ĐáNH GIá HIệU QUả CAN THIệP vận ĐộNG trong điều TRị ĐAU KHớP VAI ở BệNH NHÂN LIệT nửa NGƯờI DO TAI BIếN MạCH máu não tại KHOA PHụC hồi CHứC NĂNG BệNH VIệN BạCH MAI năm 2014

Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và làm khóa luận, tôi đã nhận được sự chỉ bảo
tận tình của các thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè, người thân. Với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
−

PGS.TS Cao Minh Châu – Chủ nhiệm Bộ môn Phục hồi chức năng
Trường Đại học Y Hà Nội – Phó Giám đốc Trung tâm Phục hồi chức năng
- Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã dìu dắt tôi từ những bước đi đầu
tiên, cho tôi nhiều kiến thức quý báu, và đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành khóa luận này.

−

PGS.TS Vũ Thị Bích Hạnh – Phó chủ nhiệm Bộ môn Phục hồi chức năng.
PGS.TS Phạm Văn Minh – Phó chủ nhiệm Bộ môn Phục hồi chức năng đã
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình làm khóa luận.

−

Tiến sĩ Lương Tuấn Khanh – Giám đốc Trung tâm Phục hồi chức năng đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận.

−

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm tháng học tập tại trường.

−

Các thầy, các cô trong các Bộ môn, đặc biệt là Bộ môn Phục hồi chức

năng đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá
trình học tập và thực hiện khóa luận.

−

Các bác sỹ, y tá, nhân viên Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện
Bạch Mai, các anh chị ở thư viện Trường Đại học Y Hà Nội.
Vô cùng biết ơn bố mẹ đã dành những điều tốt đẹp nhất cho con.
Chân thành cảm ơn các anh chị em, bạn bè, người thân và những bệnh

nhân của tôi đã giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng qua cả về mặt cuộc
sống cũng như học tập và làm việc.
Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2014
Sinh viên
Lê Thị Phương Thảo


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
của khóa luận là hoàn toàn trung thực, chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí
hay công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội,ngày 22 tháng 5 năm 2014
Sinh viên
Lê Thị Phương Thảo


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

PHCN

: Phục hồi chức năng

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là một bệnh lý hay gặp, chiếm vị trí hàng đầu
trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương. Theo Tổ chức Y tế Thế giới định
nghĩa: “ Tai biến mạch máu não là những thiếu sót chức năng thần kinh thường
là khu trú xảy ra đột ngột, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong
24 giờ, loại trừ các nguyên nhân sang chấn. Nguyên nhân của nó là do các bệnh
lý khác nhau của mạch máu não”. Bệnh có thể để lại di chứng nặng nề, đặc biệt
là di chứng về vận động. Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia

đình mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ [1].
Theo công bố của Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và bệnh tim
mạch [2]. Bệnh có thể xảy ra ở mọi nơi, mọi lứa tuổi, không phân biệt nam
hay nữ, giàu hay nghèo, xuất hiện ở mọi tầng lớp mọi sắc tộc.
Chi phí điều trị tai biến mạch máu não là vô cùng lớn. Theo Kistler, tai
biến mạch máu não là một trong những bệnh khiến bệnh nhân phải nằm viện
lâu nhất, mất khả năng lao động nhiều nhất, gây hao tổn cho xã hội và gia
đình nặng nhất [3]. Tại Hoa Kỳ mỗi năm chi phí cho điều trị tai biến mạch
máu não tại viện tốn 7 tỉ đô la, sau khi ra viện tiếp tục điều trị tại các cơ sở
phục hồi chức năng với chi phí 19.285 đô la cho một bệnh nhân, như vậy
hàng năm Hoa Kỳ tốn 17 tỷ đô la [4].
Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng một triệu người tai biến mạch máu não
thoát chết nhưng để lại rất nhiều di chứng [5]. Theo Russell (1983), 50% bệnh
nhân tai biến mạch máu não bị tàn tật suốt đời [6]. Do đó, tai biến mạch máu
não đã và đang là vấn đề cấp thiết của y học nói chung và của phục hồi chức
năng nói riêng.
Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của y học, nhiều phương tiện
chẩn đoán và phương pháp điều trị mới đã giúp cho việc dự phòng, chẩn
đoán, điều trị và phục hồi chức năng có hiệu quả cao hơn, cải thiện đáng kể


8

cho người bệnh, nhằm đưa họ sớm trở lại cuộc sống độc lập tại gia đình và
cộng đồng.
Tai biến mạch máu não để lại nhiều biến chứng và di chứng nặng nề
như rối loạn tri giác - nhận thức, khiếm khuyết về vận động, đau khớp vai, rối
loạn ngôn ngữ lời nói…Trong đó đau khớp vai được thấy như một biến chứng
thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người. Hậu quả của nó lên phục hồi chức

năng vận động, thăng bằng và tâm lý đối với những bệnh nhân này là rất lớn.
Đau khớp vai có thể làm chậm quá trình phục hồi chức năng của bệnh nhân
liệt nửa người do tai biến mạch máu não. Về mặt tâm lý, nó có thể làm cho
bệnh nhân lâm vào trạng thái mất ngủ, lo lắng, từ đó làm giảm chất lượng
cuộc sống của họ. Nếu đau khớp vai không được điều trị, thời gian bị bệnh
kéo dài khớp vai sẽ trở nên xấu đi và có thể dẫn tới cứng khớp, teo cơ quanh
khớp và ảnh hưởng tới các hoạt động chức năng của cơ thể.
Tập vận động khớp vai trong phục hồi chức năng giúp cải thiện chức
năng khớp vai là rất quan trọng gắn liền với phục hồi chức năng bàn tay, hoạt
động sống hàng ngày, giữ thăng bằng, hoạt động di chuyển và đi lại có hiệu
quả. Bên cạnh đó, tập vận động khớp vai còn có vai trò lớn trong việc giảm
mức độ đau khớp vai của bệnh nhân, giúp họ không lâm vào tình trạng mất
ngủ, lo lắng, từ đó nâng cao chất lượng sống của họ. Hiện nay ở Việt Nam
chưa được quan tâm nhiều về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp vận động trong điều trị đau khớp vai
ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não tại Khoa Phục hồi
chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2014” nhằm mục tiêu:
1.

Xác định tỉ lệ đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến
mạch máu não.

2.

Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng vận động trong điều trị đau khớp
vai ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam.
1.1.1. Trên thế giới
Từ nhiều thập kỉ nay tai biến mạch máu não vẫn là một vấn đề thời sự
cấp thiết của y học nói chung và của phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi
quốc gia trên thế giới.
Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới năm 1979, mỗi năm cứ
100.000 người dân thì có 127-740 người bị tai biến mạch máu não [7].
Theo Bethoux tỉ lệ mắc tai biến mạch máu não ở các nước phương
Tây ước tính 5-10%. Theo Broeks (1999) ở Hà Lan tỉ lệ tai biến mạch máu
não mắc mới hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000
trường hợp mới [8].
Theo Orgogozo (1995), 80% tai biến mạch máu não là nhồi máu não
và 20% là chảy máu não [9].
Ở Châu Á: Tổ chức Y tế thế giới năm 1990 ước tính có 2,1 triệu người
bị tử vong do tai biến mạch máu não tại Châu Á[10]. Theo hiệp hội thần kinh
học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị nội trú
ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philippin 10%, Triều Tiên 16%,
Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2%. Tỉ lệ mắc bệnh
trung bình hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như Nhật Bản là 340523/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng ở Bắc Kinh tỉ lệ là
370/100.000 dân [11].


10

1.1.2. Ở Việt Nam
Tỉ lệ mắc tai biến mạch máu não được coi là cao. Nghiên cứu dịch tễ
học năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự tỉ lệ hiện mắc là
98,44/100.000 dân, tỉ lệ mắc mới trung bình là 36/100.000 dân và tỉ lệ tử vong

là 27/100.000 [12].
Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu tại ba tỉnh thành phía nam là
Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang, và Kiên Giang giai đoạn 1994-1995,
nhận thấy các tỉ lệ đều cao giống y văn thế giới. Tỉ lệ mới mắc tai biến mạch
máu não trung bình hàng năm là 152/100.000 dân, tỉ lệ hiện mắc trung bình
hàng năm là 416/100.000 dân, tỉ lệ tử vong là 36,5/100.000 dân [13].
Tại viện Quân y 108 từ năm 1997-1999 tỉ lệ bệnh nhân TBMMN chiếm
17% bệnh nhân vào khoa thần kinh, nhưng tỉ lệ tử vong do TBMMN chiếm
60% số bệnh nhân tử vong của khoa. Tỷ lệ nam/nữ là 3.3/1. Nhồi máu não/
chảy máu não là 1,4 lần, đa số bị tai biến mạch máu não là trên 50 tuổi [14].
Tại khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy tai biến mạch máu não chiếm
một phần tư số bệnh nhân nội trú, với tỉ lệ tử vong 30%, đa số các trường hợp
sống sót đều có liệt vận động [8].
Đào Hữu Đường nghiên cứu tại Viện Lão Khoa Bệnh viện Bạch Mai
trong 5 năm (1998-2002). Bệnh nhân tai biến mạch máu não chiếm tỉ lệ rất
cao so với tổng số bệnh nhân nội trú của viện 16,5% [15].
Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, tại Khoa Thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu
não, tuổi từ 11-89, trong đó tuổi từ 45-74 chiếm 67% các trường hợp [16].
Tỉ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỷ lệ di
chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số


11

bệnh nhân liệt nửa người. Tỉ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tai
cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [17].
1.2. Tình hình đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch
máu não
1.2.1. Trên thế giới.

Đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người là vấn đề thường gặp. Theo
Poulin de Courval 1990, tỉ lệ đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người do tai
biến mạch máu não là 48-84% [18]. Theo Van Ouwenaller và công sự, tỷ lệ
này là 72%.
Đau khớp vai có thể xảy ra sớm sau hai tuần hoặc có thể xuất hiện sau 23 tháng (Poduri 1993). Theo Gamble (2002) tỉ lệ này là 34% trong đó 28%
xuất hiện sau 2 tuần và 72% sau 2 tháng. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện
Phục hồi chức năng Quốc gia Turkey (2004), tỷ lệ đau khớp vai là 63,5%. Sở
dĩ có khoảng giao động lớn như vậy là do chẩn đoán muộn và chưa có tiêu
chuẩn chẩn đoán rõ ràng, chưa loại trừ được đau khớp vai do các nguyên nhân
khác [19], [20].
Trong suốt giai đoạn hồi phục sau tai biến mạch máu, đau khớp vai có
thể xảy ra do không được chăm sóc tốt. Nếu bệnh nhân bất động khớp vai lâu
sẽ dẫn đến teo cơ, co cứng, viêm các thành phần quanh khớp vai, loãng xương
gây đau khớp vai vĩnh viễn, không đáp ứng với điều trị nữa khi tổ chức liên
kết của dây chằng và bao khớp đã bị thay đổi [21].
Đau khớp vai không phải là một vấn đề nguy hiểm nhưng nó ảnh hưởng
đến hoạt động sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân. Phương pháp ngăn ngừa
đau khớp vai bằng đặt vị thế đúng và vận động tay liệt ngay từ đầu để phòng
co cứng trong suốt giai đoạn cấp và đến khi hồi phục hoàn toàn [22].


12

1.2.2. Ở Việt Nam
Đối với bệnh nhân liệt nửa người, đau khớp vai là một biến chứng thường
gặp trên lâm sàng, nhưng hay bị bỏ sót khi thăm khám và điều trị. Cho tới
nay, ở Việt Nam chưa có một công bố chính thức nào về vấn đề này.
1.3. Đại cương đau khớp vai
1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp vai
Khớp vai thông thường nó được dùng để đề cập tới khớp ổ chảo cánh

tay, một trong bảy khớp của phức hợp vai. Từ khớp này đã dẫn đến những
chức năng riêng biệt và đặc thù rất quan trọng trong hoạt động bình thường
của phức hợp vai, và cũng từ một khớp nào đó bị suy giảm chức năng thì có
thể là nguyên nhân dẫn đến sự suy giảm chức năng cho toàn bộ. Nhưng trong
đó khớp ổ chảo cánh tay là khớp dễ bị tổn thương nhất vì thực hiện nhiều
động tác với biên độ lớn: gồm động tác của cánh tay (gấp và duỗi, dạng và
khép, xoay vào trong và ra ngoài, xoay vòng) và động tác riêng của khớp vai
(lên trên đưa ra trước, đưa ra sau)
1.3.1.1. Xương khớp

Hình 1.1. Giải phẫu xương khớp của khớp vai theo Boisser [23]
Khớp vai được cấu tạo bởi ba xương (xương bả vai, xương đòn, xương
cánh tay) và năm khớp tham gia vào hoạt động của vai:
+

Khớp ức đòn: liên kết giữa xương ức với đầu trong xương đòn.

+

Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực: đây không phải là khớp thực sự.


13

+

Khớp cùng vai đòn: khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn.

+

Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: khớp này bao gồm
cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta.

+

Khớp giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay: là khớp lớn
và quan trọng nhất: chỏm xương cánh tay thì to, ổ chảo thì hẹp nên ổ
chảo được tăng thêm diện khớp bởi một sụn viền.

−

Diện khớp:
+

Chỏm xương cánh tay: tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng
lên trên và vào trong.

+

Ổ chảo xương bả vai: là hõm nông hình trứng, cao 35mm, rộng 25mm,
chỉ bằng 1/3-1/4 diện tích của chỏm xương cánh tay (người lớn).

+

Sụn viền là một vòng sụn bám vào xung quanh ổ chảo, làm cho chiều
sâu ổ chảo tăng lên để tăng diện tiếp khớp với chỏm xương cánh tay.
Phía dưới sụn viền có hở một lỗ và chui qua lỗ đó là một túi cùng
hoạt dịch.

−

Phương tiện nối khớp
+

Bao khớp: mỏng và có kích thước lớn, ở trên bọc xung quanh ổ chảo,
ở dưới bọc quanh đầu trên xương cánh tay từ cổ giải phẫu tới cổ phẫu
thuật và cách sụn khớp 1cm.

Hình 1.2. Sơ đồ bao khớp và cấu trúc xung quanh theo Korin [24]


14

+

Dây chằng
•

Dây chằng quạ cánh tay: chắc và khỏe bám từ mỏm quạ tới củ lớn
và nhỏ. Giữa 2 kẽ bám vào 2 củ có đầu gân cơ nhị đầu đi qua.

•

Dây chằng ổ chảo cánh tay: gọi là dây chằng nhưng thực sự chỉ là
những phần dày lên của bao khớp ở mặt trên và trước, đi từ ổ
chảo đến đầu trên xương cánh tay. Gồm có 3 dây chằng: dây
chằng trên, giữa, dưới. Ở dưới dây chằng giữa là chỗ yếu nhất của
bao khớp. Đầu xương cánh tay thường bị trật ở chỗ này.

−

•

Dây chằng cùng quạ: đi từ mỏm cùng vai tới mỏm quạ.

•

Dây chằng quạ đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.

Bao hoạt dịch: là một bao áp vào mặt trong bao khớp bên trong chứa hoạt
dịch, làm cho cử động khớp được dễ dàng, bao có đặc điểm:
+

Bọc vòng quanh đầu gân cơ nhị đầu do đó gân này tuy ở trong bao
khớp nhưng ở ngoài bao hoạt dịch.

+

Qua lỗ hổng ở dưới sụn viền của bao khớp, bao hoạt dịch liên quan trực
tiếp với mặt sau của cơ dưới vai.

+

Bao hoạt dịch thông với túi thanh mạc của các cơ dưới vai, cơ nhị đầu
và cơ delta.

−

Các cơ quanh khớp:
+

Liên quan mặt trước: đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay, cơ quạ cánh tay,
cơ ngực lớn, cơ dưới vai.

+

Liên quan mặt sau: cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé.

+

Liên quan ngoài: cơ delta phủ ngoài khớp tạo thành ụ vai.

Trong đó:
+

Cơ delta: đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn đến ấn delta ở mặt ngoài
xương cánh tay.
Động tác: dạng, xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài.


15

+

Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to. Đi từ ngực hoặc lưng tới hai mép
của rãnh nhị đầu xương cánh tay.
Động tác: khép và xoay trong cánh tay.

+

Cơ nhị đầu gồm hai bó: Bó ngắn đi từ mỏm quạ xương bả vai, bó dài từ
diện trên ổ chảo đi trong rãnh nhị đầu cùng với bó ngắn bám tận vào lồi
củ xương quay.
Động tác: gấp cẳng tay vào cánh tay.

+

Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ đi từ hố trên gai, hố dưới gai, cạnh
ngoài xương bả vai tới mấu động lớn.
Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài.

+

Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai (hố dưới vai) tới bám vào
mấu động nhỏ xương cánh tay.
Động tác xoay trong cánh tay.
Gân của bốn cơ này (cơ trên gai, dưới gai, tròn nhỏ, dưới vai) hợp

thành chụp của các cơ xoay bao bọc chỏm xương cánh tay, đây là phần hay
tổn thương nhất.

Hình 1.3. Vị trí các gân của chụp các cơ xoay theo Leujeune U [25]
−

Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai: gồm có bao thanh mạc dưới
mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta và chụp các cơ xoay, hệ


16

thống này giúp cho sự vận động của vai được dễ dàng. Ở phía dưới bao
thanh mạc dính chặt vào cơ delta, do đó khi bao thanh mạc bị tổn thương
sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai. Vì lẽ đó, bao thanh mạc được gọi là
khớp phụ dưới mỏm cùng vai.

Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang qua vai, sự liên quan giữa bao khớp, các
gân, cơ và bao thanh mạc theo Korin [24]
−

Mạch máu ,thần kinh:
Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi ngành bên và ngành tận
của bó mạch thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn lien quan đến
rễ thần kinh của vùng cổ và phần trên lưng, liên quan đến các hạch giao
cảm cổ. Ở đây có những đường phản xạ ngắn. Vì vậy, khi có tổn thương
kích thích vùng đốt sống cổ, vùng trung thất, lồng ngực đều có thể gây nên
các dấu hiệu ở vùng khớp vai.

−

Động tác:
Khớp vai là khớp chỏm nên biên độ động tác rất rộng. Nó có thể quay

quanh 3 trục thẳng góc với nhau.
+

Quanh trục trước sau: dạng 90o, khép 30o.

+

Quanh trục ngang: gấp 180o, duỗi 50o.

+

Quanh trục thẳng đứng: xoay trong 90o, xoay ngoài 80o.


17

Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác quanh ba
trục trên. Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần riêng khớp vai thì động tác dạng
không quá mức đường thẳng nằm ngang, tức là 90 o, vì có vòm cùng vai - đòn
và mỏm quạ án ngữ ở phía trên. Thực tế vẫn đưa lên cao được, nâng vai lên,
đưa vai ra trước, ra sau là di chuyển của cả xương bả vai và xương đòn kết
hợp các động tác của cột sống.
+

Khớp ức đòn: liên kết giữa xương ức và đầu trong xương đòn.

+

Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực: đây không phải là khớp thực sự.

+

Khớp cùng vai đòn: khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn.

+

Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: khớp này bao gồm
cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta.

1.3.2. Đau khớp vai
1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh
−

Khớp vai là khớp lớn và quan trọng nhất, phải vận động hết tầm để thực
hiện các kĩ năng sử dụng bàn tay, ngón tay. Hoạt động của khớp vai là sự
phối hợp nhịp nhàng của bảy khớp cùng với sự kết hợp giữa cử động của
khớp vai và xoay xương bả vai.
+

Khi cánh tay dạng 90o thì 60o là cử động của khớp ổ chảo cánh tay
và 30o là do xương bả vai xoay. Còn khi nâng cánh tay lên tối đa
180o thì 120o được thực hiện bởi khớp ổ chảo cánh tay và 60 o là do
xương bả vai xoay [22].

−

Đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người xảy ra khi:
+

Mất sự nhịp nhàng của xương bả vai-cánh tay: khi nâng cánh tay nếu
xương bả vai không xoay làm cho bệnh nhân đau.

+

Xương cánh tay xoay ngoài không đủ: làm cho mấu động lớn của
xương cánh tay cọ sát vào cung cùng vai-đòn trong quá trình cử động
dạng cánh tay gây đau khớp vai.

18

Giảm vận động xuống dưới của đầu dưới cánh tay trong ổ chảo: khi

+

dạng cánh tay mặc dù xương bả vai xoay hết tầm nhưng đầu xương
cánh tay không trượt được xuống dưới, sẽ gây đau. Trường hợp này hay
gặp ở những bệnh nhân liệt cứng do sự co cứng của các cơ quanh khớp
vai làm cản trở vận động đi xuống của đầu xương cánh tay trong ổ
chảo [22].
1.3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng của đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người.
−

Bệnh nhân đau tại khớp vai.

−

Hạn chế hoặc khó khăn khi tập chủ động hay thụ động các động tác của
khớp vai (gấp và duỗi, dạng và khép, xoay trong và xoay ngoài).

−

Teo cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta.

−

Sờ thấy điểm đau ở mỏm cùng vai, mỏm quạ, rãnh gân cơ nhị đầu.

1.3.2.3. Phục hồi chức năng đau khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người do
tai biến mạch máu não.


Mục đích:
−

Giảm đau khớp vai bên liệt.

−

Kích thích hoạt động cơ quanh khớp vai.

−

Duy trì tầm vận động không đau tối đa mà không gây chấn
thương khớp và cấu trúc xung quanh khớp vai.


−

Phương pháp:
Dùng thuốc:
+

Thuốc điều hòa tuần hoàn não.

+

Vitamin các loại (B1,B6,B12,C…)

+

Thuốc giảm đau, corticoid, giãn cơ…

+

Thuốc điều chỉnh huyết áp (nếu bệnh nhân có triệu chứng).


19

−

Một số kỹ thuật phục hồi chức năng vận động tay ở bệnh nhân liệt
nửa người theo Jenifer M. Todd và Patricia M. Davies (theo nguyên lý
của Bobath) [9].
+

+
•

Môi trường xung quanh bệnh nhân:
•

Bệnh nhân nằm bên liệt ở phía ngoài.

•

Các đồ dùng cá nhân và trang thiết bị phòng đặt ở bên liệt.

Đặt vị thế đúng và vận động sớm:

Vị thế đúng:


Nằm ngửa:
Đầu quay sang bên liệt, gối vừa phải.
Đệm gối dưới vai bên liệt để đưa khớp vai ra trước và không
bị khép.
Tay: khủy tay, cổ tay duỗi, cẳng tay ngửa, các ngón tay duỗi
và dạng.



Nằm nghiêng bên lành:
Khớp vai bên liệt đưa ra trước, có gối đỡ.
Khủy tay, cổ tay duỗi, các ngón tay duỗi và dạng.



Nằm nghiêng bên liệt:
Không đè lên vai bên liệt. Khớp vai được đưa ra trước, dạng
và xoay ngoài.
Khủy tay, cổ tay duỗi, bàn tay ngửa, ngón tay duỗi và dạng


20

Hình 1.5.Vị thế nằm đúng.

•

Vận động sớm:


Lăn sang bên lành: bệnh nhân nằm ngửa, đan hai bàn tay vào
nhau, chân liệt gập (có thể cần người trợ giúp). Đầu quay
sang bên lành, duỗi hai tay sang bên lành và lăn. Có thể trợ
giúp bệnh nhân ở vai và hông.



Lăn sang bên liệt: trước tiên hướng dẫn bệnh nhân di chuyển
sang bên đối diện để có khoảng trống ở giường phía bên liệt
rồi làm động tác giống như lăn sang bên lành.



Tập theo tầm vận động [9]:
Là tập các động tác của khớp theo các hướng mà bình thường
khớp đó vận động, được lặp đi lặp lại thường xuyên.
Có ba phương pháp tập thụ động, chủ động có trợ giúp và tập
chủ động.

Hình 1.6. Tập khớp vai với sự trợ giúp của tay lành hoặc của kỹ thuật viên.


21



Ngồi dậy:

Bệnh nhân nằm quay sang bên liệt, ra sát mép giường. Chân lành
đưa chân liệt ra khỏi giường. Dùng tay lành chống để nâng thân
lên. Trợ giúp vai liệt của bệnh nhân.
Chú ý: Nhân viên y tế và người nhà bệnh nhân không được kéo tay liệt
của bệnh nhân để cho bệnh nhân ngồi dậy.

Hình 1.7. Không được kéo tay liệt của bệnh nhân
Ở tư thế ngồi: Tập dồn trong lượng tay bên liệt, trợ giúp vai bên
liệt bằng dụng cụ trợ giúp vai liệt.

Hình 1.8. Tập khớp vai ở tư thế ngồi


Đứng: có trợ giúp vai liệt.



Tập đi: khi tập đi phải có người, dụng cụ trợ giúp vai bên liệt.


22

•

Dụng cụ trợ giúp vai bên liệt ngay khi bệnh nhân ngồi dậy và di chuyển:


Dây treo vai: có rất nhiều loại nhưng nó phải đảm bảo những điều
sau đây: nâng được xương bả vai, đặt đầu xương cánh tay vào ổ
chảo xương bả vai, nâng hỗ trợ xương cánh tay, thay thế chức
năng của bao cơ trên vai.

Hình 1.9. Đeo dây treo vai cho bệnh nhân khi đứng


Kĩ thuật thích ứng: Bỏ tay vào túi áo, túi áo, khi ngồi đặt tay liệt
lên bàn.

Hình 1.10. Khi ngồi bệnh nhân đặt tay liệt lên bàn


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


Đối tượng của chúng tôi gồm 32 bênh nhân tai biến mạch máu não mới
đến khám và điều trị tại khoa phục hồi chức năng, những bệnh nhân này
đã được thăm khám, chẩn đoán và điều trị giai đoạn cấp ổn định tại các cơ
sở y tế khác.



Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:
−

Bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não được chẩn đoán
theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới.



−

Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não lần đầu.

−

Bệnh nhân có thể giao tiếp được, hoàn toàn tỉnh táo.

−

Bệnh nhân hợp tác và tham gia quá trình tập luyện.

−

Bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên, dưới 80 tuổi.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người do
tai biến mạch máu não.
−

Bệnh nhân có đau hoặc hạn chế vận động (chủ động hoặc thụ động)
khớp vai.

−

Ấn có điểm đau ở khớp vai (mỏm cùng vai, mỏm quạ hoặc rãnh gân cơ
nhị đầu).



Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân sau:
−

Bệnh nhân dưới 20 tuổi, trên 80 tuổi.

−

Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não lần thứ 2 trở lên.

−

Bệnh nhân không giao tiếp được, không tỉnh táo, không hợp tác, không
tham gia luyện tập.


24

−

Bệnh nhân bị cụt chi trên.

−

Bệnh nhân có bệnh ở khớp vai hoặc bị chấn thương ở khớp vai trước

khi bị tai biến mạch máu não.



Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tĩnh cỡ mẫu:
n = Z2α/2 ×

Trong đó:
p: là tỉ lệ đau khớp vai ở một quần thể tai biến mạch máu não được ước
tính từ nghiên cứu của Gamble (2002) là 34%, ở đây chúng tôi chọn p=
40%.
α : là mức ý nghĩa thống kê. Ở đây chúng tôi chọn α = 0,05.
Zα/2: giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn. Với α = 0,05
thì

Zα/2 =1,96

∆ : ước lượng sai số cho phép giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ của quần
thể bệnh nhân tai biến mạch máu não. Ở đây chọn ∆ = 0,175
a được:

n = 1,962× = 30,1

Như vậy, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05; ∆ = 0,175 cần phải lấy ít
nhất là 31 bệnh nhân tai biến mạch máu não đưa vào nghiên cứu. Trong
khoảng thời gian từ tháng 1/2014 tới tháng 4/2014. Chúng tôi đã nghiên cứu
được 32 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não phù hợp với các yêu cầu chọn
bệnh nhân của nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
−

Giai đoạn 1: nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tỉ lệ đau khớp vai
ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não.

−

Giai đoạn 2: nghiên cứu tiến cứu có can thiệp tự đối chứng. So sánh tại
các thời điểm đánh giá với một số tác giả khác.


25

2.2.2. Kĩ thuật thu thập thông tin
−

Xác định tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ bệnh nhân.

−

Xác định thời gian bị bệnh, xác định bên liệt.

−

Xác định loại tổn thương: dựa vào phân loại chẩn đoán tại Khoa Thần
kinh Bệnh viện Bạch Mai [16].

−

Xác định mức độ đau: dựa vào bảng đánh giá mức độ đau theo cùng
một tiêu chuẩn (Visual Analogue Scale). Tiến hành đánh giá mức độ
đau theo trình tự sau [26]:

+

Dùng một đoạn thẳng vẽ trên giấy, dài 100mm, với mức không đau (0)
bắt đầu ở phía bên trái và mức độ đau nhất (100) ở phía bên phải.

+

Mỗi bệnh nhân được hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng một điểm
biểu hiện mức độ đau tại thời điểm khám: Từ 0 (không đau) đến 100
(đau nhất) khi nghỉ ngơi và trong khi vận động thụ động.

+

Khoảng cách được đo bằng mm từ bên trái đến điểm đánh dấu của bệnh
nhân và được ghi nhận là điểm đau.

0
+

1
2
Đánh giá:

3

4

5

6

7

8

9

10

0-9mm: không có đau (độ 0)
10-39mm: đau nhẹ (độ I)
40-79mm: đau trung bình (độ II)
80-100mm: rất đau (độ III)
−

Xác định chức năng vận động tay [27]:

Chức năng vận động tay được đánh giá dựa trên mục đánh giá chi trên của
bảng đánh giá vận động bệnh nhân tai biến mạch máu não (Carri.H và
Shepherd R.B, Nordholm L.Lynne D). Tiến hành mức độ thực hiện vận động
ở mức độ khó tăng dần trong bảng từ 0 đến 6 (0: chức năng kém nhất, 6: chức
năng tốt nhất).