Đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút ở trẻ em tại tỉnh bắc giang giai đoạn 2008 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH THU HUYN

đặc điểm dịch tễ học của viêm não
vi rút
ở trẻ em tại TỉNH bắc giang
giai đoạn 2008 - 2016

LUN VN THC S Y T CễNG CNG

H Ni Nm 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH THU HUYN

đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút
ở trẻ em tại TỉNH bắc giang
giai đoạn 2008 - 2016
Chuyờn ngnh: Y t cụng cng
Mó s: 60720301

LUN VN THC S Y T CễNG CNG

NGI HNG DN KHOA HC:
Hng dn 1: TS. V èNH THIM
Hng dn 2:PGS.TS. NGễ VN TON
Ch tch hi ng: GS.TS. Nguyn Trn Hin
H Ni Nm 2019

LI CM N


Trước hết, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà
Nội, Ban Lãnh đạo Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng
quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận
lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn tới PGS.TS Ngô Văn Toàn, TS.
Vũ Đình Thiểm, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến:
- Tập thể ban lãnh đạo và các cán bộ của Khoa Kiểm soát bệnh truyền nhiễm,
Trung tâm Thử nghiệm lâm sàng, Trung tâm đào tạo và quản lý khoa học,
Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương,
- Tập thể lãnh đạo và cán bộ các đơn vị: Sở Y tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật
tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện sản nhi tỉnh
Bắc Giang, Bệnh viện đa khoa huyện Lục Ngạn,
- Các thầy cô và cán bộ Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng và
Khoa Đào tạo sau đại học- Trường Đại học Y Hà Nội,
- Các anh/chị/em học viên Cao học khóa 26 chuyên ngành Y tế công cộng

Đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn sự chia sẻ và động viên của những người thân
trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm 2018
Tác giả luận văn

Đỗ Thị Thu Huyền

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Đỗ Thị Thu Huyền, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2.

thầy Ngô Văn Toàn và thầy Vũ Đình Thiểm.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

3.

bố tại Việt Nam.
Các số liệu thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách
quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng 06 năm 2019

Tác giả luận văn
Đỗ Thị Thu Huyền


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
BVĐK

Viết đầy đủ tiếng Anh

CMV

Cytomegalovirus

DNT
ELISA
EV
HCNC
HSV
JE
MAC –
ELISA
PCR
RNA
TCMR
TTYTDP
VNNB

VSDTTƯ
VNVR

Enzyme Linked Immunosorbent
Assay
Enterovirus
Herpes simplex virus
Japanese Encephalitis
IgM Antibody Capture EnzymeLinked Immunosorbent Assay
Polymerase Chain Reaction
Acid Ribonucleic

Viết giải nghĩa tiếng Việt
Bệnh viện đa khoa
Vi rút Cytomegalo (một vi rút
thuộc nhóm Herpes)
Dịch não tủy
Kỹ thuật miễn dịch enzyme
Vi rút đường ruột
Hội chứng não cấp
Vi rút Herpes
Vi rút viêm não Nhật Bản

Phản ứng chuỗi men
Tiêm chủng mở rộng
Trung tâm Y tế dự phòng
Viêm não Nhật Bản
Vệ sinh dịch tễ Trung ương
Viêm não vi rút

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng viêm não (HCNV) có thể do tác nhân là vi khuẩn, vi rút, ký sinh
trùng và cũng có thể là do hóa chất gây nên. Viêm não vi rút (VNVR) là một quá
trình bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế
bào thần kinh gây ra [1]. VNVR thường để lại những di chứng về thần kinh như rối
loạn vận động, rối loạn ngôn ngữ, giảm trí tuệ…Chính vì thế, VNVR trở thành mối
quan tâm của thế giới về sức khỏe cộng đồng đặc biệt là các nước đang phát triển
trong đó có Việt Nam. Hàng năm ở châu Á có khoảng 133.000 trẻ nhập viện được
ghi nhận là do VNVR với những triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt, rối loạn thần
kinh và rối loạn vận động với căn nguyên hàng đầu là do vi rút viêm não Nhật Bản
(VNNB) [2].
Viêm não vi rút do vi rút VNNB được khống chế rất thành công bằng vắc xin ở
một số nước Bắc Á, nhưng nó vẫn còn là một vấn đề y tế đáng quan tâm tại một số
nước Nam Á như Ấn Độ, Bangladesh….Tại Việt Nam, viêm não vi rút được ghi nhận
ở hầu khắp các vùng nông thôn từ miền đồng bằng đến miền núi với căn nguyên chủ
yếu là do vi rút VNNB. Chính vì vậy, việc sử dụng vắc xin VNNB để dự phòng bệnh
đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1997 cho trẻ em từ 1-5
tuổi với tỷ lệ bao phủ vắc xin ngày càng cao. Do đó, số trường hợp mắc VNVR được

giảm từ 2.000 đến 3.000 trường hợp hàng năm trước những năm 2000 xuống còn
1.200- 1.500 trường hợp mỗi năm [3], [4].
Ngược lại, trong giai đoạn 1999-2011, Bắc Giang là tỉnh có số mắc
VNVR/100.000 dân cao nhất nước ta với những trường hợp bệnh viêm não tối cấp có
tỷ lệ tử vong được ghi nhận chủ yếu ở trẻ em; Nhưng đến giai đoạn 2012-2016 số
mắc này giảm rõ rệt, số mắc VNVR ở Bắc Giang chỉ đứng thứ tư sau một số tỉnh
miền núi như Điện Biên, Sơn La, Lào Cai. Nhằm mô tả được các yếu tố dịch tễ học
liên quan đến VNVR ở trẻ em tại Bắc Giang cũng như một số yếu tố liên quan đến
VNVR và nhằm chia sẻ kinh nghiệm phòng chống VNVR cho trẻ em. Đề tài nghiên


9

cứu: “Đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút ở trẻ em tại tỉnh Bắc Giang

giai đoạn 2008-2016 ” được thực hiện với những mục tiêu cụ thể như sau:
-

Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút tại

-

tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008-2016.
Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến viêm não vi rút tại tỉnh
Bắc Giang giai đoạn 2008-2016.


10

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đại cương về viêm não vi rút
1.1.1. Khái niệm:
VNVR là một quá trình bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức
nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Đặc
điểm lâm sàng đa dạng, nhưng biểu hiện chủ yếu là hội chứng não cấp
(HCNC) gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau [5].
Thực tế cho thấy, HCNC có nhiều nguyên nhân bao gồm các tác nhân
vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và có thể là hóa chất. Trong đó tác nhân hàng
đầu gây HCNC được ghi nhận là vi rút.
1.1.2. Tác nhân viêm não vi rút
Bảng 1.1. Các tác nhân phổ biến gây viêm não do vi rút:
Nhóm tác nhân
Nhóm 1: Vi rút
lây truyền qua
đường tiêu hóa,
hô hấp
Nhóm 2: Vi rút
gây bệnh do động
vật và côn trùng

Đường lây truyền
Ví dụ
Vi rút thường xâm nhập từ vùng mũi Vi rút Nipah
họng, sau đó vào máu và đến não gây Vi rút đường ruột
tổn thương viêm não hoặc viêm não- ...
màng não.
Vi rút VNNB xâm nhập qua vết đốt Vi rút VNNB
của côn trùng, đi trực tiếp vào máu và Vi rút viêm não
đến não gây tổn thương đến hệ thần ngựa miền đông,

kinh trung ương.
miền tây
Nhóm 3: Nhóm Herpes simplex 1 xâm nhập hệ thống
Vi rút herpes
Vi rút gây bệnh thần kinh trung ương qua đường đi của Vi rút CMV
cơ hội
dây TK ngoại biên, Herpes simplex 2
qua đường máu sau khi lây nhiễm từ
mẹ (thường gây viêm não sơ sinh).
Tùy phân vùng địa lý, điều kiện sinh thái và tác động can thiệp mà sự nổi
trội của các tác nhân vi rút gây HCNC được ghi nhận cũng khác nhau theo
thời gian. Đối với vi rút gây bệnh trực tiếp qua đường tiêu hóa như vi rút
đường ruột, HCNC do tác nhân này có thể gặp ở hầu hết các nước phát triển
và chưa phát triển và gặp chủ yếu ở trẻ em; Với tác nhân lây truyền qua


11

đường hô hấp như vi rút Nipah chủ yếu xuất hiện ở Malaysia trong những
năm 1998-1999 ghi nhận chủ yếu ở người lớn [2], [6], [7]. Còn với nhóm tác
nhân vi rút gây bệnh từ động vật và côn trùng như vi rút viêm não Nhật Bản
(VNNB) chủ yếu gây bệnh cho trẻ em ở khu vực châu Á Thái Bình Dương,
còn với tác nhân vi rút viêm não ngựa miền Đông, miền Tây chủ yếu gây
bệnh ở châu Mỹ… Đối với HCNC do vi rút VNNB, do hiệu quả sử dụng vắc
xin để can thiệp, những trường hợp HCNC do vi rút VNNB ở các nước Bắc
Á gần như không còn ghi nhận. Hiện tại những trường hợp VNNB chủ yếu
được ghi nhận ở những nước Nam Á hoặc ở những khu vực tỷ lệ tiêm phòng
vắc xin VNNB thấp [7], [8], [9]. Với nhóm vi rút gây bệnh cơ hội như vi rút
herpes simplex 1 (HSV1) là tác nhân gây HCNC được ghi nhận cao ở các
nước phát triển như một số nước châu Âu, châu Mỹ và ở mọi lứa tuổi đặc biệt

ở người lớn [10], [12], [14].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh:
Vi rút VNNB là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra VNVR ở Châu Á.
Đây là một loại vi rút do muỗi truyền, cùng họ và chi với các vi rút gây sốt
xuất huyết, sốt vàng và vi rút West Nile. Bệnh VNNB lây truyền qua muỗi
(giống Culex). Lợn và chim là những vật chủ chính trong vòng đời của vi rút
VNNB, trong khi đó người và ngựa là vật chủ đầu cuối. Các điều kiện tạo
thuận lợi cho sự nhiễm vi rút VNNB ở người là các yếu tố khiến con người
sống gần với các ổ chứa vi rút gần người (lợn), tiếp xúc với muỗi nhiễm vi
rút. Những điều kiện này thường thấy ở nông thôn đồng bằng hoặc miền núi
châu Á, nơi có tập quán trồng lúa nước là nơi đẻ trứng lý tưởng của muỗi.
Chăn nuôi lợn tạo điều kiện cho sự lưu hành của vi rút VNNB trong tự nhiên
và từ đó truyền cho người [8].


12

Vi rút VNNB có thể gây nhiễm và tạo ra một hội chứng lâm sàng ở các
mức độ khác nhau ở mọi độ tuổi từ thể ẩn đến thể điền hình. Tất cả mọi người
sau nhiễm vi rút nếu chưa có miễn dịch đều có thể mắc bệnh, trong đó trẻ em
là nhóm có tỷ lệ mắc bệnh VNNB cao nhất ở những vùng có vi rút lưu hành.
Muỗi mang vi rút VNNB khi đốt người sẽ truyền vi rút qua da, vi rút nhân
lên tại chỗ ở các tổ chức ngoài thần kinh như cơ vân, cơ trơn, cơ tròn và ở các
hạch lympho lân cận, đi vào tuyến ức kích thích cơ thể tạo kháng thể rồi vào
máu. Hoạt động của hệ thống miễn dịch tạo kháng thể xảy ra trước khi có triệu
chứng lâm sàng. Sau thời gian ủ bệnh sẽ bộc lộ triệu chứng nhiễm vi rút ở thể
điển hình hoặc thể ẩn tùy thuộc số lượng vi rút được đưa vào cơ thể, đường lây
nhiễm, độc lực và khả năng bảo vệ chéo của các vi rút cùng nhóm Flavivirus
[9]. Ở thể ẩn, cơ thể có đủ khả năng tự bảo vệ thông qua hệ thống miễn dịch,
tiêu diệt hết vi rút VNNB, nên vi rút không đến được thần kinh trung ương và

cơ thể không có biểu hiện bệnh lý gì. Sự nhiễm vi rút thể ẩn được ghi nhận
bằng sự có mặt của kháng thể đặc hiệu kháng vi rút VNNB trong huyết thanh.
Thể điển hình, vi rút VNNB xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, làm thay
đổi các tế bào nội mô, thoái hóa vách mao mạch gây phù não, tăng áp lực nội
sọ cũng như bạch cầu và lympho cũng có thay đổi và đặc biệt là có sự xuất
hiện kháng thể đặc hiệu kháng vi rút trong dịch não tủy [6],[15], [16],[17].
1.1.4.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh:

Bệnh VNNB có biểu hiện sốt kết hợp với sự kích ứng hệ thần kinh trung
ương. Thời gian ủ bệnh thay đổi từ 5-15 ngày. Khi phát bệnh, giai đoạn biểu
hiện rõ ràng nhất của bệnh rơi từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 6, bệnh nhân sốt rất
cao, có rối loạn thần kinh thực vật, vã mồ hôi, diễn biến của bệnh thay đổi từ
mức độ nhẹ đến nặng, tỷ lệ bệnh nhân co giật lên đến trên 80%, thường xảy ra
ở trẻ em nhiều hơn là ở người lớn. Biểu hiện bệnh có thể thay đổi từ biểu hiện
lâm sàng thể ẩn đến thể điển hình với tỷ lệ 1:250. Khi mắc VNNB, liệt các


13

dây thần kinh sọ khá phổ biến dẫn đến bệnh nhân có biểu hiện liệt mềm hoặc
liệt cứng. Trong những trường hợp xấu nhất, bệnh nhân tiến triển đến hôn mê
với suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ. Ngay cả trong điều kiện y tế tiên tiến
nhất, tỷ lệ tử vong vẫn rất cao từ 5% đến 30% trong khi khoảng một nửa số
bệnh nhân sống sót có các di chứng thần kinh như vận động, liệt hoặc khiếm
khuyết tâm lý. Ở trẻ em, có thể xảy ra suy giảm nhận thức và các rối loạn về
hành vi được ghi nhận ngay sau khi mắc bệnh hoặc sau thời gian một vài năm
[6],[18],[19].
Di chứng do Viêm não vi rút:

Bệnh VNNB thường để lại những di chứng rất nặng nề không chỉ trẻ em
và còn cả ở người lớn, bệnh nhân có thể bị tử vong nếu không được điều trị kịp
thời. Những trường hợp bệnh nhân bị VNNB không tử vong, có thể hồi phục
hoàn toàn hoặc để lại di chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng về tâm thần kinh.
Viêm não được chia làm hai thể là viêm não thể tiên phát và thể thứ phát.
Trong đó, viêm não tiên phát xuất hiện khi vi rút tấn công trực tiếp vào não và
tủy sống. Còn viêm não thứ phát là viêm não sau nhiễm trùng, viêm não này
xuất hiện khi vi rút gây bệnh ở một số cơ quan/ tổ chức khác bên ngoài hệ thần
kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương [19].
Trong số các tác nhân gây VNVR, vi rút viêm não ngựa miền đông gây ra
tỷ lệ di chứng nặng về thần kinh lên tới 80%. Các loại VNVR ít gây di chứng
hơn đó là: California, viêm não ngựa Venezuela, viêm não do vi rút Epstainbarr… Ngoài ra, mức độ di chứng của người bệnh còn phụ thuộc vào từng lứa
tuổi và tình trạng của bệnh nhân khi nhập viện, khoảng thời gian khởi phát
bệnh cho đến lúc được điều trị cũng là những yếu tố liên quan, những di chứng
nhẹ ở nhóm tuổi <30 tuổi thường có thể hồi phục; Còn những bệnh nhân hôn
mê sâu thường để lại di chứng thần kinh nặng hoặc gây tử vong.


14

1.1.5.
a.

Căn nguyên vi rút gây hội chứng não cấp

Các tác nhân vi rút.
Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu tìm căn nguyên gây HCNC, Nhưng các

nhà khoa học mới tìm ra được khoảng 25% trường hợp xác định được căn
nguyên gây bệnh, còn đến 68-75% trường hợp vẫn chưa xác định được căn

nguyên [21].
Viêm não/ màng não đã được khẳng định do một số loại vi rút đường
ruột. Theo thống kê được của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mỗi năm có hàng
triệu trẻ em bị nhiễm vi rút đường ruột. Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã
tìm ra các căn nguyên vi rút đường ruột khác nhau gây HCNC.
Năm 1989-1998 các nghiên cứu ở Anh đã xác định căn nguyên gây
HCNC do vi rút herpes simplex chiếm 50 % các ca bệnh HCNC [22].
Tại Thổ Nhĩ Kỳ, nghiên cứu lại xác định được căn nguyên do vi rút
herpes simplex type 2 là 17% và 12% là do vi rút Varicella zoster. (Varicella
Zoster Virus), 9% là vi rút herpes simplex type 1 (HSV-1) trong số 26% ca
bệnh HCNC do vi rút đường ruột [11].
Cũng được chẩn đoán do vi rút herpes simplex type 1 nghiên cứu tại
Thụy Điển là nghiên cứu hồi cứu trên toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử
vong trong khoảng thời gian 12 năm từ 1990-2001. Số liệu cho thấy 638 bệnh
nhân HCNC nhập viện ở Thụy Điển được chẩn đoán do vi rút herpes. Hàng
năm trên thế giới ước tính khoảng 500 nghìn trường hợp, nhưng chủ yếu được
ghi nhận ở các nước châu Âu[11].
Tại Mỹ, giai đoạn 1950- 1981 tỷ lệ mắc HCNC hàng năm khoảng
7/100.000 dân. Căn nguyên chủ yếu gây VNVR tại Hoa Kỳ là vi rút Arbo (vi
rút do côn trùng tiết túc truyền). Có bốn tác nhân vi rút chính gây VNVR được
phát hiện tại Hoa Kỳ: viêm não ngựa miền đông (EEE), viêm não ngựa miền
Tây (WEE), viêm não St. Louis (SLE), viêm não La crosse (LAC). Viêm não
vi rút ngựa miền đông là một trong những bệnh do vi rút Arbo gây ra có tình


15

trạng bệnh nặng nề với triệu chứng bệnh tiến triển nhanh, rầm rộ, tỷ lệ tử vong
cao, để lại nhiều di chứng, vi rút này thường gây bệnh cho ngựa. Ngựa có thể
lây bệnh cho người qua muỗi đốt, nhưng ngựa có vai trò quan trọng trong sự

nhân lên của vi rút. Còn viêm não vi rút ngựa miền tây trong những năm 19301950 thường gặp ở miền Tây và miền Trung Hoa Kỳ. Năm 1987, ở Hoa kỳ có
41 bệnh nhân. Bệnh gây tổn thương lan tỏa điển hình đặc biệt trẻ dưới 2 tuổi.
Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt 1/3 số trường hợp có co giật trong giai đoạn cấp và
thường có di chứng cơn động kinh về sau [23]. Viêm não St. Louis là một trong
những bệnh lây truyền qua muỗi phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Viêm não La crosse
phát hiện năm 1963 tại La Crosse, Wisconsin, Hoa Kỳ và hầu hết các trường
hợp mắc được ghi nhận ở những bang phía Tây [15].
Vi rút Banna được phát hiện tại Trung Quốc năm 1987, vật chủ của vi rút
này được phát hiện ở nhóm gia cầm và động vật nuôi trong nhà. Vật chủ được
xác định do động vật có vú như lợn [12],[13].
Còn tại Ấn Độ, nghiên cứu cho thấy rằng vi rút Chandipura thuộc họ
Rhabdoviridae là một loại vi rút khác do muỗi cát truyền cũng được xác định
là tác nhân gây HCNC ở Ấn Độ trong những năm 1951 [24].
b.

Các tác nhân vi rút phân bố theo địa dư

Bệnh VNNB do muỗi truyền được phân bố rộng rãi trên thế giới. Các
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự biến đổi khí hậu đã làm gia tăng sự phát
triển của véc tơ truyền bệnh do muỗi truyền như sốt xuất huyết Dengue và
VNNB. Ngoài ra, sự biến đổi khí hậu cũng có thể ảnh hưởng tới sự di trú của
các loài chim, do đó có thể mở rộng các vùng dịch VNNB.
Có hai hình thái dịch tễ học của bệnh. Ở vùng nhiệt đới (ví dụ: Indonesia,
Malaysia và Philippines), bệnh lưu hành hầu hết các tháng trong năm với đỉnh
mùa tương ứng với thời điểm dẫn nước vào ruộng. Ở vùng cận nhiệt đới hoặc ôn


16

đới (ví dụ: Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Nepal, Miền Bắc Việt Nam, và

miền năm Thái Lan), dịch thường xảy ra vào mùa hè [14], [25].
1.1.6. Tình hình viêm não vi rút tại Bắc Giang:
Tỉnh Bắc Giang có vị trí nằm ở phía đông bắc Việt Nam. Khu vực nông
thôn đóng vai trò chủ yếu- có khoảng 1/3 diện tích đất của tỉnh là đất nông
nghiệp, phần còn lại là sản xuất lâm nghiệp và gỗ. Khí hậu ở đây bao gồm 2
mùa rõ rệt: Mùa lạnh và khô từ tháng 10 năm trước đến tháng 3 năm sau và
mùa nóng và mưa kéo dài từ tháng 4 đến tháng 9.
Riêng ở tỉnh Bắc Giang, những nghiên cứu liên quan đến việc phát hiện
tác nhân vi rút mới gây HCNC ở Bắc Giang được đề cập sau vụ dịch viêm
não cấp năm 1999 với 203 trường hợp mắc và 66 tử vong với biểu hiện lâm
sàng là khởi phát đột ngột diễn biến rất nhanh, tỷ lệ tử vong khoảng 30%. Ðể
khống chế số mắc và số tử vong do HCNC ở Bắc Giang, vắc xin VNNB đã
được tăng cường sử dụng để phòng bệnh cho trẻ em từ 1-5 tuổi trong toàn
tỉnh, nhưng số các trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút không giảm, các
vụ dịch lớn vẫn xảy ra mang tính chất chu kỳ 2 - 3 năm (1999, 2001, 2004,
2007,...). Ðặc biệt năm 2007 và 2008 là hai năm liên tiếp số trường hợp
HCNC ở Bắc Giang được ghi nhận rất cao (khoảng 90 trường hợp/năm) và
năm 2011 là năm được xác định có số trường hợp HCNC cao. Cho đến nay,
hàng năm các trường hợp HCNC vẫn được ghi nhận ở Bắc Giang với các
trường hợp bệnh ghi nhận chủ yếu ở nhóm tuổi đã được tiêm phòng vắc xin
VNNB, nhưng những biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột và diễn biến
nhanh đã gần như không còn được ghi nhận từ 2012. Trong số các trường
hợp HCNC ở Bắc Giang, căn nguyên vi rút VNNB gây HCNC đã giảm
xuống trung bình dưới 5%, nhưng sự giảm số trường hợp bệnh HCNC do vi


17

rút có tính không bền vững, nên cần xác định một số yếu tố liên quan đến
HCNC ở Bắc Giang [3], [25].

1.1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và nước ngoài về viêm não vi rút
1.1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài:
Nhật Bản là nước đầu tiên phát hiện và nghiên cứu bệnh VNNB từ hơn
100 năm trước đây, bệnh VNNB lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 1871 tại
Nhật Bản, số trường hợp mắc HCNC do vi rút VNNB hàng năm rất cao, với
đỉnh điểm có năm trên 60.000 trường hợp/ năm. Năm 1873, bệnh xuất hiện rải
rác ở nhiều vùng ở Nhật Bản với trên 6.000 người mắc, xảy ra ở các vùng núi
Nhật Bản và mùa hè với nhiều bệnh nhân nặng và có đến 60% trong số này tử
vong [13],[26]. Năm 1924, tại Nhật Bản ghi nhận vụ dịch viêm não với 6.125
trường hợp mắc trong đó có 3.797 trường hợp tử vong; Vi rút VNNB được
phân lập lần đầu tiên vào năm 1935 tại Nhật Bản từ não bệnh nhân tử vong.
Tại đa số các quốc gia châu Á, các vụ dịch VNNB thường xảy ra vào mùa hè
trong đó có nhiều vụ dịch lớn được ghi nhận trong giai đoạn này; Còn tại các
nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, dịch xuất hiện quanh năm, nhưng gia tăng
vào mùa mưa [27].
Tại Ấn Độ, dịch VNNB thường xuyên xảy ra tại nhiều vùng khác nhau
với các thể lâm sàng khác nhau. Lần đầu phát hiện bệnh vào năm 1955 với 63
trường hợp. Năm 1973 tại bang Bengal ghi nhận 763 trường hợp, trong đó có
325 trường hợp tử vong. Vắc xin phòng VNNB do Ấn Độ sản xuất được sử
dụng để phòng bệnh VNNB. Sau khi đưa vắc xin vào sử dụng, tỷ lệ mắc bệnh
có xu hướng giảm xuống, vi rút VNNB gây HCNC đã được khống chế một số
nước, nhưng số trường hợp bệnh HCNC không phải do căn nguyên vi rút
VNNB lại có xu hướng tăng lên. Ngoài ra, những vụ dịch viêm não cấp ở trẻ
em chưa thể giải thích được có liên quan đến mùa thu hoạch vải cũng được


18

ghi nhận ở Ấn Độ, Băngladesh với những diễn biến lâm sàng bất thường, tỷ lệ
tử vong cao được ghi nhận từ những năm 1995 cho đến nay. Cụ thể trong vụ

dịch viêm não cấp ở Ấn Độ năm 2014 ghi nhận 390 trường hợp bệnh, tử vong
122 (31%) [28], [29]. Năm 2014 có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ học để phát hiện
căn nguyên gây bệnh. Với nghiên cứu bước đầu đã tìm ra hợp chất HGA/MCPG
có trong vỏ quả vải, niềng trắng hạt vải và hạt vải. Hợp chất này có khả năng làm
giảm đường huyết trên chuột thực nghiệm được cho là có thể là một hợp chất
làm hạ đường huyết ở trẻ em khi ăn vải vào lúc đói là nguyên nhân gây ra
HCNC thể tối cấp ở trẻ nhỏ ở những vùng nông thôn miền núi trồng vải [4],[30].
Trong số các tác nhân gây bệnh do côn trùng truyền, vi rút VNNB là tác
nhân gây HCNC cho trẻ em ở khu vực châu Á, Thái Bình Dương. Đến nay
Nhật Bản đã áp dụng các phương pháp sử dụng vắc xin dự phòng cho người và
thay đổi cách thức canh tác, chăn nuôi cùng các biện pháp tăng cường môi
trường chăn nuôi sạch với tỷ lệ dùng hóa chất diệt côn trùng đã làm giảm tỷ lệ
mắc VNNB rất ngoạn mục, mỗi năm chỉ còn khoảng 10 trường hợp/năm [31].
Vi rút Banna cũng góp phần gây ra HCNC tại Trung Quốc. Đây là loại
vi rút mới được phân lập được từ huyết thanh bệnh nhân có HCNC và sốt
không rõ nguyên nhân ở Trung Quốc, đây là loại vi rút được truyền bởi hai
loài muỗi là Anopheles và Culex.
1.1.1.2. Nghiên cứu hội chứng viêm não vi rút ở trong nước
Ở Việt Nam, bệnh VNVR xuất hiện hàng năm và có tính mùa. Bệnh
thường xảy ra vào tháng 3 đến tháng 8, đỉnh cao của mùa dịch vào tháng 6
hàng năm [25],[32]. Năm 1985, dịch VNVR được ghi nhận lớn nhất khu vực
miền Bắc và được xác định do VNNB. Đây là dịch viêm não về mùa hè
nghiêm trọng ở các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, châu thổ sông Hồng và trung du
Bắc bộ với số mắc mới chỉ trung bình 5-7 trường hợp/100.000 dân. Vắc xin
VNNB do Việt Nam sản xuất đã được đưa vào chương trình mở rộng từ năm


19

1997. Những năm đầu, vắc xin được triển khai ở các huyện trọng điểm dịch ,

với số trường hợp mắc VNNB được ghi nhận rất cao và tiêm cho trẻ từ 1 đến
5 tuổi.
Trước những năm 1995, hàng năm có khoảng 2.000 – 3.000 trường hợp
HCNC nghi ngờ do vi rút. Với chiến lược tăng cường sử dụng vắc xin VNNB
phòng bệnh triển khai từ 1997, đến 2007 có trên 60% số huyện/ thị trên cả
nước đã được sử dụng vắc xin dự phòng. Do vậy, trong những năm gần đây
chỉ còn khoảng 1.200–1.500 trường hợp HCNC [25]. Các số liệu báo cáo về
viêm não do HSV chưa nhiều, chỉ có số ít các công bố về phát hiện các trường
hợp bệnh ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu phát hiện căn
nguyên vi rút khác gây HCNC cũng đã được thực hiện, kết quả phát hiện
ngoài tác nhân vi rút mới (chưa định loại được) còn có vai trò của vi rút
đường ruột. Có một mối liên quan rất rõ ràng là những năm có HCNC với
biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột tiến triển nhanh, thì tỷ lệ HCNC do căn
nguyên vi rút đường ruột rất thấp.
Trong nghiên cứu xác định tác nhân gây dịch trong các năm 2008-2013
với sự hợp tác của Viện Pasteur Paris cho thấy: (1) Về tác nhân vi sinh đã xác
định ngoài vi rút VNNB, bằng phương pháp Metagenomic NGS để phát hiện
vật liệu di truyền của tác nhân gây bệnh từ dịch não tủy (2008) đã xác định có vai
trò của vi rút đường ruột ; (2) Về nguyên nhân khác, tại phòng thí nghiệm
Hannover của Đức, đã xác định sự có mặt của hợp chất Hypoglycin A metabolites
(HGA) và Metabolic of methylene Cyclopropyl Glycine (MCPG) từ huyết
thanh của 9 bệnh nhân (2009-2011) được xác định tại phòng thí nghiệm
Hannover của Đức. Đây là những hợp chất có nguồn gốc từ vỏ, niềng trắng
trên hạt vải và hạt vải, được xác định có vai trò làm giảm đường huyết nhanh
trong máu trên mô hình động vật thực nghiệm [20]. Do vậy, ngoài các tác
nhân vi rút đã biết, tác nhân vi rút mới chưa xác định được gây HCNC, có giả


20

thuyết cho rằng hợp chất HGA/MCPG cũng là một nguyên nhân gây ra
HCNC thể tối cấp ở trẻ em thiếu dinh dưỡng tại những vùng nông thôn miền
núi trồng vải ở Bắc Giang. Giả thuyết này là một vấn đề rất cần được làm
sáng tỏ.
1.2.Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm não vi rút:
Mối quan tâm hàng đầu trên thế giới hiện nay đặc biệt là châu Á đó là sự
ghi nhận có đến 133.000 trẻ nhập viện hàng năm với những biểu hiện như sốt,
tình trạng thần kinh và rối loạn vận động [2]. Ghi nhận tại Ấn Độ năm 2014
lên tới 390 trường hợp bệnh trong đó có 122 bệnh nhân tử vong (tỷ lệ 31%)
[24]. Đặc biệt một số nước Bắc Á đã tăng cường các biện pháp tiêm phòng
vắc xin để khống chế vi rút viêm não. Các bệnh VNVR hiện nay do muỗi
truyền đã phân bố diện rộng trên nhiều quốc gia trên thế giới. Mỗi tác nhân
gây bệnh được biểu hiện theo vùng địa lý đặc trưng, liên quan chặt chẽ đến
sinh lý và sinh thái họ của muỗi véc tơ truyền bệnh.
Ở miền Bắc nước ta, bệnh VNVR xuất hiện rải rác theo từng năm;
VNVR xuất hiện ở hầu khắp các tỉnh, thành phố, các vùng nông thôn, miền
núi, đồng bằng. Do điều kiện về khí hậu và địa hình, phân bố số trường hợp
mắc VNVR của miền Nam và miền Bắc nước ta cho thấy sự chênh lệch rõ rệt
là 70% và 30%. Năm 1993, VNNB đã được đưa vào chương trình TCMR góp
phần làm giảm thiểu đáng kể ca mắc VNNB hàng năm ở nước ta, nhưng ở
một số khu vực miền núi phía Bắc bệnh vẫn được ghi nhận là nơi có tỷ lệ mắc
VNNB khá cao, một phần có thể do chương trình tiêm chủng chưa bao phủ,
tiếp xúc được đối tượng này vì lý do địa hình, lối sống.
Theo số liệu của niêm giám thống kê bệnh truyền nhiễm 2004 -2014
về bệnh viêm não vi rút do Bộ Y Tế ban hành, cho ta thấy bức tranh toàn
cảnh về tình hình mắc VNVR tại Việt Nam và khu vực miền Bắc giai đoạn
2004-2014 [33]. Màu xanh trên đồ thị là số trường hợp mắc trên cả nước,
màu da cam số trường hợp mắc ghi nhận ở miền Bắc.

21

Hình 1.1. Tình hình mắc VNVR tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, 2004- 2014
Số liệu trên đây thể hiện cho ta thấy số trường hợp mắc viêm não vi rút
của các tỉnh phía Bắc hàng năm chiếm từ 58% trở lên trên tổng số số trường
hợp mắc của VNVR trên cả nước.
1.3.Yếu tố liên quan đến viêm não vi rút
1.3.1. Yếu tố liên quan đến không gian, mùa vải
Hội chứng não cấp (HCNC) được xác định có nhiều căn nguyên gây
bệnh như tác nhân vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và có thể do hóa chất…
Nhóm tác nhân hàng đầu đã được ghi nhận là vi rút. Đến nay các nhà khoa
học tìm ra trên 50 loại tác nhân khác nhau gây HCNC [27]. Các nghiên cứu
đã cho thấy, vi rút VNNB là căn nguyên hàng đầu gây ra VNVR tại Châu Á,
đây là một loại vi rút do muỗi truyền. Đã có biện pháp phòng tránh VNNB
này bằng cách tiêm vắc xin và VNNB đã được khống chế ở một số nước Bắc
Á, nhưng số trường hợp VNVR do các nguyên nhân khác lại có xu hướng
tăng lên [32]. Chính vì vậy, nhiều nhà khoa học đã và đang nghiên cứu tìm
nguyên nhân gây bệnh VNVR ngoài những căn nguyên VNNB. Tại Ấn Độ,
Băngladesh năm 1995 đã xảy ra những vụ dịch viêm não cấp ở trẻ em không
thể giải thích được có liên quan gì đến mùa thu hoạch vải tại các nước này –
trẻ khi mắc bệnh có diễn biến lâm sàng bất thường, tỷ lệ tử vong cao lên tới
31% trên tổng số 390 trường hợp mắc bệnh ghi nhận được vào năm 2014
[24],[34].
Ở Ấn độ, các trường hợp bệnh được xác định chủ yếu xảy ra tại vùng
trồng vải ở Muzzaffarpur, Bihar và các trường hợp bệnh xuất hiện nhiều nhất
vào mùa thu hoạch vải. Độ tuổi các trường hợp nhập viện dao động từ 6 tháng


22

đến dưới 16 tuổi và 92% số trường hợp dưới 10 tuổi. Biểu hiện lâm sàng các
các trường hợp bệnh này đều khởi phát đột ngột các cơn co giật với nghiến
răng và mất ý thức, chủ yếu là vào sáng sớm không để lại di chứng. Nhiều
người trong số bệnh nhân không có biểu hiện sốt. Hạ đường huyết (<70
mg/dl) khi nhập viện là một đặc điểm phổ biến (50% các trường hợp nghiên
cứu xuất hiện biểu hiện này). Các nhà dịch tễ học đã thực hiện cuộc điều tra
dịch tễ học và không tìm thấy bất kỳ căn nguyên truyền nhiễm nào. Do đó các
nhà dịch tễ đã đưa ra nguyên nhân gây ra tình trạng này là do bệnh nhân tiếp
xúc với chất độc [35].
Trong nghiên cứu của Viện Pasteur Paris đã nghiên cứu tác nhân gây
dịch trong năm 2008-2013 đã tìm ra nguyên nhân và xác định hợp chất
HGA/MCPG có nguồn gốc từ vỏ, niềng trắng trên hạt vải và hạt vải, được xác
định có vai trò làm giảm đường huyết nhanh trong máu trên mô hình động vật
thực nghiệm [20].
Hợp chất HGA/MCPG được phát hiện và chiết xuất từ hạt vải tươi chưa
chín, có công thức phân tử C 6H2NO2. Một nghiên cứu chiết xuất hợp chất này
từ 24kg hạt vải tươi đã thu được khoảng 1,5g hợp chất thô. Hoạt chất tinh
khiết được chế tạo từ hợp chất thô để tiêm cho một số loại động vật thực
nghiệm. Kết quả thử nghiệm cho thấy chuột đã chết do tiêm hoạt chất này;
Theo dõi trong 72 giờ nghiên cứu đã xác định liều gây chết LD50 là 90mg/kg
trọng lượng. Nhưng cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào để đánh giá về ảnh
hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp của hợp chất HGA/MCPG đối với sức khỏe
của con người.
Trong dự phòng bệnh, thói quen và ý thức của mỗi một thành viên trong
gia đình/cộng đồng góp phần không nhỏ trong việc phòng tránh bệnh có hiệu


23

quả, ví dụ như rửa tay trước khi ăn, sử dụng thực phẩm sạch góp phần dự

phòng viêm não do vi rút đường ruột.
Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em, tình hình phát triển kinh tế của địa
phương, đặc biệt liên quan đến sản lượng thu hoạch vải hàng năm. Mặt khác
tìm hiểu về kiến thức, thực hành của người dân liên quan đến dự phòng bệnh
viêm não tại địa phương... là những vấn đề cần được làm sáng tỏ. Do vậy, cần
có nghiên cứu để xác định các yếu tố liên quan làm giảm các trường hợp
HCNC tại tỉnh Bắc Giang để có thể đưa ra các bài học kinh nghiệm, góp phần
phòng bệnh cũng như định hướng cho những nghiên cứu tiếp theo.


24

1.3.2.

Yếu tố liên quan đến tiêm phòng vắc xin Viêm não Nhật Bản:

Hiện nay, VNVR do vi rút VNNB gây ra chưa có thuốc điều trị đặc
hiệu. Chính vì vậy, dự phòng là cách tốt nhất để kiểm soát bệnh VNNB. Dự
phòng đầu tiên đó là kiểm soát được các ổ chứa vi rút. Các động vật được
nuôi tại gia đình cần có quy hoạch chăn nuôi tập trung để phòng tránh sự lây
nhiễm bệnh từ động vật sang người qua muỗi đốt. Trong đó muỗi vừa là véc
tơ truyền bệnh, vừa là ổ chứa vi rút. Phòng chống muỗi có thể dùng biện pháp
thông dụng như dùng hương muỗi, dùng màn tránh muỗi, mành che được tẩm
hóa chất cũng có tác dụng diệt trừ muỗi. Nhưng kiểm soát muỗi là rất khó
khăn vì số lượng của chúng rất nhiều, sinh sản rất nhanh. Ngăn ngừa muỗi đốt
sẽ hiệu quả hơn việc kiểm soát muỗi, nhưng điều này rất khó khăn đặc biệt là
vùng nông thôn. Để phòng tránh bệnh VNNB, tiêm phòng vắc xin được coi là
biện pháp dự phòng hiệu quả nhất [17], [36]. Thực tế đã cho thấy tất cả các
nước trên thế giới sau khi triển khai tiêm vắc xin VNNB số trường hợp mắc
VNNB đã giảm hẳn. Ở nước ta có kết quả tương tự.

Ở Việt Nam hiện nay đã sản xuất được vắc xin VNNB bất hoạt nuôi cấy
trên não chuột. Công nghệ sản xuất vắc xin này đang được sử dụng rộng rãi ở
Nhật Bản và nhiều nước trong khu vực châu Á. Năm 1994, Viện VSDTTƯ đã
sản xuất thành công vắc xin VNNB, vắc xin đã được thử nghiệm lâm sàng
cho thấy hiệu lực bảo vệ cao và an toàn với tỷ lệ bảo vệ lên đến trên 90% với
phác đồ sử dụng 03 liều cơ bản, liều 1 và liều 2 cách nhau 1-2 tuần và liều thứ
3 tiêm sau liều thứ nhất 12 tháng. Nhà sản xuất khuyến cáo 3 năm nên tiêm
nhắc lại một lần để duy trì khả năng miễn dịch [37], [38].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
-

Một số bệnh viện tại tỉnh Bắc Giang như Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện
Sản Nhi, Bệnh viện Đa khoa huyện Lục Ngạn.
2.1.2. Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ năm 2018 đến tháng 6 năm
2019
2.2.

-

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu bệnh án để mô tả đặc điểm dịch tễ học của viêm não
vi rút qua số liệu giám sát trường hợp bệnh tại bệnh viện, và một số yếu tố liên
quan đến viêm não vi rút ở trẻ em tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2008 - 2016.
2.3.

-

Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân dưới 15 tuổi có chẩn đoán viêm não trong giai đoạn 2008-2016
(bệnh nhân <15 tuổi, nhập viện từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2016)
2.4.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Tiêu chuẩn HCNC có thể do vi rút
1. Sốt (>37,5°C)
2. Có ít nhất một trong số các biểu hiện sau:
- Thay đổi tình trạng tinh thần (nhầm lẫn, mất phương hướng, hôn mê,
rối loạn ngôn ngữ) hoặc
- Khởi phát mới có co giật (loại trừ co giật do sốt đơn thuần)
+ Tiêu chuẩn HCNC nghi ngờ do vi rút:
1. Sốt (> 37,5°C)
2. Có ít nhất một trong các biểu hiện sau: