Tải bản đầy đủ (.doc) (90 trang)

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT tắc RUỘT SAU mổ ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (476.06 KB, 90 trang )

bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội


V èNH HUY

NH GI KT QU IU TR
PHU THUT TC RUT SAU M TR EM
TI BNH VIN NHI TRUNG NG

Chuyên ngành

Mã số

: NGOI KHOA

: 60.72.07

Luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:

TS.TRN NGC SN

Hà Nội - 2012


CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN

: Bệnh nhân

ĐTBT

: Điêu trị bảo tồn

ĐTPT

: Điều trị phẫu thuật

MNH

: Mức nước hơi

TR

: Tắc ruột

TRSM

: Tắc ruột sau mổ

CLS

: Cận lâm sàng


1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa phổ biến. Trong số các bệnh lý
cấp cứu ổ bụng, tắc ruột (TR) chiếm khoảng 5% và đứng hàng thứ hai sau bệnh
viêm ruột thừa, trong số đó tắc ruột sau mổ (TRSM ) chiếm khoảng 80% trường
hợp [3], [23], [35].
Tắc ruột sau mổ là sự tắc nghẽn các quai ruột nguyên nhân do dây
chằng, các dải xơ dính, hẹp hay tắc miệng nối, u ổ bụng, viêm ruột, áp xe tồn
dư.v.v. Tuy nhiên phổ biến nhất là nguyên nhân do dính và dây chằng. Làm
các quai ruột thắt nghẹt hay xoắn gây ứ đọng khí dịch trong lòng ruột [27].
Menzies D sau khi có phẫu thuật bụng, dính phúc mạc hình thành 90 –
95% [66].
Tắc ruột sau phẫu thuật trong ổ bụng cho đến nay vẫn là vấn đề lớn với
các phẫu thuật viên tiêu hoá, TRSM có tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân
gây tắc ruột. Tất cả các phẫu thuật trong ổ bụng đều có thể gây tắc ruột kể cả
các phẫu thuật thuộc tử cung, buồng trứng, thận, niệu quản, bàng quang có
liên quan đến ổ bụng. Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi ổ bụng đều có thể
gây dính ruột dẫn đến tắc ruột sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc kéo
dài nhiều năm sau đó gặp nhiều 3 tháng đầu sau mở bụng.
Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và điều trị nhưng
tỷ lệ tử vong do TR nói chung và TRSM nói riêng còn ở mức cao từ 3-10%,
[9] [23] [35]. Trong những trường hợp TR do nghẹt tỷ lệ này có thể lên tới 2030% [51] mà nguyên nhân chủ yếu là phẫu thuật muộn khi ruột đã bị hoại tử gây
ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.


2

Ở trẻ em ước tính có 19.2% nhập viện vì TRSM trong vòng 4 năm sau khi
mổ ổ bụng [72]. Các báo cáo TRSM trong nhi khoa 2 năm đầu sau mổ bụng cần

can thiệp phẫu thuật từ 2.2 – 8% [68,69]. Xung quanh đó nhiều vấn đề tồn tại
như tỷ lệ điều trị bảo tồn, khi nào chỉ định mổ, khi nào chẩn đoán nghẹt. K Vijay
[64] trong 74 ca TRSM 5 ca(6.75%) mổ ngay 69 ca ĐTBT trong đó,
36ca(52.2%) ĐTBT thành công, 33 ca chuyển phẫu thuật và 11 ca cắt ruột(2 ca
do hoại tử 9 ca tai biến gỡ dính) Gareth A. Eeson [63]. ĐTBT 16% thành công,
trong mổ ngay 37.5% cắt ruột ĐTBT chuyển mổ có 9.3% cắt ruột.
Ở Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu về TRSM ở trẻ.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết
qủa điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung
ương” với hai mục tiêu chính:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và của tắc ruột sau mổ được
điều tri phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của TRSM.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON

1.1.1. Phúc mạc
Phúc mạc là một màng mỏng liên tiếp gồm 2 lá, lá thành che phủ mặt
trong thành bụng và lá tạng bao bọc các cơ quan trong ổ bụng. Đây là một
khoang ảo vì tạng nọ áp vào tạng kia. Mọi can thiệp vào các cơ quan trong
ổ bụng đều có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra TRSM.
Phúc mạc không có mạch máu nuôi riêng rẽ mà được nuôi dưỡng bằng
thẩm thấu từ các nhánh mạch mà nó bao bọc, máu tĩnh mạch cũng được đổ
vào các tĩnh mạch tương ứng.

Thần kinh chi phối phúc mạc: lá phúc mạc thành được chi phối bởi
nhánh thần kinh của tủy sống, lá tạng được chi phối bởi các nhánh của thần
kinh giao cảm chi phối cho các tạng tương ứng.
Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho 2 lá phúc mạc trượt
lên nhau dễ dàng, khi phúc mạc bị tổn thương chúng sẽ dính với nhau làm cho
các đoạn của ống tiêu hoá dính với nhau hoặc dính vào thành bụng gây hạn
chế nhu động, đồng thời có thể gây ra TR [13], [38].
Về tổ chức học, phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp: Lớp thanh mạc là
một lớp tế bào biểu mô lát đơn, luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt
phúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên nhau một cách dễ dàng trong ổ bụng.
Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trình tạo sợi
và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương [1].


4

1.1.2. Các phân khu ổ bụng
Mạc treo đại tràng ngang chia ổ bụng làm hai tầng: Tầng trên và tầng
dưới. Hai tầng này có thành phần và tính chất bệnh lý khác nhau. Ở tầng trên
các tạng đều quây quanh hậu cung mạc nối, ở tầng dưới có mạc treo ruột non
chạy từ trên xuống dưới, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng chia ổ bụng
dưới ra làm hai khu: khu phải và khu trái [13]. Những phẫu thuật ở tầng trên
mặt treo đại tràng ngang rất ít khi gây ra TRSM trái lại những phẫu thuật ở
tầng dưới mạc treo đại tràng ngang (nơi tập trung các quai ruột non) thường
gây ra dính và TRSM.
1.1.3. Ruột non: Gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng.
- Tá tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz nằm ở
tầng trên và một phần sau của đại tràng ngang.
- Hỗng tràng và hồi tràng không có giới hạn rõ rệt và được treo vào
thành bụng sau bởi một mạc treo chung liên tục. Về phương diện giải phẫu và

bệnh lý, hai đoạn không khác nhau cơ bản và đều được gọi là ruột non [2].
Hỗng tràng dài 5,5 - 9 m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m,
các khúc đầu rộng 3cm, các khúc cuối nhỏ 2cm, các quai ruột xếp lại thành
14-16 quai, chiều dài mỗi quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm. Từ khúc
1 đến 7 quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ 8 trở đi các quai
ruột nằm dọc, đến khi còn 10 - 15 cm nó chạy ngang nối tiếp với góc hồi
manh tràng [13], [58].
- Cấu tạo ruột non có 4 lớp xếp từ ngoài vào trong: Thanh mạc, cơ, dưới
niêm mạc và niêm mạc. Lớp niêm mạc đảm bảo toàn bộ quá trình hấp thu ở
ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non,
cao khoảng 6 - 8mm, dày 3cm, cách nhau 6 - 8 mm, có khoảng 800 - 900 nếp,
van tràng có nhiều ở hỗng tràng, càng về phía hồi tràng các nếp van tràng
càng nhỏ dần và biến mất.


5

- Mạch máu và thần kinh:
Ruột non được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên động mạch
này phân nhánh tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớp
của thành ruột bằng nhiều nhánh nhỏ cho tới tận đỉnh các nhung mao.
Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ đỉnh các nhung mao. Các
hệ thống tĩnh mạch này họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch đi
theo các động mạch tương ứng và cuối cùng đổ vào các tĩnh mạch mạc treo
tràng trên nằm trong mạc treo ruột. Do các mạch máu nằm trong thành ruột,
nên khi TR ruột giãn quá to gây cản trở tuần hoàn và thiếu máu ruột [55].
Sinh lý hấp thu và bài tiết của ruột: Ruột có 4 hoạt động để tăng cường
hấp thu đó là: co nghẹt, cử động quả lắc, nhu động, phản nhu động. Các hoạt
động này được thực hiện tự động dưới sự điều khiển của đám rối Auerbach.
Những kích thích tại chỗ cũng như trên dây X đều làm tăng hoạt động nhu

động của ruột.
Dịch tiêu hóa bài tiết trung bình khoảng 5 - 10 lít/24 giờ, chỉ có dịch dạ
dày có pH < 1,5 có tính acid, còn lại các dịch khác đều có tính kiềm [14].
Trong lòng ruột có nhiều loại vi khuẩn, càng xuống phía cuối hồi tràng,
càng có nhiều vi khuẩn trong đó có các vi khuẩn lên kỵ khí gần giống như của
đại tràng. Trong điều kiện bình thuờng vi khuẩn phát triển trong lòng ruột mà
không gây ra bệnh.
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TRDSM.

1.2.1. Cơ chế phát sinh dính và dây chằng sau mổ ổ bụng.
Bất cứ can thiệp nào vào ổ phúc mạc cũng có thể gây tổn thương phúc
mạc (chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm do dị vật...) và gây ra dính,
dây chằng trong ổ bụng. Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo 2 hướng:
* Hoặc tái tạo lại phúc mạc bình thuờng nhờ sự phát triển của các tế bào
biểu mô che phủ phần phúc mạc bị tổn thương. Nguồn gốc của các tế bào biểu


6

mô này còn đang được tranh luận, trước kia người ta cho rằng các tế bào này
có nguồn gốc từ những tế bào đa năng dưới biểu mô [32] [49]. Nhưng những
nghiên cứu mới đây đã chứng minh được vai trò quan trọng của các tế bào
xung quanh nơi tổn thương kể cả những tế bào có trong dịch phúc mạc [49].
* Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: Các tế bào xơ và các mạch máu
tân tạo phát triển tạo nên các dây chằng và dính [64]. Quá trình diễn biến này
diễn ra khá nhanh trong khoảng 6-8 ngày nhưng khó có thể xác định chính
xác thời gian hình thành vĩnh viễn dính và dây chằng.
1.2.2. Những nguyên nhân chủ yếu gây TRSM
Nguyên nhân gây TRSM như viêm phúc mạc sau mổ do áp xe tồn dư,
rò miệng nối gây liệt ruột. Hẹp miệng nối ruột, Megacolon cắt chưa hết đoạn

vô hạch, lồng ruột sau mổ. Tuy nhiên nói đến tắc ruột sau mổ nói chung là nói
đến tắc ruột cơ học do dính và dây chằng
1.2.2.1. Dính
Sau bất cứ một lần mổ bụng nào, vì bất cứ nguyên nhân gì, thì ngay sau
mổ đều có tỷ lệ dính ruột rất cao (85-95%) [77]. Mức độ dính sau mổ phụ
thuộc vào mức độ tổn thương phúc mạc, tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng của lần
mổ trước và cơ địa của từng bệnh nhân. Ruột có thể dính ở nhiều mức độ
khác nhau, có khi toàn bộ các quai ruột dính với nhau và dính với thành bụng
làm cho việc mổ ổ bụng và gỡ dính gặp nhiều khó khăn. Dính có thể lỏng lẻo
dễ gỡ, nhưng có khi rất chặt khó phân định ranh giới giữa các tạng, nên gỡ
dính rất dễ gây rách thanh mạc và thủng ruột.
Không phải cứ có dính ruột là có TR, tắc ruột thường phát sinh khi có
các yếu tố thuận lợi như ruột viêm nhiễm, phù nề, gập góc đột ngột... mới
gây tắc (khoảng 30% trường hợp ) [12] [67].


7

Dính là một trong những nguyên nhân chính gây ra TRSM do vậy có tác
giả dùng thuật ngữ "tắc ruột do dính sau mổ" [9].
1.2.2.2. Dây chằng
Dây chằng là một trong những nguyên nhân chính gây TRSM được tạo
ra do: máu đọng, dị vật, màng tơ huyết, giả mạc... sau một thời gian được tổ
chức hoá và tạo thành các dây xơ, các dây này đi từ quai ruột này tới quai ruột
khác hoặc dính vào thành bụng làm nghẹt ruột.
Dây chằng và dính là nguyên nhân cơ bản và thường gặp nhất trong
TRSM [27].
1.2.2.3. Xoắn Ruột
Ruột có thể bị xoắn do một quai ruột dính vào thành bụng hay một tạng
lân cận. Ruột bị hoại tử nhanh chóng giống như nghẹt ruột do dây chằng

Thương tổn này đòi hỏi phải được phẫu thuật ngay nếu không sẽ hoại tử
ruột nhanh chóng[27].
1.2.2.4.Thoát vị trong
Thường do các lỗ mở mạc treo, mạc nối của lần mổ trước không được
khâu kín hay do dây chằng và dịch tạo nên các lỗ trong ổ bụng ruột chui vào
đó gây TR, đây là thương tổn hiếm gặp, chẩn đoán trước mổ rất khó, tổn
thương thường chỉ được phát hiện khi mổ [17].
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT SAU MỔ

Khi tắc ruột gây ra các rối loạn toàn thân và tại chỗ.
1.3.1. Tại chỗ
- Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu của bệnh, nhu động của ruột tăng
về tần số và cường độ, cố gắng đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làm
cho áp lực trong lòng ruột tăng, sau đó nhu động giảm xuống và dừng lại, sau


8

một thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại. Hiện tượng nhu động
ruột tương ứng với những cơn đau bụng của bệnh nhân [56]. Đây là triệu
chứng cơ bản để phân biệt TR cơ năng và TR cơ giới.
Trong giai đoạn muộn, khi quai ruột ở phía trên chỗ tắc giãn căng, nhu
động sẽ thưa dần sau đó mất, nhất là trong trường hợp TR do nghẹt [58].
- Chướng ruột: Bình thường trong lòng ruột chứa hơi và dịch, hơi có từ
hai nguồn: 80% do nuốt vào và 20% do hiện tượng lên men trong lòng ruột.
Trong TR, hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắc từ nuốt không khí và một phần
từ sự trung hòa Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột,
vì khi Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột nên hậu quả là ruột ứ
đọng nhiều ở đoạn ruột trên chỗ tắc. Hơi này có từ nuốt không khí và một
phần từ sự trung hoà khí Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong

lòng ruột và vì khí Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột. Hậu quả
là 70% khí Nitrogene ứ đọng trong lòng ruột [40] [65].
- Vi khuẩn phát triển: Trong TR, các quai ruột ở trên chỗ tắc bị giãn do ứ
trệ dịch và hơi, vi khuẩn tại đó phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm cho
niêm mạc ruột bị tổn thương do ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu, vi khuẩn và các
độc tố của vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu và qua thành ruột vào ổ bụng
gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc do vậy trong điều trị TR cần dùng
kháng sinh toàn thân sớm [26] [29].
- Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ 2 - 4mmHg: Khi
ruột bị tắc đoạn ruột phía trên giãn căng do ứ trệ hơi và dịch tiêu hoá làm cho
áp lực trong lòng ruột tăng cao, có khi tăng cao gấp 10 lần bình thường, tuy
nhiên người ta chỉ đo được áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả năng tự giảm áp lực
bằng cách trào ngược dịch và hơi lên dạ dày [72].


9

Sự ứ đọng và ứ trệ tuần hoàn do tăng áp lực trong lòng ruột phối hợp với
hiện tượng co thắt tiểu động mạch làm cho ruột thiếu máu, phù nề và dẫn đến
hoại tử.
Trong trường hợp TR do nghẹt ruột, ruột và mạc treo bị thắt nghẹt gây
thiếu máu ruột nhiều dẫn đến hoại tử nhanh chóng.
1.3.2.Toàn thân
Các rối loạn toàn thân là hậu quả của rối loạn tại chỗ.
- Mất nước, điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm do:
+ Nôn do phản xạ: do trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng trên chỗ tắc ra
ngoài làm giảm áp lòng ruột.
+ Giảm hấp thu ruột và tăng tính thấm thành mạch ruột làm mất nước từ lòng
mạch vào ruột.
- Nhiễm trùng, nhiễm độc: Do độc tố của vi khuẩn, và các vi khuẩn xâm

nhập vào máu và ổ phúc mạc. Tình trạng này còn xuất hiện muộn nhất là khi
ruột thiếu máu hoại tử.
Rối loạn toàn thân gây nên hàng loạt các biểu hiện trên lâm sàng như:
mất nước điện giải, cô đặc máu, Hematocrit tăng, hồng cầu, bạch cầu tăng,
sốt, sốc...
1.4. CHẨN ĐOÁN TRSM

Tắc ruột dính sau mổ chỉ loại TR cơ học xảy ra sau mổ và trực tiếp do
mổ ổ bụng gây ra, không tính đến TR do ung thư di căn, do bã thức ăn [12].
Tuy nhiên một số tác giả dựa vào tiền sử mổ cũ ổ bụng cộng với hội chứng
TR nên nghĩ đến TRSM.Triệu chứng kinh điển: "đau, nôn, bí, chướng"
thường không đầy đủ, chúng xuất hiện ở các mức độ khác nhau, thứ tự khác
nhau, và phụ thuộc nhiều yếu tố, bản chất thương tổn, vị trí tắc, đã điều trị hay
chưa [18].


10

1.4.1. Lâm sàng
* Cơ năng:
- Đau bụng cơn: là triệu chứng luôn có và xuất hiện đầu tiên với tỷ lệ
100%, có các tần số và cường độ khác nhau, tuy không đặc hiệu nhưng nếu
không có cơn đau, thì không nên đặt ra chẩn đoán tắc ruột cơ học [18].
- Nôn: là triệu chứng xuất hiện khá sớm kèm với đau tỷ lệ 86.1%, lúc
đầu nôn thường do phản xạ, nôn nhiều hay ít, sớm hay muộn còn phụ thuộc
vào vị trí tắc, tắc càng cao thì nôn càng nhiều lúc đầu nôn ra thức ăn sau là
mật xanh, mật vàng, giai đoạn muộn nữa dịch bẩn như phân [29].
- Chướng bụng: xuất hiện muộn hơn và ở các mức độ khác nhau chiêm
52.6%, tùy theo vị trí tắc, tắc hoàn toàn hay không, dễ đánh giá ở những
người gầy, khó đánh giá ở những bệnh nhân béo hay đang có thai [29].

- Bí trung đại tiện: là triệu chứng quan trọng và trung thành của TR
nhưng triệu chứng này rất ít có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm vì phụ thuộc
vào chủ quan của bệnh nhân, cơ địa bệnh nhân, hơn nữa phải trên 24h mới có
giá trị, còn 12-24h chỉ nghi ngờ [63].
* Thực thể:
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào giai đoạn TR sớm hay muộn và do
nghẹt hay do nghẽn.
Mất nước nguyên nhân do bệnh nhân nôn, tùy thuộc vào số lượng và
điều trị kịp thời. Giai đoạn đầu không rõ mất nước. Giai đoạn tiếp theo mất
nước rõ. Giai đoạn muộn shock giảm khối lượng tuần hoàn, nhiễm trùng
nhiễm độc [28].
Sốt là sự phản ứng của cơ thể với tác nhân nhiễm khuẩn hay do mất
nước trong khi nôn [28].


11

Nhịp tim nhanh phụ thuộc mức độ đau bệnh nhân, tinh trạng mất nước,
sốt, shock giảm thể tích tuần hoàn nhiễm trùng nhiễm độc [5].
Khi khám bụng:
Sẹo mổ cũ, vị trí, tính chất sẹo, gợi ý khả năng tắc ruột.
Bụng chướng phụ thuộc vào chủ quan đánh giá thầy thuốc, tùy mức độ.
Không chướng bụng xẹp, chướng nhẹ, chướng rõ rệt rễ tham khám được,
chướng căng nắn căng khó tham khám. Gõ bụng vang trường hợp chướng
hơi, gõ đục trong trường hợp dịch ổ bụng [28].
Rắn bò là do nhu động ruột tăng đẩy thức ăn qua chỗ tắc. Quai ruột nổi
biểu hiện quai ruột thắt nghẹt xoắn là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán
và chỉ định điều trị, nếu có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng thường do
nghẹt ruột. Các dấu hiệu viêm phúc mạc thấy khi ruột đã bị hoại tử. Thăm
trực tràng có máu có thể gặp trong xoắn ruột. Dịch dạ dầy qua sonde dịch

trong, dịch mật xanh mật vàng, dịch phân biểu hiện hiện ruột hoại tử [28].
Theo một số tác giả TR trong vòng 30 ngày đầu sau mổ được gọi là TR
sớm sau mổ [12], [21].
1.4.2. Các thăm khám cận lâm sàng
1.4.2.1. Xquang bụng không chuẩn bị
Chụp Xquang bụng không chuẩn bị, là phương pháp rất có giá trị trong
chẩn đoán TR. Những hình ảnh tắc ruột có thể xuất hiện sớm ngay cả khi dấu
hiệu lâm sàng chưa rõ ràng [7] [18].
Dựa vào các hình ảnh trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể
chẩn đoán xác định TR cũng như vị trí và nguyên nhân TR đống thời đánh giá
sự tiến triển của TR [42] [73].
Dấu hiệu của TR trên phim chụp bụng không chuẩn bị là hình ảnh mức
nước hơi (MNH) trong tắc ruột non, các MNH có chân rộng và tập trung ở


12

giữa bụng, khi tắc thấp ở đại tràng các MNH có chân hẹp và nằm dọc theo
khung đại tràng.
Tỷ lệ chẩn đoán TR trên film Xquang bụng không chuẩn bị là trên 80%
[58], [60] có tác giả tỷ lệ phát hiện cao 90% [53].
Dấu hiệu Xquang thường song song với tiến triển của TR, nếu lưu thông
tiêu hóa bị ngừng lại, thì sẽ xuất hiện hình ảnh TR trên Xquang, nếu trở lại
bình thường Xquang sẽ trở lại bình thường, như vậy dựa vào các dấu hiệu
Xquang có thể đánh giá được tiến triển của TR [42], [76]. Chụp bụng không
chuẩn bị còn giúp chẩn đoán vị trí tắc dựa vào:
- Thành quai ruột: ở ruột non thành mỏng hơn, các nếp niêm mạc xếp sát
nhau, đi từ bờ ruột nọ đến bờ ruột kia, đến hồi tràng các nếp niêm mạc ít hơn,
thẳng hơn còn ở đại tràng các nếp niêm mạc không đi hết chiều ngang mà kéo
lõm thành ruột thành ngấn, rất thưa thớt [22].

- Hình dạng: theo kinh điển MNH ở ruột non, chiều ngang rộng,
chiều cao thấp, ở đại tràng MNH hẹp và cao tuy nhiên điều này chỉ có ý
nghĩa tương đối.
Chụp bụng không chuẩn bị có thể gợi ý cơ chế tắc ruột. Nghẹt: thành
ruột dày, mất niêm mạc, quai ruột, cố định nếp niêm mạc dày, giảm nhu động,
tăng dịch trong lòng ruột, có dịch trong ổ bụng [40].
1.4.2.2. Chụp Xquang có cản quang: về mặt ưu điểm chẩn đoán có thể xác
định được vị trí tắc, TR hoàn toàn hay không hoàn toàn.
Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm thường phải mất thời gian nguy cơ
tăng áp lực ruột, hạn chế do nôn, thuốc bị pha loãng bởi dịch da dày hay do
nhiều nguy cơ do thuốc cản quang gây nên [33][40]. Do vậy phương pháp
này chỉ được áp dụng trong điều kiện tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh
nhân cho phép.


13

1.4.2.3. Siêu âm:
Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ lâu đã được áp dụng rộng rãi
trong y học: nhưng việc áp dụng vào chẩn đoán theo dõi TR còn rất mới mẻ [10].
Các tác giả cho rằng, khi TR các quai ruột chướng dịch và hơi, vị trí lại
luôn thay đổi nên việc thăm khám bị hạn chế rất nhiều, kết quả ít giá trị.
Trong những năm gần đây cũng có tác giả nghiên cứu siêu âm trong
chẩn đoán và theo dõi TRSM cũng thu được một số kết quả nhất định. Trong đó
Ogata M. and Coll tác giả cho rằng siêu âm có độ nhạy tương đương Xquang
không chuẩn bị 88% và 96% nhưng độ đặc hiệu cao hơn nhiều (96% và 65%)
[50].
Ngoài ra siêu âm còn thấy được hiện tượng tăng nhu động trên chỗ tắc
cũng như hiện tượng ứ trệ hơi và dịch trong lòng ruột, giúp chẩn đoán sớm
TR [31]. Meisner khẳng định độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sớm TR

tới 98%, siêu âm có thể phân biệt rõ TR cơ năng (áp xe tôn dư, rò miệng nối)
và TR cơ giới [45].
Siêu âm cũng cho biết sớm và chính xác lượng dịch trong ổ bụng một
bằng chứng cho thấy sự tiến triển nặng lên của tình trạng TR. Mặc dù siêu âm
có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có những hạn chế của nó là không chẩn đoán
được nguyên nhân của TRSM (dính, dây chằng, xoắn), mặt khác do độ nhậy
cao nên trong một số trường hợp siêu âm cho kết quả dương tính giả đối với
bệnh nhân rối loạn tiêu hóa và một số bệnh khác, do vậy siêu âm cần phối
hợp với Xquang và lâm sàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị - theo dõi –
TRSM [28].
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính Computer Tomography (CT)
Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và mới mẻ. Trong một số
nghiên cứu cho thấy CT rất hữu ích trong việc chẩn đoán TR do nghẽn. ở


14

những bệnh nhân TRSM với những dấu hiệu được phát hiện như phù mạc
treo, thành ruột dày... CT có tiêm thuốc cản quang xác định được 81-93%
trường hợp do nghẹt [39] [61].
CT cũng nhạy trong việc chẩn đoán xác định, vị trí, nguyên nhân gây tắc
trong TRSM. Tuy nhiên mặc dù CT có nhiều giá trị chẩn đoán, song giá thành
quá đắt, chưa phù hợp với điều kiện hoàn cảnh nước ta, chưa áp dụng rộng rãi
trong chẩn đoán TRSM.
1.4.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Các xét nghiệm máu, sinh hóa không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu
đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng
bằng kiềm toan, giúp điều chỉnh các rối loạn này trước trong và sau mổ. Với
kết quả nghiên cứu hồng cầu tăng > 4.2T/L 68.4%, bạch cầu >10G/L
Hematocrite > 0.45 11.8%. Điện giải đồ có sự giảm rõ của K +31.6%, Na+

53.9% [29].
1.4.3. Chẩn đoán hình thái TRSM
Mặc dù rất khó chẩn đoán được trước mổ nhưng vì tính nguy hiểm và
khẩn cấp của nó, nên rất nhiều tác giả cố gắng đưa ra các tiêu chuẩn mong
phát hiện sớm xoắn ruột, nghẹt ruột. Trên thực tế rất khó phân biệt giữa tắc
ruột do bít và tắc ruột do nghẹt [43] [46].
Tuy vậy các tài liệu đều được đưa ra dấu hiệu gợi ý như: đau liên tục, dữ
dội, mạch nhanh, điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng, sốt, bạch cầu tăng
[68].
Việc chẩn đoán TRSM tương đối dễ dàng nhờ thăm khám lâm sàng và
hình ảnh Xquang, tuy nhiên việc chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật còn
gặp nhiều khó khăn do trong nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng không
tương xứng tổn thương giải phẫu và tiến triển của TRSM.


15

Đối với những bệnh nhân đến muộn (TRSM ở giai đoạn muộn) các biểu
hiện lâm sàng nặng nề, sốc, trụy mạch, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước điện
giải nghiêm trọng, thiểu niệu, vô niệu... Việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
không khó nhưng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. Do vậy một yêu cầu đặt ra
với các thầy thuốc là phải chẩn đoán và xử lý được sớm TRSM.
Theo tác giả Nguyễn Văn Hải, bất cứ bệnh nhân nào có sẹo mổ cũ ổ
bụng vào viện vì đau bụng liên tục, dữ dội phải nghĩ ngay TR nghẹt [6]. Theo
Silen W. và cộng sự [58], Snyder D. và cộng sự [60] nhận thấy chẩn đoán
nghẹt ruột trước mổ chỉ thấy trên 1/4 số bệnh nhân TRSM và các dấu hiệu
lâm sàng kinh điển dùng để phân biệt. Tắc do nghẹt và TR do nghẽn vẫn chưa
chắc chắn. Do vậy nếu chỉ dựa trên tứ chứng cổ điển để chẩn đoán và đợi đủ
các triệu chứng để chỉ định phẫu thuật thì đã muộn, vì nguyên nhân gây TR
rất khác nhau mà có bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Việc chỉ định phẫu thuật

phải dựa trên cơ sở chẩn đoán xác định được sự có mặt TR do nghẹt hay TR
gập góc mới chính xác [18].
TR do nghẹt (dây chằng, xoắn ruột, thoát vị trong...) có thể gây hoại tử
ruột rất nhanh khi chỉ vài giờ hay trong vài ngày đầu tiên sau khi khởi phát,
TR do nghẹt cũng có thể xảy ra sau một thời gian TR do nghẽn kéo dài,
quai ruột giãn to đè ép thành ruột làm ứ máu thành ruột, những trường hợp
này nếu không chỉ định mổ sớm, dễ tiến triển thành viêm phúc mạc tiên
lượng rất xấu [18].
Michael và Scott Jone nhận thấy các dấu hiệu nghẹt là: sốt, nhịp tim
nhanh, điểm đau khu trú, bạch cầu tăng. Tuy nhiên tác giả cũng nhấn mạnh sự
phân biệt này cũng không chắc chắn [46].
Muro A. và Millan [48] cũng thống nhất với Micheal và Scott Jone [46]
về 4 dấu hiệu của nghẹt ruột. Nếu có nghẹt ruột (đánh giá trong mổ) thì ít nhất


16

có 2 trong 4 triệu chứng trước mổ. Cohn I. [31] đánh giá cao triệu chứng
mạch nhanh vì theo ông giai đoạn đầu, mạch nhanh là dấu hiệu của nghẹt
ruột, còn về sau là do ảnh hưởng của mất nước, điện giải của nhiễm trùng,
nhiễm độc. Tác giả cũng đề cập đến dấu hiệu phản ứng thành bụng nhưng cho
rằng nó chỉ có giá trị khi kèm với mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng.
Gamma A.L. và cộng sự [68] đưa ra tiêu chuẩn phản ứng thành bụng,
bạch cầu trên 16.000, huyết áp tụt và tiền sử TRSM một hoặc nhiều lần. Tác
giả đề nghị chỉ phẫu thuật khi có một hoặc nhiều các yếu tố tiên lượng trên,
riêng đối với bệnh nhân trên 70 tuổi chỉ định mổ rộng rãi hơn.
Ranson J.H. [53] nhận thấy các dấu hiệu gợi ý nghẹt ruột là đau liên
tục, dữ dội, sờ thấy khối trên bụng, mạch nhanh, sốt trên 38 o, bạch cầu
tăng, huyết áp tụt.
Seror D. và cộng sự [57], Bùi Thanh Hải và Phạm Duy Hiển [5] chỉ

đưa ra một yếu tố nghi ngờ TR do nghẹt là mạch nhanh, khi có dấu hiệu mạch
nhanh ≥ 100 lần/1 phút thì xem xét chỉ định phẫu thuật, nếu có kèm theo dấu
hiệu nôn mửa nhiều lần liên tục hoặc đau bụng cơn dữ dội thì chỉ định phẫu
thuật lại càng chắc chắn,cần đặt vấn đề mổ sớm các tác giả còn cho biết lên
mổ sớm đối với loại TR sớm sau mổ.
Theo Jone S.R. [41] thời điểm phẫu thuật dựa vào 3 yếu tố: thời điểm
tắc (biểu hiện bằng mất dịch nặng: rối loạn nước điện giải, sự không cải thiện
chức năng sống và nguy cơ của nghẹt ruột theo tác giả chỉ có thể điều trị bảo
tồn an toàn khi không có các dấu hiệu: sốt, mạch nhanh, bạch cầu cao, điểm
đau khu trú.
Theo Nguyễn Đức Ninh: chỉ nên bảo tồn khi bụng chướng vừa, không
có điểm đau khu trú, không có rối loạn toàn thân (mạch, huyết áp, nước
tiểu...). Nên mổ sớm ở bệnh nhân đau dữ dội, nôn mửa nhiều, bụng có một
vùng đau hay phản ứng, còn đợi huyết áp tụt, bụng chướng, hay có phản ứng
bụng hay cảm ứng phúc mạc thì đã muộn, khó tránh khỏi cắt đoạn ruột [17], [18].


17

Nguyễn Hữu Thành cho rằng: đau nhiều, nôn nhiều, mất nước, bụng
chướng nhiều, dấu hiệu rắn bò, ấn đau nên mổ ngay [23].
Đỗ Phú Đông nhận thấy quá nửa số TRSM điều trị bảo tồn thành công
nên khuyên rằng điều trị nội trước tiên và theo dõi một vài triệu chứng nếu
thấy nặng lên thì chỉ định mổ [3].
Nguyễn Đình Hối: cho rằng khi những bệnh nhân đến viện với những
triệu chứng không rầm rộ thì nên điều trị nội, không cần mổ ngay, khi bệnh
nhân đến muộn nhất là khi nôn ra dịch giống phân thì nên mổ ngay [12].
Như vậy tất cả các nghiên cứu về lâm sàng, Xquang, siêu âm, CT... đều
nhằm mục đích chẩn đoán chính xác thương tổn chỉ định phẫu thuật kịp thời
hợp lý, đây là cốt lõi của việc điều trị TRSM.

1.4.4. Chẩn đoán phân biệt của TRSM.
+ Áp xe tồn dư sau mổ dựa siêu âm, CT.Scaner giúp chẩn đoán.
+ Rò miệng nối siêu âm giúp chẩn đoán rất hiêu quả.
+ Ngoài ra bệnh ngoại khoa trên bệnh nhân có phẫu thuật cũ như viêm
ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa dựa siêu âm và C.T Scener.
+ Viêm tụy cấp dựa siêu âm và Amylaza máu [36].
1.5. ĐIỀU TRỊ TRSM.

1.5.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị nội khoa là việc làm đầu tiên, nó có thể trở thành điều trị thực
thụ, nếu không nó cũng là bước chuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước khi phẫu
thuật [17].
Akgur FM [70] đưa vấn đề điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân khi
không có sốt, tăng bạch cầu, điểm đau khu trú. Cho dù bệnh nhân có đầy đủ
triêu chứng của tắc ruột.


18

Ở trẻ em kết quả điều trị bảo tồn còn nhiều khác nhau. K Vijay [64] điều
trị bảo tồn thành công 51%, Akgur FM [70] 40%, Gareth A. Eeson [63] 16%
Cách thức điều trị bảo tồn cũng đã trở thành kinh điển gồm 3 biện pháp
hút dạ dày liên tục, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh. Trong đó hút dạ dày,
ruột là biện pháp quan trọng và hữu hiệu làm giảm áp trên chỗ tắc nhằm loại
bỏ vòng xoắn bệnh lý trong TRSM.
Nghiên cứu mới đây Gersin K.S và cộng sự [36] dùng nội soi tiêu hóa,
nội soi với phối hợp gây mê và giảm đau tĩnh mạch, ống soi đưa xuống trên
chỗ tắc rút dịch, hơi, có thể giải quyết được TR 24-36 giờ, nội soi tiêu hóa đã
mang lại nhiều giá trị trong TRSM, giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm thời gian nằm
viện, tránh biến chứng do phẫu thuật và đặc biệt giảm tỷ lệ việc chỉ định mổ

lại trong TR sớm sau mổ.
Nghiên cứu của Choi H.K dùng Gastrografin đường uống và theo dõi sự
có mặt của thuốc trên Xquang trong việc theo dõi điều trị bảo tồn trong TR do
dính, nếu sau 48 giờ không có sự cải thiện trên Xquang nên chỉ định mổ, qua sử
dụng phương pháp này giảm 74% TR do dính chỉ định mổ chưa cần thiết [30].
Vấn đề then chốt là bảo tồn đến khi nào, thời gian bảo tồn bao lâu, hiện
nay vẫn chưa thống nhất: Nguyễn Đức Ninh cho rằng điều trị bảo tồn 6-12 giờ
không đỡ nên mổ [17]. Phạm Văn Hoàn đề nghị điều trị bảo tồn từ 12-24 giờ
cho những bệnh nhân chưa có biểu hiện rầm rộ [9].Theo Nguyễn Tháp Hùng
trong bất cứ tình huống nào cũng không nên theo dõi quá 24 giờ, nếu sau 24
giờ tình trạng không được cải thiện nên mổ cấp cứu ngay [ 15]. Theo Seror
D. và cộng sự thì điều trị bảo tồn thời gian trung bình 22 giờ và có thể kéo
dài tới 5 ngày trong thời gian đó không làm tăng tỷ lệ tử vong hay tỷ lệ
nghẹt ruột [57].


19

1.5.2. Điều trị phẫu thuật TRSM
Điều trị phẫu thuật cho TRSM là việc làm bất đắc dĩ vì nó làm tăng nguy
cơ gây dính ruột tiếp theo và chỉ sửa chữa thương tổn TRSM hiện có [48].
Stewardson RH [71] cân phẫu thuật ngay cho bệnh nhân có đầy đủ 4
triêu chứng sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu, có điểm đau khu trú.
Ở trẻ em bệnh nhân phẫu thuật hay điều trị bảo tồn còn nhiều khác nhau sê
dịch 40 – 90%. K Vijay [64] điều trị phẫu 49%, Akgur FM [70] 60%, Gareth A.
Eeson [63] 84%.
Khi điều trị bảo tồn không kết quả, can thiệp ngoại khoa là thực sự cần
thiết, các phương pháp xử trí phẫu thuật thường sử dụng là:
1.5.2.1. Gỡ dính, cắt dây chằng
Đa số những bệnh nhân mổ TRSM là gỡ dính và cắt dây chằng 70-80%,

giải phóng đè ép, lập lại lưu thông ruột, trong đó phẫu thuật viên cần phải
kiên nhẫn gỡ dính, đặc biệt ở những bệnh nhân mổ lại nhiều lần, tránh làm
xước thanh mạc và thủng ruột có thể phải cắt ruột [20].
1.5.2.2. Cắt đoạn ruột
Do đoạn ruột đã bị hoại tử không còn khả năng bảo tồn phải cắt bỏ hay
trong những trường hợp xơ dính khi tiến hành gỡ dính mất nhiều thanh cơ,
không khâu phủ lại được trên một đoạn ruột ngắn. Thì phải cắt ruột cho dù
đoạn ruột còn lại khoảng 1m cũng đủ hấp thu 75% đồ ăn với chế độ dinh
dưỡng đặc biệt. Tùy từng tình trạng, vị trí tắc của bệnh nhân như bệnh nhân
suy kiệt, ổ bụng quá nhiễm trùng hay hoại tử cắt đến đại tràng trái mà khâu
nối ngay hay đưa đầu ruột ra da ngoài [26c] [93c].
Trong TRSM ở trẻ em tỷ lệ cắt ruột khá cao 33.3% K Vijay [64].


20

1.5.2.3. Mở thông trên chỗ tắc
Là biện pháp bất đắc dĩ khi ruột thành một khối không gỡ dính được
hoặc gỡ dính sẽ gây thủng ruột nhiều, phương pháp này áp dụng trong những
trường hợp nặng hoặc cố gỡ sẽ bị thủng ruột và không thể cắt quá nhiều ruột
[26c]
1.5.2.4. Giải phóng ruột nghẹt và khâu lại các lỗ thoát vị nội
Trong lần mổ trước tạo ra lỗ ở mạc treo ruột và lỗ thành bụng ruột chui
vào gây nghẹt [26c].
1.5.2.5. Các phương pháp điều trị bổ sung
Do tỷ lệ dính vào dây chằng khá cao 70-80% [20]. Sau mổ có một số
biện pháp như: sắp xếp mạc nối lớn dưới đường rạch ở cuối thì can thiệp
[70]. Sử dụng găng sinh học, màng sinh học chống dính, hay đổ các loại
dịch vào ổ bụng: corticoid, streptokinase [16], [19] rửa ổ bụng liên tục, song
các biện pháp này chưa có chứng minh kết quả lâu dài.

1.5.2.6. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi
Điều trị TRDSM bằng nội soi, là phương pháp điều trị còn rất mới ở
nước ta phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích trong TR do dây chằng, dính
một phần hay không có vùng thiếu máu cục bộ, sự mở rộng nội soi với TRSM
nói chung có vai trò quan trọng trong việc, lập lại lưu thông sau mổ sớm,
giảm thời gian nằm viện.
Peter - Fielding [51] áp dụng mổ nội soi trong những trường hợp tắc
ruột đơn thuần, hay TR nghẽn phải can thiệp sớm...
Tác giả Saudermont A. tỷ lệ thành công trong nội soi TRSM là 50% số
trường hợp, thường chỉ định tốt nhất trong TRSM sau cắt ruột thừa [8], [75].
Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng còn nhiều hạn chế như: thường khó làm


21

khi các quai ruột giãn to, ứ dịch, hay dính vào vết mổ và thành bụng khó khăn
cho đường chọc troca, hay thủng ruột thứ phát do cầm máu hay đòi hỏi phẫu
thuật viên giầu kinh nghiệm. Nếu sử dụng nội soi trong những trưởng hợp nay
tỷ lệ thất bại và tai biến khá cao [8].
Áp dung nội soi vào điều trị TRSM ở nước ta chưa được áp dụng rộng
rãi, đặc biệt ở trẻ em.
1.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Gỡ dính +
n

cắt dây

Cắt ruột


chằng
Gareth A. Eeson

Dẫn lưu

Biến

Tử

ruột

chứng

vong

82%

15.8%

2.1%

11.5%

0

40

72.3%

25%


2.5%

5%

2.5%

K Vijay(2004) 33

66.7%

33.3%

0%

(2010)
Ahmed

139

H(2011)
0%

Trong tắc ruột sau mổ tỷ lệ dính 60 -90%, cắt ruột từ 15% - 35%, dẫn lưu ruột
2 – 3% , biến chứng 5 – 10% còn rất khác nhau


22

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.
Tất cả những bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 1 tháng tuổi và nhỏ hơn
hoặc bằng 16 tuổi, có tiền sử mổ cũ ổ bụng, được chẩn đoán sau phẫu thuật là
TRSM và điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ 01/2009 –
04/2012.
Thủ tục hành chính có đầy đủ các thông tin nghiên cứu cần thiết.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân chẩn đoán phẫu thuật là TRSM nhưng không có hồ sơ
đầy đủ.
Những bệnh nhân được mổ vì TRSM ở bệnh viện khác sau đó mới
chuyển đến điều trị tại bệnh viện nhi TW.
Những bệnh nhân TR do rò miệng nối, thủng tạng rỗng có viêm phúc
mạc mà ko phải do TRSM nguyên nhân cơ giới.
Những bệnh nhân sơ sinh < 1 tháng tuổi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu mô tả báo cáo loạt ca bệnh có kết hợp phân tích.
- Hồi cứu lại bệnh nhân được phẫu thuật từ 01/2009-04/2012.
- Tập hợp tất cả các số liệu phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn theo một
mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Số liệu thu được từ bệnh án của phòng Lưu trữ hồ sơ và khoa ngoại
BV Nhi TW.


23


2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân
2.3.1.1. Tuổi: Được phân nhóm
+1 Tháng tới ≤ 1tuổi.
+ nhóm 1tuổi tới< 5Tuổi.
+ nhóm 5Tuổi tới <10Tuổi.
+ nhóm 10Tuổi tới 16tuổi.
2.3.1.2. Giới: Nam: nữ
2.3.2. Một số yếu tố với điều trị
2.3.2.1. Tiền sử:
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng hay qua đường bụng, có sẹo mổ
cũ trên thành bụng.
- Có viêm phúc mạc trong lần mổ trước.
- Thời gian mổ cuối cùng đến khi vào viện.
- Số lần đã mổ trước khi vào viện.
- Số lần đã mổ TRSM
- Loại phẫu thuật ổ bụng lần trước.
2.3.2.2. Phần bệnh sử
- Hoàn cảnh và tính chất của triệu chứng tắc ruột đầu tiên.
- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
- Đau: có hay không (cường độ, tân xuất)
- Nôn: có hay không (số lượng, tính chất)
- Bí trung đại tiện có hay không.


×