tóm tắt luận án điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi-căng-xoay bằng phẫu thuật bohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH





VÕ VĂN SĨ



ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU
THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN




Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: 62.72.07.25




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013






Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TS. LÊ XUÂN TRUNG
2. PGS. TS. NGUYỄN VĂN THẮNG

Phản biện 1: PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH
Học viện Quân Y Hà Nội

Phản biện 2: TS. PHAN TRỌNG HẬU
BV. TW. Quân đội 108 Hà Nội

Phản biện 3: TS. LÊ HỒNG NHÂN
Bv Việt Đức Hà Nội

Luận án này sẽ được bảo vệ tại Hội đồng Luận án cấp Trường

Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Vào hồi…… giờ…….ngày……tháng…….năm…….



Có thể tìm hiểu Luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt Nam
Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM







DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

1-Võ văn Sĩ (2011) “Nghiên cứu độ bền chỉ hợp kim
316L để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ thấp” Tạp
chí Y Học Thực Hành, số 11, (791) tr.32-34.
2- Võ văn Sĩ (2012) “Tái tạo sự vững chắc phía sau của
cột sống cổ thấp bằng phương pháp Bohlman cải tiến”
Tạp chí Y Học Thực Hành, số 12, (855), tr.28-32.
3- Võ văn Sĩ (2000) “Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp
thấp C3-C7 bằng phương pháp mổ nắn - néo ép - hàn
xương lối sau” Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 4
(4), tr.75 – 81.

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Gãy trật cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương nặng, hầu hết các
tác giả đồng ý phẫu thuật để điều trị tổn thương này. Tuy nhiên, phẫu
thuật bằng phương pháp nào còn chưa thống nhất [53]. Một số tác
giả cho rằng mổ lối trước nắn xương, kết hợp xương (KHX) và lấy
đĩa đệm tổn thương [121]. Nhưng đường mổ lối trước cổ phức tạp,
nắn xương nguy hiểm và KHX kém vững nếu có tổn thương dây
chằng (D/C) phía sau [111]. Nhiều tác giả chọn phẫu thuật KHX
Roy- Camille hay Bohlman lối sau. Tuy nhiên, phẫu thuật Roy-
Camille gặp phải vấn đề bắt vít khó khăn và dễ tổn thương thần kinh,
mạch máu và đắt tiền. Phẫu thuật Bohlman có đơn giản hơn, nhưng
sự siết chỉ một bên mỏm gai tạo lực ép không cân bằng lên hai mỏm
khớp và thao tác cũng còn phức tạp.
Do vậy, cần phải tìm một phương pháp KHX đơn giản, hiệu quả
và ít tốn kém hơn, đó là mục đích của nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu
1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu
thuật Bohlman cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp.
2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi-
Căng–Xoay và kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng
phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh
giá kết quả điều trị.

2. Tính cấp thiết của đề tài
Chấn thương cột sống cổ thấp là một tổn thương rất nặng,
gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Theo tác

giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các
trường hợp chấn thương cột sống cổ [54]. Theo tác giả Võ Văn
Thành, chấn thương CSC thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn
thương CSC [20]. Tổn thương này cần phải được phẫu thuật để cứu
sinh mạng bệnh nhân (BN), tránh biến chứng nằm lâu và tạo điều
kiện phục hồi thần kinh.

3. Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu ứng dụng một phương pháp điều trị gãy trật
CSC thấp đơn giản, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm.
2

4. Bố cục của luận án
Luận án gồm 143 trang: Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu;
Chương 1: Tổng quan tài liệu; Chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu; Chương 3: Bàn luận; Chương 4: Kết luận và kiến nghị.
Ngoài ra, luận án có 125 Tài liệu tham khảo; 4 bệnh án minh họa; 2
danh sách bệnh nhân trong lô nghiên cứu; 2 phụ lục kết quả nghiên
cứu trên La-bô về độ bền chỉ thép và 3 phụ lục khác.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP
1.1.1. Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp
Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C
3
) đến đốt sống
cổ 7 (C
7
). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các
lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai,

các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức của CS, chủ yếu
chống lực căng.
1.1.1.1. Dây chằng và cơ cổ
Dây chằng
Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên
gai, D/C vàng, D/C bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước [11].
Sức mạnh của D/C dựa vào độ lớn của nó và cánh tay đòn dài
hay ngắn nơi chúng bám vào [88].
Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của D/C đến trục
xoay. Trục xoay ở trước D/C dọc sau vài mm (H1.4). D/C liên gai
chống lực căng không mạnh nhờ tay đòn dài. Điều này đã được
chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D:
chiều dài của tay đòn).
Hình 1.4: Tay đòn của các D/C từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn
nơi bám đến trục xoay. của các D/C (inche)
Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics [93]
3

1.1.1.2. Nguyên lý về sự mất vững CSC thấp
Mất vững CS là mất khả năng ngăn chặn sự di lệch thái quá
bất thường của cột sống, dẫn tới CS mất chức năng [118]. Có 2 loại
mất vững: cấp và mạn.
Lượng giá sự mất vững cấp: Có 3 hệ thống đánh giá
 Hệ thống thang điểm: Dựa vào lâm sàng và X - quang,
White & Panjabi mô tả 1 hệ thống điểm để đánh giá mất vững CSC
Tổng điểm ≥ 5: mất vững cấp hoàn toàn. 2 – 4 điểm: mất vững cấp
tính tương đối.
 Hệ thống cột: Dựa vào sinh cơ học, hình ảnh học, các tác
giả chia CS làm 2, 3, 4 cột. Tổn thương hai cột trở lên là mất vững.
-Thuyết 2 cột của Bailey, Holdsworth, Kelly, Whitesides

-Thuyết 3 cột của Louis, Denis.
-Thuyết 4 cột của Timothy A. Moore.
Các số đo: White và cộng sự [118] làm thí nghiệm trên các
xác tươi bằng cách cắt các dây chằng tạo sự mất vững cột sống, sau
đó chụp X - quang động để đo đạc. Tiêu chuẩn mất vững khi:
 Tổn thương các thành phần phía trước, hoặc phía sau.
 Di lệch thân đốt ra trước hơn 3,5mm.
 Gập góc > 11
0
.
1.2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
1.2.1. Phân loại chấn thương CSC thấp
Có nhiều phân loại, nhưng chưa có phân loại nào hoàn hảo cả
[116]. Nhìn chung có 3 nhóm phân loại.
1.2.1.1. Theo hình ảnh học
Phân loại của Norton (1962) [91], Holdsworth (1963) [73]:
có 6 loại. Các dây chằng phía sau quan trọng đối với sự vững cột
sống.
1.2.1.2. Theo cơ chế chấn thương
Phân loại của ALLEN (1982) [24]
Allen và Ferguson đã bổ sung hệ thống phân loại của Penning
và phân làm 6 loại tổn thương.
 Cơ chế Cúi-lún: Gây gãy giọt lệ.
 Cúi-căng: Gây gãy trật.
 Ngửa-lún: Gây gãy khối mỏm khớp, trật ra sau.
 Ngửa-căng: Gây tổn thương dây chằng và đĩa đệm.
 Lún dọc trục: Gây gãy lún nhiều mảnh.
4

 Cúi bên: Gãy mất cân xứng, lún thân đốt một bên.

Khuyết điểm: không nói đến vai trò của cơ chế xoay.
Phân loại của ROBERT R.CROWELL(1989) [100]
Đến lượt Robert bổ sung bảng phân loại của Allen. Tác giả thêm vào
cơ chế cúi – căng - xoay. Cơ chế này thường gây trật 1 mỏm khớp.
Phân loại của ARGENSON (1993) [16], [121], [122].
A: cơ chế lún (32%): lún cột trước; lún nhiều mảnh; gãy giọt lệ.
B:cúi-căng (20%); ngửa-căng (11%): bong gân trung bình hay
nặng; gãy trật 2 mỏm khớp.
C: cơ chế xoay (37%): gãy mỏm khớp 1 bên; gãy rời khối mỏm
khớp; trật mỏm khớp 1 bên.
1.2.2. Chấn thương CSC thấp cơ chế cúi căng xoay
Dựa vào các thí nghiệm, kinh nghiệm lâm sàng và hình ảnh X-
quang, các nhà nghiên cứu thống nhất là chấn thương cơ chế Cúi -
Căng - Xoay gây tổn thương chủ yếu hệ thống dây chằng phía sau,
tuỳ theo lực tác động mạnh hay nhẹ mà gây tổn thương dây chằng
nhiều hay ít [81], [121].
Tổn thương giải phẫu
Bong gân nặng
Khi các dây chằng phía sau đứt hoàn toàn, dây chằng vàng và
vành xơ ngoài của đĩa đệm giãn, dây chằng dọc sau đứt không hoàn
toàn. Chẩn đoán bong gân nặng có 3/5 triệu chứng của René Louis
Bán trật hai mỏm khớp
Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, đứt một phần dây dọc sau và
½ đĩa đệm sau. X-quang hình ngang: mỏm khớp dưới cưỡi lên đỉnh
mỏm khớp trên của đốt sống dưới.
Trật hai mỏm khớp
Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, 60% đứt dây dọc sau và đĩa
đệm. X - quang ngang thấy thân đốt sống trượt ra trước nhiều từ 5-
6mm hoặc 50% thân đốt.
CT-scan, MRI: có thoát vị đĩa đệm kèm theo hay không.

Trật một mỏm khớp
Các D/C liên gai đứt hoàn toàn và đĩa đệm có thể bị rách 1
phần. X - quang ngang thấy thân đốt di lệch ra trước # 4 - 4,5mm.
1.3. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT
Từ xa xưa, Hippocrates đã biết đến tổn thương CSC, gọi là
« gãy cổ », và cho là một « tổn thương không điều trị được » [32].
5



1.3.1. Phẫu thuật cắt bản sống
Ambroise Paré (thế kỷ15) đã cắt bản sống cho 1 bệnh nhân bị
chấn thương cột sống. Phẫu thuật cắt bản sống dần dần lan rộng từ
châu Âu  Mỹ. Về sau, nhờ hồi cứu những trường hợp cắt bản sống
cho thấy tỷ lệ mất vững cột sống và tỷ lệ tử vong tăng [32], [33].
1.3.2. Kết hợp xương thân đốt lối trước
Nhiều bệnh lý phía trước thân đốt như bướu, nhiễm trùng,
thoát vị đĩa đệm… phải mổ lối trước mới giải quyết tốt được.
1.3.2.1. Giải ép- ghép xương - nẹp - vít
Phương pháp giải ép - ghép xương lối trước (H.1.31) chỉ áp
dụng cho các thương tổn cột trước nhưng cột sau còn tốt [81], [111].
Ưu điểm : KHX vững, lấy được ĐĐ thoát vị
Khuyết điểm : Đường mổ phức tạp, chống lực căng phía sau
yếu, nắn xương nguy hiểm.
Hình 1.31: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher.
Nguồn : Leventhal (1998), Campell’s operative orthopeadics [81].
1.3.3. Kết hợp xương mỏm khớp lối sau
1.3.3.1. Nẹp - vít mỏm khớp
_ Roy Camille (10/1972), áp dụng nẹp vít mỏm khớp CSC
thấp [124], vít hướng thẳng ra trước (H 1.33). Dù có những khó khăn

và nguy hiểm khi bắt vít, phương pháp này vẫn được nhiều tác giả sử
dụng.

Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille
Nguồn: Roy - Camille (1988), Sixièmes journées d’ortopedie [124]
6

1.3.4. Kết hợp xương mỏm gai lối sau
- Hadra (1891) [71] dùng chỉ bạc buộc hai mỏm gai đốt sống
C
5
-C
6
để tạo sự vững chắc tức thì trong điều trị gãy trật CSC thấp.
- Năm 1942, Roger thành công khi vừa kết hợp xương mỏm
gai vừa hàn xương lối sau để điều trị gãy trật CSC thấp.
Bohlman (1979) nhận thấy phương pháp
Roger chỉ chống được lực gập, không chống lực ngửa, xoay,
nghiêng. Tác giả phát triển phương pháp 3 sợi chỉ (triple wire
technique): 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai; 2 sợi chỉ khác cố định
chặt 2 mảnh xương ghép (H 1.35) [42].

Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ).
Nguồn: Bohlman (1985), JBJS (9) [42].

1.3.5. Tình hình nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu tổng kết của cả nước, mà
từng nơi, từng tác giả có nghiên cứu riêng của mình. Từ thập niên
50-60, để vào đến cột sống, các tác giả ở bệnh viện Bình Dân bắt đầu
bằng mổ lao cột sống lối sau (phẫu thuật Seddon) [9]. Hoàng Tiến

Bảo (1970) phát triển phẫu thuật dùng lối vào trước cột sống cổ, lưng
hay thắt lưng để điều trị lao cột sống được thực hiện lần đầu tiên tại
bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh [19].
Hiện nay, Tại khoa CS “A”, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình,
TP. HCM, điều trị gãy trật CSC thấp bằng phẫu thuật Nẹp-vít lối
trước.
Tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ rẫy, khoa ngoại Thần kinh
BV Đà nẵng, Viện Quân Y 103, Đại học Y Hà Nội điều trị gãy trật
CSC thấp bằng phẫu thuật Nẹp-vít lối trước hoặc Nẹp-vít mỏm khớp
lối sau.

7

TÓM LẠI
Gãy CSC thấp có nhiều phương pháp điều trị, mổ lối trước,
lối sau hay kết hợp cả 2 lối còn tùy ở tổn thương thực thể, tùy phẫu
thuật viên và tình trạng cụ thể của từng bệnh viện. Hiện nay tồn tại
song song phẫu thuật lối trước hoặc lối sau. Riêng lối sau, một số tác
giả nước ngoài thích dùng cách buộc chỉ thép mỏm gai, nẹp vít khối
mỏm khớp [112].

1.4. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY
1.4.1. Khuynh hướng hiện nay về chỉ định phẫu thuật
Sự điều trị gãy CSC thấp cơ chế Cúi – Căng – Xoay hiện nay là:
phẫu thuật giải ép thần kinh, hàn xương, kết hợp xương càng ngắn
càng tốt.

Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp.
Nguồn: Dvorak, Fisher, Fehling (2007). [61]

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong chương này chúng tôi trình bày 2 vấn đề làm cơ sở
cho nghiên cứu tiến cứu 66 trường hợp mổ theo phẫu thuật Bohlman
cải tiến đối với chấn thương CSC thấp cơ chế Cúi – Căng – Xoay
 Đánh giá độ bền loại chỉ thép KHX trên La-bô.
 Nghiên cứu độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến.
Trật 1 MK, Trật 2 MK, Bán trật
2 MK cơ chế Cúi-căng-xoay
Thoát vị ĐĐ
Không TVĐĐ
LT: Cắt ĐĐ, nắn xương, ghép xương, KHX.
Nguy cơ: nắn thất bại, chèn ép tủy phía sau
do D/C vàng, khối máu tụ không lấy được.
LS: Nắn xương, lấy bỏ D/C vàng

máu tụ, kết hợp xương, hàn xương.
Nguy cơ: ĐĐ xẹp gây gù CSC
Giải ép, nắn xương,
ghép xương, KHX
8

2.1. NGHIÊN CỨU ĐỘ BỀN CHỈ THÉP TRÊN LA-BÔ
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chỉ thép bằng hợp kim 316L, loại
sợi đơn, cỡ 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7mm.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Kéo căng, đến khi đứt chỉ, vẽ biểu
đồ, ghi kết quả về độ bền của chỉ thép ở 2 biến số là Lực căng và Lực
mỏi trên máy Shimadzu.
2.2. NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT
BOHLMAN CẢI TIẾN TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Hai xác tươi, đông lạnh -30
0
C
Tiêu chuẩn loại trừ: Cổ cử động thụ động bị cứng.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu
-Thử nghiệm 3 mẫu trên 2 xác.
-Khảo xác 3 biến số: sự di lệch thứ phát, tình trạng dụng cụ kết
hợp xương và sự chịu lực của xương sống cổ thấp.
 Phương pháp tiến hành ( trang 73-77)
- Thí nghiệm 1 trên xác (I): đường mổ phía sau, bộc
lộ bản sống C4-C5, cắt hết các dây chằng liên gai, trên gai, D/C
vàng, bao khớp, D/C dọc sau, vành xơ phía sau (giống như tổn

thương do cơ chế cúi – căng – xoay gây ra). Bắt thanh dọc – vít vào
mỏm khớp. Tác động lực gập 18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi.
Ghi nhận khoảng cách di lệch giữa 2 bản sống trước và sau khi kéo
tạ.
-Thí nghiệm 2 cũng trên xác (I): tháo bỏ thanh dọc -
vít. KHX Bohlman cải tiến với chỉ thép 0,7mm, tác động lực gập
18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi. Ghi nhận khoảng cách di lệch
giữa 2 bản sống trước và sau khi kéo tạ.
-Thí nghiệm 3 trên xác (II): bộc lộ thân đốt C4 – C5
lối trước, cắt D/C dọc trước, đĩa đệm và D/C dọc sau. Ghép xương
liên thân đốt và KHX nẹp – vít thân đốt. Ở phía sau, bộc lộ bản sống,
mỏm khớp C4 - C5, cắt các D/C phía sau. Treo tạ 18kg. Ghi nhận
khoảng cách 2 bản sống trước và sau khi treo tạ.


9


2.3. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG
2.3.1. Đối tượng nghiên cứu
Số liệu thu thập gồm 66 trường hợp trật, gãy trật, bán trật và
bong gân nặng CSC thấp do cơ chế cúi – căng – xoay, được điều trị
tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố
Hồ Chí Minh, từ tháng 01 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010.
2.3.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ
-BN đang vào hội chứng phong bế giao cảm cổ, suy hô hấp.
-Kèm gãy nhiều mảnh thân đốt sống, hay thoát vị đĩa đệm.
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, hàng loạt ca.
Loại nghiên cứu ứng dụng, có so sánh với nghiên cứu trước

đây của chính tác giả và so sánh với nghiên cứu của các tác giả khác.
Đánh giá trước mổ, xác định loại gãy, tình trạng thần kinh, đo
độ di lệch, có thoát vị đĩa đệm không.
2.3.3. Phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến
Phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng dùng kỹ thuật 3 sợi chỉ và 2
mảnh xương ghép như Bohlman, nhưng cách cố định có khác nhau.
Bohlman cải tiến dùng 2 sợi chỉ thép néo ép 2 bên mỏm gai (H.2.45)
để tạo lực ép lên mỏm khớp 2 bên cân bằng hơn, và 1 sợi chỉ thép cố
định xương ghép (H.2.46A-B). Trái lại, Bohlman dùng 1 sợi chỉ thép
KHX mỏm gai và 2 sợi chỉ thép cố định xương ghép (H. 1.35).
Tư thế nằm

Hình 2.42: Nằm mổ trên giường xoay Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy
Bệnh nhân nằm sấp trên giường xoay Stryker (H 2.42). Đầu
hơi cúi (10
0
), vẫn duy trì kéo tạ.


10




Đường mổ
Rạch da đường giữa dài 4-5cm qua lớp da và dưới da. Vào
trong lấy sạch máu tụ, dây chằng liên gai, dây chằng vàng bị đứt và
mô xơ. Nạo sụn khớp (H 2.44).
Kỹ thuật xỏ chỉ thép néo ép mỏm gai (bằng 2 sợi chỉ)
Bấm lỗ nền mỏm gai trên và dưới tổn thương. Dùng 2 sợi chỉ thép

0,6mm hoặc 0,7mm luồn qua mỗi lỗ ở nền mỏm gai, rồi vòng trở lại
luồn 1 lần nữa sao cho sợi chỉ ở trên siết chặt ½ trên của mỏm gai.
Sợi chỉ dưới siết chặt ½ dưới của mỏm gai. Rồi xoắn 2 sợi chỉ trên –
dưới cùng bên với nhau, xoắn 2 bên cùng một lúc tạo lực ép cân
bằng 2 bên. Xoắn chỉ cho đến khi đạt được sự nắn hoàn toàn của 2
mấu khớp (H 2.45). Khi siết chỉ nên nới tạ trên đầu.
Hình 2.45: Kỹ thuật 2 sợi chỉ kết hợp xương mỏm gai.
Kỹ thuật cố định xương ghép (bằng 1 sợi chỉ)










A B
Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép
Hai mảnh xương ghép mào chậu (1 vỏ xương) 2 x 1,5 cm
được bấm 2 lỗ. Đặt 2 mảnh ghép 2 bên mỏm gai, xỏ 1 sợi chỉ thép
11

lần lượt qua mảnh xương ghép-mỏm gai-mảnh xương ghép đối bên,
rồi xỏ ngược lại ở lỗ dưới, và cuối cùng néo chỉ ở 1 bên (H 2.46 B).

2.3.3.1. Biến số liên quan kết quả điều trị
 Thời gian mổ: biến định lượng, đơn vị tính bằng phút
Thời gian mổ tính từ lúc rạch da cho tới lúc khâu da. Thời gian

càng lâu cuộc mổ càng phức tạp.
 Sự phục hồi thần kinh: biến định tính
Sự phục hồi thần kinh là mong muốn to lớn của bệnh nhân lẫn
thầy thuốc, nó cũng là thước đo để đánh giá kết quả của một phương
pháp điều trị. Mức độ phục hồi được tính theo phân loại Frankel, ghi
nhận trước mổ, sau mổ, 3 tháng, 6 tháng và lần khám cuối cùng.
 Diễn biến di lệch: biến định lượng, đơn vị tính bằng mm
Diễn biến di lệch vừa nói lên mức độ nặng của tổn thương vừa
nói lên kết quả điều trị. Sự di lệch được đo trên phim X- quang trước
mổ, ngay sau mổ, sau mổ 3 tháng, 6 tháng và lần khám cuối cùng.
 Diễn biến góc gù: biến định lượng, đơn vị tính bằng độ
Cách xác định và theo dõi cũng như diễn biến di lệch.
 Mức độ đau cổ: biến định lượng, tính bằng số thập phân
Đau là một triệu chứng luôn thấy sau chấn thương, mức độ
đau phản ảnh phần nào độ nặng của chấn thương, sự mất vững,
không lành xương. Mức độ đau được theo dõi bằng thang điểm thị
giác (VAS) [80], [84]. Thang điểm đau được đánh số từ 0 đến 10
(không đau đến đau dữ dội).
Khảo sát biến số đau vào các thời điểm sau chấn thương, sau
kéo tạ, sau mổ và các lần tái khám. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ
đau vào thang điểm của mình.
 Sự liền xương: biến định tính, Bridwell
Tiêu chuẩn liền xương ở nghiên cứu này dựa theo Bridwell
(1995). Tác giả đưa ra độ liền xương ghép phía sau thấy được trên
phim X-quang [47].
Độ I: Liền xương cả 2 bên, mỏm khớp, mỏm ngang.
Độ II: Liền xương 1 bên, bên kia rất khó thấy.
Độ III: Nghi ngờ có tiêu xương trong khối xương ghép.
Độ IV: Tiêu xương ghép kèm gãy dụng cụ.

12


Chương 3. KẾT QUẢ

3.1. KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA – BÔ ĐỘ BỀN VẬT
LIỆU KHX.
3.1.1. Kết quả thực nghiệm khả năng chịu lực căng và lực mỏi
của chỉ hợp kim 316L.
Chỉ 0,4mm : Lực căng =22kgf ; Độ giãn=54% ;
Lực biến dạng=12,4kgf
Chỉ 0,5mm : Lực căng =23,4kgf ; Độ giãn=40% ;
Lực biến dạng=15,8kgf
Chỉ 0,6mm : Lực căng =52,5kgf ; Độ giãn=54% ;
Lực biến dạng=27,5kgf ; Lực mỏi = 43.000 lần
Chỉ 0,7mm : Lực căng =35,5kgf ; Độ giãn=68,8% ;
Lực biến dạng=20,4kgf ; Lực mỏi = 23.400 lần

3.2 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN
XÁC VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI
TIẾN.
3.2.1 Kết quả thực nghiệm trên xác
Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật
Bohlman cải tiến và các phương pháp KHX khác trên xác rã đông:
LOẠI K.H.X
LỰC TÁC
ĐỘNG
TOÁC 2
MỎM GAI

GÃY XƯƠNG,
GÃY DỤNG CỤ
ỐC-VÍT
MỎM KHỚP
18Kg
3mm
Không
BOHLMAN
CẢI TIẾN
18Kg
5mm
Không
NẸP-VÍT
THÂN SỐNG
18Kg
9mm
Không

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
3.3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu
Từ tháng 1/2000 đến tháng 10/2010 có 71 bệnh nhân bị trật và
gãy trật 2 mỏm khớp, trật và gãy trật 1 mỏm khớp, bán trật 2 mỏm
khớp và bong gân nặng CSC thấp do cơ chế cúi – căng – xoay được
điều trị bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến. Mất liên lạc 5 BN. Còn lại
13

66 BN có thời gian theo dõi trung bình 30 tháng. Trong đó có 49
nam, 17 nữ. Tuổi trung bình: 39,9 (17-70). Đa số do tai nạn sinh hoạt
chiếm 49%. Tổn thương do cơ chế cúi-căng: 68% và do cúi-xoay:
32%.

3.3.2 Đặc điểm tổn thương của mẫu nghiên cứu
3.3.2.1 Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy
Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy
LOẠI GÃY

CƠ CHẾ
Trật& Gãy
Trật 2 MK
Trật& Gãy
Trật 1 MK
Bán Trật
2MK
BGN
TC
Cúi – Căng
23
1
8
13
45(68,2%)
Cúi – Xoay
4
16

1
21(31,8%)
TC
(%)
27

(40,9)
17
(25,7)
8
(12,1)
14
(21,2)
66
(100%)
Cơ chế Cúi-căng-xoay gây 4 loại tổn thương: Trật và gãy trật 2
mỏm khớp chiếm 40,9%. Trật và gãy trật 1 mỏm khớp chiếm 25,7%.
Bán trật 2 mỏm khớp chiếm 12,1%. Bong gân nặng chiếm 21,2%.
3.3.2.2 Các tổn thương thần kinh
Kết quả khảo sát 66 BN, được trình bày trên bảng 3.11 cho thấy
29 BN không bị tổn thương thần kinh, chiếm 29/66 (44%). 37BN bị
tổn thương thần kinh, chiếm tỷ lệ 56%, trong đó tổn thương rễ 12 BN
chiếm 18,2%, tổn thương tủy 25BN chiếm 37,8%.
3.3.3 Kết quả điều trị
3.3.3.1 Sự phục hồi thần kinh
Bảng 3.11: Tóm tắt kết quả phục hồi thần kinh (n=66)

Tình trạng
thần kinh
Tần suất
n=66
Phục hồi vận động chi
P.H 1
phần
P.H hoàn
toàn

Không P.H
Tổn thương
tủy
25
38%
13
52%
9
36%
3
12%
Tổn thương
rễ
12
18%
1
8,3%
10
83%
1
8,3%
Tổn thương
TỦY+RỄ
37
56%
14
38%
19
51%
4

11%
Phục hồi
TK

33/37
89%
4/37
11%
Không tổn
thương
29
44%
Sau mổ cũng không tổn thương thần
kinh
14

 Nhóm không liệt có 29/66 BN (44%): sau mổ vẫn không liệt.
 Nhóm có liệt có 37/66 BN (56%): liệt tủy, rễ và liệt cơ vòng.
 Nhóm liệt rễ (n=12): phục hồi đáng kể 11/12 BN (91,6%),
trong đó: phục hồi hoàn toàn 83% (10/12 BN), phục hồi 1
phần 8,3% (1/12 BN), không phục hồi 8,3% (1/12BN).
 Nhóm liệt tủy có 25/66 BN, chiếm 38%: tỷ lệ phục hồi thần
kinh là 84% (21/25 BN): trong đó phục hồi hoàn toàn 9/25
BN (36%), phục hồi 1 phần 13/25 BN (52%). Không phục
hồi 3/25 BN (12%).
3.3.3.3. Diễn biến di lệch sau mổ

Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian (mm)
Trên biểu đồ 3.15 cho thấy: di lệch trung bình trước mổ = 5mm. Sau
mổ còn 0,3mm, và 3-6 tháng sau vẫn là 0,3mm. Lần khám cuối là

0,4mm, tăng ít không đáng kể.

3.3.3.4. Diễn biến góc gù sau mổ

Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù
Góc gù
(độ)
Trước
mổ
Ngay sau
mổ
Sau mổ 3-6
tháng
Khám lần
cuối
Trung
bình
14,7
0

σ =7,3
-1,6
0

σ =4,6
-0,9
0

σ =4,5
-0,5

0

σ =4,1
Ở bảng 3.21 cho thấy gập góc trung bình: 14,7
0
. Sau mổ còn -1,6
0
.
Sáu tháng sau: -0,9
0
, tăng lên chút ít, ở lần khám cuối cùng góc gù là
-0,5
0
. Góc gù (-) nên vẫn còn độ ưỡn.

0
1
2
3
4
5
6
Trước mổ Ngay sau mổ Sau mổ 3
tháng
Lần tái khám
cuối
15

3.3.3.5. Độ liền xương
Liền xương được đánh giá theo 4 tiêu chuẩn Bridwell (1995).

Sau mổ 3-6 tháng liền xương độ I chiếm tỷ lệ 4,5%, độ II chiếm tỷ
lệ (95,5%). Ở lần khám cuối, liền xương độ I chiếm tỷ lệ (82%), liền
xương độ II chiếm tỷ lệ (18%). Như vậy, tỷ lệ liền xương độ I + II là
100%.
3.3.3.6. Thời gian mổ

Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ (phút)
Thời gian mổ trung bình: 92,4 ± 18,6 phút; ca mổ nhanh nhất
diễn ra trong 75 phút, ca mổ lâu nhất kéo dài 120 phút.

Thời gian mổ là biến số phụ của mẫu nghiên cứu, nhưng nó
cũng phản ảnh một phần tính chất đơn giản hay phức tạp của một
phương pháp mổ.
3.3.3.7. Lượng máu mất
Tính lượng máu mất trong lúc mổ phần nào phản ánh tính
phức tạp của cuộc mổ. Kết quả lượng máu mất trung bình của một
cuộc mổ Bohlman cải tiến là: 170ml (mất máu ít nhất là 100ml,
nhiều nhất là 300ml).
3.3.3.8. Tổn thương phát hiện trong lúc mổ
Đa số tổn thương D/C liên gai: 100%, trong đó đứt hoàn
toàn 86,4% , đứt một phần 13,6%. Đứt dây chằng vàng 87,8%. Đứt
bao khớp: 90,3%. Gãy mỏm khớp, bản sống, mỏm gai từ 1-3%.
3.3.3.9. Các biến chứng
Không có biến chứng nặng nào về kỹ thuật mổ hay phương
pháp mổ. Mặc dù có 1 trường hợp liệt nặng thêm sau mổ, nhưng sau
phục hồi lại như cũ (Frankel: D).

80
100
120 140

160
16


Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG (CHỈ 316L).

Để kết hợp xương mỏm gai CSC thấp, Roger, Bohlman,
Whitehill…dùng loại chỉ hợp kim 316L, loại 1 sợi, cỡ chỉ khác nhau.
Theo kết quả thí nghiệm của Augustus A. White và cộng sự
[118] : Khi CSC thấp bị đứt hết các D/C phía sau, thì chỉ cần lực 15
đến 17 kg sẽ làm trật đoạn tổn thương đó. Do đó, loại chỉ thép đạt
yêu cầu KHX là loại chỉ có lực biến dạng > 17 kgf.
4.1.1. Lực căng của chỉ hợp kim 316L
Dựa vào các kết quả thử nghiệm chúng tôi kết luận rằng:
_ Chỉ 0,4mm mảnh mai dễ thao tác, nhưng yếu vì lực biến
dạng (P= 12,4kgf< 17kgf). Loại chỉ này không được dùng để kết hợp
xương mỏm gai vì không đủ mạnh để chống di lệch thứ phát.
_ Chỉ 0,5mm mềm mại dễ thao tác, nhưng cũng yếu vì lực
biến dạng (P = 15,8kgf < 17kgf). Không đạt yêu cầu kết hợp xương.
_ Chỉ 0,6mm không quá mềm, cũng không quá cứng, thao tác
dễ, chịu lực căng tốt P = 27,5kg (> 17kg). Lực mỏi đến 43.000 lần.
Qua thực tiễn lâm sàng chúng tôi thấy chỉ 0,6mm đạt yêu cầu kết hợp
xương mỏm gai.
_ Chỉ 0,7mm có lực biến dạng 20,4kg (> 17kg). Lực mỏi
23.400 lần. Độ giãn (L = 68,8%) lớn hơn độ giãn của chỉ số 0,6mm
(L = 54%), nên mềm mại hơn, dễ thao tác hơn chỉ 0,6mm.
Dùng chỉ 0,6mm và 0,7mm kết hợp xương mỏm gai cho 66
bệnh nhân bị gãy trật và bong gân nặng CSC thấp cho kết quả tốt.

Không có trường hợp nào bị đứt chỉ hay giãn chỉ. Không có trường
hợp nào di lệch thứ phát.
So với ba trường hợp di lệch thứ phát trong lô nghiên cứu của
V.V.Sĩ (2000) [13] do dùng loại chỉ 0,4mm. Roger dùng chỉ 0,5mm:
kết quả đứt chỉ 3 BN. Benzel dùng chỉ 0,7mm, không ca nào đút chỉ.

4.2. TỔN THƯƠNG DO CƠ CHẾ CÚI-CĂNG-XOAY
- Chủ yếu là tổn thương các d/c phía sau (86,4 - 100%).
- Rất ít tổn thương xương (2-3%).
- Làm trật 2 MK, trật 1 MK, bán trật 2 MK và BGN.
17

4.3. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Có nhiều phương pháp điều trị tổn thương CSC thấp do cơ
chế cúi – căng – xoay. Việc chọn phương pháp mổ cũng là vấn đề
tranh luận hiện nay.
Argenson và một số tác giả khác chủ trương phẫu thuật lối
trước để điều trị loại tổn thương này, tác giả giải thích: mổ lối trước
để giải quyết đĩa đệm bị tổn thương luôn, tỷ lệ liền xương cao và ít
nhiễm trùng [111], [63].
Bohlman [40], Stauffer [111], Benzel và cộng sự [34] chủ
trương mổ lối sau vì cho rằng: tổn thương cơ chế cúi chủ yếu là đứt
các dây chằng phía sau, làm mất vững CSC. Ngoại trừ 1 số trường
hợp có thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh mới mổ lối trước.
Chúng tôi đồng ý với chỉ định này.

4.4. SO SÁNH PHẪU THUẬT BOHLMAN VÀ BOHLMAN
CẢI TIẾN
Năm 1979, Bohlman đề xuất kỹ thuật 3 sợi chỉ thép cố định
mỏm gai, còn gọi là phẫu thuật Bohlman [39].

Phẫu thuật Bohlman nhằm cố định mỏm gai của 2 đốt sống
bằng 1 sợi chỉ thép số 0,9 mm, xuyên qua nền của mỗi mỏm gai 2 lần
và xoắn chỉ 1 bên (H 4.58A). Cố định chặt 2 mảnh xương mào chậu
vào 2 bên mỏm gai - bản sống của 2 đốt sống gãy bằng 2 sợi chỉ thép
khác số 0,6mm (H 4.53B). Tất cả là 3 sợi chỉ thép [36], [42].
A B
Hình 4.58A-B: Phương pháp kết hợp xương Bohlman (3 sợi chỉ).
Trong nghiên cứu trước đây, chúng tôi đã ứng dụng phẫu
thuật Bohlman điều trị cho 38 trường hợp trật và gãy trật CSC C3-C7
[13]. Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy như sau:
18

- Về kỹ thuật xỏ chỉ: dùng một sợi chỉ thép xỏ qua mỏm gai trên 2
lần rồi xỏ qua mỏm gai dưới 2 lần nữa trước khi néo chỉ 1 bên, làm
sợi chỉ uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, cong queo, nên ảnh hưởng
đến việc rút chỉ và siết chỉ. Mặt khác, trong lúc xỏ chỉ qua mỏm gai
dưới, phẫu thuật viên phải luôn kéo căng sợi chỉ để ép 2 mỏm gai
gần lại nhau tối đa có thể, làm cùng 1 lúc hai động tác rất khó khăn,
có khi phải làm đi làm lại tốn thời gian.
- Về phương pháp siết chỉ: néo ép 1 bên tạo lực ép không cân bằng
lên 2 mỏm khớp, do đó làm giảm lực ma sát lên mỏm khớp, làm
giảm khả năng chống trượt ra trước.

4.5. PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN
Nhận thấy những khó khăn trong phẫu thuật Bohlman qua
phẫu thuật 38 trường hợp, chúng tôi cải tiến phẫu thuật Bohlman
bằng cách dùng 2 sợi chỉ néo ép hai mỏm gai trên và dưới (H 4.59A).
Cố định 2 mảnh xương ghép bằng 1 sợi chỉ hình chữ o (H 4.59B).
Phẫu thuật Bohlman cải tiến đã được chúng tôi nghiên cứu áp
dụng từ năm 2000 đến nay và được sử dụng trong nghiên cứu này.

A B C

Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến (3 sợi chỉ).
A: Hai sợi chỉ KHX mỏm gai 2 bên.
B: Một sợi chỉ cố định mảnh ghép.
C: Xương ghép được cố định 2 bên mỏm gai.
Cách xuyên chỉ qua mỏm gai như trong phẫu thuật Bohlman
cải tiến rất dễ làm, vì mỗi sợi chỉ thép chỉ xỏ qua chân mỏm gai có 2
lần, không làm uốn lượn biến dạng sợi chỉ và không ảnh hưởng gì
đến việc rút chỉ. Rất đơn giản và nhanh gọn khi dùng 1 sợi chỉ xỏ
qua 1 mỏm gai rồi néo chỉ 2 bên tạo lực ép cân bằng, chống trượt ra.
19

Bohlman cải tiến có sự phân lực rõ ràng: chống cúi – căng
bằng 2 sợi chỉ buộc mỏm gai, chống ngửa bằng sợi chỉ cố định 2
mảnh xương ghép, hạn chế xoay và nghiêng bên bằng lực ma sát của
2 mảnh ghép, chống trượt ra trước bằng sự ép chặt 2 mỏm khớp.

4.6. SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHƯƠNG PHÁP BOHLMAN
CẢI TIẾN
Benzel, Panjabi cho rằng chỉ thép mỏm gai và cố định xương
ghép phía sau cho một kết cấu vững chắc ngay tức thì vì nó cung cấp
lực ép mạnh nhất chống lại lực căng gây trật cột sống nhờ tay đòn
dài [36], [94].
Kết quả thử nghiệm trên xác của chúng tôi trên bảng 3.6 cho
thấy: dưới tác động của lực gập 18kg lên CSC đã được phẫu thuật
Bohlman cải tiến gây toác mỏm gai chỉ 5mm (so với 2mm của KHX
mỏm khớp và 9mm của KHX thân đốt), độ vững của phẫu thuật
Bohlman cải tiến cũng không thua kém các phẫu thuật kinh điển.

Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật
Bohlman cải tiến, toác rộng liên mỏm gai =5mm (12-7=5mm) dưới
tác dụng của lực gập 18kg.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào
di lệch hay gập góc thứ phát đáng kể, tỷ lệ liền xương đạt 100%.

4.7. PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH
Sự nắn chỉnh và khả năng duy trì kết quả nắn chỉnh nói lên
tính hiệu quả của một phương pháp kết hợp xương. Trong nghiên
cứu này, di lệch trước mổ trung bình là 5mm. Ngay sau mổ, sự di
lệch được nắn lại trung bình còn 0,3mm và 1 năm sau là 0,4mm. Chỉ
tăng thêm 0,1mm nói lên khả năng chống di lệch thứ phát rất tốt.

20



4.8. PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH
Trong lô nghiên cứu chúng tôi, góc gù trung bình trước mổ là
14,7
0
, độ lệch chuẩn σ = 7,3. Sau mổ, góc gù trung bình còn -1,6
0
. Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,01). Để tạo độ ưỡn ở đoạn
CSC thấp, góc gù tự nhiên của mỗi tầng vận động phải “âm”. Góc gù
sau mổ là -1,6
0
, lần khám cuối cùng là - 0,5
0

(di lệch khoảng 1
0
).

Như vậy, chúng tôi nắn trả góc gù về trị số bình thường, tức là tái tạo
được độ ưỡn CSC thấp.

4.9. PHỤC HỒI THẦN KINH
Chấn thương tủy cổ gây liệt tứ chi không đều và phục hồi thần
kinh cũng không đều. Trong nghiên cứu, phục hồi thần kinh 2 tay:
84% và phục hồi 2 chân: 88%. Cụ thể ở biểu đồ 4.22, trước mổ ở cột
Frankel A và B: 15 BN, sau mổ còn 4 BN. Các BN chuyển qua cột
phục hồi Frankel C, D, E: 21 BN. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê với P=0,015.


4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG
Kết quả biến số liền xương được ghi nhận vào thời điểm 3-6
tháng gồm: liền xương độ I là 4,4%, liền xương độ II là 95,6%. Kết
quả liền xương khi khám lần cuối: liền xương độ I là 82%, liền
xương độ II là 18%. Như vậy, tỷ lệ liền xương 100%.

12
3
5 5
0
3
1
8
4

9
A B C D E
PHỤC HỒI TK.2 CHÂN
Trước mổ Sau mổ
21


4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MẠN TÍNH
Trước mổ, mẫu nghiên cứu có số điểm đau trung bình là 6,1 ±
1,3. Sau mổ, giá trị này giảm xuống còn 0,6 ± 1,0 điểm và tiếp tục
giảm xuống còn 0,1 ± 0,4 điểm ở lần khám cuối cùng. Sự khác biệt
giữa các giá trị trên đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Không có
trường hợp nào đau cổ mạn tính.

4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT
Thời gian mổ trung bình của 66 BN bằng phẫu thuật Bohlman
cải tiến: 92,7 phút (75-120 phút). So với PT Bohlman trong một
nghiên cứu trước đây của tác giả [13], thời gian mổ trung bình: 107
phút (75-165 phút). Sư khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

4.13. LƯỢNG MÁU MẤT
Lượng máu mất không phải là mục tiêu nghiên cứu, nhưng nó
phản ánh phần nào tính phức tạp của cuộc mổ. Trong lô nghiên cứu
của chúng tôi, lượng máu mất trung bình của một ca mổ là 170ml
(100-300ml). So sánh với phẫu thuật Bohlman của V.V.Sĩ (2000)
[14], lượng máu mất trung bình của phẫu thuật Bohlman là 197ml.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,02.

4.14. CÁC BIẾN CHỨNG
Ngoại trừ 1 BN liệt nặng hơn sau mổ nhưng sau đó phục hồi như

trước mổ, không có biến chứng nào đáng kể cả.

4.15. CHI PHÍ CHO PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN
Phẫu thuật Bohlman cải tiến chỉ dùng 1 sợi chỉ thép có giá
100.000 VNĐ. Giảm 15.000.000Đ so với KHX nẹp – vit lối trước
hay thanh dọc – vít mỏm khớp lối sau.

KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu lâm sàng trên 66 BN bị chấn thương
CSC thấp do cơ chế cúi -căng - xoay được điều trị bằng phẫu thuật
Bohlman cải tiến, theo dõi trung bình 30 tháng, đồng thời với kết quả
thử nghiệm la-bô chúng tôi rút ra kết luận như sau:
22

1/ XÁC ĐỊNH CỠ CHỈ THÉP PHÙ HỢP CSC THẤP, ĐỘ
VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN.
Qua kết quả nghiên cứu lâm sàng 66 trường hợp phẫu thuật
Bohlman cải tiến, sử dụng vật liệu KHX là chỉ hợp kim 316L (chỉ
thép) cỡ 0,6mm và 0,7mm. So sánh với 38 trường hợp phẫu thuật
Bohlman trước đó, dùng cỡ chỉ 0,4mm và 0,6mm. Đồng thời, dựa
vào kết quả của thử nghiệm la – bô về lực căng và lực mỏi của các
cỡ chỉ 0,4mm, 0,5mm, 0,6mm, 0,7mm, chúng tôi kết luận rằng:
 Chỉ thép cỡ 0,6mm và 0,7mm là chỉ phù hợp để KHX cột
sống cổ thấp nhất, vì loại chỉ này bền chắc chịu nổi lực căng trên 17
kgf (lực căng tối thiểu gây di lệch thứ phát), và lực mỏi 23 400 –
43 000 lần, đồng thời mềm mại, dễ thao tác.
 Chỉ 0,4mm và 0,5mm không bền, không chịu nổi lực căng
đến 17kgf, không thích hợp để KHX cột sống cổ thấp.
 Kết quả nghiên cứu lâm sàng với 66 trường hợp KHX bằng
chỉ cỡ 0,6mm và 0,7mm thì không có trường hợp nào đứt chỉ hay

giãn chỉ. Trái lại, với 38 trường hợp KHX bằng cỡ chỉ 0,4mm và
0,6mm của V.V.Sĩ (2000), có 1 BN đứt chỉ và 2 BN giãn chỉ gây di
lệch thứ phát.
 Kết quả thực nghiệm trên xác, độ vững của phẫu thuật
Bohlman cải tiến là tốt so với KHX mỏm khớp và KHX thân đốt.
Khi tác động lực gập 18kg lên CSC thấp làm toác khoảng liên bản
sống 5mm (đối với KHX mỏm khớp là 3mm và KHX thân đốt là
9mm).

2/ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DO CƠ CHẾ CÚI- CĂNG -
XOAY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT
BOHLMAN CẢI TIẾN
Cơ chế cúi – căng - xoaychủ yếu gây tổn thương cột sau làm
mất vững cột sống, các thương tổn gồm:
 Cột sau: 100% tổn thương D/C trên gai, liên gai; 87,8% tổn
thương D/C vàng; 90,3% tổn thương bao khớp. Gãy mỏm khớp, gãy
mỏm gai, gãy bản sống 2% -3%.
 Cột trước ít bị tổn thương hơn, không có BN nào gãy thân
đốt.