Mô tả các hình thái chấn thương cột sống cổ trên bệnh nhân bị tai nạn được điều trị tại bệnh viện việt đức

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống nói chung và chấn thương cột sống cổ nói riêng
là những tổn thương rất nặng gặp trong các trường hợp TNGT, ngã cao…,
thường là những thương tổn tủy cổ cấp tính, chẩn đoán khó khăn và phân loại
phức tạp. Trong những năm qua, đi cùng với sự phát triển của nền kinh tế,
công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước, phương tiện, nhu cầu giao thông tăng
nhanh trong khi cơ sở hạ tầng chưa đồng bộ, ý thức người dân chưa cao dẫn
tới gia tăng tỷ lệ TNGT, TNLĐ đến mức báo động. Ở Việt Nam tuy chưa có
thống kê chính thức nhưng số lượng bệnh nhân chấn thương cột sống cổ ngày
càng tăng. Theo thống kê, hằng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 11.000 trường hợp
bị chấn thương cột sống, tập trung chủ yếu ở nam giới trong lứa tuổi thanh
thiếu niên và trung niên [1].
Chấn thương cột sống cổ gồm chấn thương cột sống cổ cao là các chấn
thương ở C1 và C2 chiếm khoảng 25% và chấn thương cột sống cổ thấp bao
gồm các chấn thương từ C3 đến C7 chiếm khoảng 75% và đây cũng là tổn
thương chính gây nên tàn tật [2]. Trong chấn thương cột sống cổ cao mặc dù
chỉ có 2 đốt sống nhưng đã có rất nhiều kiểu vừa gãy vừa trật. Chấn thương
cột sống cổ thấp thường là một thảm họa đối với người bệnh và gia đình
người bệnh. Tỉ lệ tử vong trong chấn thương cột sống cổ thấp rất cao, tỉ lệ tàn
phế cũng cao, chỉ có tỉ lệ hồi phục là thấp. Chấn thương cột sống cổ thấp đặc
biệt nguy hiểm khi người bệnh có hẹp ống sống cổ (bẩm sinh hoặc mắc phải).
Nếu không có hẹp ống sống cổ, chấn thương phải rất mạnh, sự xê dịch nhiều
thì mới có khả năng gây ra thương tổn tủy. Trong trường hợp có hẹp ống
sống, chỉ cần chấn thương vừa phải, sự xê dịch ít là tủy đã có thể bị thương
tổn rất nặng. So với chấn thương cột sống lưng - thắt lưng, chấn thương cột

2

2

sống cổ cao nguy hiểm hơn rất nhiều do tủy ở vùng này có rất nhiều chức
năng quan trọng ảnh hưởng đến khả năng sống còn của người bệnh.
Ở các nước phát triển có trình độ quản lý cao, mạng lưới y tế phát triển,
tỷ lệ chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh chiếm khoảng 40% 50% nhưng con số này ở nước ta có thể lên tới 70%. Nguyên nhân chính là do
sự hiểu biết về chấn thương cột sống ở các cơ sở y tế tuyến huyện, tỉnh còn
hạn chế, công tác sơ cứu không đúng nguyên tắc đã làm nặng thêm các
thương tổn dẫn đến tỷ lệ tử vong và tàn phế rất cao, là gánh nặng cho gia đình
và xã hội [3].
Ở nước ta, chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ
vẫn chưa được quan tâm đúng mức ngay cả trong y tế cũng như ngoài cộng
đồng. Việc phát hiện, chẩn đoán và công tác sơ cứu còn yếu dẫn đến bỏ sót
tổn thương, làm tăng tỷ lệ tổn thương thứ phát. Do đó, vấn đề đặt ra là cần
phải chẩn đoán sớm, chính xác để có thái độ xử trí phù hợp. Trong giám định y
pháp, việc xác định có tổn thương cột sống cổ do TNGT, TNLĐ, TNSH, các vụ
án, bệnh lý có vai trò rất quan trọng trong việc cho tỷ lệ tổn thương cơ thể để
xác định mức đền bù, định khung hình phạt tù. Tại Việt Nam đối với chuyên
ngành pháp y hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu về tổn thương cột sống cổ,
chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả các hình thái chấn thương cột
sống cổ trên bệnh nhân bị tai nạn được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức” với
mục tiêu:
Mô tả các hình thái tổn thương cơ bản của chấn thương cột sống cổ
trên bệnh nhân bị tai nạn.


3

3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương cột sống cổ
1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ đã có lịch sử phát triển khá lâu
đời. Từ trước công nguyên Edwin - Smith đã viết về chấn thương đầu, cổ và
vai trong một cuốn sách cổ bằng giấy cói. Trong đó có 6 trường hợp chấn
thương cột sống với các dấu hiệu liệt vận động chân tay và rối loạn tiểu tiện.
Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổn
thương cột sống và liên quan của nó đến tình trạng liệt nhưng ông chưa đề cập
đến vai trò của tủy [3],[4].
Tới năm 177 sau công nguyên, Galen đã báo cáo thực nghiệm tiến hành
trên động vật, mô tả sự mất vận động và cảm giác dưới mức tủy bị tổn thương
cho tới ngừng thở gặp ở tổn thương tủy cổ cao. Trong suốt thế kỷ 19, từ sau
nghiên cứu của Walker chứng minh rằng tổn thương tủy có kéo theo tình trạng
liệt vận động và rối lọan cảm giác, có rất ít nghiên cứu về chức năng tủy liên
quan đến chấn thương cột sống [3],[4]. Sau này, các tiến bộ về sinh học, sinh lý
thần kinh, cơ và sự phát triển khoa học kỹ thuật với sự ra đời của chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hưởng từ đã góp phần phát triển chuyên ngành cột sống.
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như chỉ
định điều trị chấn thương cột sống. Mở đầu là sự phát triển của tia X, được áp
dụng vào bệnh lý tủy sống từ năm 1891 và tới nay vẫn giữ một vị trí quan
trọng [5],[6].
Năm 1919, kỹ thuật chụp ống tủy được mô tả đầu tiên bởi Dandy với
yếu tố cản quang là bơm hơi, sau đó được thay bằng dung dịch có dầu
(lipiodol) [7]. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng chất cản quang tan trong nước

4

4

mở đầu là Arnell và Lidstrom. Tới năm 1970, việc sử dụng chất cản quang
đẳng trương có Iode, trọng lượng phân tử thấp mới được áp dụng [3].
Một tiến bộ nữa của chẩn đoán hình ảnh là sự ra đời của chụp cắt lớp vi
tính. Những tác giả đầu tiên đã tổng hợp các nguyên lý và kỹ thuật của
phương pháp này là Odendong, Comark và Hounsfield [8]. Ưu điểm của
phương pháp này là cho phép mô tả, đánh giá rõ nét cấu trúc xương và ống
tủy, đặc biệt là các thế hệ phát triển sau này của cắt lớp vi tính giúp tái tạo
hình ảnh thực sự hữu ích cho việc chẩn đoán.
Tới 1977, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ được áp dụng đã bổ sung cho
các kỹ thuật trước đó bằng việc cho phép mô tả tổn thương của tủy sống và
phần mềm xung quanh.
1.1.2. Tại Việt Nam
Từ những năm 1990 trở về trước, chấn thương cột sống cổ ở Việt Nam
ít được quan tâm, những tiêu chuẩn trong chẩn đoán chưa được rõ ràng và ít
được nghĩ tới khi có chấn thương. Trong các công trình nghiên cứu cũng như
tài liệu giáo khoa chủ yếu đặt vấn đề điều trị bảo tồn trong chấn thương cột
sống cổ bằng phương pháp bất động (bột Minerve, kéo crushfield), tỷ lệ tử
vong cao do các biến chứng của tủy. Một vài cơ sở ở các trung tâm như Hà
Nội, thành phố Hồ Chí Minh đã đặt vấn đề phẫu thuật nhưng chưa có các
nghiên cứu cụ thể đi sâu vào vấn đề này.
Sau khi bắt đầu có máy chụp cắt lớp vi tính (1991) và cộng hưởng từ
(1996), một số công trình nghiên cứu về cột sống cổ đã được báo cáo như
Dương Đức Bính, Đoàn Lê Dân, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung.
Theo Võ Văn Thành, số liệu thống kê trên 356 trường hợp chấn thương

cột sống cổ trong 11 năm tại khoa cột sống trung tâm CTCH TPHCM cho
thấy tỷ lệ chấn thương cột sống cổ cao là 10,95%, cổ thấp là 89,05%. Đặc biệt


5

5

trong đó tỷ lệ tổn thương thần kinh là 67,7%, do đó vấn đề đặt ra là phải chẩn
đoán sớm, chính xác và điều trị kịp thời mới mong đạt kết quả tốt.
Hà Kim Trung (2005) nghiên cứu 98 trường hợp chấn thương cột sống
cổ có tổn thương thần kinh được điều trị phẫu thuật trong số 368 bệnh nhân bị
chấn thương cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức từ cuối năm 1997 đến 2003
có 19,4% chấn thương cột sống cổ cao, còn lại 80,6% là cột sống cổ thấp.
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, điều trị chấn thương cột sống cổ bằng phẫu
thuật giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 33% xuống còn 9,1%, phòng các biến chứng
do nằm lâu (loét, nhiễm trùng….).
Trong điều kiện hiện nay, khi đã có những phương tiện chẩn đoán như
cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, các dụng cụ chuyên dụng dung trong phẫu
thuật cột sống, tiến bộ cuả gây mê hồi sức…điều trị chấn thương cột sống
bằng phương pháp phẫu thuật tại các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà Nội và
thành phố Hồ Chí Minh đã có những kết quả rất khả quan. Các báo cáo cũng
chỉ ra rằng chấn thương cột sống tại Việt Nam là một vấn đề cần phải giải
quyết và phải được coi là một trong những lĩnh vực mũi nhọn cần nghiên cứu
và thảo luận.
1.2. Cơ sở giải phẫu cột sống cổ
Giải phẫu cột sống cổ bao gồm giải phẫu chức năng các thành phần
xương, khớp, đĩa đệm, dây chằng, cơ và các cấu trúc thần kinh.
1.2.1. Cấu trúc xương, khớp
Cột sống cổ bao gồm 7 đốt đầu tiên của cột sống nối từ lỗ chẩm đến đốt

sống ngực 1, được chia làm hai đoạn với đặc điểm giải phẫu và chức năng
khác nhau [3],[4],[9],[10].
- Các đốt sống cổ cao, không điển hình gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2).
- Các đốt sống cổ thấp, có cấu trúc điển hình từ đốt sống cổ 3(C3) đến
cổ 7(C7).
1.2.1.1. Các đốt sống cổ cao


6

6

C1 (đốt đội)
Đốt đội có cấu trúc không điển hình, khác với các đốt sống khác. Đốt
đội chỉ có hai cung nối với nhau giống như vòng đai gồm cung trước và cung
sau mỏng. Đây chính là điểm yếu khi có chấn thương. Đốt đội cũng không có
mỏm khớp như các đốt sống khác mà có hai khối bên, bề mặt hai khối bên
này lõm xuống hình lòng chảo ở mặt trên tạo thành diện khớp trên khớp với
lồi cầu chẩm, mặt dưới có diện khớp dưới khớp với C2.
- Cung trước: mặt trước có củ trước là nơi bám của cơ, mặt sau có hõm
nha tạo thành diện khớp tiếp nối với mỏm nha của C2.
- Cung sau: mặt sau có củ sau là nơi bám của dây chằng, dọc bờ trên có
rãnh cho động mạch đốt sống đi qua sau khi đi qua lỗ mỏm ngang C2.
C2 (đốt trục)
Đốt trục cũng có cấu trúc không điển hình. Ở giữa mặt trên của đốt trục
nhô lên một cấu trúc gọi là mỏm nha, trên mỏm nha có đỉnh nha, tiếp khớp
với hõm nha ở mặt trước và dây chằng ngang ở mặt sau. Đốt trục có các mỏm
khớp trên ở hai phần bên của thân và các cuống.
Các khớp của đốt sống cổ cao
Do có các cấu trúc không điển hình như các đốt sống khác, C1 và C2 có

các khớp sau:
- Khớp đội chẩm: là khớp giữa lồi cầu chẩm và diện khớp trên của đốt đội.
- Các khớp đội trục:
+ Khớp đội trục giữa: tạo bởi khớp mỏm nha của C2 với hõm nha của
cung trước và với dây chằng bắt chéo của đốt đội.
+ Các khớp đội trục bên: là khớp phẳng tạo bởi diện khớp dưới đốt đội
và diện khớp

Hình 1.1.

trên đốt trục.

Đốt đội và đốt

trục [10]
1.2.1.2. Các

đốt sống cổ

thấp (từ C3

đến C7)


7

7

Gồm 5 đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên đường cong lồi ra trước.
Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình bao gồm những thành phần sau:

- Thân đốt sống.
- Cung đốt sống: gồm hai cuống và hai mảnh cung đốt sống.
- Lỗ đốt sống được bao quanh bởi thân đốt sống ở phía trước, cung đốt
sống ở hai bên và phía sau, khi các đốt sống ghép lại tạo thành ống sống.
- Các mỏm: từ cung đốt sống chồi ra các mỏm gồm: mỏm ngang, mỏm
khớp trên, mỏm khớp dưới, các mỏm gai ngắn.
- Khớp hoạt dịch: tạo bởi mỏm khớp dưới của đốt trên và mỏm khớp
trên của đốt dưới.

Hình 1.2 Đốt

sống cổ thấp

[10]
1.2.2.

Dây

chằng và đĩa

Dây

chằng

đệm
1.2.2.1.

[4],[9],

[10]

Quan

trọng

nhất

là

dây chằng dọc

trước

và

chằng dọc sau.

Ngoài ra còn có

dây

các dây chằng khác như: dây chằng vàng, dây chằng trên gai, dây chằng liên
gai, dây chằng khớp.


8

8

Hình 1.3. Dây chằng cột sống cổ [10]
1.2.2.2. Đĩa đệm

Đĩa đêm là cấu trúc nằm giữa các thân đốt sống trừ đốt đội và đốt trục.
Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, cấu tạo bởi tổ chức liên kết, dày
khoảng 3mm gồm nhân ở trung tâm và ngoại vi là lớp vỏ xơ.
1.2.3. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ bao gồm tủy và rễ thần kinh [4],[9],
[10],[11]:
Tủy cổ tiếp theo hành tủy bắt đầu từ lỗ chẩm, rộng dần ra ở C3 và rộng
nhất ở C6 đạt chu vi 38mm. Đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng
dần cho chi trên. Tủy sống bao gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt
trên phim chụp cộng hưởng từ:
- Chất xám chứa thân tế bào của neuron thần kinh. Neuron cảm giác ở
sừng sau, neuron vận động ở sừng trước và ở sừng bên là chi phối nội tạng.
- Chất trắng chứa các sợi thần kinh và chất đệm,chia làm ba cột: cột
trước, cột bên và cột sau. Cột trước chứa đường của bó gai đồi trước chi phối
cảm giác sờ, cột bên có các bó vận động và bó cảm giác bắt chéo chi phối
cảm giác đau và nhiệt, cột sau chi phối cảm giác sâu.


9

9

Tại mỗi tầng tủy cho ra các rễ thần kinh. Rễ vận động ở sừng trước và
rễ cảm giác ở sừng sau. Mỗi rễ bao gồm có 6-8 nhánh. Rễ vận động và cảm
giác sau khi chui qua màng cứng ở mỗi tầng sẽ hợp nhất thành rễ thần kinh, rễ
này đi sang hai bên hướng ra trước và chếch xuống dưới chui qua lỗ tiếp hợp
nằm giữa các đốt sống và chui ra ngoài.

Hình 1.4. Các rễ thần kinh [10]
1.3. Phân loại chấn thương cột sống cổ

1.3.1. Đối với cột sống cổ cao
1.3.1.1. Trật khớp đội chẩm
Đây là một tổn thương có tiên lượng rất nặng, hiếm khi xảy ra và tỉ lệ
tử vong cao. Cơ chế của tổn thương này được chứng minh là do ưỡn quá
mức,có thể phối hợp với xoay hoặc kéo dãn…. dẫn tới làm rách dây chằng và
bao khớp đội chẩm. Năm 1989, có 21 trường hợp được thông báo trong y văn
thì có 4 trường hợp tử vong do thương tổn thứ phát, còn lại đều có di chứng
thần kinh nặng nề [12],[13],[14]. Đa số các tổn thương trật khớp đội chẩm
được phát hiện khi mổ tử thi. Alker quan sát trên 312 tử thi bị chấn thương có


10

10

19 trường hợp bị trật khớp đội chẩm, Bucholz phát hiện 9 trường hợp khi mổ
112 tử thi do chấn thương [3].
1.3.1.2. Vỡ đốt đội
Vỡ đốt đội được mô tả đầu tiên năm 1920 bởi Jefferson nên được gọi là
gãy kiểu Jefferson. Tổn thương này chiếm khoảng 3%-13% trong chấn
thương cột sống cổ và ít gây tổn thương thần kinh do làm rộng ống tủy [15].
Cơ chế chấn thương do gãy ép trục (ngã cắm đầu xuống).
Đốt đội có 4 vị trí dễ bị tổn thương là các điểm yếu ở cung trước và
cung sau chỗ tiếp giáp với hai khối bên. Có nhiều cách phân loại khác nhau
nhưng từ khi có chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ các tác giả đã thống
nhất chia làm hai loại gồm:
- Vỡ C1 đơn thuần: tổn thương vững, điều trị bảo tồn.
- Vỡ C1 kèm rách dây chằng ngang: đây là thương tổn mất vững và dễ
gây di lệch thứ phát. Dây chằng ngang bị rách khi hai khối bên bị căng rộng
sang hai bên do gãy cả cung trước và cung sau của C1.

Hình 1.5. Vỡ đốt đội [3]
1.3.1.3. Trật xoay khớp đội trục


11

11

Đây là tổn thương mất vững. Khớp đội trục có động tác chủ yếu là
động tác xoay và được giới hạn nhờ dây chằng giúp khớp không xoay quá
mức. Nghiên cứu của Werne trên tử thi chỉ ra rằng trong các trường hợp trật
xoay thì có tới 63% là trật hai bên và làm C1 di lệch ra trước >5mm. Nếu có
rách dây chằng ngang hoặc mỏm nha phối hợp sẽ gây trật một bên, xoay một
góc 45 độ và C1 di lệch ra trước 3-5mm. Cơ chế gây trật xoay khớp đội trục
là do sự phối hợp lực xoay và gập bên [16].

Hình 1.6. Trật xoay khớp đội trục [3]
1.3.1.4. Vỡ C2
Gãy mỏm nha
Gãy mỏm nha chiếm khoảng 5-15% tổng số tổn thương cột sống cổ do
chấn thương. Thương tổn này đã được nghiên cứu khá kỹ trên cả lâm sàng và
trên tử thi. Cơ chế do quá ưỡn và xoay [3],[17],[18],[19]. Tới nay có 5 cách
phân loại gãy mỏm nha,trong đó thông dụng nhất là phân loại của Anderson
và D’Alonzo. Phân loại này bao gồm:
- Gãy loại I: Gãy chéo qua đỉnh,tổn thương vững và không gây hậu quả gì.
- Gãy loại II: Gãy qua cổ, vị trí tiếp nối giữa giữa mỏm nha và thân C2,
tổn thương mất vững.
- Gãy loại III: đường gãy có ít nhiều qua thân C2.

12

12

Hình 1.7. Phân loại gãy mỏm nha [3]
Gãy 2 chân cung C2 hay gãy kiểu treo cổ (gãy Hangman)
Thương tổn này chiếm khoảng 12-18% tổng số thương tổn do chấn
thương cột sống cổ. Cơ chế là ưỡn quá mức. Cách phân loại được áp dụng
nhiều là phân loại của Effendi và cộng sự, được cải tiến bởi Levine và
Edwards [3],[20],[21],[22]. Cách phân loại này bao gồm:
- Loại I: di lệch <3mm, không gập góc, hay phối hợp với gãy cung sau
C1, gãy mỏm nha. Đây là tổn thương vững.
- Loại II: di lệch>3mm, gập góc < 150 và tì lên góc trên trước C3.
- Loại IIA: gập góc >150 nhưng không di lệch hoặc di lệch không đáng
kể, có rách dây chằng dọc sau và đĩa đệm. Tổn thương mất vững.
- Loại III: di lệch, gập góc nhiều kèm theo trật khớp C2-C3 một hoặc hai
bên. Rách hoàn toàn dây chằng dọc trước và dọc sau. Tổn thương mất vững.


13

13

Hình 1.8. Gãy C2 kiểu Hangman [3]
1.3.2. Đối với cột sống cổ thấp
Cách phân chia tổn thương cột sống lưng- thắt lưng của Denis theo ba
trục [23] áp dụng được cho cột sống cổ thấp và được nhiều tác giả chấp nhận,
gồm có:
-

Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước.

-

Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân cuống và
cung sau.

-

Trục sau: Gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai.

Hình 1.9. Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững [23]


14

14

Trong đó cột trụ giữa có vai trò quan trọng, các tổn thương được coi là
mất vững khi có tổn thương cột trụ giữa hoặc hai cột trụ trở lên.
Cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây tổn thương cho
thấy có giá trị trong thực hành lâm sàng.
1.3.2.1. Thương tổn ép- gập
Cơ chế gây thương tổn này là lực ép lên cột sống bị gập, tạo sức ép lên
trục trước, kéo dãn trục sau. Thương tổn được chia làm 5 mức:
- Độ 1 và 2: Phần xương trục trước nguyên vẹn, không có tổn thương
dây chằng của trục giữa và sau. Hiếm khi gây tổn thương thần kinh nhưng có
thể gây biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
- Độ 3 và 4: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm. Dây

chằng dọc sau rách, thương tổn thần kinh không phổ biến.
- Độ 5: Tổn thương cả 3 trục, thân đốt sống di lệch ra sau.
1.3.2.2. Thương tổn dãn – gập cột sống
Đây là cơ chế hay gặp nhất, lực kéo dãn trên cột sống bị gập gây tổn
thương dây chằng và xương. Đốt trên của đoạn bị tổn thương di lệch ra trước
theo mức độ khác nhau tùy theo thương tổn của các cấu trúc trục sau:
- Độ 1: Bán trật khớp.
- Độ 2: Trật khớp 1 bên.
- Độ 3: Trật khớp 2 bên.
- Độ 4; Di lệch toàn bộ thân đốt sống ra trước.
Trong tất cả các mức độ trên đều có thể phối hợp với vỡ diện khớp.


15

15

Hình 1.10.Thương tổn gập [3]

Hình 1.11.Vỡ hình giọt nước mắt [3]

Vỡ hình giọt nước mắt là hình ảnh gián tiếp của thương tổn dây chằng
rất nặng, thường gây thương tổn tủy hoàn toàn.
1.3.2.3. Thương tổn do lực ép dọc
Thương tổn có xu hướng làm ngắn cả trục trước và trục giữa cột sống.
Có 3 mức độ.
- Độ 1 và 2: Thân đốt sống bị lún hình chem, dây chằng sau còn
nguyên. Tổn thương vững.
- Độ 3: Thân đốt sống bị vỡ vụn và di lệch làm hẹp ống tủy. Dây chằng trục
giữa và trục sau bị tổn thương và gây thương tổn tủy. Tổn thương mất vững.

Hình 1.12.Vỡ thân xương và gãy cung sau [3]


16

16

1.3.2.4. Thương tổn ép – ưỡn
Lực ép xảy ra khi cổ bị ưỡn làm tổn thương trục sau, tiếp theo là trục
trước. Thương tổn xảy ra ở mọi vị trí của cột sống cổ, có thể kết hợp với
thương tổn C1 – C2.
- Độ 1 và 2: làm rách các thành phần trục sau ở 1 hoặc nhiều tầng,
nhưng không làm di lệch thân đốt sống.
- Độ 3: Tổn thương mảnh sống 2 bên và rách dây chằng ở cả 3 trục.
Thân đốt sống di lệch. Thương tổn mất vững. Cấu trúc thần kinh bị thương
tổn ở phía trước hoặc sau hoặc hoàn toàn.
1.3.2.5. Thương tổn dãn ưỡn
Lực kéo dãn trên cột sống bị ưỡn làm kéo dài cả trục trước và sau. Tổn
thương xương hoặc dây chằng hay cả 2.
- Độ 1: Không có di lệch thân đốt sống.
- Độ 2: Di lệch thân đốt sống.
1.4. Sinh lý bệnh của chấn thương tủy cổ
Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các thăm dò cơ bản về tiến trình chấn
thương qua các phương pháp thực nghiệm, người ta đã có các bước tiến vượt
bậc trong hiểu biết về sinh lý bệnh của chấn thương tủy. Hầu hết các tác giả
làm thực nghiệm đều cho thấy tiến trình gây chấn thương tủy bao gồm các cơ
chế chấn thương tiên phát và thứ phát [3],[4],[24],[25].
Cơ chế phổ biến nhất gây thương tổn thủy tiên phát là sự phối hợp giữa
va đập và chèn ép. Sự phối hợp của các lực cơ học này xảy ra trong nhiều cơ

chế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy trật, vết thương xuyên,
rách đĩa đệm. Các chấn thương ban đầu này ở mức độ phân tử gây thiếu máu,
thiếu oxy tế bào dẫn đến thoái hóa mô thứ phát. Có thể xảy ra thay đổi về
huyết động, các tiểu tĩnh mạch bên trong chất xám dãn ra có thể gây xuất
huyết, tưới máu mô tổn thương có thể giảm gây thiếu máu thứ phát. Hiện


17

17

tượng thoái hóa mô thứ phát sau chấn thương luôn có sự góp mặt của phù tủy
nhưng cũng không thể biết được phù tủy này là tiên phát hay thứ phát. Các
nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra vai trò của các sản phẩm chuyển hóa, các chất
trung gian tập trung quá mức, hay các dòng canxi bất thường trong tổn thương
thứ phát.
Khi có tổn thương tủy, lâm sàng CTTS diễn tiến qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn đầu liệt mềm: choáng tủy
Giai đoạn sau tự động tủy (liệt cứng).
Trong một số ít trường hợp, giai đoạn choáng tủy không qua giai đoạn
tự động tủy mà hồi phuc hoàn toàn, gọi là chấn động tủy.
1.5. Triệu chứng lâm sàng
Khám lâm sàng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương cột
sống cổ, nhất là cột sống cổ thấp. Trên lâm sàng có thể quan sát được các hội
chứng sau [1],[3],[4],[24],[25],[26],[27]:
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn:
- Hội chứng tủy trung tâm.
- Hội chứng tủy trước.
- Hội chứng tủy bên (Hội chứng Brown-Sequard).
- Hội chứng tủy sau.

Hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn(Hội chứng tủy cắt ngang).
Sốc tủy.
Phân loại gãy cột sống theo Frankel:
Loại A: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương tổn.
Loại B: còn cảm giác mất vận động.
Loại C: còn cảm giác,cơ lực chi đạt đến 2/5.
Loại D: còn cảm giác,cơ lực chi đạt 3-4/5.
Loại E: vận động và cảm giác bình thường.


18

18

1.6. Chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Phương pháp chụp Xquang
Đây là phương pháp bắt buộc đối với tất cả những bệnh nhân nghi ngờ
có thương tổn cột sống cổ.

Hình 1.13. Các trục cơ bản khi đọc phim [3]
Chụp các tư thế thẳng, nghiêng, tư thế thẳng mồm há. Mục đích để phát
hiện thương tổn xương, rõ nhất là gãy mỏm nha và gãy eo C2. Thương tổn C1
và trật C1- C2 thường khó phát hiện bằng X.Quang qui ước.

Hình 1.14. Tư thế mồm há phát hiện gãy mỏm nha [3]


19

19

1.6.2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính
Cho phép xác định chính xác thương tổn nghi ngờ trên X.Quang qui
ước, các thương tổn xương không thấy được trên X.Quang, các mảnh xương
vỡ trong ống tủy.

Hình 1.15. Hình ảnh phim cắt lớp vi tính (Mảnh xương trong ống tủy) [3]
1.6.3. Phương pháp chụp cộng hưởng từ
Được chỉ định khi trên lâm sàng có thương tổn thần kinh, đây là
phương pháp rất tốt để phát hiện thương tổn tủy. Phương pháp chủ yếu để
phát hiện các thương tổn tủy, vì vậy vẫn còn ít dùng trong chấn thương đốt
sống cổ cao, vì một khi có thương tổn tủy, bệnh nhân thường rất nặng.

Hình 1.16. Hình ảnh phim cộng hưởng từ (Dập tủy tương ứng với vị trí gãy
mỏm nha) [3]


20

20

1.7. Chấn thương cột sống cổ trong giám định y pháp.
CTCSC luôn có tỷ lệ % tổn thương cơ thể cao. Theo thông tư
20/2014/TT-BYT về quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định
pháp y [28]:
- Tổn thương tủy cổ toàn bộ kiểu khoanh đoạn tỷ lệ 99%.
- Tổn thương nửa tủy toàn bộ (hội chứng Brown-Sequard, tủy cổ C4) tỷ
lệ 89%.
- Tổn thương tủy gây giảm cảm giác (nông hoặc sâu) một bên từ ngực
trở xuống tỷ lệ 26-30%.

- Tổn thương tủy gây mất hoàn toàn cảm giác (nông hoặc sâu) một bên
từ ngực trở xuống (dưới khoanh đoạn ngực T5) tỷ lệ 31-35.
- Tổn thương tủy gây giảm cảm giác (nông hoặc sâu) nửa người tỷ lệ
31-35%.
- Tổn thương tủy gây mất hoàn toàn cảm giác (nông hoặc sâu) nửa
người tỷ lệ 45%.
- Tổn thương không hoàn toàn một trong các rễ: cổ C 4, C5, C6,, C7, C8,,
rễ ngực T1 một bên tỷ lệ 11-15%.
- Tổn thương hoàn toàn một trong các rễ: cổ C 4, C5, C6,, C7, C8,, rễ ngực
T1 một bên tỷ lệ 21%.
- Tổn thương không hoàn toàn đám rối thần kinh cổ tỷ lệ 11-15%.
- Tổn thương hoàn toàn đám rối thần kinh cổ tỷ lệ 21-25%.
Do khả năng liệt tứ chi cao, sự điều trị khó khăn nên việc chẩn đoán tổn
thương cột sống cổ liên quan tới chấn thương có vai trò hết sức quan trọng
trong việc truy cứu hình sự, mức đền bù đối với nạn nhân, cũng như việc xác
định cơ chế gây chấn thương để giải thích các trường hợp CTCS cổ có phù
hợp với tai nạn,hay vì một nguyên nhân nào khác diễn ra cùng thời điểm nạn
nhân bị tai nạn.


21

21

Việc một giám định viên khi giám định trường hợp CTCSC ở nạn nhân
đã chết hay trên một nạn nhân còn sống cần đặc biệt quan tâm đến vị trí nơi
gãy, lực tác động và nơi lực tác động có thể gây được CTCSC, mối liên quan
để giải thích được CTCSC có liên quan đến vụ việc không.
Chính vì vậy việc hiểu biết các hình thái, mức độ chấn thương có ý
nghĩa rất quan trọng trong giám định pháp y. Hiện nay chuyên ngành pháp y

chưa có một nghiên cứu nào về giám định CTCSC nên rất cần thiết tiến hành
những nghiên cứu về loại hình chấn thương này, qua đó giúp có thêm nhiều
hiểu biết phục vụ công tác giám định.
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ do tai nạn được điều trị tại bệnh viện
Việt Đức và được trích sao bệnh án tại Bộ môn Y pháp trường đại học Y Hà Nội
và Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức từ tháng 11/2016 - tháng 4/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương cột sống cổ do tai nạn.
- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng về vận động, cảm giác, được
làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần thiết CT scanner, MRI.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có đủ thông tin cho nghiên cứu.
- Bệnh nhân có các bệnh lý cột sống cổ.
- Bệnh nhân không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu


22

22

Nghiên cứu mô tả hồi cứu tất cả các hồ sơ được trích sao bệnh án Y
pháp phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu. Chúng tôi chọn được 49 trường hợp có
chấn thương cột sống cổ từ tháng 11/2016 - tháng 4/2017.

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Theo phiếu nghiên cứu được thiết kế phù hợp với bệnh nhân bị chấn
thương cột sống cổ.
2.2.4. Chỉ số nghiên cứu
Nội dung liên quan đến các yếu tố dịch tễ:
- Độ tuổi.
- Giới tính.
- Nguyên nhân chấn thương.
Đặc điểm lâm sàng:
- Rối loạn vận động.
- Rối loạn cảm giác.
- Phân loại gãy cột sống theo Frankel.
- Rối loạn cơ tròn.
- Tổn thương phối hợp khác.
Chẩn đoán hình ảnh:
- Các hình thái tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính.
- Các hình thái tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ.
2.2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2017.
- Tại Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Giải phẫu bệnh
Bệnh viện Việt Đức.
2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý trên EXCELL 2010 và Stata 12.0.
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu


23

23

Hồi cứu các trích sao bệnh án trong năm 2015 tại Bộ môn Y Pháp
trường đại học Y Hà Nội và Khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức. Thu
thập thông tin theo phiếu nghiên cứu thiết kế trước.
- Lựa chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
- Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ ghi chép theo phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn.
- Thu thập thông tin liên quan đến dịch tễ.
- Tổn thương ghi nhận từ bản trích sao bệnh án CTCS cổ.
2.3.2. Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu
2.3.3. Lập phần mềm nhập các số liệu
2.3.4. Phân tích kết quả
2.3.4.1. Phân tích một số yếu tố liên quan đến dịch tễ chấn thương cột sống cổ
2.3.4.2. Phân tích các loại tổn thương cột sống cổ
2.4. Sai số và cách khống chế
- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng theo
tiêu chuẩn.
- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách:
+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu.
+ Người lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin được
lưu lại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài.
+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực.
- Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ và mô tả các tổn
thương trên bệnh nhân bị chấn thương cột sống, không nhằm mục đích khác.
- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ
phục vụ cho mục đích nghiên cứu.


24

24

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số yếu tố liên quan đến chấn thương cột sống cổ
3.1.1. Phân bố theo tuổi
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Nhóm tuổi

Số lượng

Tỷ lệ (%)

≤ 14

0

0

15-29

16

32,7

30-44

15

30,5

45-59

16

32,7

≥ 60

2

4,1

Tổng

49

100

Nhận xét:
- Nhóm tuổi 15-29 và nhóm tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (32,7%),
tiếp theo là nhóm tuổi 30-44 (30,5%).
- Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,1%). Không có bệnh nhân ≤
14 tuổi.

3.1.2. Phân bố theo giới

25

25

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính của bệnh nhân
Nhận xét:
Trong số 49 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được nghiên cứu có:
- 38 bệnh nhân nam chiếm 77,6%.
- 11 bệnh nhân nữ chiếm 22,4%.
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Tổng

Số lượng
41
3
5
49

Tỷ lệ (%)
83,7
6,1
10,2
100

Nhận xét:

Trong số các nguyên nhân gây chấn thương cột sống cổ có ba nhóm
nguyên nhân chính TNGT, TNSH, TNLĐ, không có các nguyên nhân khác:
- TNGT chiếm nhiều nhất: 41 trường hợp chiếm 83,7%.
- TNSH có 5 trường hợp chiếm 10,2% trong đó chủ yếu là ngã cao.
-TNLĐ có 3 trường hợp chiếm 6,1% đều là ngã giàn giáo.