luận văn thạc sĩ đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi đông lạnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN KHANH

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA ĐẶC ĐIỂM NIÊM MẠC TỬ CUNG
VÀ KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN KHANH

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA ĐẶC ĐIỂM NIÊM MẠC TỬ CUNG
VÀ KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH
CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ

: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Lê Hoàng
TS. Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
Trường Đại học Y Hà nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Lê Hoàng,
TS. Nguyễn Thị Liên Hương người thầy đã giành rất nhiều thời gian và công sức
tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô
trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp,
những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Phụ sản trường Đại
học Y Hà nội đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ và anh chị em trong tập thể
Bệnh viện phụ sản trung ương, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia, Thư viện
trường Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ, người Vợ và những người thân trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp đỡ

tôi trong quá trình học tập nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 8 năm 2019
Hoàng Văn Khanh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Văn Khanh, học viên Cao học khóa 26 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Hoàng, TS. Nguyễn Thị Liên Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 8 năm 2019
Tác giả luận văn

Hoàng Văn Khanh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

IVF

In Vitro Fertilization

TTTON

Thụ tinh trong ống nghiệm

IUI

Intra Uterine Insemination

GnRH

Gonadotropin Release Hormon

hCG

human Chorionic Gonadotropin

FSH

Follicle Stimulating Hormon

LH

Luteinizing Hormon

E2

Estradiol

N,n

Số bệnh nhân

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1 . Khái niệm vô sinh.................................................................................3
1.2 Tình hình vô sinh và các nguyên nhân vô sinh.......................................3
1.2.1 Tình hình vô sinh trên thế giới.......................................................3
1.2.2 Tình hình vô sinh tại Việt Nam......................................................4
1.3. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản...........................................................4
1.4. Trữ lạnh phôi..........................................................................................9
1.4.1 Một số chỉ định về trữ lạnh phôi....................................................9
1.4.2 Điều kiện của phôi để được trữ lạnh............................................10
1.4.3 Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi...................................................10
1.4.4 Các phương pháp đông lạnh phôi................................................10
1.5 Quy trình chuyển phôi...........................................................................12
1.6 Niêm mạc tử cung.................................................................................13
1.6.1 Cấu tạo của niêm mạc tử cung.....................................................13
1.6.2 Tác dụng của estrogen và progesteron lên niêm mạc tử cung.....14
1.6.3 Thay đổi niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt................15
1.7 Siêu âm đánh giá niêm mạc tử cung.....................................................17
1.8 . Các phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung thường dùng.......................20
1.8.1 Theo dõi chu kỳ tự nhiên.............................................................20
1.8.2 Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh.................................................22
1.8.3 Kích thích buồng trứng................................................................23
1.9 . Một số kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước.................................24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................26
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................26

2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................26
2.2 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.3 Cỡ mẫu..................................................................................................27
2.4 Địa điểm nghiên cứu.............................................................................27
2.5 Biến số nghiên cứu................................................................................27
2.5.1Đặc điểm bệnh nhân......................................................................27
2.5.2Đặc điểm niêm mạc tử cung vào ngày cho progesteron...............28
2.5.3Kết quả chuyển phôi.....................................................................28
2.5.4Các tiêu chuẩn về đánh giá kết quả chuyển phôi đông lạnh.........28
2.6 Xử lý số liệu..........................................................................................29
2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................31
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................................31
3.2 Đặc điểm chu kỳ chuyển phôi...............................................................36
3.3 Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển
phôi........................................................................................................38
Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................48
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi trữ
lạnh trong thời gian từ 1/2017 đến 12/2017..........................................48
4.1.1 Tuổi và phân nhóm tuổi của người bệnh......................................48
4.1.2. Phân loại vô sinh........................................................................49
4.1.3 Nguyên nhân vô sinh....................................................................50
4.1.4 Thời gian vô sinh..........................................................................51
4.1.5 Số chu kỳ IVF..............................................................................51
4.1.6 Phân loại BMI..............................................................................52
4.1.7 Độ dày, hình thái niêm mạc tử cung vào ngày cho progesteron trong
chu kỳ chuyển phôi đông lạnh.........................................................53


4.1.8 Thời gian đông phôi.....................................................................54

4.1.9 Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung...................................54
4.1.10 Chất lượng chuyển vào buồng tử cung......................................55
4.1.11 Số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung...........................................56
4.2. Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả
chuyển phôi trữ lạnh..............................................................................57
4.2.1 Kết quả chuyển phôi.....................................................................57
4.2.2 Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết
quả chuyển phôi............................................................................58
KẾT LUẬN.....................................................................................................64
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................................31

Bảng 3.2.

Nguyên nhân vô sinh....................................................................32

Bảng 3.3.

Phân loại thời gian vô sinh............................................................33

Bảng 3.4.

Phân loại BMI..............................................................................33

Bảng 3.5.

Số lần làm thụ tinh trong ống nghiệm............................................34

Bảng 3.6.

Độ dày niêm mạc tử cung trong chu kỳ.........................................35

Bảng 3.7.

Hình thái niêm mạc tử cung trước chuyển phôi..............................35

Bảng 3.8.

Thời gian đông phôi......................................................................36


Bảng 3.9.

Số lượng phôi chuyển mỗi chu kỳ.................................................36

Bảng 3.10. Số lượng phôi tốt chuyển trong mỗi chu kỳ...................................37
Bảng 3.11. Số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung..............................................37
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung với tỷ lệ có thai, thai
lâm sàng.......................................................................................39
Bảng 3.13

Mối liên quan giữa hình ảnh niêm mạc với kết quả có thai, thai lâm
sàng..............................................................................................41

Bảng 3.14

Mối liên quan giữa độ dày, hình ảnh niêm mạc tử cung với kết quả
có thai đến 12 tuần........................................................................42

Bảng 3.15

Mối liên quan giữa độ dày và hình thái niêm mạc tử cung với tỷ lệ
sảy thai tự nhiên trước 12 tuần......................................................43

Bảng 3.16

Phân tích hồi quy đa đánh giá mối liên quan của kết quả thai lâm
sàng với các biến..........................................................................45

Bảng 3.17

Phân tích hồi quy đa đánh giá mối liên quan của kết quả sảy thai tự
nhiên với các biến.........................................................................46

Bảng 3.18

Phân tích hồi quy đa đánh giá mối liên quan của kết quả có thai đến
12 tuần với các biến......................................................................46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Phân loại nguyên nhân vô sinh...............................................32

Biểu đồ 3.2

Lý do đông phôi......................................................................34

Biểu đồ 3.3

Kết quả chuyển phôi...............................................................38

Biểu đồ 3.4.

Kết quả thai kỳ........................................................................39

Biểu đồ 3.5.

Phân tích đường cong ROC giữa độ dày niêm mạc tử cung với
kết quả thai đến 12 tuần..........................................................44


Biểu đồ 3.6.

Phân tích đường cong ROC độ dày niêm mạc tử cung với thai
lâm sàng..................................................................................44

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Tóm tắt các bước làm TTTON......................................................5

Hình 1.2.

Niêm mạc tử cung pha nang noãn giai đoạn sớm.......................18

Hình 1.3.

Niêm mạc tử cung có hình ảnh ba lá cuối pha nang noãn...........19

Hình 1.4.

Hình ảnh niêm mạc tử cung trong giai đoạn hoàng thể..............20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội hiện nay nhu cầu có con của mỗi cặp vợ chồng là một nhu
cầu chính đáng góp phần vào sự bền vững của mỗi gia đình và xã hội. Tuy
nhiên, vô sinh hiện nay là một rào cản khiến nhiều cặp vợ chồng phải cần tới
các phương pháp hỗ trợ sinh sản nhiều hơn. Theo WHO vô sinh được định
nghĩa khi một cặp vợ chồng không có thai sau 12 tháng quan hệ thường xuyên
mà không có bất cứ một biện pháp tránh thai nào, đối với phụ nữ trên 35 tuổi
mốc giới hạn này chỉ còn rút ngắn xuống 6 tháng. Theo một nghiên cứu tại
Mỹ tỷ lệ vô sinh tại Mỹ khoảng từ 12 -18%. Tại Việt Nam theo thống kê của
BVPS Trung Ương và ĐHY Hà Nội tỷ lệ vô sinh tại VN là khoảng 7,7%.
IVF là phương pháp hỗ trợ sinh sản tiên tiến nhất hiện nay. Đầu tiên,
bệnh nhân sẽ được kích thích buồng trứng bằng một số các loại thuốc kích
thích buồng trứng, tiếp theo một hoặc nhiều nang noãn được chọc hút từ
buồng trứng rồi chúng được thụ tinh trong phòng thí nghiệm. Sau đó một
hoặc nhiều phôi sẽ được chuyển vào buồng tử cung. Các bước này được thực
hiện trong vòng khoảng 2 tuần và được gọi là một chu kỳ IVF. Lần mang thai

đầu tiên bằng thụ tinh trong ống nghiệm và lần sinh đầu tiên từ phôi được thụ
tinh trong ống nghiệm đã được báo cáo vào năm 1976 và 1978. Kể từ đó ước
tính có khoảng 7 triệu thai kỳ đã được thực hiện bằng phương pháp IVF trên
toàn thế giới.
Sự thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như
chất lượng của phôi thai, sự tiếp nhận của niêm mạc tử cung [1]. Chất lượng
phôi thai ngày càng được cải thiện nhờ vào những kỹ thuật trong phòng thí
nghiệm và môi trường nuôi cấy, hơn nữa các nghiên cứu đã cho thấy mối liên
hệ giữa phôi chất lượng tốt sẽ cho kết quả TTTON nghiệm tốt hơn [2][3].
Ngoài ra sự chấp nhận của niêm mạc tử cung cũng chính là một trong những


2

yếu tố quyết định các kết quả của chu kỳ TTTON. Siêu âm đầu dò âm đạo từ
lâu đã là một biện pháp gián tiếp đánh giá niêm mạc tử cung trong mỗi chu kỳ
TTTON. Cả hai yếu tố độ dày niêm mạc tử cung và tính chất của niêm mạc tử
cung trên siêu âm là những chỉ số đặc trưng cho niêm mạc tử cung. Gần đây
với sự phát triển của kỹ thuật TTTON và kỹ thuật trữ lạnh phôi nên số chu kỳ
chuyển phôi trữ lạnh ngày càng nhiều. Từ những thực tiễn lâm sàng, nhận thấy
sự cần thiết của việc đánh giá niêm mạc tử cung trước chuyển phôi chúng tôi
quyết định làm để tài: “Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc tử
cung với kết quả chuyển phôi đông lạnh”.
Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân được
thực hiện chuyển phôi đông lạnh tại Bệnh viện Phụ sản trung ương
từ 1/2017 – 12/2017.
2. Nhận xét mối liên quan giữa độ dày, hình ảnh niêm mạc tử cung với
kết quả có thai sau chuyển phôi đông lạnh.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1 . Khái niệm vô sinh
Vô sinh là một tình trạng liên quan đến một cặp vợ chồng chứ không
phải là một cá nhân. Nó được định nghĩa là một cặp vợ chồng không có khả
năng thụ thai sau 12 tháng giao hợp thường xuyên mà không sử dụng bất kỳ
một biện pháp tránh thai nào với người phụ nữ dưới 35 tuổi và sau 6 tháng
giao hợp thường xuyên mà không sử dụng biện pháp tránh thai nào đối với
phụ nữ trên 35 tuổi.
Đối với các bệnh nhân đã được xác định rõ ràng nguyên nhân vô sinh thì
việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là chưa có
thai lần nào, vô sinh thứ phát là tiền sử đã từng ít nhất một lần có thai.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàn
toàn nguyên nhân do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường
hợp không thể xác định được nguyên mặc dù đã qua các bước thăm khám
kinh điển [8][9].
2 Tình hình vô sinh và các nguyên nhân vô sinh
3 Tình hình vô sinh trên thế giới
Trên thế giới tỷ lệ vô sinh cao nhất ở Đông Âu, Bắc Phi/Trung Đông,
Châu Phi cận Sahara và Châu Đại Dương. Theo một nghiên cứu trong năm
2010 trên toàn thế giới có 1,9% phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 44 không thể
sinh con lần đầu và 10,5% phụ nữ có tiền sử đã sinh con không thể sinh thêm
con. Tại Hoa Kỳ một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ vô sinh năm 1982 khoảng 8.5%
và giảm xuống còn 6% từ năm 2006 đến 2010. Con số này thấp hơn tỷ lệ vô
sinh ước tính trong các nghiên cứu trước đó tại Hoa Kỳ là từ 12-18% [10].

4

Nguyên nhân vô sinh theo một báo cáo của WHO về tình hình vô sinh tại
một số quốc gia phát triển có đến 37% nguyên nhân vô sinh là do nữ, 8% vô sinh
nam, 35% vô sinh có cả yếu tố vô sinh nam và nữ và 5% vô sinh không rõ
nguyên nhân [11]. Một số các nguyên nhân vô sinh hay gặp dựa trên một báo
cáo có kết quả sau [12].








Yếu tố nam 26%
Rối loạn chức năng rụng trứng 21%
Nguyên nhân do ống dẫn trứng 14%
Lạc nội mạc tử cung 6%
Vấn đề về quan hệ tình dục 6%
Yếu tố cổ tử cung 3%
Không rõ nguyên nhân 28%.

4 Tình hình vô sinh tại Việt Nam
Nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học
Y Hà Nội tiến hành trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) ở
8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái ở nước ta cũng xác định tỉ lệ vô sinh của
các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là 7,7%, nghĩa là có từ 700.000 đến 1
triệu cặp vợ chồng vô sinh, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh
thứ phát là 3,8%. Đáng báo động có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ

tuổi dưới 30 [13].
5 . Các phương pháp hỗ trợ sinh sản
Can thiệp điều trị vô sinh nam và nữ có thể sử dụng các phương pháp
như sử dụng thuốc, phẫu thuật hoặc các thủ thuật như bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (IUI) hoặc thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Tìm hiểu thêm về
các nguyên nhân gây vô sinh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp là
yếu tố quan trọng góp phần vào cải thiện kết quả điều trị cũng như tiết kiệm
chi phí cho bệnh nhân.


5

Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân
tạo đầu tiên. Sự ra đời của Loui Browse năm 1978 bằng phương pháp thụ tinh
trong ống nghiệm đã mở ra một bước phát triển mới cho các kỹ thuật HTSS.
Một số các phương pháp hỗ trợ sinh sản như [14]
- Nội soi phẫu thuật gỡ dính tái tạo loa vòi
- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)
6 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization – IVF)
6.1.1.1 Đại cương
TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm
thay vì trong vòi tử cung của người phụ nữ (hình 1.1)

Hình 1.1 tóm tắt các bước làm TTTON

6.1.1.2 Các chỉ định của IVF
Việc đánh giá nguyên nhân nên được bắt đầu từ cả hai người nam và nữ
trước khi bắt đầu làm IVF.
Một số chỉ định cho kỹ thuật IVF như sau:

6

Tắc vòi trứng (IVF là biện pháp điều trị chính nếu như cả 2 vòi tử cung
đều tắc).
Tình trạng tắc vòi tử cung có thể được chẩn đoán bằng chụp tử cung vòi
trứng, với những trường hợp tắc do dính hoặc đơn giản có thể giải quyết bằng
phẫu thuật nội soi. Theo một nghiên cứu tỷ lệ vô sinh nữ do tắc vòi tử cung
chiếm đến 11% [15].  Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến
nhất, trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại viện sức khỏe sinh sản Jones
chỉ định TTTON do tắc vòi chiếm 57%. Tại bệnh viện phụ sản Trung ương
năm 2010 tỷ lệ TTTON do vòi tử cung là 63,9% [16]
 Vô

sinh nam nặng nề và phức tạp, tại bệnh viện phụ sản Trung ương

năm 2010 tỷ lệ làm IVF do tinh trùng chỉ đứng sau nguyên nhân do vòi tử
cung [16]. Trong kỹ thuật TTTON không yêu cầu đòi lượng tinh trùng nhiều
như thụ tinh tự nhiên nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống và di
động tốt sau lọc rửa. Với kỹ thuật hiện nay đôi khi chỉ cần 1 tinh trùng sống
khỏe mạnh cũng có thể giúp các cặp vợ chồng được làm cha, mẹ. Năm 1992,
Parlemon đã thành công kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intracytoplasmie Sperm Injection – ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không
ngừng được cải thiện và áp dụng rộng rãi.
 Lạc nội mạc tử cung
 Rối loạn phóng noãn
 Hiến noãn hoặc mang thai hộ
 Vô sinh do miễn dịch
 Giảm dự trữ buồng trứng.

 Suy buồng trứng
 Yếu tố tử cung
 Chẩn đoán tiền làm tổ


7



Chuyển giao ty thể trong trường hợp rối loạn ty thể [17], [18]

 Tất cả các nguyên nhân khác của vô sinh, sau khi điều trị bằng các
liệu pháp ít xâm lấn hơn mà không có kết quả
6.1.1.3 Tổng quan về các bước thụ tinh trong ống nghiệm.
 Dùng thuốc kích trứng theo các phác đồ kích trứng cho các nang noãn
phát triển và trưởng thành, tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang ≥ 17mm.


Chọc hút nang noãn dưới siêu âm qua đường âm đạo sau khi tiêm hCG
36 - 38 giờ sau [19]

 Lọc noãn và đánh giá chất lượng noãn bào
 Lọc rủa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn
 Sau 3-4h để trong tủ ấm mỗi noãn sẽ được chuyển vào một giọt chứa
100.000 tinh trùng/ml môi trường. Nếu có chỉ dịnh ICSI thì sẽ thực
hiện vào thời điểm này.
 Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.
 Chuyển phôi vào buồng tử cung sau thụ tinh ngày 2, ngày 3 hoặc ngày
5 sau chọc hút trứng, số lượng phôi chuyển có thể 1,2 hoặc 3 tùy thuộc
vào chất lượng phôi và độ tuổi của người mẹ. Các phôi còn lại sẽ được

trữ lạnh để bảo quản cho các lần chuyển phôi sau.
 Sau chuyển phôi hỗ trợ hoàng thể với liều 600 - 800mg/ngày
Progesteron.
 Thử thai lại sau 2 tuần, nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh (nếu có)
trong chu kỳ tới.
6.1.1.4 Đánh giá chất lượng phôi
Sau thụ tinh 16 – 18 giờ phôi sẽ được đánh giá, phôi ngày 2 sẽ được
đánh giá vào khoảng 43 – 45 giờ sau thụ tinh, phôi ngày 3 khoảng 67 – 69 giờ
sau thụ tinh. Sự thành công của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm phụ


8

thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó chất lượng phôi chuyển đóng một vai trò quan
trọng. Đối với phôi ngày 2-3, bốn thông số cơ bản được quan tâm là [20]:
 Số lượng phôi bào
 Độ đồng đều về kích thước giữa các phôi bào
 Độ phân mảnh bào tương so với thể tích phôi
 Hiện tượng đa nhân.
 Rã đông phôi ngày 2, nuôi qua đêm thành phôi ngày 3
- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 2 khi rã đông còn nguyên vẹn 3 - 4 tế bào,
ngày 3 có 6 - 8 tế bào, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%, khi nuôi
qua đêm các phôi bào phân chia tiếp.
- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%, có
thoái hoá < 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia,
hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều.
- Độ 2 (phôi trung bình): Có phôi bào phân chia tiếp, thoái hoá từ 25 - 50%.
- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp.
 Rã đông phôi ngày 3, nuôi qua đêm thành phôi ngày 4
- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 3 khi rã đông còn nguyên vẹn có 6 - 8 tế bào,

khi nuôi qua đêm các phôi bào phân chia tiếp (ngày 4) thành phôi dâu bắt đầu
xuất hiện các hốc (cavitating), các tế bào liên kết chặt.
- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 khi rã đông có 6 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10
- 25% hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều, tỷ lệ phôi bào thoái hoá
< 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia.
- Độ 2 (phôi trung bình): Ngày 3 khi rã đông có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh
vỡ từ 25 - 50%, có phôi bào phân chia tiếp, số phôi bào thoái hoá > 25 - 50%.


9

- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp

7 . Trữ lạnh phôi
Vào năm 1972 một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh. Từ
đó người ta đã phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh. Đặc biệt người ta
đã đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa
học nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến. Người ta đã sử dụng kiến thức thu
được từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc. Năm
1984 đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông lạnh.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả mang thai giữa chuyển phôi tươi và
phôi đông lạnh không khác biệt nhau. Hiện nay một số lượng lớn phôi người
được tạo ra từ quá trình thụ tinh trong ống nghiệm đã được đông lạnh góp
phần quan trọng vào thành công của TTTON [21].
Việc trữ lạnh giúp cho bệnh nhân tiết kiệm được chi phí, tránh phải kích
thích và chọc hút trứng nhiều lần, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, có
thời gian chuẩn bị niêm mạc tốt hơn. Một số bệnh nhân phải điều trị trước khi
có thai như hóa trị, xạ trị…. Thì giải pháp đông lạnh phôi rất có hiệu quả.
8 Một số chỉ định về trữ lạnh phôi
- Còn dư phôi sau chuyển phôi tươi.

- Bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng nặng.
- Niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi: nghi ngờ polyp
buồng tử cung, nhân xơ tử cung dưới niêm mạc, niêm mạc quá mỏng hoặc bị
dính buồng tử cung, chu kỳ xin – cho noãn không hợp nhất được vòng kinh…


10

- Không chuyển phôi đúng thời điểm do các lý do cá nhân hoặc các bệnh
lý toàn thân như ung thư, điều trị hóa chất, tia xạ, xuất huyết nội ….
- Chuyển phôi khó do catheter không qua được cổ tử cung.
- Hiến phôi, mang thai hộ.


11

9 Điều kiện của phôi để được trữ lạnh
- Phôi được chọn phải có chất lượng tốt, có khả năng sống sót cao và
tiếp tục phát triển tốt sau khi được rã đông.
- Phôi có thể đông ở các giai đoạn khác nhau. Ở mỗi giai đoạn có các
tiêu chuẩn khác nhau để phôi được trữ lạnh, các tiêu chuẩn này lại
phụ thuộc vào mỗi trung tâm hỗ trợ sinh sản khác nhau.
10 Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi
Hiệu quả của việc trữ lạnh phôi được đánh giá qua 3 cấp độ:
- Cấp độ 1: là khả năng sống của phôi sau khi rã đông. Phôi được đánh giá
về hình dạng 1 giờ sau khi rã đông, thể hiện ở chỉ số sống (survival index).
- Cấp độ 2: là khả năng phát triển của phôi trong môi trường nuôi cấy,
đánh giá phôi sau 24 giờ, biểu hiện bằng tỷ lệ sống (survival rate).
- Cấp độ 3: cũng là cấp độ quan trọng nhất, là khả năng phát triển của phôi
sau khi được chuyển vào tử cung người mẹ, thể hiện bằng tỷ lệ phôi làm tổ

11 Các phương pháp đông lạnh phôi
Hiện nay, kỹ thuật trữ lạnh có thể được chia thành ba nhóm chính:
hạ nhiệt độ chậm, hạ nhiệt độ nhanh và hạ nhiệt độ cực nhanh hay thủy
tinh hóa.
11.1.1.1

Phương pháp hạ nhiệt độ chậm (slow-freezing)

Phương pháp hạ nhiệt độ chậm với chất bảo quản đông lạnh là PROH,
với môi trường cơ bản là môi trường đệm phosphate (PBS) hoặc môi trường
cấy phôi có bổ sung thêm 20% huyết thanh ngày càng ít được sử dụng. Trước
khi làm lạnh, phôi được cho tiếp xúc với môi trường có chất bảo quản để rút
bớt nước ra khỏi tế bào. Nồng độ PROH và sucrose trong từng môi trường là:
giai đoạn làm lạnh 1(15 phút): 1,5M PROH và giai đoạn làm lạnh 2 (5 phút):


12

1,5M PROH + 0,1M sucrose. Sau đó phôi được cho vào các ống trữ có thể tích
khoảng 0,25ml và trữ theo chương trình.
11.1.1.2

Phương pháp hạ nhiệt độ nhanh (fast cooling)

Phương pháp làm lạnh nhanh (khoảng -30oC /phút) không phụ thuộc
vào sự cân bằng giữa sự hình thành tinh thể đá và sự khử nước của tế bào, mà
chỉ phụ thuộc vào nồng độ cao của chất bảo quản lạnh và sự đi vào của chất
bảo quản làm giảm lượng nước của tế bào, nhờ đó làm giảm sự hình thành
tinh thể đá nội bào.
11.1.1.3

. Phương pháp thủy tinh hóa (Vitrification)

Thủy tinh hóa (Vitrification) là quá trình làm lạnh phôi với thời gian rất
nhanh, trong suốt quá trình hạ nhiệt độ toàn bộ khối vật chất bên trong và bên
ngoài tế bào chuyển dạng thành khối đặc, trong suốt giống thủy tinh mà
không có sự tạo thành tinh thể đá bên trong mẫu tế bào. Hiện tượng này cần
tốc độ làm lạnh cực nhanh hoặc sử dụng dung dịch có nồng độ cao, điều này
làm giảm sự hình thành tinh thể đá và tăng tính nhớt ở nhiệt độ thấp. Với kỹ
thuật này, sự thành công phụ thuộc vào việc loại bỏ nước được hình thành
trong các tế bào của phôi trong quá trình trữ lạnh. Để tránh sự hình thành tinh
thể nước đá trong phôi, chất bảo quản lạnh được thêm vào để thay thế hầu hết
nước có trong phôi, qua đó ngăn ngừa hình thành tinh thể nước đá nên phôi sẽ
được an toàn trong quá trình trữ lạnh. Khi phôi được rã đông, chất bảo quản
lạnh sẽ được loại bỏ khỏi tế bào phôi để thay thế bằng nước.
Phương pháp thủy tinh hóa bao gồm sử dụng nồng độ chất bảo quản
đông lạnh cao (5 - 7M) và tốc độ làm lạnh cực nhanh (2000 - 2500°C/phút).
Tế bào bị khử nước nhờ tiếp xúc với nồng độ chất bảo quản đông lạnh cao. Sự
chuyển sang trạng thái thủy tinh xảy ra ở khoảng -130 oC nhưng dao động phụ
thuộc vào thành phần trong dung dịch thủy tinh hóa.


13

Năm 1937, Luyet là người đầu tiên đã mô tả đông lạnh mô bằng
phương pháp thủy tinh hóa. Người ta có thể nhận thấy rằng phương pháp
thủy tinh hóa tỏ ra có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp đông lạnh
chậm: ngoài ưu điểm tiết kiệm về thời gian, giảm bớt chi phí cho một
trường hợp đông lạnh trứng hoặc phôi, khả năng sống sau rã đông khi được
đông lạnh bằng kỹ thuật thủy tinh hóa cao hơn rất nhiều so với kỹ thuật

đông lạnh chậm. Nghiên cứu tổng quan năm 2008 đã chỉ ra rằng phương
pháp thủy tinh hóa cho tỷ lệ sống sót sau rã đông cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với phương pháp hạ nhiệt độ chậm, tuy nhiên tỷ lệ làm tổ thì không có sự
khác biệt giữa hai nhóm
12 Quy trình chuyển phôi
Đinh nghĩa: chuyển phôi là kỹ thuật trong đó một hoặc nhiều phôi được
chuyển vào buồng tử cung của người nhận để phôi làm tổ.
Chỉ định: tất cả các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm khi có
phôi chuyển sẽ tiến hành chuyển phôi vào ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 sau
chọc hút noãn.
Chống chỉ định: không có chống chỉ định nhưng có thể hoãn chuyển
phôi trong một số trường hợp: quá kích buồng trứng, các trường hợp chưa
chuẩn bị được niêm mạc tử cung.
Chuẩn bị:
- Dùng progesterone sau chọc hút noãn hoặc chuẩn bị niêm mạc bằng
estrogen và progesterone nếu chuyển phôi đông lạnh hoặc xin noãn, xin phôi
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ: máy siêu âm để chuyển phôi dưới
hướng dẫn siêu âm, mỏ vịt, kẹp sát trùng, kẹp cổ tử cung, nong cổ tử cung
(khi cần thiết), cốc đựng nước, kính hiển vi soi nổi
- Chuẩn bị vật tư tiêu hao: gạc lau âm đạo, tăm bông lau cổ tử cung, môi
trường lau cổ tử cung, catheter chuyển phôi, đĩa chuẩn bị chuyển phôi.


14

Quy trình:
- Thời điểm chuyển phôi: ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5
- Chuẩn bị phôi chuyển sẵn sàng trong đĩa, cần đối chiếu tên tuổi, số hồ
sơ cẩn thận
- Người bệnh cần nhịn tiểu cho bàng quang căng

- Nằm tư thế phụ khoa
- Vệ sinh vựng âm hộ
- Mở mỏ vịt, lau sạch cổ tử cung bằng môi trường chuyển phôi;
- Luồn nhẹ nhàng catheter vỏ ngoài qua ống cổ tử cung vào đến eo tử
cung, vừa luồn vừa quan sát dưới siêu âm qua đường bụng
- Thông báo cho bác sỹ mô phôi chuẩn bị hút phôi vào catheter lòng
trong sau khi đó luồn được catheter vỏ ngoài vào qua eo tử cung
- Luồn nhẹ nhàng catheter lòng trong chứa phôi vào trong buồng tử
cung, đầu catheter cách đáy tử cung khoảng 2 cm
- Bơm nhẹ nhàng đặt phôi vào trong buồng tử cung, không chuyển quá
5 phôi
- Nhẹ nhàng rút catheter ra khỏi buồng tử cung
- Kiểm tra lại catheter xem độ sạch, phôi còn sót lại không
- Tháo mỏ vịt
- Người bệnh nằm nghỉ it nhất 30 phút trước khi ra về
- Hỗ trợ pha hoàng thể
13 Niêm mạc tử cung
14

Cấu tạo của niêm mạc tử cung
Niêm mạc tử cung là mô đích của hormone sinh dục, nó chỉ hoạt động

thực sự khi có sự tác động của estrogen và progesteron. Trong suốt đời sống


15

hoạt động tình dục của người phụ nữ, niêm mạc tử cung luôn thay đổi và phát
triển có tính chất chu kỳ dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron.
Theo một số tác giả nghiên cứu về cấu tạo của niêm mạc tử cung thì

niêm mạc tử cung được chia làm ba lớp [22],[23].


Lớp đặc (compact layer): được phủ bởi các biểu mô trụ đơn, lớp

biểu mô này được cấu tạo bởi các tế bào có hệ thống nhung mao, xen kẽ là
các tế bào trung gian.


Lớp xốp (spong layer): bao gồm nhiều loại mô bào, sợi tạo keo,

nhiều mạch máu, bạch huyết và các tuyến chế tiết. Lớp này có vai trò quan
trọng trong quá trình làm tổ của phôi


Lớp đáy (basal layer): là lớp mỏng và sâu tiếp giáp với cơ tử

cung.
Về phương diện chức năng ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm mạc
thân tử cung gồm hai lớp biến đổi khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt [24].


Lớp nền: lớp này nằm sát cơ tử cung, ít có biến đổi về cấu tạo

trong chu kỳ kinh nguyệt (lớp đáy).
 Lớp

chức năng: là một lớp dày, nằm sát khoang tử cung. Chiều dày và

cấu tạo của lớp này biến đổi mạnh theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh

nguyệt. Trong cơ thể đây là mô duy nhất luôn luôn biến đổi và biến đổi có
tính chất chu kỳ hàng tháng (lớp đặc và lớp xốp) [25].
15 Tác dụng của estrogen và progesteron lên niêm mạc tử cung.
Estrogen.
- Estrogen là nội tiết đặc trứng cho tính sinh dục nữ, có khả năng tác
động lên niêm mạc tử cung ngay cả khi không bị kích thích, vì dưới ảnh
hưởng của 17β-estrodiol các thụ thể riêng biệt làm cho estrogen xuất hiện
[24]–[26].
- Kích thích sự phân chia lớp đáy, đây là lớp chức năng trong nửa đầu