Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng không hàm dưới lệch, chìm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, chìm tại bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62722801

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BSCKII. Nguyễn Mạnh Hà


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng hàm lớn thứ 3 hay còn gọi là răng khôn. Răng khôn có thời gian
hình thành và phát triển dài hơn so với tất cả các răng khác. Răng nằm ở vị trí
liên quan nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng.
Do có thời gian mọc muộn, khoảng mọc răng hẹp nên răng khôn hàm
dưới (RKHD) thường có xu hướng thiếu chỗ gây nên hiện tượng mọc lệch,
chìm. Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về RKHD
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Dĩ nghiên cứu qua 100 trường hợp

phẫu thuật RKHD mọc lệch tại viện RHM Hà Nội từ 1/1995-7/1995 cho thấy
RKHD mọc lệch từ 5- 90 chiếm tỷ lệ 97% [1].
Vì RKHD có tỉ lệ mọc lệch cao nên có nó gây ra nhiều biến chứng tại
chỗ và toàn thân như viêm quanh thân răng, áp xe quanh răng, viêm xương
hàm,…. Các tai biến do răng khôn gây nên nếu không được xử lý kịp thời sẽ
gây hậu quả lớn ảnh hưởng tới sức khỏe toàn trạng.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Vinh thì số trường hợp phải nhổ
bằng phẫu thuật chiếm 92,23% các RKHD mọc lệch gây biến chứng [2].
Các RKHD mọc lệch gây nhiều biến chứng tại chỗ, trong đó có 1 biến
chứng là tiêu xương mặt xa, sâu cổ R7, biến chứng này có thể dẫn tới lung lay
hay biến chứng tủy cuống, vỡ to R7 khi còn trẻ, tiến tới mất răng 7 sớm trong
tương lai. Việc điều trị RKHD đã gây ra biến chứng nhiều lần chủ yếu là
phương pháp nhổ răng. Tuy nhiên do vị trí liên quan các cấu trúc giải phẫu
lân cận phức tạp trong đó có ống thần kinh răng dưới, thành bên họng,…nên
trong quá trình phẫu thuật cần đánh giá kỹ các yếu tố này, tránh gây tổn
thương chúng.


3

Kết quả phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm đã được một số tác giả nghiên
cứu nhưng vẫn chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố giải phẫu liên quan trước phẫu
thuật như khoảng cách chân RKHD tới ống răng dưới, hướng thân và chân răng
Ngày nay, với sự trợ giúp của Xquang đặc biệt là CT Cone Beam, chúng ta có
khả năng đánh giá được sự liên quan của RKHD với các thành phần giải phẫu
liên quan, từ đó giúp chẩn đoán và tiên lượng điều trị tốt hơn. Với những mong
muốn như vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, chìm
tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội”
Với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Xquang của RKHD lệch, chìm tại Bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm ở nhóm bệnh
nhân trên.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm hình thành, phát triển, giải phẫu của RKHD [2], [3], [4]
Răng hàm lớn thứ 3 - RKHD rất khác nhau giữa các cá thể và thậm chí
trong cùng 1 cá thể.
Quá trình mọc răng của răng khôn cũng giống như các răng khác trên
cung hàm. Các răng mọc bình thường trải qua các giai đoạn:
 Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc.
 Giai đoạn mọc lên mặt phẳng nhai.
 Giai đoạn dịch chuyển răng sau khi mọc.
Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ 3
hàm dưới có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn 1, 2. Vào khoảng tuần
thứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía xa của bờ tự do của lá răng
nguyên thủy răng hàm sữa thứ 2 phát triển và thay thế cho mầm răng hàm lớn
thứ 1, thứ 2, thứ 3. Mầm răng hàm lớn thứ 3 xuất hiện vào khoảng thời gian 4
đến 5 tuổi [4].
Mầm răng khôn nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 nó có dây nang
nối với lợi và nối với dây nang mầm răng 6,7. Nhưng do răng khôn mọc
muộn nhất so với các răng hàm lớn cũng như với các răng khác trên cung hàm
(18-25 tuổi) nên nó có xu hướng mọc theo chiều từ dưới lên trên, sau ra trước
theo 1 đường cong lõm ra sau. Đồng thời vùng góc hàm XHD có xu hướng
phát triển ra sau nên RKHD có xu hướng bị kéo chân ra sau dẫn đến hay

lệch gần. Tỷ lệ lệch gần của RKHD theo Nguyễn Văn Dỹ (1995) [1] là 97%,
G Biswari và cộng sự 44,4% [5].
Trong quá trình mọc răng khôn sự canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi,
hoàn tất canxi hóa lúc 12-15 tuổi, hoàn thành chân răng vào 18-25 tuổi [6].


5

Sự mọc răng xảy ra khi lớp thượng bì của mầm răng hòa chung lớp
thượng bì của lợi phủ, thân răng phải xuyên qua lớp lợi này thì mới di chuyển
về vị trí của nó trong khoang miệng được. Nếu quá trình này diễn ra không
bình thường thì răng sẽ ngầm hoặc kẹt lại [7].
Ngoài các yếu tố loài, các yếu tố toàn thân và tại chỗ cũng có vai trò
quyết định tới sự tồn tại của răng trên cung hàm. Các yếu tố hệ thống, các
bệnh ảnh hưởng tới sự phát triển cơ thể như bệnh còi xương, rối loạn chức
năng nội tiết, giang mai, loạn sản sụn, Down cũng đóng 1 vai trò quan trọng
tới sự mọc của răng khôn [8], [9].
RKHD có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng số 7
hàm dưới, gồm 5 mặt: ngoài, trong, gần, xa, mặt nhai. RKHD có chiều cao
toàn thể 19,0 mm, chiều cao thân răng là 7,5mm, chiều gần - xa thân răng
10,7mm, chiều ngoài trong thân răng là 10 mm [10]. Còn chân răng khôn hình
thái và số lượng không cố định.
1.2. Liên quan RKHD với các cấu trúc giải phẫu lân cận
 Liên quan với bờ trước cành lên XHD và tam giác hậu hàm
RKHD thường đứng ở cuối cung hàm dưới liên quan với bờ trước cành
lên xương hàm dưới, ở phía sau mặt nông có khoảng tam giác hậu hàm. Đáy
tam giác tạo bởi xương ổ răng và cạnh xa răng hàm lớn thứ 2, đỉnh tam giác là
giao của gờ chéo trong và gờ chéo ngoài của xương hàm dưới chập lại ở phía
trước cành lên XHD, thường thì khoảng giao nhau giữa cành lên và cành
ngang XHD và mặt xa răng hàm lớn thứ 2 thường hẹp nên răng thường bị

mọc lệch và kẹt lại 1 phần trong cành cao.
* Liên quan với răng khôn hàm trên
- Đó là điều cân nhắc trong chỉ định nhổ RKHD khi còn hay không còn
răng khôn trên cũng như răng 8 trên mọc lệch, ngầm hay mọc thẳng.


6

* Liên quan ống răng dưới
A, Cấu tạo ống thần kinh răng dưới [11]
Ống răng dưới là 1 ống bắt đầu từ lỗ gai Spix mặt trong cành cao XHD.
Nó chạy chéo xuống dưới qua góc hàm và nằm trong cành ngang XHD. Nó
kết thúc ở lỗ cằm tương ứng vùng răng hàm nhỏ. Bên trong ống chứa động
mạch và thần kinh răng dưới. Vùng gần chân RKHD đường kính ống 2.0 đến
2.4 mm. Theo Obradovic và cộng sự, đường kính trung bình phần nằm trong
cành ngang là 2.6 mm [12].
Trên hình ảnh XQ có thể chia thành 4 nhóm:
 Ống răng dưới cao (khoảng cách tới chân các răng hàm lớn ≤ 2mm)
chiếm 48%.
 Ống răng dưới thấp chiếm 49%.
 Ống răng dưới dạng khác (nhân đôi, chia đôi, không đối xứng).
Hình dạng ống răng dưới cong đều, 70% hình chữ S. Ống răng dưới có
thể chia nhánh chiếm 0.08 đến 65% nên sau quá trình phẫu thuật bệnh nhân
có thể tê bì vùng chi phối tương ứng.
B, Liên quan ống răng dưới
Theo nghiên cứu của Su-Kyoung Yu và cộng sự [13], chỉ ra mối tương
quan giữa chân RKHD và ống răng dưới. Dựa vào hình ảnh trên phim CT
Cone Beam, ông đã chỉ ra tương quan theo chiều dọc và chiều trong ngoài của
ống răng dưới và chân răng khôn.
Ống răng dưới nằm trên chân răng khôn khi răng mọc lệch gần và nằm

ngang, trong đó khoảng cách khi răng khôn nằm ngang đến ống răng dưới lớn
hơn khi răng lệch gần. Ống răng dưới nằm thấp hơn chóp chân răng khôn khi
răng mọc thẳng và lệch xa, trong đó khoảng cách này khi răng lệch xa thấp
hơn khi răng mọc thẳng.
Theo A Ohman và cộng sự [14], trên hình ảnh cắt lớp, 31% ống răng
dưới lệch má, 33% ở phía lưỡi, 26% ở bên dưới và 10% ở giữa các chân răng.


7

Có 23% răng có sự đào rãnh của ống răng dưới vào chân răng, 8% có
móc bao quanh ống 1 phần hoặc toàn bộ, 57% RKHD bị ăn phạm chân răng
là nằm về phía lưỡi so với răng.
* Liên quan răng 7 kế bên:
Vì răng khôn hay mọc lệch hay không đủ khoảng mọc nên lợi chùm,
gây đọng thức ăn nên vi khuẩn phát triển mạnh, gây sâu mặt xa răng 7 hay
tiêu xương phía xa răng 7 (đề cập trong phần biến chứng của RKHD lệch
chìm). Do đó chúng ta tiên lượng sớm, để tránh tổn thương răng 7 do xử trí
không kịp thời.
* Ngoài ra còn liên quan lưỡi, thành bên họng. Khi phẫu thuật cần chú ý
tránh gây tổn thương thần kinh lưỡi, trượt bẩy rách thành bên họng hay đẩy
răng vào khoang liên kết cạnh hầu.
1.3. Một số phân loại RKHD
1.3.1. Thuật ngữ
Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) [15] đã đưa ra một số thuật ngữ:
- Răng mọc chìm (Impacted teeth): Là răng không mọc 1 phần hoặc
toàn bộ, có thể do các yếu tố cản trở như răng khác, xương hoặc mô mềm ở
trong khoảng thời gian đã quá tuổi mọc, chóp răng đã ngấm vôi.
- Răng mọc lệch (Malposed teeth): Là răng đã mọc 1 phần hoặc không
mọc nhưng ở tư thế không bình thường trên cung hàm.

- Răng không mọc (Unerupted teeth): Là răng không thấy khi đã quá
thời kỳ mọc.
1.3.2. Phân loại RKHD của Pell, Gregory và Winter
Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tác
giả đã đưa ra cách phân loại [1], [16]:


8

1.3.2.1. Theo tương quan thân RKHD với khoảng rộng xương giữa mặt xa
răng 7 và cành lên xương hàm dưới
* Loại I
- Khoảng a giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ trước cành
cao bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a  b.
* Loại II.
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ
trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn.
* Loại III:
- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm.
1.3.2.2. Theo độ sâu tương đối của RKHD so với răng 7 (theo chiều thẳng đứng)
* Vị trí A: Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng hàm
lớn thứ hai.
* Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng.
* Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng.
1.3.2.3. Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên [17]
 Lệch lưỡi

+ Ngầm ngang

 Lệch xa

+ Ngầm đứng

 Lệch má

+ Ngầm ngược

 Lệch gần


9

Dựa theo
độ sâu của
RKHD
Vị trí A

Vị trí B

Loại I

Loại II

Vị trí C

Khoảng
rộng
xương
phía xa R7

Trục
RKHD so
với trục
R7

Thẳng

Lệch gần

Ngang

Lệch xa

Loại III

Lệch má

Khác

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại RKHD theo Pell – Gregory and Winter [18]
1.3.3. Phân loại RKHD lệch, chìm theo mức độ yêu cầu PT của Parant [19]
Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà ít sang chấn nhất, tránh
làm ảnh hưởng tới răng bên cạnh phải mở xương để giải phóng tối đa các
điểm kẹt và chia cắt thành các phần để chỉ phải dùng lực can thiệp tối thiểu.
Tác giả Parant đã đưa ra các cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của phẫu
thuật nhổ răng:
Loại 1:
Nhổ răng chỉ cần mở 1 phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng
cách khoan một rãnh ở mặt ngoài phần răng 8. Phương pháp này áp dụng cho
các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và

lực kéo răng lên.
Loại 2:
Nhổ răng cần mở 1 phần xương ổ răng và cắt ở cổ răng.
Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó
dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng.


10

Loại 3:
Nhổ răng cần mở 1 phần xương ổ răng và phải tiến hành cắt thân răng
và chân răng.
Loại 4:
Nhổ răng khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp.
1.3.4. Một số nghiên cứu về hình thái mọc RKHD
1.3.4.1. Các nghiên cứu trong nước
Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD tại khoa
RHM bệnh viện Bạch Mai (6/1971 - 10/1972) [20].
Tư thế răng khôn như sau:
 Lệch gần < 45 là 25,3%
 Lệch gần 45-90 là 44,6%
 Lệch má: 7%
 Lệch xa: 1,2%
 Ngầm đứng: 6%
 Lệch gần ngầm trong xương: 2,4%
 Thẳng thường: 13,5 %
Theo Nguyễn Văn Dỹ [1]. Nhận xét qua 100 trường hợp phẫu thuật
RKHD mọc lệch tại viện RHM Hà Nội từ 1/1995-7/1995 cho thấy:
 Mọc lệch từ 5 - 90 chiếm 97%
Theo Phạm Như Hải nghiên cứu trên 46 trường hợp phẫu thuật tại khoa

phẫu thuật trong miệng viện RHM Hà Nội cho thấy [21]:
 Tỷ lệ lệch từ 10 - 45 là 9%
 Tỷ lệ lệch từ 45 - 80 là 11%
 Tỷ lệ lệch từ 80 - 100 là 80%
 Tỷ lệ lệch má lưỡi là 0%


11

Theo Nguyễn Tiến Vinh: trong nghiên cứu hình thái mọc, các tai biến tại
chỗ và phương pháp xử trí với 443 bệnh nhân tại khoa phẫu thuật trong miệng
- Bệnh viện RHM TƯ Hà Nội, tỷ lệ chung của RKHD mọc ở các tư thế [2]:
 Lệch: 80,81%
 Ngầm: 11,51%
 Thẳng: 7,68%
Trong số đó: Lệch gần > 45 có tỷ lệ cao nhất 39,5%. Hình thái mọc
chủ yếu gặp là loại II - vị trí A (78,33%)
1.3.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài
Theo Archer. Parant tỷ lệ thanh niên Pháp có RKHD lệch chìm khoảng
10- 20% [22]
Theo G Biswari và cộng sự [5]
 Tỷ lệ lệch gần: 44,4%
 Ngầm ngang: 11%
 Ngầm đứng: 27,6%
 Lệch xa: 15,3%
 Lạc chỗ: 0,8%
1.4. Biến chứng do RKHD
* Các biến chứng do RKHD [23], [24], [25]
Các biến chứng của RKHD bao gồm:
 Biến chứng tại chỗ

 Biến chứng toàn thân
RKHD lệch, chìm gây ra rất nhiều biến chứng, theo Nguyễn Y Duyên,
nghiên cứu trên 127 bệnh nhân tại bệnh viên Bạch Mai thì tỷ lệ viêm nhiễm
do RKHD gây ra chiếm 22,83% trong tổng số các viêm nhiễm hàm mặt, trong
đó nam 62,14%, nữ 37,86%, độ tuổi 21-30 cao nhất chiếm 53,57%. Theo Vũ


12

Đức Nguyện [26] lí do đến khám do biến chứng sưng đau chiếm 48,9% cao
nhất trong các loại biến chứng. Trong nghiên cứu của Ziad Malkawi và cộng
sự [27] tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn vì VQTR là 77,98%, vì sâu răng là 18,34%,
vì lí do chỉnh nha là 3,06%.
Theo các nghiên cứu của các tác giả về tai biến của RKHD mọc lệch,
Phạm Thái Hà đã mô tả tai biến tại chỗ theo đặc điểm chung của nhóm [24].
 Các tai biến nhiễm trùng: Trong nhóm tai biến này thường gặp nhất là
viêm túi răng khôn (viêm quanh thân răng), viêm mô tế bào, ít gặp hơn
là viêm xương, viêm hạch,..vv.
 Nhóm tai biến cho răng 7: Sâu cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7,
đẩy trồi răng 7.
 Các tai biến khác: tai biến phản xạ, xô lệch và rối loạn chức năng khớp
cắn, đau khớp thái dương hàm,…
1.4.1. Các biến chứng nhiễm trùng [28]
* Viêm quanh thân răng (Pericoronitis): [29], [30]
Viêm quanh thân răng là một tình trạng viêm của mô mềm quanh thân
răng của những răng mọc không hoàn toàn [29], nó không xuất hiện khi
một răng mọc hoàn toàn, thông thường nó được thấy ở những răng mọc rất
chậm hoặc ngầm, nó phổ biến nhất ở RKHD. Khi bao răng mở ra thông với
môi trường miệng, vi khuẩn trong môi trường miệng sẽ xâm nhập vào túi
quanh răng gây ra quá trình viêm, và chủ yếu là các vi khuẩn kị khí [29].

Không thể phủ nhận rằng quá trình này bắt nguồn từ sự lắng đọng vụn thức
ăn, tổn thương niêm mạc do răng đối, phụ nữ có thai và người suy giảm
miễn dịch dễ bị hơn.
Tỷ lệ mắc phải của túi VQTR cao nhất ở nhóm tuổi 16-25 tuổi chiếm
77,3%, trong đó 39,4% là nhóm 21-25 tuổi, 37,9% 16-20 tuổi [30].


13

Liên quan trục răng khôn: cao nhất ở răng mọc thẳng 57,4%, gần 14,8%,
xa 25,9%, mọc ngang 1,9% [30].
Có thể gặp bệnh nhân ở các giai đoạn viêm sau [28]:
1) Viêm cấp tính xung huyết:
- Gặp ở độ tuổi đang mọc RKHD
- Biểu hiện lâm sàng: đau vùng tam giác hậu hàm, căng tức, đau tăng
khi ăn nhai, há miệng làm bệnh nhân không dám ăn nhai bên đó.
Khám thấy: niêm mạc xung huyết phù nề, che phủ một phần hoặc toàn
bộ thân RKHD, ấn đau, căng có thể có dấu răng đối diện hay vết trợt loét do
răng đối cắn phải, có dịch rỉ viêm mùi tanh hôi chảy ra, hạch có thể sưng
hoặc không.
2) Áp xe quanh răng
- Biểu hiện lâm sàng: mức độ đau mạnh hơn so với giai đoạn xung
huyết, đau lan lên đầu, tai, nửa mặt cùng bên, xuống họng, khít hàm, nuốt
khó, đau, có thể có sốt.
Khám thấy niêm mạc vùng răng khôn sưng nề tấy đỏ, căng, ấn đau,
dịch mủ chảy ra, mủ trắng hoặc vàng tùy trường hợp, có trường hợp gây sưng
nề trụ trước Amidal và thành bên họng, phản ứng hạch kèm theo.
3) Giai đoạn viêm mạn tính:
- Dạng này hay gặp do bệnh nhân thường đến muộn, ít quan tâm đến
sức khỏe răng miệng, tái phát nhiều lần.

- Biểu hiện: lợi có thể xơ hóa chắc lại hoặc mất độ săn chắc nhưng ấn có
đau nhẹ, có thể có cặn mủ hoặc dịch mủ chảy ra, túi lợi sâu, có thể tạo đường dò
mủ di trú ra ngoài mặt hoặc trong miệng ở các vùng răng phía trước.


14

Hình 1.2. Viêm quanh thân răng khôn, lợi chùm
* Các tai biến nhiễm trùng khác:
+ VMTB quanh xương hàm [28]
 Viêm cấp tính: Giai đoạn này biểu hiện bằng hiện tượng sưng làm đầy
các rãnh, xóa mờ gờ xương, giới hạn không rõ. Da căng, đỏ, đau, cử
động của các cơ bám da hoặc lưỡi hạn chế. Mật độ ở chỗ sưng chắc,
nhiệt đô tăng, bệnh nhân có cảm giác như mạch đập, niêm mạc phù
nề căng bong.
 VMTB hoại thư (viêm tấy lan tỏa); không có giới hạn giữa tổ chức
lành và hoại tử; thể này ít gặp, bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng,
biểu hiện nhiễm độc nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhược, sốt cao, mạch
nhanh, vật vã. Tại chỗ sưng nề, có thể tràn khí dưới da, rạch hoặc
chọc dò có dịch mủ màu nâu, thối.
 VMTB mạn tính: Toàn thân bình thường, niêm mạc tại chỗ chắc, xơ,
không đều xen kẽ với những điểm mềm, dính vào xương. Có thể có
dò ra ngoài da hoặc niêm mạc.
1.4.2. Biến chứng cho răng 7 [24], [31]
Răng khôn hàm dưới mọc lệch tạo khoảng trống giữa răng 7 và răng 8
tạo điều kiện cho thức ăn bị nhét vào kẽ giữa 2 răng đó, khó làm sạch, tạo


15

điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi và phát triển. Vì vậy hay gây ra sâu mặt xa
răng 7, và sâu chính răng khôn. Quá trình này diễn ra lâu dài, gây tiêu xương
ổ răng phía xa của răng 7. Sâu mặt xa răng 7 hoặc ngay cả răng khôn mọc
lệch có thể hình thành lỗ sâu hay không, rất khó kiểm soát bằng vệ sinh, một
số trường hợp tổn thương sâu không thấy trên lâm sàng, nhưng có thể là sâu
dạng ẩn mà quan sát được trên Xquang.
Tỷ lệ sâu răng mặt xa răng 7 do RKHD lệch chìm là 42,5% theo
M Azhar Sheikh và cộng sự [30], là 51,68% theo Phạm Thái Hà [24], Nguyễn
Tiến Vinh là 37,68% [2].
Tỷ lệ tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7 là 66,29% theo Phạm Thái Hà
[24], 31,88% theo Nguyễn Tiến Vinh và tỷ lệ này tăng khi tuổi bệnh nhân cao
hơn [2].
1.4.3. Biến chứng đau
Đau do mọc răng khôn thường kèm theo của quá trình viêm nhiễm.
Trong quá trình viêm nhiễm gây chèn ép các dây thần kinh cảm giác vùng
mặt gây đau cho bệnh nhân. Đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, lan lên đầu,
xuống họng gây khó nuốt. Đau còn có thể do biến chứng viêm tủy, cuống cấp
của răng 7 kế bên hoặc chính răng khôn.
1.4.4. Biến chứng hạch [28]
Bệnh nhân đau vùng răng khôn kèm theo sưng đau hạch vùng góc hàm
hoặc dưới hàm tương ứng bên đau, một hoặc nhiều hạch, da xung quanh hạch
đỏ, cứng, ấn đau. Nếu không được điều trị kịp thời, giai đoạn sau tiến triển
làm mủ, nếu ngay dưới da thì ấn mềm, lõm, có dấu hiệu chuyển sóng.
1.4.5. Các biến chứng khác
Ngoài ra RKHD còn gây nhiều tai biến khác như rối loạn khớp cắn,
u, nang…


16

1.5. Chỉ định và chống chỉ định, khó khăn của phẫu thuật RKHD
1.5.1. Chỉ định nhổ RKHD [2]
 Nhổ sớm khi chưa có biến chứng
 Nhổ sau khi có các biến chứng
o Viêm quanh thân răng
o Viêm mô tế bào
o Viêm xương
o Viêm hạch
o Viêm loét niêm mạc lưỡi má.
o RKHD mọc lệch, ngầm gây tai biến cho răng 7: sâu mặt xa, tiêu
xương mặt xa, sâu cổ răng phía xa….
o RKHD gãy vỡ lớn, răng bị bệnh lý tủy cuống không thể điều trị nội nha
o RKHD mọc lệch, ngầm gây cản trở nhai, thay đổi khớp cắn.
o RKHD mọc lệch, ngầm cần nhổ để nắn chỉnh răng, điều trị phục
hình, phòng các tai biến khi điều trị tia xạ.
1.5.2. Chống chỉ định nhổ RKHD [2]
 Chống chỉ định tạm thời:
- Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho
phép tiến hành phẫu thuật như: các bệnh tim mạch, nội tiết, thần kinh, hô hấp,
tâm thần, đang hoặc sắp điều trị tia xạ…
- Phụ nữ đang chu kì kinh nguyệt hoặc đang mang thai
- Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém.
- Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân.
 Chống chỉ định vĩnh viễn:
- Bệnh toàn thân không kiểm soát được
- Sức khỏe quá yếu do tuổi cao, dinh dưỡng không thể phẫu thuật


17

1.6. Phẫu thuật RKHD và kết quả
1.6.1. Các vạt dùng trong phẫu thuật RKHD
- Vạt bao: đường rạch đi vòng qua đường viền cổ răng mặt ngoài của
các răng hàm lớn, bóc tách vạt niêm mạc màng xương. Dùng trong những
trường hợp cần phẫu trường nhỏ.
- Vạt lưỡi lê: gồm 1 đường rạch dọc giữa sống hàm phía xa RKHD
hoặc R7 nếu RKHD ngầm (đường rạch hơi lệch ngoài để tránh thần kinh
lưỡi), tiếp tục vòng qua cổ răng mặt ngoài của các răng 8,7 tùy trường phẫu
thuật mà kết thúc bằng đường rạch giảm căng ở vị trí nào cho phù hợp. Tỷ lệ
dùng vạt lưỡi lê theo Vũ Đức Nguyện là 86,7% [26].
- Vạt khác: ít dùng.
1.6.2. Những tai biến có thể gặp trong khi phẫu thuật nhổ RKHD lệch
chìm [19], [32]
- Tai biến cho răng: Tổn thương cho răng kế bên, thường là răng 7, khi sử
dụng dụng cụ nhổ có thể gây va chạm, tỳ đè, rạn, mẻ, thậm chí vỡ thân răng.
Trong trường hợp RKHD bị kẹt vào mặt xa răng 7 nếu không kiểm soát tốt việc
giải phóng hoàn toàn điểm kẹt, dùng bẩy không chuẩn xác có thể làm trồi răng 7
lên hoặc nhẹ hơn là làm nghiêng, lún răng 7. Gãy chóp răng, hoặc đẩy chân răng
vào ống răng dưới trong trường hợp chân răng có hình thái quá mảnh, chiều
cong không thuận theo chiều bẩy, hoặc dị dạng chóp to, móc câu. Tỷ lệ gãy chóp
răng theo Nguyễn Tiến Vinh [2] là 10,84%, theo Lưu Văn Hồng [33] là 11,9%.
- Tổn thương xương hàm: Xương hàm khi bị cắt mở xương rộng do
răng nằm quá sâu trong xương mà bị tác động lực quá mạnh, thao tác thô bạo
có thể gây gãy. Khi RKHD quá to, lệch lưỡi mà dùng lực bẩy không hợp lý
dẫn tới vỡ xương mặt trong, gãy góc hàm.
- Tổn thương tổ chức cơ, phần mềm: Nếu đặt bẩy không tốt gây trượt
bẩy, đẩy răng vào khoảng phần mềm. Dùng tay khoan tốc độ cao gây bỏng,
tràn khí dưới da.

18

- Tổn thương mạch máu thần kinh răng dưới: Do phẫu thuật ở sâu gây
tổn thương ống thần kinh răng dưới hoặc gãy vỡ bản xương ổ răng quá to.
- Gãy dụng cụ: Trong khi khoan mở xương, cắt răng mũi khoan có thể
bị gãy do kẹt, lệch hướng.
1.6.3. Sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng RKHD lệch chìm [34], [35]
1.6.3.1. Mô mềm [34]
- Sau 24h:
o Sự chảy máu dừng lại cũng như những khó chịu cũng giảm dần.
o Huyệt ổ răng trống.
o Những trường hợp nhổ răng khó, mở xương nhiều có thể có sưng, sự
sưng này tiếp tục tăng trong 24h tiếp theo sau đó nó bắt đầu giảm dần.
- Sau 1-2 tuần:
o Sự lành thương lợi diễn ra tương đối mạnh.
o Cắt chỉ trong thời gian này (nếu chỉ không tiêu).
o Sự lành thương phụ thuộc vào kích thước ban đầu của vết thương.
Vết thương càng sâu và rộng thì cần thời gian lâu hơn cho sự lấp đầy
vết thương và đóng mép vết thương.
o Sự lành thương diễn ra do các mạch máu xung quanh cung cấp
nguyên liệu.
o Những tổn thương không cố ý do thức ăn, chải răng dễ dàng gây ra
chảy máu, ảnh hưởng tới quá trình liền thương.
- Sau 3-4 tuần:
o Hầu như mô mềm được tái tạo, có thể nhìn thấy vết hằn nhẹ trên xương
hàm tại vùng huyệt ổ răng. Vết hằn này có thể tồn tại thậm chí 1 vài
tháng trên cung hàm nhưng tất cả mô mềm sẽ nhẵn, hồng, phủ kín.
o Lợi ở vùng huyệt ổ răng sau nhổ có 1 số vết chắc như khi ăn thức ăn
cứng nhiều gây ra những vết trầy, xơ.

19

1.6.3.2. Lành thương xương [34], [35]
Theo Amsler và các đồng nghiệp chỉ ra rằng sau khi nhổ răng, một cục
máu đông lấp đầy huyệt ổ răng.
o Sau 7 ngày, các cục máu đông được thay thế bằng mô hạt.
o Sau 20 ngày các mô hạt được thay thế bằng collagen và xương bắt đầu
hình thành ở đáy và xung quanh của huyệt ổ răng.
o Sau khoảng 5 tuần, xấp xỉ 2/3 huyệt ổ răng đã được phủ đầy xương. Ở
khoảng 24 ngày biểu mô đã hình thành để che phủ hoàn toàn huyệt ổ
răng, với 1 số huyệt ổ răng cần 35 ngày để sự che phủ diễn ra hoàn
thiện. Biểu mô phát triển bao quanh đảo mô hạt, mảnh xơ, mảnh vụn
xương. Mọi tái tạo xương đều tiến triển ở đỉnh và ngoại vi đến trung
tâm của huyệt ổ răng.
o Sự lành thương xương hàm sau nhổ răng mất nhiều thời gian, thông
thường nó từ 6-8 tháng để cho xương mới hình thành lấp đầy khoảng
trống của huyệt ổ răng.
o Trong những tuần đầu của sự lành thương rất dễ để nhìn thấy 1 cái hố
tương ứng với răng vừa nhổ, đặc biệt khi huyệt này sâu và rộng cần
được bơm rửa tránh lắng đọng thức ăn gây viêm nhiễm.
o Những tuần tiếp theo đến những tháng sau, huyệt ổ răng dần nhỏ lại,
nông đi và cuối cùng chỉ còn lại 1 vết hằn mờ, có thể thấy vết hằn mờ
của ranh giới giữa xương mới hình thành với xương cũ xung quanh.
o Sự lành thương này diễn ra 1 cách âm thầm mà không thể cảm nhận
được, cũng không gây bất tiện hay khó chịu cho bệnh nhân.


20

Ngay sau nhổ răng

Sau nhổ 24h đến 72h Cục

Sau nhổ 96h

Chảy máu và hình thành cục
máu đông.

máu đông bắt đầu hình
thành.

Cục máu đông còn lại, mô hạt
và sự tăng mô hạt của biểu mô
bề mặt.

Sau nhổ 7 ngày

Sau nhổ 3 tuần

Sau nhổ 6 tuần

Mô liên kết mới hình thành,

Mô liên kết, bắt đầu khoáng

Mô liên kết, xương xốp,

sự hình thành xương non, sự

hóa xương non, tăng sinh

bè xương, tăng sinh biểu

tăng sinh biểu mô bề mặt

biểu mô bề mặt

mô bề mặt

Hình 1.3. Sự lành thương của xương ổ răng sau nhổ răng
(Theo Amler 1969) [36]
1.6.4. Những biến chứng có thể gặp sau khi phẫu thuật nhổ RKHD lệch
chìm [37] [38]
Những biến chứng thông thường sau phẫu thuật RKHD là:
 Tổn thương thần kinh V cảm giác
 Viêm huyệt ổ răng khô
 Nhiễm trùng


21

 Chảy máu
 Đau
Những biến chứng ít phổ biến hơn là:
 Khít hàm nghiêm trọng
 Tổn thương R7
 Gãy xương hàm dưới
Phù nề + đau: thường gặp sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau.
Sưng thường kéo dài vài ngày hoặc nghiêm trọng hơn ở 1 số bệnh nhân. Tỷ lệ

biến chứng này là cao nhất (92,5%), đau (94,88%). Sau 3 ngày phẫu thuật tỷ lệ
sưng là 92,5%, sau 7 ngày tỷ lệ này giảm còn 65,1%. Sau 3 ngày tỷ lệ đau nhẹ
là 37,7%, sau 7 ngày có 43,4% không còn đau [37]. Thông thường sưng thường
đạt đến tối đa 2-3 ngày sau phẫu thuật, giảm bớt dần ở ngày thứ 4, hết hoàn
toàn vào ngày thứ 7. Có thể dùng nước đá ngay sau phẫu thuật để giảm sưng
hiệu quả. Đau bắt đầu từ khi hết thuốc tê, đạt đỉnh điểm vào 6-12h sau phẫu
thuật, có 1 xu hướng dùng thuốc giảm đau không steroid và ma túy [4], [38].
- Bầm tím tụ máu: ít gặp xảy ra khi có đứt mạch máu, can thiệp phẫu thuật
khó khăn, phải mở xương, phần mềm nhiều. Thường hết trong tuần đầu tiên.
- Chảy máu thứ phát: có thể do tuột chỉ khâu, sau nhổ có chảy máu do
giãn mạch tức thì ở lợi, xương ổ răng, hoặc do không kiểm soát đầy đủ các tổ
chức viêm mạn tính, các mảnh xương vỡ, hoặc do mất cục máu đông (cầm máu
không tốt hoặc bệnh nhân không làm theo chỉ dẫn của thầy thuốc). Chảy máu
nhẹ có thể áp dụng các biện pháp tại chỗ như cho bệnh nhân cắn gạc, khâu đóng
huyệt. Chảy máu quá mức gặp ở 1-6% [39], [40], có thể do các yếu tố đông máu
và tiểu cầu, tổn thương bó mạch máu, thần kinh, thường gặp ở bệnh nhân lớn
tuổi, nam cao hơn nữ (60%) do nữ giới dùng thuốc tránh thai ảnh hưởng tích
cực lên quá trình đông máu [41], [42]. Trong trường hợp chảy máu quá mức mà
không kiểm soát được bằng các biện pháp tại chỗ thì có thể phải dùng Xquang
can thiệp, tắc mạch chọn lọc, thắt ống động mạch được đề xuất [43].


22

- Viêm huyệt ổ răng: do kiểm soát không tốt, có 2 loại viêm huyệt ổ răng:
Viêm huyệt ổ răng khô: do thiểu dưỡng bởi mũi khoan tốc độ cao gây
tổn thương các mạch máu cấp máu cho ổ răng. Tỷ lệ này thấp 3,8% [37], theo
Ziad Malkawi và cộng sự, tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô là 11,9% [27].
Biểu hiện: thường xảy ra 3-5 ngày sau nhổ răng [27], bệnh nhân đau
nhức nhiều, có thể lan lên tai, khám thì huyệt ổ răng không hình thành cục máu

đông che kín huyệt, huyệt ổ răng mở thông ra môi trường miệng. Lợi xung
quanh bình thường. Tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô là từ 1-30% [44], [45]. RKHD
có tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô cao hơn răng khôn hàm trên, tuổi cao cũng tăng
nguy cơ. Bệnh nhân dưới tuổi 20 có nguy cơ thấp, do xương có độ đàn hồi cao,
tuần hoàn máu tốt, khả năng lành thương cao hơn [38], [46], [47].
- Viêm huyệt ổ răng ướt: do nhiễm khuẩn bởi nhiều nguyên nhân như vệ
sinh không tốt, còn sót mảnh răng gãy hoặc xương ổ vỡ không được lấy hết.
Biểu hiện: bệnh nhân đau nhức khó chịu nhưng không dữ dội như viêm
huyệt ổ răng khô, khám thấy huyệt ổ răng nhiều dịch viêm chảy ra, lợi xung
quanh tấy đỏ, nề.
- Khít hàm: có thể gặp ở các mức độ khác nhau của mức độ nhiễm
khuẩn tại chỗ, sự ảnh hưởng tới cơ thái dương và các cơ chân bướm, cơ cắn.
Nếu có khít hàm thì cho bệnh nhân dùng các thuốc chống viêm, vật lý trị liệu,
tập há dần bằng nghiệm pháp cắn nẹp cắn. Há miệng hạn chế (81,1%) [48].
- Nhiễm trùng: nếu kiểm soát vô khuẩn không tốt, tổ chức bị tổn
thương, không dùng kháng sinh dự phòng và duy trì tốt có thể gây nhiễm
trùng. Tỷ lệ nhiễm trùng từ 3-5% [47], [48] tỷ lệ nhiễm trùng tăng khi có chấn
thương xương hàm dưới trong phẫu thuật, và có liên quan kinh nghiệm phẫu
thuật viên.
- Các tai biến khác: tổn thương thần kinh gây tê bì môi và răng phía
trước, tai biến gãy xương hàm dưới vùng góc hàm,….ít gặp hơn.


23

1.7. Đặc điểm Xquang của RKHD lệch, chìm [33], [2]
Chẩn đoán răng khôn mọc lệch, chìm cần phẫu thuật chủ yếu dựa vào
thăm khám lâm sàng và xem xét hình ảnh Xquang.
Trên lâm sàng có thể thăm khám, xác định tính chất tổn thương, tình trạng
thân răng, độ lệch, độ chìm… Tuy nhiên còn nhiều vấn đề không xác định được

trên lâm sàng đơn thuần, mà buộc phải dùng đến các hình ảnh chụp trên phim
Xquang: Tình trạng của chân răng, tình trạng của xương hàm, xương ổ răng,
mức độ kẹt,.. trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp can thiệp cho phù hợp.
Chụp phim Panorama:
Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian 2 chiều của những cấu
trúc không gian 3 chiều. Tất cả được sắp xếp theo 1 trục đứng dọc và ngang.
Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay của đèn quét
tia X tạo thành hình ảnh của 1 lớp cắt với độ dày thay đổi. Phim cho biết được
toàn bộ tình trạng xương hàm trên, hàm dưới, răng mọc thừa, mọc lệch, mọc
ngầm, nang chân răng. Tuy nhiên, cũng như phim chếch hàm dưới còn có chỗ
có nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng trên phim.
Trên phim Panorama ta xác định được tương quan ống thần kinh răng dưới
với chân răng 8 cần nhổ nhưng chưa thể chính xác. Để xác định tương quan
chân RKHD với ống thần kinh một cách chính xác nhất chúng tôi cho bệnh
nhân chụp CT Cone beam để xác định.

Hình 1.4. Phim Panorama (Bệnh nhân Lê Huy H, 23 tuổi)


24

Chụp phim CT Cone Beam [49]
Là một phương pháp chụp cắt lớp vi tính 3 chiều: nguồn phát tia và bộ
cảm biến được đặt hai bên của một khung tròn, tương tác trong chuyển động
xoay (180- 360°) đồng bộ xung quanh đầu bệnh nhân được giữ cố định bởi bộ
cố định đầu. CBCT sử dụng chùm tia hình nón được chuẩn trực thay cho
chùm tia hình quạt rộng, do đó thăm khám được giới hạn hơn trong mặt
phẳng axial so với CT cổ điển. Các hình ảnh được tái tạo trong 3 mặt phẳng
trực giao (axial, coronal và sagital) với chiều dày lát cắt mặc định.

Hình 1.5. CT conebeam (Bệnh nhân Hoàng Văn L 25 tuổi)


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu
 Khoa phẫu thuật trong miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.
 Từ tháng 1/2015 đến 11/2015.
* Đối tượng nghiên cứu:
 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có RKHD lệch, chìm gây biến chứng hay theo chỉ định khoa
chỉnh nha lệch lạc răng, thiếu chỗ.
Chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có RKHD mọc lệch hoặc mọc chìm
một phần hay toàn bộ (so với lợi, xương) trên lâm sàng.
Sau khi đủ tiêu chuẩn lâm sàng, trên Xquang chúng tôi lựa chọn những
bệnh nhân chân răng đã đóng chóp.
Chỉ chọn những bệnh nhân trên lâm sàng có chỉ định phẫu thuật.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Loại trừ các bệnh nhân có một trong các điều kiện sau:
- Các bệnh lý toàn thân chưa cho phép nhổ: Tim mạch, huyết áp, bệnh về
máu, đái đường, có thai, đang hành kinh…
- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe kém.
- Các bệnh lý về động kinh, tâm thần.
- Không đủ điều kiện nhổ răng phẫu thuật: bệnh toàn thân liên quan,
bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật,…
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.