luận văn thạc sĩ đánh giá đặc điểm canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn đối chiếu với cắt lớp vi tính đa dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

BÙI THÀNH ĐẠT

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM CANXI HãA §éNG M¹CH
VµNH
TR£N CHôP §éNG M¹CH VµNH X¢M LÊN §èI
CHIÕU
VíI C¾T LíP VI TÝNH §A D·Y
Chuyên ngành : Tim Mạch
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng


HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG – chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch – Đại
Học Y Hà Nội, người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi những kiến thức,

phương pháp nghiên cứu khoa học để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.
Các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn.
Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, bộ môn Tim Mạch –
Trường Đại Học Y Hà nội.
Ban Lãnh Đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Ban Lãnh Đạo Trung Tâm
Điện Quang - Bệnh Viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình hoàn thành luận văn.
Các bệnh nhân là những người đã giúp tôi có cơ sở số liệu để hoàn thành
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những
người thân đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 27 tháng 7 năm 2019
Học viên

Bùi Thành Đạt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
được sử dụng trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với
cam đoan trên.
Hà nội, ngày 27 tháng 7 năm 2019
Tác giả

Bùi Thành Đạt

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CAC

(Coronary artery calcium) Canxi hóa động mạch mạch vành

ICA

(Invasive coronary angiography): chụp động mạch vành xâm lấn

MSCT

(Multislide computed tomography): Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

IVUS

Intravascular Ultrasound: Siêu âm trong lòng mạch

THA

Tăng huyết áp

ĐTĐ

Đái tháo đường

RLLM

Rối loạn lipid máu

BMI

(body mass index): chỉ số khối cơ thể

LM

(Left Main): thân chung động mạch vành trái

LAD

(Left Anterior Descending): động mạch liên thất trước

LCx

(Left Circumflex): động mạch mũ

RCA

(Right Coronary Artery): động mạch vành phải


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CANXI HÓA
ĐỘNG MẠCH VÀNH..............................................................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam.....................................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH....................................................4
1.2.1. Giải phẫu động mạch vành bình thường...........................................4
1.2.2. Bất thường giải phẫu động mạch vành.............................................6

1.3. CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH...................................................8
1.3.1. Sinh bệnh học canxi hóa động mạch vành........................................8
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến canxi hóa mạch vành................8
1.3.3. Một số phương pháp chẩn đoán canxi hóa động mạch vành...10
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM.........................................................................................................20
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................20
1.4.2. Tại việt Nam...................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP.....................................22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.1.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................22
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU....................................23
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................23
2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................24


2.3.2. Các thông số nghiên cứu.................................................................24
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................27
2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................27
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................29
3.1.1. Đặc điểm chung..............................................................................29
3.1.2. Đặc điểm canxi hóa trên MSCT.....................................................30
3.1.3. Đặc điểm canxi hóa trên ICA.........................................................31
3.2. ĐẶC ĐIÊM CANXI HÓA TRÊN ICA ĐỐI CHIẾU VỚI MSCT...33
3.2.1. Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và Điểm Agaston....33
3.2.2. Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa trên ICA với

điểm Agaston....................................................................................34
3.2.3. Tương quan giữa độ sâu canxi hóa trên ICA và điểm Agaston......35
3.2.4. Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA và MSCT........................36
3.2.5. Tương quan vị trí canxi hóa trên ICA và MSCT............................41
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN
VỚI TỔN THƯƠNG CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA.........42
3.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ canxi hóa
trên ICA............................................................................................42
3.3.2. Tương quan một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới
mức độ tổn thương canxi hóa có ý nghĩa trên ICA...........................43
3.3.3. Liên quan giữa vị trí và mức độ tổn thương canxi hóa có ý nghĩa
trên ICA.............................................................................................45
3.3.4. Liên quan giữa độ sâu canx hóa và mức độ tổn thương canxi hóa có
ý nghĩa trên ICA................................................................................46


3.3.5. Liên quan giữa số nhánh với mức độ tổn thương canxi hóa có ý
nghĩa trên ICA...................................................................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................48
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................48
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên...........................................48
4.1.2. Đặc điểm canxi hóa trên MSCT.....................................................49
4.1.3. Đặc điểm canxi hóa trên ICA.........................................................50
4.2. ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN ICA ĐỐI CHIẾU VỚI MSCT...50
4.2.1. Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và Điểm Agaston....50
4.2.2. Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa trên ICA và
điểm Agaston...................................................................................51
4.2.3.Tương quan giữa độ sâu canxi hóa và điểm Agaston......................52
4.2.4. Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA với MSCT..............52
4.2.5. Tương quan vị trí canxi hóa trên ICA và MSCT............................58

4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN
ĐẾN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA............................................59
4.3.1. Đặc điểm một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến mức
độ canxi hóa trên ICA.......................................................................60
4.3.2. Một số yêu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến mức độ canxi
hóa trên ICA......................................................................................61
4.3.3. Tương quan giữa vị trí canxi hóa và mức độ tổn thương canxi hóa
có ý nghĩa trên ICA...........................................................................64
4.3.4. Tương quan giữa độ sâu canxi hóa và mức độ tổn thương canxi hóa
có ý nghĩa trên ICA...........................................................................64
4.3.5. Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa với mức độ canxi
hóa có ý nghĩa trên ICA....................................................................66
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

BẢNG 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....29
BẢNG 3.2. ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN MSCT................................30
BẢNG 3.3. ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN ICA.....................................31
BẢNG 3.4. TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ
MSCT Ở TẤT CẢ CÁC NHÁNH ĐMV.....................................36
BẢNG 3.5. TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ
MSCT Ở LM..................................................................................37
BẢNG 3.6. TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ
MSCT Ở LAD................................................................................38

BẢNG 3.7. TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ
MSCT Ở LCX................................................................................39
BẢNG 3.8. TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ
MSCT Ở RCA................................................................................40
BẢNG 3.9. TƯƠNG QUAN VỊ TRÍ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ MSCT
.........................................................................................................41
Bảng 3.10. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ canxi hóa
trên ICA...........................................................................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1.TƯƠNG QUAN GIỮA MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA
VÀ ĐIỂM AGASTON.............................................................33
BIỂU ĐỒ 3.2. TƯƠNG QUAN GIỮA SỐ NHÁNH TỔN THƯƠNG TRÊN
ICA VÀ ĐIỂM AGASTON......................................................34
BIỂU ĐỒ 3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ SÂU CANXI HÓA TRÊN ICA
VÀ ĐIỂM AGASTON.............................................................35
BIỂU ĐỒ 3.4. HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN TƯƠNG QUAN MỘT
SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI MỨC ĐỘ
CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA..............................43
BIỂU ĐỒ 3.5.HỒI QUY LOGISTIC ĐA BIẾN TƯƠNG QUAN MỘT SỐ
YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI MỨC ĐỘ
CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA..............................44
BIỂU ĐỒ 3.6. TƯƠNG QUAN VỊ TRÍ VÀ CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA
TRÊN ICA...............................................................................45
BIỂU ĐỒ 3.7. LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ SÂU CANXI HÓA VÀ MỨC ĐỘ
TỔN THƯƠNG CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA..46
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa với tổn thương
canxi hóa có ý nghĩa..................................................................47

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI.................................5
HÌNH 1.2. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH PHẢI.................................6
HÌNH 1.3. THÂN CHUNG ĐMV TRÁI XUẤT PHÁT TỪ XOANG
VÀNH PHẢI....................................................................................................7
HÌNH 1.4. MINH HỌA ỐNG THÔNG VÀ KỸ THUẬT CHỤP ĐỘNG
MẠCH VÀNH................................................................................................11
HÌNH 1.5. CÁC ỐNG THÔNG CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH THƯỜNG
DÙNG.............................................................................................................12
HÌNH 1.6. CANXI HÓA MỨC ĐỘ NẶNG NHÁNH RCA TRÊN ICA...13
HÌNH 1.7. HAI CHẾ ĐỘ THU NHẬN CƠ BẢN CỦA CT.......................15
HÌNH 1.8. CANXI HÓA TRÊN CHỤP MSCT .........................................16
HÌNH 1.9. ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN CHỤP MSCT...............................17
HÌNH 1.10. TỔN THƯƠNG TRÊN IVUS..................................................18
HÌNH 1.11. CANXI HÓA TRÊN OCT........................................................19
HÌNH 4.1. CANXI HÓA NẶNG NHÁNH LAD TRÊN MSCT.................55
HÌNH 4.2. CANXI HÓA NẶNG NHÁNH LAD TRÊN ICA.....................56
Hình 4.3. Tổn thương canxi hóa sâu................................................................65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ là những nguyên nhân tử vong lớn
nhất thế giới, gây ra cái chết cho khoảng 15 triệu người năm 2015. Tại Việt
Nam, bệnh động mạch vành cũng có xu hướng gia tăng nhanh chóng, làm
thay đổi nhiều trong mô hình bệnh tim mạch. Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ từ vong
do bệnh mạch vành gia tăng nhanh chóng đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến
tuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như chi phí chăm sóc, điều trị [1], [2]. Rất

nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương xơ vữa mạch vành cũng như
dự báo biên cố tim mạch đã được đề cập, trong đó có canxi hóa động mạch
vành. Canxi hóa gắn liền với quá trình xơ vữa động mạch, hầu như chỉ xuất
hiện ở động mạch bị xơ vữa và không có ở động mạch vành bình thường [3].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh canxi hóa động mạch vành có tương quan
chặt chẽ với mức độ xơ vữa và biến cố tim mạch trong tương lai [4], [5].
Can thiệp động mạch vành qua đường ống thông vẫn đang là phương pháp
điều trị quan trọng trong vấn đề tái thông động mạch vành, giúp giảm tỷ lệ tử
vong và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành. Một trong
những trường hợp khó khăn trong can thiệp chính là tổn thương canxi hóa.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra canxi hóa động mạch vành không chỉ là là yếu tố
nguy cơ dự báo biến cố tim mạch quan trọng và độc lập, mà đó còn là một yếu tố
gây khó khăn cho quá trình can thiệp động mạch vành, làm tăng tỷ lệ thất bại và
biến cố trong quá trình làm thủ thuật [6]. Để can thiệp tổn thương canxi hóa,
phẫu thuật viên có thể phải sử dụng thêm các kỹ thuật đặc biệt như kẹp dây dẫn,
dùng bóng áp lực cao nong nhiều lần, hay phải có chiến lược khoan phá mảng
xơ vữa canxi hóa [6], [7]. Việc có chiến lược cụ thể để can thiệp tổn thương
can xi hóa dựa rất nhiều vào vấn đề đánh giá chính xác tổn thương canxi hóa
động mạch vành [8].


2

Để đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính đa
dãy được cho là biện pháp đánh giá khách quan, không xâm lấn có giá trị
cao nhờ thang điểm định lượng. Nhưng quyết định chiến lược can thiệp vẫn
dựa chủ yếu vào đánh giá qua chụp động mạch vành xâm lấn [7]. Do đó,
việc đánh giá đúng mức giá trị của chụp mạch vành xâm lấn trong phát hiện
canxi hóa động mạch vành là rất quan trọng.
Tuy nhiên, tại Việt Nam, chúng tôi chỉ tìm được một số nghiên cứu

đánh giá về canxi hóa động mạch vành và đa phần là các nghiên cứu trên
chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
hai mục tiêu:
1.

Đánh giá đặc điểm canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch
vành xâm lấn đối chiếu với cắt lớp vi tính đa dãy.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan tới mức
độ canxi hóa trên chụp động mạch vành xâm lấn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CANXI HÓA ĐỘNG
MẠCH VÀNH

1.1.1. Trên thế giới
Mặc dù các phương tiện chẩn đoán cũng như điều trị bệnh động mạch
vành đã có nhiều tiến bộ, nhưng tình hình bệnh vẫn còn diễn biến rất phức
tạp. Theo thống kê, bệnh mạch vành đã gây ra xấp xỉ 1 trong số 7 ca tử vong
tại Mỹ vào năm 2013. Năm 2013, có 370 213 người Mỹ tử vong vì bệnh
mạch vành. Mỗi năm, ước tính khoảng 660 000 người Mỹ có bệnh mạch
vành mới được phát hiện (được xác định như nhồi máu cơ tim được nhập
viện lần đầu tiên hoặc tử vong do bệnh mạch vành) và khoảng 305000
trường hợp tái phát [9].

Tại Anh, ước tính có khoảng trên 915000 người đã bị nhồi máu cơ tim
và trên 1,3 triệu người đang sống chung với đau thắt ngực. Tại các nước
phương Tây, bệnh mạch vành vẫn gây ra 1/3 số ca tử vong ở những người trên
35 tuổi.Tại các nước đang phát triển, tình hình bệnh động mạch vành ngày
càng gia tăng [10], [11] .
Canxi hóa động mạch vành có liên quan chặt chẽ với xơ vữa động
mạch. ở người già từ 60 – 70 tuổi, tỷ lệ canxi hóa mạch vành khoảng 95% ở
những bệnh nhân có triệu chứng và 56% ở những người không có triệu
chứng [3].
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo thống kê, số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện tại Viện
Tim Mạch Việt Nam đã tăng từ 2% năm 2001 tới 7% năm 2007 trong tổng số
bệnh nhân điều trị nội trú [1].


4

Ngô Thị Hải Linh đã thực hiện mô tả tình hình can thiệp động mạch
vành qua da tại Viện tim mạch Việt Nam, kết quả cho thấy, từ năm 2000 đến
năm 2013, tổng số bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da tại Viện tim
mạch Việt Nam là 12788 ca và có xu hướng tăng theo từng năm, từ 92 bệnh
nhân năm 2000 lên 2088 ca năm 2013, với mức tăng trung bình 31.38% [12].
Phạm Anh Hùng nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ vôi hóa
động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo
thang điểm Syntax, cho kết quả có 16.2% không có caxi hóa, 73.8% có canxi
hóa [13].
Như vậy, có thể thấy bệnh động mach vành và các biến cố do bệnh
đông mạch vành đang ngày càng gia tăng tại Việt Nam, đi cùng với đó là
canxi hóa mạch vành chiếm một tỷ lệ lớn trong các bệnh nhân bênh động
mạch vành.

1.2. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1. Giải phẫu động mạch vành bình thường
Động mạch vành là các động mạch nuôi tim, xuất phát từ gốc động
mạch chủ ngay sau van tổ chim, chia ra các nhánh nhỏ đi sâu vào cơ tim. Hệ
động mạch vành bao gồm hai động mạch chính là động mạch vành trái và
động mạch vành phải [14].
1.2.1.1. Động mạch vành trái
Xuất phát từ lá vành trái, thân chung động mạch vành trái thường dài
khoảng 5 -20 mm, sau đó chia ra hai nhánh là động mạch liên thất trước và động
mạch mũ. Trong một số trường hợp, có thể tách thêm nhánh phân giác [15].
Động mạch liên thất trước đi theo rãnh liên thất trước xuống mỏm tim,
vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thất sau. Trên đường đi chia ra các nhánh
chéo đi sang thành bên bên trái và các nhánh vách đi vào vách liên thất. Các
nhánh chéo có kích cỡ rất thay đổi, thông thường nhánh liên thất trước chia ra


5

khoảng 3 nhánh chéo lớn. Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn: Đoạn I
hay đoạn gần từ chỗ xuất phát đến nhánh chéo đầu tiên hoặc nhánh vánh đầu
tiên. Đoạn II hay đoạn giữa: từ nhánh chéo đầu tiên đến nhánh chéo thứ 2.
Đoạn III hay đoan xa từ nhánh chéo 2 đến tận hết. Động mạch liên thất trước
cấp máu cho thành trước, thành bên thất trái, 2/3 trên vách liên thất và mỏm
tim [14], [15], [16] .

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái [17]
Động mạch mũ sau khi chia ra từ thân chung động mạch vành trái đi
vòng sang bên trái, ra sau theo rãnh nhĩ thất trái, chia ra 2-4 nhánh bờ. Đoạn xa
động mạch mũ có kích cỡ thay đổi, tách ra các nhánh sau bên, có khi động

mạch mũ kết thúc bằng nhánh bờ hoặc phần nối tiếp của động mạch mũ trong
rãnh nhĩ thất. Động mạch mũ chia làm 2 đoạn: Đoạn I hay đoạn gần từ chỗ xuất
phát đến nhánh bờ đầu tiên. Đoạn II hay đoạn xa từ nhánh bờ đầu tiên đến tận
hết. Động mạch mũ cấp máu cho thành bên của thất trái [14].
1.1.1. Động mạch vành phải
Xuất phát từ xoang vành phải, lỗ vành phải nằm thấp hơn lỗ vành trái,
chạy ra trước sang phải giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, sau đó


6

chạy xuống dưới, sang phải trong phần phải của rãnh vành, tiếp đó chạy ra
sau tới rãnh liên thất sau và tận hết ở nhánh liên thất sau. Trên đường đi, động
mạch vành phải lần lượt tách ra các nhánh nón, nhánh nút xoang, nhánh thất
phải, nhánh bờ phải. Động mạch liên thất sau chia các nhánh vào vách liên
thất, cấp máu cho 1/3 sau vách liên thất. Đi tới mỏm tim tiếp nối với nhánh
liên thất trước của động mạch vành trái. Động mạch vành phải chia làm 3
đoạn: Đoạn I hay đoạn gần, từ gốc đến nhánh thất phải. Đoạn II hay đoạn
giữa, từ nhánh thất phải tới nhánh bờ phải. Đoạn III hay đoạn xa từ nhánh bờ
phải đến hết. Động mạch vành phải cấp máu cho tâm thất phải và một phần
cho tâm thất trái [14], [15], [16].

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải [17]
1.2.2. Bất thường giải phẫu động mạch vành
Mạch vành xuất phát cao: mạch vành xuất phát trên xoang vành, tại chỗ
nối của xoang vành và động mạch chủ lên. Nhiều lỗ xuất phát: không có thân
chung động mạch vành trái mà động mạch liên thất trước và động mạch mũ
xuất phát từ hai lỗ riêng biệt [14].

7

Động mạch vành xuất phát từ bên đối diện hoặc từ xoang không vành
có hướng đi bất thường: động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành trái,
thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang vành phải. Động mạch
mũ hoặc liên thất trước xuất phát từ xoang vành phải. Động mạch mũ hoặc
động mạch vành phải xuất phát từ xoang không vành [15], [16].
Động mạch vành duy nhất: bất thường rất hiếm gặp, thường không có
triệu chứng nhưng nếu hẹp đoạn gần có thể gây hậu quả nghiêm trọng và nếu
đi giữa hai đại động mạch thì sẽ tăng nguy cơ đột tử. Động mạch vành xuất
phát từ động mạch phổi: động mạch vành trái xuất phát từ động mạch phổi,
động mạch vành phải bình thường [18].
Cầu cơ động mạch vành: Động mạch vành đi xuyên vào cơ tim và bị
bao phủ bởi cơ. Có thể là cầu cơ hoàn toàn hoặc cầu cơ không hoàn toàn.
Đoạn giữa động mạch liên thất trước hay gặp cầu cơ [18].
Dò động mạch vành: Động mạch vành có thể dò vào buồng tim, xoang
vành, tĩnh mạch chủ trên, động mạch phổi [14].

Hình 1.3. Thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang vành phải [15]


8

1.3. CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.3.1. Sinh bệnh học canxi hóa động mạch vành
Quá trình canxi hóa xơ vữa động mạch xuất hiện ngay từ thập niên thứ
2 của cuộc đời, ngay sau khi xuất hiện tích tụ lipid. Canxi phosphate
(hydroxyapatite, Ca3 [−PO4] 2− × Ca [OH] 2), chứa 40% canxi theo trọng
lượng, lắng đọng trong các động mạch vành bị bệnh bằng một cơ chế tương tự

như hoạt động trong sự hình thành và sửa chữa xương. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh đây là kết quả của các quá trình được kiểm soát một cách chặt
chẽ, kết thúc bằng việc lắng đọng mạng lưới các tế bào giống như osteoblast,
tế bào này khởi phát quá trình lắng đọng các tinh thể muối phosphate canxi
trên khuôn hữu cơ. Một protein tham gia đẩy mạnh quá trình này là protein
chứa Gla ( gamma carboxyglutamat), có ái lực rất cao với hydroxyapatite. Gla
không tham gia vào quá trình cân bằng canxi bình thường. nhưng nếu sự lắng
đọng canxi xảy ra, protein chứa Gla sẽ liên kết với hydroxyapatite của canxi
phosphate lắng làm thúc đẩy quá trình lắng đọng canxi [19], [3].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến canxi hóa mạch vành
Canxi hóa mạch vành (CAC) cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có
yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo
phì, tập thể dục không thường xuyên, hút thuốc lá, rối loạn lipip máu, tuổi,
giới. Đây là những yếu tố nguy cơ độc lập của canxi hóa mach vành, trong đó
quan trọng nhất là tuổi và giới. Richard A. Kronmal và công sự thực hiện một
nghiên cứu thuần tập ở 5756 người không triệu chứng, kết quả cho thấy, trung
bình có 6.6% CAC mới được phát hiện mỗi năm. Trong đó, tỷ lệ phát hiện
mới là < 5% ở những người dưới 50 tuổi, và trên 12% ở những người trên 80
tuổi [20] . Nghiên cứu CARDIA cũng chỉ ra rằng tỷ lệ CAC cao gấp đôi ở
người từ 40 – 45 tuổi so với người từ 33 đến 39 tuổi (13,3% so với 5,5%)
[21]. Tỷ lệ CAC cũng cao hơn ở nam giới so với nữ giới. Allen J. Taylor và


9

cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập ở 2000 người,kết quả CAC
được tìm thấy ở 22,4% nam giới và 7,9% ở nữ giới [22].
Tăng huyết áp từ lâu đã được cho là yếu tố nguy cơ gắn chặt với quá
trình xơ vữa mạch máu và liên quan chặt chẽ với qua trình CAC. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh tăng huyết áp làm gia tăng mức độ cùng như tỷ lệ

CAC [21], [23].
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, Hút thuốc lá
tạo ra nhiều hóa chất độc hại và các gốc tự do, gây ra tổn thương tế bào nôi
mô và làm tiến triển xơ vữa động mạch, làm tăng khả năng kết tập tiểu cầu,
tính thấm nôi mô, nồng độ fibrinogen và làm giảm HDL gây rối loạn chức
năng nội mô. Nghiên cứu CARDIA và Heinz Nixdorf Recall đã chứng minh
hút thuốc lá làm gia tăng CAC [21], [24].
Béo phì và rối loạn lipid máu cũng là yếu tố nguy cơ đáng kể của quả
trình xơ vữa động mạch và tăng nguy cơ CAC. Nghiên cứu CARDIA chỉ ra,
người có LDL-C ≥ 130mg/dl tăng 2 lần nguy cơ CAC. BMI ≥ 25 kg/m 2 tăng
1.8 lần nguy cơ CAC [21].
Đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến vôi hóa mạch máu thông qua
việc làm rối loạn chức năng tế bào nội mô, tăng yếu tố kích hoạt tiểu cầu. Tỷ
lệ và mức độ tiến triển nhanh hơn của CAC ở bệnh nhân tiểu đường là thống
nhất ở nhiều nghiên cứu. [20], [25].
Bệnh nhân bị suy thận mạn có tấn suất mắc bệnh và tử vong tim mạch
cao hơn phần lớn là do xơ vữa động mạch và CAC. Tỉnh trạng tăng canxi máu
và phosphate máu làm gia tăng CAC. Ngoài ra, mất cân bằng hòa tan canxi –
phosphate và phosphate cũng làm chuyển đổi tế bào cơ trơn mạch máu, làm
tăng cường quá trình phát triển CAC [19].


10

1.3.3. Một số phương pháp chẩn đoán canxi hóa động mạch vành

1.3.3.1. Chụp động mạch vành xâm lấn
Chụp động mạch vành xâm lấn (ICA – Invasive coronary angiography)
là một kỹ thuật được thực hiện từ khá sớm bằng cách sử dụng thuốc cản
quang bơm trực tiếp vào động mạch vành qua một ống thông đi vào từ đường

động mạch ngoại biên (chủ yếu là quay hoặc đùi) để động mạch vành hiện
hình trên màn tăng sáng.
 Lịch sử kỹ thuật
Năm 1928 Werner Forssmann đã thực hiện luồn một ống thông theo
đường tĩnh mạch cánh tay vào tâm nhĩ phải trên chính cơ thể ông. Tuy nhiên,
vì những hạn chế về phương tiện kỹ thuật cũng như những nguy hiểm do thỉ
thuật gây ra nên kỹ thuật trong giai đoạn này không được phổ biến. Năm
1953, Seldinger phát triển kỹ thuật chụp mạch xâm lấn bằng việc đưa một ống
thông vào động mạch, sau đó tiến hành khảo sát ở cả hai tâm thất. Tuy nhiên,
đên năm 1959, Ross và Cope mới có thể lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật chụp
động mạch vành chọn lọc, và sau đó được Mason Sones công bố lần đầu. Kỹ
thuật được phát triển và trở thành kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất trong
chuyên ngành tim mạch, mở ra một kỷ nguyên mới trong khảo sát mạch máu
và buống tim nói chung cũng như động mạch vành nói riêng.
 Sơ lược quy trình kỹ thuật chụp động mạch vành xâm lấn
Quá trình chụp được thực hiện cần 02 bác sỹ và 02 kỹ thuật viên
được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.
Đường vào: phổ biến là động mạch quay hoặc đùi phải. mở đường
vào mạch máu bằng kỹ thuật seldinger với các sheath kích cỡ 5F-7F.
Ống thông chụp được sử dụng thường là ống thông jukins Tig, JL và
JR kích cỡ 5F.


11

Đầu ống thông được đưa vào gốc động mạch chủ nhờ dây dẫn
(guidewire), sau đó được kết nối với hệ thống theo dõi áp lực và cản quang
tạo thành một hệ thống kín không chứa khí. Ống thông được phẫu thuật
viên đưa chọn lọc và động mạch vành trái và phải, sau đó tiến hành chụp
theo các góc khác nhau để đánh giá chính xác tổn thương [26].

Hình 1.4. Minh họa ống thông và kỹ thuật chụp động mạch vành [26].
(ống thông Tiger trong chụp động mạch vành quan đường động mạch quay
(trên) và ống thông jacky (dưới). B,C minh họa kỹ thuật chụp động mạch
vành qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống thông TIG là có thể chụp
đượ cả động mạch vành trái và phải bằng cách xoay ống thông.)
Các góc chụp thường được sử dụng là:
Chụp ĐMV phải: nghiêng trái 300 sẽ thấy rõ toàn bộ đường đi động
mạch vành phải; nghiêng trái 30o và chếch đầu 300 sẽ thấy rõ toàn đoạn 3,
nhánh liên thất sau của động mạch vành phải; nghiêng phải 30 0 sẽ thấy rõ
đoạn 2 ĐMV phải [26].


12

Chụp ĐMV trái: (1) Tư thế nghiêng phải 10 0 và chếch chân 300 cho rõ
thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx; (2) Tư thế nghiêng
trái 30-400 và chếch chân 30-400 (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép
quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx; (3). Tư thế
nghiêng phải 0-100 và chếch đầu 35-400, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 của
LAD và các nhánh Diagonal [26].

Hình 1.5. Các ống thông chụp động mạch vành thường dùng
 Tổn thương canxi hóa trên ICA
Tổn thương canxi hóa được phát hiện trên hình ảnh chụp mạch vành
xâm lấn là các đám mờ cản quang dễ thấy trên thành mạch [27].
Tổn thương canxi hóa mạch vành trên ICA được đánh giá ở thì trước
khi tiêm thuốc cản quang.
+ Không có canxi hóa
+ canxi hóa nhẹ: chỉ phát hiện nhờ tìm kiếm kỹ lưỡng khi chạy hình chu

chuyển tim.


13

+ Canxi hóa trung bình: phát hiện ngay khi chạy hình chu chuyển tim.
+ Canxi hóa nặng: phát hiện ngay cả khi dừng hình chu chuyển tim và
thường tổn thương hai bên thành mạch.

Hình 1.6. Canxi hóa mức độ nặng nhánh RCA trên ICA (mũi tên) [19]
1.3.3.2. Chụp MSCT động mạch vành
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính được giới thiệu lần đầu tiên năm 1972 bởi
Godfrey N. Hounsfield. Hệ thống không ngừng được cải tiến và nâng cấp,
nhằm giảm thời gian chụp và tăng diện tích thăm dò trong mỗi lần chụp. Năm
2004, chụp cắt lớp vi tính đa dãy ( MSCT) 64 dãy ra đời với tốc độ đạt
350ms/vòng, độ dầy lớp cắt đạt 8,8mm/vòng quay, kết quả mỗi vòng quay hệ
thống ghi được 64 hình, cùng với phần mềm tái tạo hình ảnh có chất lượng cao.
Đây thực sự là một bước đột phá về công nghệ, đã cho hình ảnh chi tiết và rõ nét
trên nhiều bình diện không gian khác nhau, do đó đã cho phép quan sát tim,


14

mạch máu một cách toàn diện hơn. Năm 2007 hệ thống máy chụp cắt lớp hai
nguồn năng lương 256 và 320 dãy ra đời, bộ phận thu nhận tín hiệu đã được
tăng lên đáng kể, cũng như bề rộng của các bản thu tín hiệu này nên khả năng
quan sát trên mỗi vòng quay đã được tăng lên 8cm, trên 320 dãy là 16cm. Bởi
vậy chỉ cần một vòng quay đã khảo sát được toàn bộ diện tích của tim, đồng thời
mỗi vòng quay chỉ thực hiện trong khoảng thời gian 0,27 giây nên các yếu tố gây
nhiễu của hệ thống chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đã được khắc phục như nhịp tim,

nhịp thở [28].
 Hai chế độ thu nhận cơ bản:
Chế độ thu nhận tuần tự: nguyên tắc dừng – bắn, sau khi một lát cắt được
thu nhận, ống tia X sẽ dừng phát, bàn được di chuyển đến vị trí khác để có hình
ảnh tiếp theo. Thu thập tín hiệu sẽ được kích hoạt bởi tín hiệu điện tâm đồ,
thương là trong cuối thì tâm trương. Chế độ này cho phép giảm liều chiếu tia,
tuy nhiên, hạn chế đánh giá các cấu trúc chuyển động [29].
Chế độ thu nhận xoắn ốc: trong chế độ xoắn ốc, tín hiệu sẽ được thu
nhận liên tục với sự di chuyển của bàn ở một tốc độ nhất định. Dữ liệu từ các
giai đoạn cụ thể của chu kỳ tim được sử dụng để tái tạo hình ảnh bằng cách đối
chiếu lại với tín hiệu điện tâm đồ. Bởi vì dữ liệu được thu thập trong suốt chu
kỳ tim, hình ảnh xoắn ốc cho phép tái tạo trong nhiều giai đoạn tim, điều này
rất quan trọng trong đánh giá hình ảnh mạch vành, đây cũng là ưu điểm lớn
nhất của chụp xoắn ốc [29].