal Body Weight (Cân nặng lí tưởng)

KDOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ)

LDL-C

: Low Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng thấp)

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NCKN

: Nhu cầu khuyến nghị

REE

: Resting Energy Expenditure
(Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi)

SGA

: Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ quan)

STM

: Suy thận mạn

THA

: Tăng huyết áp

TNTCK

: Thận nhân tạo chu kì

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

ƯCMD

: Ức chế miễn dịch

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.........................................................................3
1.1. Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn.......................................................3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý, chức năng của thận..............................................3
1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn.................................................................3
1.1.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn.............................................................4
1.1.4. Dịch tễ học bệnh thận mạn................................................................5

1.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn............................................6
1.2. Tổng quan về ghép thận...........................................................................7
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định của ghép thận.........................................8
1.2.2. Theo dõi và điều trị sau ghép thận.....................................................9
1.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ghép thận....................12
1.3.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng..........................13
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
ghép thận......................................................................................................18
1.3.3. Dinh dưỡng khuyến nghị cho người bệnh trước và sau ghép thận..22
1.3.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước......................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.......................................................................28


2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................28
2.3.4. Phương pháp tiến hành....................................................................30
2.3.5. Các kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.........................................31
2.3.6. Một số chỉ tiêu sử dụng trong đánh giá...........................................32
2.4. Sai số và cách khắc phục sai số................................................................36
2.4.1. Các sai số có thể gặp phải..................................................................36
2.4.2. Cách khắc phục sai số........................................................................36
2.5. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu........................................................36
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................38
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...............................................38
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước khi ghép thận.......................42

3.3. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu sau ghép thận.............45
3.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau ghép........................45
3.3.2. Tình trạng dinh dưỡng sau ghép.........................................................51
3.4. Thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhân trước và sau ghép thận................54
3.4.1. Nuôi dưỡng người bệnh trước ghép...................................................54
3.4.2. Nuôi dưỡng người bệnh sau ghép......................................................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................62
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...............................................62
4.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước và sau ghép thận..........................68
4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng trước ghép.....................................................68
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng sau ghép.........................................................72
4.3. Đánh giá khẩu phần ăn của đối tượng nghiên cứu...................................74


4.3.1. Khẩu phần ăn trước khi ghép thận.....................................................74
4.3.2. Khẩu phần ăn sau khi ghép thận........................................................75
KẾT LUẬN..................................................................................................82
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................84
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002......................5
Bảng 1.2: So sánh các chỉ số hóa sinh trong đánh giá dinh dưỡng.................16
Bảng 1.3: Các giai đoạn của bệnh thận mạn và hậu quả chuyển hóa..............18
Bảng 1.4: Nhu cầu các vitamin ở bệnh nhân TNTCK....................................23
Bảng 2.1: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO......................................33
Bảng 2.2: Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số SGA......................33
Bảng 2.3: Ngưỡng đánh giá một số chỉ số cận lâm sàng................................34
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo tuổi.....................38
Bảng 3.2: Một số đặc điểm của người bệnh trước ghép..................................39
Bảng 3.3: Thời gian điều trị thay thế thận trước ghép....................................40
Bảng 3.4: Đặc chung của người bệnh trước ghép...........................................41

Bảng 3.5: Chỉ số Sắt huyết thanh ở bệnh nhân trước ghép.............................42
Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
trước ghép........................................................................................................43
Bảng 3.7: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước ghép theo các chỉ số
hóa sinh...........................................................................................................43
Bảng 3.8: Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá tổng
thể đối tượng (SGA)........................................................................................44
Bảng 3.9: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trong 7 ngày sau ghép 45
Bảng 3.10: Thay đổi Hemoglobin trung bình của người bệnh trước và

sau

ghép thận 7 ngày.............................................................................................45


Bảng 3.11: Thay đổi huyết áp trung bình của người bệnh trước và sau ghép
thận 7 ngày......................................................................................................46
Bảng 3.12: MLCT của bệnh nhân sau ghép....................................................47
Bảng 3.13: Mức lọc cầu thận ngày 7 và một số yếu tố liên quan....................47
Bảng 3.14: Kali trung bình của người bệnh sau ghép thận.............................50
Bảng 3.15: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh ngày 7 sau ghép theo BMI
.........................................................................................................................51
Bảng 3.16: Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân sau ghép 7 ngày so với trước
ghép.................................................................................................................51
Bảng 3.17: Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân sau ghép 7 ngày so với trước
ghép và một số yếu tố liên quan......................................................................53
Bảng 3.18: Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần trước ghép thận
.........................................................................................................................54
Bảng 3.19: Một số đặc điểm nuôi dưỡng sau ghép.........................................55
Bảng 3.20: Nuôi dưỡng bệnh nhân 7 ngày sau phẫu thuật..............................56

Bảng 3.21: Phần trăm năng lượng trung bình/ngày nhận được theo đường tiêu
hóa so với tổng năng lượng trung bình của người bệnh..................................57
Bảng 3.22: Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng
của người bệnh................................................................................................58
Bảng 3.23: Tỷ lệ người bệnh được nuôi dưỡng đủ theo nhu cầu khuyến nghị
.........................................................................................................................59
Bảng 3.24: Thành phần vi chất trung bình trên ngày của người bệnh trước và
7 ngày sau ghép...............................................................................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ.
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo giới.................38
Biểu đồ 3.2: Chỉ số Transferin huyết thanh của người bệnh trước ghép.........42
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa BMI người bệnh trước ghép và MLCT ngày 7
sau ghép...........................................................................................................49
Biểu đồ 3.4: Thay đổi số lượng nước tiểu 24 giờ sau ghép.............................49
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi cân nặng của người bệnh 7 ngày sau ghép..............52
Biểu đồ 3.6: Năng lượng trong khẩu phần ăn theo đường nuôi dưỡng...........57
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân
gây ra, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống và tinh thần của người
bệnh, là gánh nặng với xã hội. Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp
điều trị thay thế thận là lọc máu ngoài thận (gồm: lọc màng bụng, thận
nhân tạo chu kỳ) và ghép thận. So với lọc máu ngoài thận, ghép thận là

phương pháp duy nhất cải thiện cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của
thận, làm cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh [1],[2].
Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho đa số bệnh nhân bị suy thận giai
đoạn cuối, nguy cơ tử vong ở người bệnh ghép thận chỉ bằng một nửa so với
người bệnh lọc máu chu kỳ [2].
Cùng với tiến bộ của y học, quy trình kỹ thuật ghép thận ngày càng
được hoàn thiện. Tuy nhiên, thời gian hoạt động của thận ghép và thời gian
sống thêm phụ thuộc rất nhiều yếu tố, trong đó bao gồm tình trạng dinh
dưỡng của người bệnh [3],[4],[5]. Ngoài sự ảnh hưởng của bệnh lý suy
thận, người bệnh còn phải trải qua một cuộc phẫu thuật và sau đó là sử
dụng lâu dài các thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD), làm tình trạng dinh
dưỡng càng bị ảnh hưởng trầm trọng [6]. Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự
hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng
viêm ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm
lành vết thương [7] và có liên quan đến sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong
do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc máu ngoài thận [8],[9]. Tình trạng
dinh dưỡng trước ghép ảnh hưởng đến kết quả sau ghép. Béo phì tại thời
điểm ghép có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng thận chậm chức
năng, biến chứng phẫu thuật và sự hồi phục sau thiếu máu, làm tăng các
nguy cơ mạch vành, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường [10].


2

Chế độ ăn hạn chế protein trong giai đoạn sau ghép ổn định có thể làm
giảm đáng kể bài tiết protein tiết niệu 24 giờ, sự hạn chế protein trong chế
độ ăn không liên quan đến những thay đổi trong protein huyết thanh [11].
Trong nước, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ suy dinh dưỡng của người
bệnh BTM hay của người bệnh sau phẫu thuật, nhưng chưa có nhiều các
nghiên cứu cụ thể về tình trạng dinh dưỡng của riêng đối tượng người bệnh

ghép thận. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2011) trên 150 bệnh nhân
bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ cho thấy có 37,3% bệnh nhân thiếu năng
lượng trường diễn theo BMI [12]. Sau ghép thận, tỷ lệ thiếu máu của bệnh
nhân tăng đáng kể, xuất hiện thêm các trường hợp thiếu máu vừa và nặng,
sau ghép một tuần, nồng độ hemoglobin giảm chỉ còn 100,6 ± 10,7 g/l, trong
đó có 75,8% thiếu máu vừa và 4,8% thiếu máu nặng [13]. Nhiều nghiên cứu
cho thấy, có hiện tượng tăng xuất hiện mới thừa cân và béo phì sau ghép thận
[14],[11],[10] do sự kiểm soát kém chế độ ăn sau ghép và các thuốc ƯCMD
[11],[15].
Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, đề tài “Tình trạng dinh dưỡng
và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2018 – 2019” được thực hiện nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại

bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019.
2.
Mô tả thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhân trước và sau ghép thận
tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.
Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý, chức năng của thận
Thận là cơ quan quan trọng sống còn của cơ thể. Hai thận của người
trưởng thành nặng khoảng 300g, chiếm 0,5% khối lượng cơ thể. Thận hình

hạt đậu, nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống [16]. Mỗi thận có tới
khoảng 1 – 1,5 triệu tiểu đơn vị thận (neuphron) liên kết với nhau bằng các
tổ chức liên kết, mạch máu và ống thận. Hoạt động chuyển hóa của thận
rất mạnh ước tính sử dụng 8 – 10% lượng oxy của cơ thể. Hàng ngày
khoảng 1000 – 1500 lít máu qua thận, 10% trong số đó làm nhiệm vụ cung
cấp cho thận còn lại 90% làm nhiệm vụ bài tiết. Thận có các chức năng
[17]:
-

Bài tiết các chất cặn bã bằng cơ chế lọc và tái hấp thu.
Tham gia điều hòa thăng bằng acid – base nhờ cơ chế bài tiết ion hydro.
Tham gia điều hòa cân bằng nước và điện giải.
Tham gia chuyển hóa các chất và tổng hợp một số chất như acid

hyppuric, ucocrom.
- Chức năng nội tiết: tiết Renin và erythropoetin.
Thận là cơ quan có tính thích ứng tốt, tại một thời điểm, chỉ có một số
neuphron hoạt động chức năng, còn lại ở trạng thái nghỉ. Cắt bỏ một thận,
thận còn lại vẫn hoàn toàn đảm bảo nhiệm vụ chức năng hằng định nước
và nội môi, không có sự tích tụ các thành phần đào thải liên quan đến chức
năng thận. Số cầu thận không tăng lên, nhưng mỗi cầu thận phì đại thêm
khiến chức năng thận vẫn được đảm bảo [18].
1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn
Theo Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ
năm 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative- KDOQI 2002)
BTM được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [19]:


4

(1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng, được chứng minh bằng những
bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm
giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có
bằng chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu
hoặc xét nghiệm hình ảnh học.
(2) Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3
tháng, kèm hoặc không kèm tổn thương thận.
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các neuphro chức năng,
gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn khả năng duy trì tốt sự
cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh
hóa của các cơ quan trong cơ thể. Nguyên nhân có thể do khởi đầu từ một
bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, hệ mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút các
loại neuphron chức năng. Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai
đoạn cuối trên thế giới là (1) đái tháo đường (ĐTĐ), (2) tăng huyết áp
(THA), (3) bệnh cầu thận. Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn
chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển, nguyên nhân hằng đầu
vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) [20].
1.1.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn
Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn
dựa vào mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán
bằng công thức ước tính mức lọc cầu thận từ creatinin huyết thanh MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin
có hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể, tuổi và giới theo công thức Cockcroft
Gault [19].


5

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002

Giai đoạn

Mô tả

1

Tổn thương thận với chức năng thận

2
3
4
5

bình thường hoặc tăng GFR
Giảm nhẹ GFR
GFR giảm mức độ trung bình
GFR giảm nặng
Suy thận

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73 m2 da)
≥ 90
60 – 89
30 – 59
15 – 29
<15

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V. Khi
BTM tiến triển tới giai đoạn V, bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn
giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận.

1.1.4. Dịch tễ học bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất mắc tăng nhanh và đòi
hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị
thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội [19].
Ở Mỹ tỷ lệ bệnh thận giai đoạn 1 - 4 tăng từ 10% từ giai đoạn năm 1988 1994 lên 13,1% giai đoạn 1999 – 2004 [21]. Một điều tra cắt ngang ở Trung
Quốc vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở Trung Quốc là 10,8%
tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ có suy thận mạn là 1,7% [22]. Tại
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận
mạn tính, chủ yếu là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ


6

thể. Tác giả Võ Tam năm 2004 cho thấy tỷ lệ suy thận mạn ở tỉnh Thừa Thiên
Huế chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được khảo sát [23].
1.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn
Điều trị bệnh thận mạn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh với mục tiêu: điều trị
nguyên nhân nếu có thể, làm chậm tiến triển của BTM, điều trị các biến chứng
nếu có. Các bước cụ thể [19]:
Bước 1: Làm chậm tiến triển của BTM.
Bước 2: Phát hiện và điều trị các bệnh kèm theo.
Bước 3: Phát hiện và điều trị các biến chứng BTM (thiếu máu, dinh dưỡng...)
Bước 4: Chuẩn bị tinh thần và thể lực cho điều trị thay thế.
Điều trị bảo tồn: khống chế tăng huyết áp, chống nhiễm khuẩn và giải
quyết các ổ loét hoại tử hoặc xuất huyết, chống thiếu máu do suy thận. Điều trị
thay thế trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường sử dụng các phương pháp:
- Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc): vận chuyển các chất qua màng bụng
bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời: khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ. Có 4
phương thức chính trong lọc màng bụng: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú, lọc

màng bụng chu kỳ liên tục, lọc màng bụng gián đoạn về đêm, lọc màng bụng tự
động. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm về điều trị và chi phí, nhưng phụ
thuộc nhiều vào tình trạng màng bụng, không duy trì được sau vài năm, ảnh
hưởng tới chất lượng cuộc sống và không cải thiện được chức năng nội tiết.
- Thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK): Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân
tạo cùng các dụng cụ tiêu hao đi kèm để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển
hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể. Số lần lọc máu trong tuần phụ thuộc vào giai


7

đoạn bệnh và tình trạng đáp ứng của người bệnh. Phương pháp này có chỉ định
rộng rãi, duy trì được nhiều năm nhưng nhiều nhược điểm: nhiều biến chứng, chi
phí đắt đỏ, bệnh nhân phải phụ thuộc hoàn toàn vào các trung tâm lọc máu, cần
thêm người chăm sóc, thao tác kĩ thuật khó, chất lượng cuộc sống suy giảm,
không điều chỉnh được chức năng nội tiết của thận
- Ghép thận: là phương pháp mới nhất và duy nhất có thể điều chỉnh được cả
chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận.
1.2. Tổng quan về ghép thận
Lịch sử ghép tạng bắt bắt đầu từ ghép thận. Ghép thận là sự lựa chọn
tốt nhất cho BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận có những đặc
điểm ưu việt hơn lọc máu chu kỳ về chất lượng cuộc sống, giá trị kinh tế
và thời gian sống thêm của BN. Thời gian sống thêm của bệnh nhân phụ
thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, sự phù hợp HLA (Human Leucocyte
Antigen – Kháng nguyên bạch cầu người), thời gian thiếu máu lạnh và các
biến chứng thải ghép, thuốc ƯCMD sau ghép. Có thể ghép thận của người
sống cùng huyết thống hay không cùng huyết thống, của người đã chết
não. Tất cả các kiểu ghép thận đều cần điều trị bằng thuốc ƯCMD lâu dài
để chống thải ghép [24].
-

Ưu điểm:
Tỷ lệ thành công cao, cứu sống được người bệnh.
Sau khi ghép thận, bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh gần như người

bình thường do cải thiện được cả chức năng nội tiết và ngoại tiết.
Không phải quá kiêng khem trong ăn uống nhiều như trước.
Hạn chế:
-

Phụ thuộc vào nguồn thận hiến.
Phải sử dụng thuốc chống thải ghép lâu dài.
Chi phí ghép thận cao.
Chi phí chống thải ghép cao.


8

Ca ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào
năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) bởi Murray và Meril, sau đó, rất nhiều
quốc gia đã tiến hành phương pháp này và đạt hiệu quả tốt [2]. Tính đến
năm 2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép thận
với các trình độ khác nhau. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World
Health Organization), cho đến 1/11/2016, ở Mỹ, có khoảng 100791 người
bệnh nằm trong danh sách chờ ghép thận, khoảng 3000 người bệnh mới
được thêm vào danh sách này mỗi tháng, năm 2014, 17107 người bệnh
được thực hiện ghép thận [25].
Ở Việt Nam, ngày 2/2/1991 bộ Y tế đã thành lập Ban chỉ đạo ghép
thận quân dân y, ngày 4/6/1992 ca ghép thận đầu tiên tại Việt Nam đã
được thực hiện thành công tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y, với sự

giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các bệnh viện khác
như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Trung ương Huế. Ngày 28 và
29/12/1992 hai ca ghép thận đầu tiên ở phía Nam cũng được thực hiện
thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy [26]. Đến nay đã có nhiều công trình
nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh khác nhau như kỹ thuật
ngoại khoa, miễn dịch ghép, điều trị sau ghép, ứng dụng các thuốc thải
ghép mới..., quy trình ghép thận ngày càng được hoàn thiện. Năm 2006,
Bộ Y tế đã ra quy trình kỹ thuật ghép thận từ người hiến sống.
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định của ghép thận
1.2.1.1.Chỉ định ghép thận
- Suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyện vọng được ghép thận [1],[2].
- Tuổi không phải là một chống chỉ định cho việc ghép thận. Ghép thận cải
thiện sống còn và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trẻ mắc bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về việc ghép thận cho bệnh
nhân lớn tuổi. Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện trước ghép, cân nhắc
giữa rủi ro và lợi ích có được. Bệnh nhân phải được thông báo về những mối


9

nguy hiểm tiềm tàng của việc ghép thận, gia tăng nguy cơ khi ghép thận ở
người lớn tuổi, trong đó có tỷ lệ tử vong cao trong năm đầu tiên sau khi ghép,
do đó, sức khỏe bệnh nhân phải bảo đảm để phẫu thuật ghép thận và phục hồi
sau ghép. Ở bệnh nhân trên 65 tuổi, ghép thận làm giảm tỷ lệ tử vong so với
bệnh nhân trong danh sách chờ và các kết quả tốt đã được báo cáo ở nhóm
bệnh nhân lớn tuổi này. Ở những bệnh nhân lọc máu lớn tuổi chuẩn bị ghép
thận, cần chú ý đến bệnh lý tim mạch kèm theo và cả ung thư có thể có từ
trước [24],[2].
- Có tình trạng toàn thân và tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để
có thể tiến hành phẫu thuật ghép thận.

- Tình trạng tim mạch ổn định, huyết áp được kiểm soát tốt.
1.2.1.2.Chống chỉ định của ghép thận
- Bệnh lý ác tính.
- Nhiễm khuẩn cấp chưa kiểm soát.
- Bệnh lý tim mạch: Bệnh lý động mạch ngoại biên nhất là bệnh mạch máu
vùng chậu, bệnh tắc nghẽn mạch máu não.
- Béo phì: do tăng tỷ lệ biến chứng, thải ghép.
- Bệnh lý đông máu (không bao gồm các bệnh nhân đang điều trị thuốc chống
đông: wafarin, ).
- Nguy cơ bệnh thận tái phát: các bệnh bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD- light
chain deposition disease), nhiễm oxalat nguyên phát và viêm cầu thận có kháng
thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM). Ở những bệnh nhân có bệnh lý hệ
thống (ví dụ lupus, viêm mạch máu, hội chứng tán huyết tăng urê máu), các bệnh
tiềm ẩn cần điều trị thuyên giảm trước ghép [24],[2].
1.2.2. Theo dõi và điều trị sau ghép thận


10

1.2.2.1.Biến chứng sau ghép thận

Các biến chứng do phẫu thuật
- Biến chứng mạch máu: biến chứng về động mạch hay gặp hơn tĩnh mạch
như là: thuyên tắc động mạch thận, thuyên tắc tĩnh mạch thận, hẹp động mạch
thận, bục miệng nối mạch máu,...
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Rò nước tiểu, tắc hoặc hẹp niệu quản, trào ngược niệu quản, sỏi niệu
quản,...
- Chảy máu sau mổ.
 Biến chứng thải ghép sau ghép

- Thải ghép: thải ghép tối cấp (xảy ra ngay lập tức khi tháo kẹp), thải ghép
cấp tính (xảy ra giữa ngày thứ 10 và tháng thứ 3 sau ghép), thải ghép mạn tính
(xảy ra do cơ chế miễn dịch của thải ghép).
- Thận chậm chức năng: Thận ghép chưa hoạt động ngay sau ghép, cần lọc
máu hỗ trợ trong thời gian 7 ngày đầu sau ghép thận.
 Biến chứng nội khoa sau ghép
- Các biến chứng về tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, chậm
tiêu, táo bón, tăng nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng do tác dụng phụ của các
thuốc ƯCMD [27]. Bệnh ác tính đường tiêu hóa ở NB sau ghép thận có thời
gián sau ghép 15 năm là 17%.
- Rối loạn chuyển hóa thường gặp sau ghép thận là rối loạn lipid, tăng
glucose và acid uric, béo phì và hội chứng chuyển hóa. Rối loạn lipid là biến
chứng thường gặp sau ghép thận, hay gặp nhất ở thời điểm sau ghép 6 tháng,
tỷ lệ rối loạn lipid có xu hướng cao hơn so với NB lọc máu chu kì, rối loạn
này có thể lên đến 60% [28]. Đái tháo đường sau ghép là kết quả của sự kết
hợp giữa giảm bài tiết insulin và kháng insulin ngoại vi. Tỷ lệ ĐTĐ sau ghép
ở người trưởng thành là 7 – 39% sau 1 năm và 10 – 30% 3 năm sau ghép [29].
Các yếu tố nguy cơ ĐTĐ sau ghép gồm: BN trên 40 tuổi, béo phì, BN mắc
hội chứng chuyển hóa, nguồn thận từ người cho chết não, nhiễm HCV, nhiễm
CMV, đặc biệt là do sử dụng thuốc ƯCMD sau ghép [28], [30].


11

- Nhiễm trùng: là một trong những biến chứng nguy hiểm ở NB sau ghép
thận. Bệnh thường xuất hiện ở những tháng đầu sau ghép do sử dụng thuốc
ƯCMD được sử dụng với liều cao nhất.
- Bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch: xơ vữa mạch máu,
tăng huyết áp.


Tái phát bệnh thận cũ trên thận ghép
Hay gặp ở các bệnh lý như viêm cầu thận màng, bệnh thận IgA, xơ
hóa cầu thận ổ cục bộ, viêm thận lupus,...
1.2.2.2.
Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng sau ghép
 Corticosteroids
Corticosteroids chiếm vị trí quan trọng trong ghép tạng kể từ khi được sử
dụng để điều trị thải ghép cấp, lần đầu tiên vào thập niên 1960 [31]. Hoạt
động ức chế miễn dịch của corticosteroids chia làm 2 loại :
- Miễn dịch đặc hiệu: trên lympho bào T và đại thực bào.
- Miễn dịch không đặc hiệu: trong hoạt động kháng viêm và ức chế miễn dịch.
Tác dụng phụ: chậm phát triển, lõng xương, chậm liền vết thương, đục
thủy tinh thể, tăng nhãn áp, loạn nhịp tim, hội chứng Cushing, giữ nước, giữ
muối, tăng glucose máu, viêm loét dạ dày,... [31],[32].
 Các chất ức chế Calcineurin (CsA)
- Thuật ngữ “chất ức chế calcineurin” được sử dụng để nhấn mạnh cơ chế hoạt
động tương tự của hai thuốc cyclosporin và tacrolimus. Do không ức chế quá
trình tạo máu và không ảnh hưởng đến chức năng thực bào nên bệnh nhân ít bị
nhiễm trùng cơ hội so với dùng corticosteroids hoặc azathioprin. Thuốc tác
động đặc hiệu đến các lympho bào và có thể thay đổi được, phải theo dõi nồng
độ thuốc trong máu. Tác dụng phụ của thuốc: gây độc gan, thận, thần kinh,
nhiễm trùng cơ hội, ung thư, tăng huyết áp, tăng lipid máu, phì đại nướu, rậm
lông, thuyên tắc tĩnh mạch, tăng acid uric máu và bệnh Gout [31],[32].
- Tacrolimus (FK 506, Prograf): là phức hợp kháng sinh nhóm macrolid.
Thuốc có cơ chế hoạt động tương tự CsA, phối hợp với một protein đặc biệt


12

có trong bào tương, ức chế hoạt động của calcineurin. Giống như CsA, thuốc

tác dụng mạnh hơn CsA gấp 10 lần. Tác dụng phụ của thuốc cũng tương tự
CsA nhưng độc cho hệ thần kinh nhiều hơn, và gây tăng đường huyết, tăng
nguy cơ đái tháo đường [31],[32],.
 Azathioprin
Azathioprin là chất ức chế tủy phổ rộng, nó ức chế tăng sinh tiền tủy bào
trong tủy xương và làm giảm bạch cầu đơn nhân trong hệ tuần hoàn (các tế
bào này sẽ biệt hóa thành đại thực bào). Thuốc gây tác dụng phụ: ức chế tủy
xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu tế bào lớn, hói đầu, nôn,
buồn nôn, độc gan, viêm ức mật, tăng nguy cơ nhiễm trùng, ung thư [31],[32].


-

Một số loại thuốc khác:
Mycophenolat Mofetil (Cellcept).
Sirolimus (Rapamune).
Kháng thể đơn dòng: Murononab-CD3
Kháng thể đa dòng: Globulin kháng lympho bào và globulin kháng tế

bào tuyến ức.
- Thuốc ức chế thụ thể Interleukin – 2.
Theo một nghiên cứu trên 98 bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện 103 từ
1992 – 2002, các biến chứng sau ghép gặp nhiều nhất là nhiễm trùng
(14,28%), thải ghép mạn (17,34%), thải ghép cấp (12,24%), các biến chứng
ngoại khoa (9,18%) [33].
1.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ghép thận
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ
tiêu sinh hóa và các đặc điểm chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng
nhu cầu dinh dưỡng [34].
Theo định nghĩa của WHO, suy dinh dưỡng (SDD) là sự mất cân

bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ
thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức
năng chuyên biệt của chúng.


13

1.3.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Đánh giá dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thông tin số
liệu về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các thông
tin số liệu đó. Một số phương pháp chính sử dụng đánh giá dinh dưỡng:
-

Phương pháp nhân trắc học.
Phương pháp điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.
Các thăm khám thực thể, dấu hiệu lâm sàng.
-

Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hóa sinh ở dịch thể và

các chất bài tiết (máu, nước tiểu....) để phát hiện mức bão hòa chất dinh
dưỡng.
1.3.1.1. Nhân trắc học.
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và
cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Có thể chia ra nhóm kích
thước nhân trắc sau đây [34]:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng.
- Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao.
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các
mô mềm bề mặt: chu vi vòng cánh tay, lớp mỡ dưới da và cơ...

Thuận lợi của phương pháp này là:
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn và có thể dung ở mọi nơi.
- Các phương tiện, chi phí rẻ.
- Thu được thông tin về TTDD trong một thời gian dài trước đó một cách
tin cậy.


14

- Có thể dùng để đánh giá thay đổi dinh dưỡng theo thời gian.
- Như một test sàng lọc để phát hiện nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.


Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index, BMI): là chỉ số cơ bản của cân

nặng trên chiều cao, thường được sử dụng để nhận định về tình trạng dinh
dưỡng cho người trưởng thành. BMI là một chỉ số được dùng để ước đoán
lượng mỡ của cơ thể. BMI thường được sử dụng để phân loại thừa cân và
béo phì ở người lớn. Đây cũng là chỉ số đo lường hữu dụng nhất cho cộng
đồng để chẩn đoán thừa cân béo phì vì BMI là chỉ số đơn giản, không bị ảnh
hưởng bởi tuổi, giới. Tuy nhiên, BMI cũng chỉ nên được coi là chỉ số mang
tính định hướng vì nó có thể không tương xứng với cùng mức béo phì ở
những cá thể khác nhau [35],[36].
1.3.1.2. Các chỉ số hóa sinh
Một số chỉ số sinh hóa thường được sử dụng trong đánh giá tình trạng
dinh dưỡng trên lâm sàng: Albumin, prealbumin, transferin,...

 Albumin.
Albumin là một protein huyết thanh có nguồn gốc từ gan, chiếm 60%
protein toàn phần, là một trong những phân tử nhỏ nhất trong huyết tương

(trọng lượng phân tử 69.000) với thời gian bán hủy 14- 20 ngày, có vai trò
như một phân tử vận chuyển cho các chất khoáng, hormone, sắc tố, acid
béo,…và tạo áp tời khoảng 80% suất keo trong các mao mạch. Hơn 50%
nằm ngoài mao mạch, chỉ khoảng 5% được sản xuất tại gan hàng ngày
[37]. Do đó mức tiêu thụ protein trong một ngày hầu như không ảnh
hưởng đến mức albumin của bệnh nhân [38]. Tuy nhiên, Albumin được
xem như một chất âm tính của phản ứng pha cấp, nó bị ảnh hưởng bởi tình
trạng viêm và thuốc, đặc biệt là bị ảnh hưởng bởi chức năng gan như suy
gan, sốt, nhiễm trùng máu, chấn thương, sau phẫu thuật, hay ung thư đã


15

được chứng minh có khả năng làm giảm Albumin huyết thanh. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra Albumin không đáng tin cậy để được sử dụng như
một dấu hiệu chẩn đoán suy dinh dưỡng protein – calo [39], nhưng cũng
có bằng chứng chứng minh Albumin là công cụ hữu ích để chẩn đoán suy
dnh dưỡng ở bệnh nhân ghép tim và chỉnh hình . Ngoài ra, các hiệu ứng
liên quan đến tư thế (nằm ngửa, ngồi, đứng, tập thể dục) với nồng độ
Albumin cũng được báo cáo, do liên quan tới sự thay đổi áp lực thủy tĩnh
và áp lực keo theo tư thế của cơ thể [40]. Vì vậy, Albumin không phải một
thước đo chính xác nhất để xác định suy dinh dưỡng.



Prealbumin
Prealbumin (tên khác là transthyretin) là một protein giàu trytophan,
nguồn gốc từ gan, do đó nó bị ảnh hưởng bởi một số tình trạng viêm giống
như nhiễm trùng và bệnh gan. Là một protein vận chuyển hormon thyroid
và nó tồn tại trong tuần hoàn cùng protein gắn retinol (retinol binding

protein - RBP) theo tỉ lệ 1:1 - prealbumin phức hợp – tránh bị lọc bởi cầu
thận. Thời gian bán hủy của prealbumin ngắn hơn so với albumin (khoảng
2-3 ngày), kích thước của prealbumin cũng nhỏ hơn rất nhiều so với
albumin. Nếu sự bổ sung vitamin A đầy đủ và chức năng thận bình thường
thì transthyretin và RBP biến đổi đều đặn. Nồng độ transthyretin thường
được dùng như một chỉ dấu đối với tình trạng protein bởi nó thời gian bán
hủy ngắn, thành phần tryptophan cao cũng như chứa nhiều acid amin cần
thiết và không cần thiết. Đây là chất âm tính của phản ứng pha cấp.
Transthyretin tăng trong bệnh thận mạn, các thuốc corticosteroid, chống
viêm không steroid và trong bệnh Hodgkin [40]. Transthyretin giảm trong
phản ứng viêm, ung thư, xơ gan và trong các bệnh lí gây mất protein.
Ngoài ra, do là protein vận chuyển thyroxin (hormone tuyến giáp) trong