luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại bệnh viện đại học y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LU XUN THễNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI U
TUYếN GIáP LàNH TíNH TạI BệNH VIệN ĐạI
HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Lờ Vn Qung


HÀ NỘI – 2019


LêI C¶M ¥N
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
Đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng
kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc cùng các
Khoa, Phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, tôi xin được bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: PGS.TS. Lê Văn Quảng, phó giám đốc Bệnh viện
K trung ương, trưởng Bộ môn Ung thư trường ĐHY Hà Nội, người thầy trực
tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Thầy dạy tôi không chỉ kiến thức
chuyên môn mà cả đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học.
Xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Xuân Hậu, TS. Trịnh Lê Huy cùng các
thầy cô giảng viên bộ môn Ung thư trường ĐHY Hà Nội, các y bác sỹ khoa UB
& CSGN Bệnh viện ĐH Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề
tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới ThS. Ngô Xuân Quý, phó trưởng Khoa
Ngoại đầu cổ cùng tập thể các y bác sỹ khoa ngoại đầu cổ Bệnh viện K đã
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy – Ban giám đốc bệnh viện Ung bướu
Thanh Hóa cùng tập thể các Khoa, Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập những năm qua.
Xin chân thành cảm ơn công sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ; cảm ơn
vợ, con cùng những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡ,
động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên để tôi có thể
hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 8 năm 2019


Lưu Xuân Thông

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lưu Xuân Thông, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành Ung
thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Văn Quảng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 03 tháng 8 năm 2019
Người viết cam đoan

Lưu Xuân Thông


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
 Tiếng Việt
BN

- Bệnh nhân

PTNS

- Phẫu thuật nội soi

TG

- Tuyến giáp

NC

- Nghiên cứu

TKQN

- Thần kinh thanh quản quặt ngược

 Tiếng Anh
FNA

- Fine Needle Aspiration: Chọc hút kim nhỏ.

FNAC

- Fine Needle Aspiration Cytology: tế bào học qua chọc hút
bằng kim nhỏ.

TSH

- Thyroid-stimulating hormone: Hormon kích thích giáp trạng.

ATA

- American Thyroid Association: Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ.

AACE

- American Association Of Clinical Endocrinologists: Hiệp hội
các nhà nội tiết học Hoa Kỳ.

AAES

- American Association of Endocrine Surgeons: Hiệp hội các
nhà phẫu thuật nội tiết Hoa Kỳ.

TIRADS - Thyroid Imaging Reporting And Data System: Hệ thống dữ
liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp.
ACR

- American College of Radiology: Trường đại học điện quang
Hoa Kỳ.

BA

- The Breast Approach: phương pháp tiếp cận đường vú.

ABBA

- The Axillo-Bilateral-Breast Approach: phương pháp tiếp cận
đường nách và hai bên vú.

BABA

- The Bilateral Axillo Breast Approach: phương pháp tiếp cận
đường nách vú 2 bên.

BAA

- The Breast Axillary Approaches: tiếp cận đường nách vú
cùng bên.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu tuyến giáp và một số cấu trúc liên quan trong phẫu thuật nội
soi tuyến giáp đường nách vú..................................................................3
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp......................................................................3
1.1.2. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan khi phẫu thuật nội soi tuyến
giáp đường nách vú....................................................................................5
1.2. Mô học và sinh lý học tuyến giáp............................................................8
1.2.1. Mô học............................................................................................8
1.2.2. Sinh lý học......................................................................................8
1.3. Dịch tễ học u tuyến giáp..........................................................................9
1.3.1. Tỉ lệ mắc.........................................................................................9
1.3.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ...................................................10
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính......................11
1.4.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng....................................................11
1.4.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................11
1.4.3. Siêu âm tuyến giáp.......................................................................12
1.4.4. Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)..........15
1.4.5. Mô bệnh học u giáp lành tính......................................................16
1.4.6. Định lượng TSH và hormon giáp trạng trong máu......................17
1.4.7. Xạ hình tuyến giáp:......................................................................17
1.5. Chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp lành tính.........................................18


1.5.1. Chẩn đoán....................................................................................18
1.5.2. Điều trị u tuyến giáp lành tính.....................................................18
1.6. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp.................................................................19

1.6.1. Lịch sử:........................................................................................19
1.6.2. Ưu điểm, nhược điểm của phương pháp tiếp cận đường nách vú
20
1.6.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến giáp........................................21
1.7. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp..................................22
1.7.1. Thế giới........................................................................................22
1.7.2. Việt Nam.......................................................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu.....................................................................26

2.3.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................26
2.3.3. Các bước tiến hành......................................................................27
2.3.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu............................................32
2.3.5. Sai số và khống chế sai số............................................................32
2.3.6. Quản lý và phân tích số liệu.........................................................32
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................33
Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................34


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..........................................................35
3.1.2. Lý do vào viện.................................................................................36
3.1.3. Triệu chứng cơ năng.......................................................................36
3.1.4. Triệu chứng thực thể.......................................................................37

3.1.4. Siêu âm tuyến giáp..........................................................................38
3.1.5. Giải phẫu bênh...............................................................................41
3.2. Kết quả phẫu thuật.................................................................................41
3.2.1. Phân loại phẫu thuật cắt giáp........................................................41
3.2.2. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ.....................................42
3.2.3. Biến chứng sau mổ..........................................................................43
3.2.4. Đánh giá đau sau mổ......................................................................44
3.2.5. Thời gian dẫn lưu và ngày nằm viện sau mổ..................................44
3.2.6. Xếp loại kết quả phẫu thuật............................................................45
3.2.7. Một số ảnh hưởng chức năng của bệnh nhân sau mổ....................46
3.2.8. Mức độ hài lòng thẩm mĩ................................................................47
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................48
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................48
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................48
4.1.2. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng...........................................49
4.1.3. Triệu chứng thực thể.......................................................................51
4.1.4. Siêu âm tuyến giáp.......................................................................52
4.1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh................................................................55


4.2. Kết quả phẫu thuật.................................................................................55
4.2.1. Tỷ lệ thành công và chuyển mổ mở..............................................55
4.2.2. Mức độ cắt bỏ tuyến giáp.............................................................56
4.2.3. Thời gian mổ...................................................................................57
4.2.4. Lượng máu mất trong mổ.............................................................58
4.2.5. Đau sau mổ..................................................................................59
4.2.6. Tai biến, biến chứng.....................................................................60
4.2.7. Thời gian nằm viện sau mổ..........................................................61
4.2.8. Xếp loại kết quả phẫu thuật chung...............................................62
4.2.9. Một số ảnh hưởng về chức năng của bệnh nhân sau mổ.............62

4.2.10. Sự hài lòng về thẩm mĩ của bệnh nhân sau mổ............................63
KẾT LUẬN....................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng...........................................36
Bảng 3.2. Đặc điểm u qua thăm khám lâm sàng.............................................37
Bảng 3.3. Vị trí và thành phần u trên siêu âm tuyến giáp...............................38
Bảng 3.4. Số lượng u và phân loại TIRADS của bệnh nhân...........................39
Bảng 3.5. Kết quả mô bệnh học sau mổ..........................................................41
Bảng 3.6. Loại phẫu thuật cắt giáp..................................................................42
Bảng 3.7. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ.....................................42
Bảng 3.8. Biến chứng sau mổ..........................................................................43
Bảng 3.9. Mức độ đau sau mổ.........................................................................44
Bảng 3.10. Thời gian dẫn lưu và nằm viện sau mổ.........................................44
Bảng 3.11. Một số ảnh hưởng chức năng sau mổ 01 tháng.............................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố các nhóm kích thước u..................................................40
Biểu đồ 3.3. Xếp loại kết quả phẫu thuật........................................................45
Biểu đồ 3.4. Mức độ hài lòng về thẩm mĩ của bênh nhân sau mổ..................47


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước...................................................................3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua cổ ngang mức eo giáp..................................6
Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua núm vú....................................................7
Hình 1. 4. Nguy cơ ung thư của u tuyến giáp trên hình ảnh siêu âm..............13

Hình 2. 1. Tư thế bệnh nhân và các vị trí đặt Troca........................................28
Hình 2. 2. Tạo khoang phẫu thuật...................................................................29
Hình 2. 3. Bộc lộ cơ trước giáp.......................................................................29
Hình 2. 4. Bộc lộ và bảo tồn TKQN................................................................30
Hình 2. 5. Cắt thùy tuyến giáp........................................................................30
Hình 2. 6.Cho bệnh phẩm vào túi nilon nội soi...............................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp được hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ định nghĩa, là một tổn
thương khu trú, riêng biệt trong tuyến giáp, tổn thương đó khác biệt so với
nhu mô tuyến giáp xung quanh về mặt hình ảnh học. Đây là bệnh lý thường
gặp trên lâm sàng, các nghiên cứu dịch tễ học tại nhiều quốc gia và vùng lãnh
thổ trên thế giới cho thấy u tuyến giáp có thể sờ được khoảng 5% ở phụ nữ và
1% ở nam giới qua thăm khám lâm sàng. Khi siêu âm tỷ lệ phát hiện u tuyến
giáp lên tới 19% – 68% số cá thể được chọn ngẫu nhiên, và tần suất cao hơn ở
phụ nữ và người già [1]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình (2008)
tỷ lệ sờ thấy trên lâm sàng là 5,7%, phát hiện trên siêu âm là 10,4%, đa số gặp
ở phụ nữ [2]. Phần lớn u tuyến giáp là lành tính, tỷ lệ ác tính chỉ khoảng 4% –
7% [1], [3], [4].
U tuyến giáp lành tính có một số thể mô bệnh học hay gặp là bướu giáp
keo, nang tuyến giáp, u tuyến tuyến giáp [5], [6]. Chẩn đoán u tuyến giáp dựa
vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, cùng với bộ 3 xét nghiệm chẩn đoán là:

chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp và tế bào học qua chọc hút bằng
kim nhỏ [7], [8]. Các phương pháp này ngày càng được triển khai rộng rãi tại
các cơ sở y tế đặc biệt là siêu âm, nên việc phát hiện u tuyến giáp ngày càng
tăng, do đó nhu cầu điều trị ngày càng cao [7], [9].
Có nhiều phương pháp điều trị u tuyến giáp lành tính như điều trị nội
khoa, các phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu như tiêm cồn, nhiệt trị liệu
và phẫu thuật [8], [9]. Trong đó phẫu thuật là phương pháp loại bỏ u hiệu quả
và triệt để nhất. Phẫu thuật mở kinh điển để lại vết sẹo khoảng 5 cm – 7 cm ở
vùng cổ trước của bệnh nhân, gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ và tâm lý của
người bệnh sau mổ đặc biệt là đối tượng phụ nữ trẻ tuổi. Phẫu thuật nội soi đã
khắc phục được các nhược điểm này với thẩm mỹ tốt, giúp bệnh nhân tự tin


2

trong cuộc sống; ngoài ra có những ưu điểm khác như thời gian nằm viện sau
mổ ngắn hơn, cũng như đau sau mổ ít hơn.
Lịch sử phẫu thuật nội soi vùng cổ được thực hiện đầu tiên trên thế giới
năm 1996 bởi Gagner [10]. Hơn 20 năm qua các phẫu thuật viên đã liên tục
cải tiến và hoàn thiện kĩ thuật mổ này nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao
nhất, an toàn và thẩm mĩ cho bệnh nhân. Những cơ sở y tế đầu tiên của Việt
Nam thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp là Bệnh viện nội tiết Trung ương,
Bệnh viện nhân dân Gia Định, Bệnh viện Bình Dân… Kết quả điều trị ở mỗi
trung tâm phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, điều kiện trang bị hỗ trợ và kĩ
năng của phẫu thuật viên. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã thực hiện phẫu
thuật này tại khoa Ung Bướu và chăm sóc giảm nhẹ với hai kỹ thuật song
song là tiếp cận qua đường nách vú và tiếp cận qua đường miệng. Kỹ thuật
qua đường nách vú đã thực hiện nhiều năm với nhiều bệnh nhân nhưng chưa
có nghiên cứu đầy đủ nào nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này khi
được áp dụng tại đây. Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả

phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”.
Với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u
tuyến giáp lành tính được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
Tuyến giáp là tuyến nội tiết giống hình con bướm nằm ở phần thấp vùng
cổ trước ôm quanh phần cao của khí quản đoạn sát với thanh quản. Chức năng
của tuyến giáp là nội tiết ra các hormon điều hòa chuyển hóa cho cơ thể
1.1. Giải phẫu tuyến giáp và một số cấu trúc liên quan trong phẫu thuật
nội soi tuyến giáp đường nách vú
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [11].
Tuyến giáp là một cơ quan nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng
sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6,
7 và đốt sống ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng


4

khoảng 25 gam. Tuyến giáp của phụ nữ thường lớn hơn nam giới, và to lên
trong thời kì kinh nguyệt và thai nghén.

 Các phần của tuyến giáp
Tuyến giáp gồm hai thùy trái và thuỳ phải nối với nhau bởi một eo hẹp
nằm ở giữa gọi là eo giáp, đôi khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp.
- Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên
và ra ngoại tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy hướng
xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến chỗ rộng nhất
đo được khoảng 3 cm và dày 2 cm. Thùy tuyến giáp có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực.
+ Các mặt:
Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi cơ ức giáp và nông
hơn là cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai-móng.
Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới. Mặt trong của tuyến còn liên quan với nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.
Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
+ Các bờ: Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của ĐM giáp
trên. Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối giữa
động mạch này với nhánh sau của ĐM giáp trên. Ở bờ sau còn có các
tuyến cận giáp.
+ Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan
với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
 Eo tuyến giáp
Eo tuyến nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của 2 thùy tuyến, chiều
ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25 cm. Từ bờ trên eo
thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên phía trên tới xương móng gọi là thùy
tháp. Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước từ sâu ra
nông với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dưới
móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da.
 Mạch máu và bạch huyết của tuyến giáp

5

- Động mạch: tuyến giáp được cấp máu bởi ĐM giáp trên (tách từ ĐM
cảnh ngoài) và ĐM giáp dưới (tách từ ĐM dưới đòn).
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở trên
mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp
trên, giáp dưới và thường khi cả các tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch
giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của
tuyến, gần cực dưới chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn
tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh
tay đầu phải và trái.
- Các mạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến và
tiếp nối với các mạch bạch huyết dưới tuyến và đổ vào ống ngực (bên trái)
hoặc ống bạch huyết phải (bên phải).
 Thần kinh
Gồm những sợi thần kinh giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa
và dưới [12].
1.1.2. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan khi phẫu thuật nội soi tuyến
giáp đường nách vú
 Các lớp giải phẫu vùng cổ trước
- Các lớp nông
+ Da: mỏng, mềm mại, di động, gấp nếp thành những đường ngấn ở cổ.
+ Lớp mô tế bào dưới da: có tĩnh mạch cảnh trước và các nhánh của thần
kinh ngang cổ.


6

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua cổ ngang mức eo giáp [13].
+ Lá nông mạc cổ: ở vùng cổ trước bám vào xương móng và được chia

thành 2 phần trên móng và dưới móng. Ở hai bên mạc căng giữa hai cơ ức –
đòn – chũm và tách ra thành 2 lá bọc cơ này.
- Các lớp cơ dưới mạc: gồm 2 nhóm các cơ trên móng và dưới móng
[12].
Trong PTNS TG thì bóc tách tạo trường mổ diện bóc tách chính là lá
nông mạc cổ. Cũng trong thì này hay bị tổn thương tĩnh mạch cảnh trước
nằm ở lớp mô tế bào dưới da ngay trên lá nông mạc cổ, gây chảy máu
nhiều, xử lý không tốt có thể là 1 nguyên nhân phải chuyển mổ mở.
 Các lớp giải phẫu vùng ngực nách:
Các lớp vùng này từ nông vào sâu gồm:
- Da: mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn quầng vú.
- Mô dưới da có nhiều mỡ tập trung thành các hố mỡ.


7

- Tuyến sữa bao gồm
các mô tuyến, mô sợi
liên kết với các thùy,
các mô mỡ trong khe
giữa các thùy.
- Lớp mỡ sau vú rất
dày, ngay trên mạc
nông của ngực.
- Mạc ngực.
- Cơ ngực lớn [14].
Phẫu thuật nội soi
Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua núm vú [13].

tuyến giáp đường ngực

nách, diện bóc tách sẽ

đi ngay trên mạc ngực, phía trước cơ ngực lớn. Nhìn chung, thì phẫu tích
vùng này khá thuận lợi và an toàn khi đi đúng lớp.
 Thần kinh thanh quản:
+ Dây thanh quản trên: chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
động mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và
ngoài. Chi phối cảm giác cho phần trên nếp thanh âm và vận động cho cơ
nhẫn giáp.
+ Dây thanh quản dưới phải: tách ra từ dây X. Dây thần kinh quặt
ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới.
+ Dây thanh quản dưới trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch
chủ. Các dây thanh quản dưới chi phối cảm giác cho phần dưới nếp thanh âm
và vận động cho các cơ nội tại thanh quản.
 Tuyến cận giáp:


8

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp,
trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày
khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến.
Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp [12].
Tuyến cận giáp có chức năng tiết parahormon, có tác dụng duy trì
nồng độ calci trong máu. Tổn thương tuyến cận giáp trong phẫu thuật sẽ
gây nên tình trạng hạ calci máu các mức độ khác nhau, nguyên nhân có
thể do cắt bỏ tuyến cận giáp,bỏng nhiệt hoặc làm tổn thương mạch cấp
máu cho tuyến.
1.2. Mô học và sinh lý học tuyến giáp
1.2.1. Mô học

Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến. Thành nang là phần
lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào nang
tuyến giáp. Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt
tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong lòng nang chứa chất keo
do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin.
Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến
nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến. Tế bào cận nang
tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy. Tất cả các
loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang. Xen kẽ
giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức liên kết
chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách với
mô liên kết này bởi lớp màng đáy [15].
1.2.2. Sinh lý học
Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) và
Tetraiodothyroxin (T4). Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạt


9

động của cơ thể. Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhi
trong thời kì thai nghén và trong thời kì sơ sinh. T3, T4 tham gia vào quá trình
chuyển hóa của cơ thể, hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệ thần
kinh giao cảm và phó giao cảm, trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởng tới
nhịp tim. Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cường
giao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi.
Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi,
tuyến yên thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của tuyến
dưới đồi. Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồi
sinh ra TRH. TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bào
tuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4. Và ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1

vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ đó làm tuyến giáp giảm hoạt
động và giảm sản sinh ra T3, T4. Đó là cơ sở của liệu pháp hooc môn thay thế
trong điều trị ung thư tuyến giáp.
Tế bào C (tế bào cận nang) của tuyến giáp tiết ra Calcitonin tham gia vào
quá trình chuyển hóa canxi của cơ thể thông qua tác động lên các tạo cốt bào
và hủy cốt bào ở tổ chức xương. Do đó ung thư tuyến giáp thể tuyến giáp thể
tủy có thể gây rối loạn chuyển hóa canxi của cơ thể, tác động tới mật độ
xương và nồng độ canxi máu, thông qua đó ảnh hưởng lên tim mạch và huyết
áp [16].
1.3. Dịch tễ học u tuyến giáp
1.3.1. Tỉ lệ mắc
U tuyến giáp là bệnh lý phổ biến trên lâm sàng. Tỷ lệ mắc u giáp phụ
thuộc phương pháp tầm soát, qua sờ nắn nắn đơn thuần tỷ lệ này khoảng từ
4% đến 7%. Khi siêu âm có thể phát hiện u giáp ở 20% đến 76% số người


10

trưởng thành với máy siêu âm độ phân giải cao, các báo cáo từ dữ liệu sau mổ
và tử thiết tỷ lệ có u tuyến giáp khoảng từ 50% đến 65% [17].
Tỷ lệ mắc u giáp cũng phụ thuộc vào đặc điểm cộng đồng dân cư. Trong
một điều tra thực hiện tại thị trấn Whickham, Đông Bắc nước Anh, u tuyến
giáp xuất hiện ở khoảng 5,3% ở phụ nữ và 0,8% ở nam giới [18]. Tỷ mắc ước
tính hàng năm ở Hoa Kỳ là xấp xỉ 0,1% mỗi năm [17].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình tỷ lệ sờ thấy u tuyến giáp
trên lâm sàng là 5,7%, phát hiện trên siêu âm là 10,4%, đa số gặp ở phụ nữ
[2]. Trịnh Văn Tuấn nghiên cứu trên 1301 bệnh nhân khám sức khỏe tại bệnh
viện Bạch Mai, tỷ lệ phát hiện u giáp trên lâm sàng là 5,7%, trên siêu âm là
22,6%, nữ giới chiếm 85,1%, tuổi hay gặp nhất 41-60 tuổi, tế bào học qua
chọc hút kim nhỏ tỷ lệ lành tính là 95,5% [19].

1.3.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Giới tính: tỷ lệ u tuyến giáp ở nữ giới cao gấp 4 lần so với nam giới. Sự
chênh lệch giới tính được giải thích bởi ảnh hưởng nội tiết tố của cả estrogen
và progestreon khi sự tăng kích thước và xuất hiện khối mới đã được chứng
minh là liên quan đến mang thai [20].
- Chế độ ăn thiếu i ốt: nghiên cứu của Đan Mạch bổ sung i ốt và theo dõi
bệnh lý tuyến giáp, so sánh trước và sau can thiệp kết quả đưa ra, bổ sung i ốt
trong chế đồ ăn có ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh u giáp [21].
- Bệnh đái tháo đường type 1: Nghiên cứu đối chứng giữa 224 đối tượng
bị đái tháo đường type 1 và 3481 đối tượng không có bệnh đái tháo đường,
Volzke nhận thấy rằng người bị đái tháo đường type 1 có nguy cơ u tuyến
giáp cao hơn [22].
- Tiền sử chiếu xạ: Imaizumi và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh
tuyến giáp với liều phơi nhiễm phóng xạ ở những người còn sống sót sau nổ
bom nguyên tử ở hai thành phố Hirosima và Nagasaki của Nhật Bản, đã chỉ ra


11

có sự liên quan tuyến tính giữa tỷ lệ bệnh u tuyến giáp (cả lành tính và ác
tính) với liều phơi nhiễm phóng xạ [23].
- Một số yếu tố nguy cơ khác cũng được để cập là tiền sử hút thuốc là,
mang thai, sử dụng rượu... [24].
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính
1.4.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
- Cần khai thác kĩ về tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ của bệnh nhân khi
còn nhỏ, các bệnh lý kèm theo và gia đình để loại trừ các yếu tố nguy cơ
bệnh ác tính.
- Đa số bệnh nhân đến khám vì phát hiện có khối vùng cổ.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc
nang.
Các triệu chứng do chèn ép có thể gặp như:
- Cảm giác đầy, tức nặng vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp
to đè lên thực quản.
- Khàn tiếng do u chèn ép thần kinh thanh quản quặt ngược.
- Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục...
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt và sự
di động của khối tuyến giáp, sự có mặt của các khối khác ở vùng cổ. U lành


12

tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay đẩy, ấn không đau.
Các u tuyến giáp có kích thước lớn hơn 1cm đường kính có thể sờ nắn được,
các u tuyến giáp đường kính dưới 1cm, các u ở sâu trong nhu mô hoặc ở mặt
sau của tuyến thì khó sờ nắn hơn, thường bị bỏ sót và chỉ được phát hiện trên
siêu âm [25].
Xác định độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại của tổ chức
y tế thế giới năm 2014 [26].

Bảng 1.1. Phân loại độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng.
Độ

Đặc điểm

0

U giáp không nhìn thấy và không sờ thấy

I

U giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình
thường

II

U giáp nhìn thấy rõ ràng khi cổ ở tư thế bình thường

Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải khám các triệu
chứng toàn thân biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạt
động của hai dây thanh, bệnh lý toàn thân [25].
Hạch cổ: u giáp lành tính thường không có hạch trên lâm sàng. Nếu phát
hiện hạch cổ khi thăm khám phải đánh giá vị trí, mật độ, ranh giới và sự di
động so với xung quanh. Hạch có thể xuất hiện do viêm nhiễm kèm theo hoặc
bệnh ác tính.
1.4.3. [1]Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không độc hại, dễ thực hiện
và có giá trị chẩn đoán cao. Đặc biệt trong khảo sát tuyến giáp, siêu âm tuyến

13

giáp được đưa vào trong hầu hết các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội hiện
nay với bệnh lý u giáp, là một khâu quan trọng trong quản lý u tuyến giáp.
Giá trị của siêu âm tuyến giáp trong u tuyến giáp:
- Siêu âm giúp xác định môt khối sờ thấy trên lâm sàng có thực sự là u
hay không. Có khoảng 15% khối sờ được khi thăm khám không phải là u thực
sự khi siêu âm.
- Siêu âm phát hiện được những u mà thăm khám sờ nắn không phát hiện
được. Siêu âm cũng sẽ giúp hướng dẫn để làm FNA trong những trường hợp
này khi có chỉ định.
- Siêu âm sẽ mô tả các đặc điểm hình ảnh của u, kết hợp với tiêu chuẩn
về kích thước u để đưa ra chỉ định FNA [27].

Hình 1. 4. Nguy cơ ung thư của u tuyến giáp trên hình ảnh siêu âm [1].
Để thống nhất và chuẩn hóa khi siêu âm tuyến giáp, các tác giả dựa trên
hệ thống phân loại TIRADS để mô tả các tính chất của u giáp và căn cứ vào