TÌM HIỂU một số đặc điểm LAO PHỔI AFB ( ) và VIỆC sử DỤNG xét NGHIỆM XPERT MTBRIF TRONG CHẨN đoán

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM

TẠ THỊ LƯU
Bác sĩ nội trú khóa 42

TÌM HIỂU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LAO PHỔI AFB (-) VÀ VIỆC SỬ DỤNG XÉT
NGHIỆM XPERT MTB/RIF TRONG CHẨN ĐOÁN

HÀ NỘI – 2020

1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-)
(+)
AFB
AST, ALT
BC
BCĐNTT
CLVT
CTCLQG
CRP
DPQ
INH (H)
HIV
Hb
MGIT
MTB

NPV
NSPQ
OR
PCR
PPV
RMP (R)
RNA
Se, Sp
XN
Xpert MTB/RIF

Xpert MTB
Xpert RIF
WHO

2

Âm tính
Dương tính
Acid Fast Bacillus (Trực khuẩn kháng acid)
Aspartate transaminase, Alanine transaminase
Bạch cầu
Bạch cầu đa nhân trung tính
Cắt lớp vi tính
Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam
C – reactive protein (Protein C phản ứng)
Dịch rửa phế quản
Isoniazid
Human immunodeficiency virus
(virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

Haemoglobin
Mycobacteria Grow Indicator Tuber
(Nuôi cấy vi khuẩn lao trong ống chỉ thị)
Mycobacterium tuberculosis (Trực khuẩn lao người)
Negative Possibility Value (Giá trị dự đoán âm tính)
Nội soi phế quản
Odds Ratio - Tỷ suất chênh
Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
Positive Possibility Value (Giá trị dự đoán dương tính)
Rifampicin
Ribonucleic acid
Sensitivity (Độ nhạy), Specificity (Độ đặc hiệu)
Xét nghiệm
Gene Xpert MTB/RIF
(Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn M.tuberculosis và đột
biến kháng RMP)
GeneXpert MTB/RIF trong chẩn đoán vi khuẩn lao
GeneXpert MTB/RIF trong chẩn đoán đột biến kháng RMP
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Ozganization)


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

3


TỔNG QUAN
Năm 2018, WHO đã công bố báo cáo mới về tình hình bệnh lao toàn

cầu, trong đó ước tính có 10 triệu người mắc bệnh lao trên toàn thế giới trong
năm 2017 gây ra cái chết cho khoảng 1,3 triệu người và Việt Nam đứng thứ
16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên thế giới [1]. Trong số 10
triệu ca bệnh lao năm 2017 có khoảng 558 nghìn ca bệnh lao có kháng
Rifampicin, là thuốc điều trị lao hàng một có hiệu quả nhất [1]. Điều đó cho
thấy bệnh lao và lao kháng thuốc là một trong những gánh nặng về y tế không
chỉ riêng của thế giới mà còn của cả Việt Nam.
Lao phổi là thể lao thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp mắc lao ở
Việt Nam [1], trong đó có một tỉ lệ không nhỏ là lao phổi AFB (-). Tỉ lệ lao
phổi AFB (-) đang có xu hướng tăng dần do việc phát hiện và điều trị bệnh lao
ngày càng hiệu quả, từ 17,8% lên đến 20,2% trong giai đoạn 2007-2012 [2].
Chẩn đoán lao phổi trong trường hợp xét nghiệm đờm soi trực tiếp âm tính là
một thách thức về cả thời gian chẩn đoán và độ chính xác do khó tìm được
bằng chứng trực tiếp của vi khuẩn lao. Xét nghiệm soi đờm trực tiếp cần một
số lượng vi khuẩn lao đủ lớn, khoảng 5000 vi khuẩn trong 1 ml đờm mới có
khả năng dương tính [3]; điều đó đồng nghĩa với việc chẩn đoán chậm hoặc
bỏ sót nhiều trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn sớm, tổn thương phổi ít cũng
như những bệnh nhân khó khạc đờm, không có đờm dẫn đến lượng vi khuẩn
trong đờm thấp. Xpert MTB/RIF xuất hiện từ năm 2009 và đã được WHO
khuyến cáo sử dụng trong việc chẩn đoán ban đầu ở những trường hợp nghi
ngờ lao phổi ở người lớn vì những ưu điểm về độ nhạy và độ đặc hiệu trong
xác định vi khuẩn lao và kháng RMP, cũng như thời gian chẩn đoán nhanh
khoảng 2h [4]. Ở Việt Nam, CTCLQG cũng đã có lộ trình triển khai sử dụng
xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao, trong đó năm 2018 sẽ áp
dụng cho nhóm lao phổi AFB (-) trước khi điều trị, tiến tới trong năm 2019
bắt đầu sử dụng cho tất cả trường hợp tổn thương phổi nghi lao [5].
4


1. Bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam

1.1. Bệnh lao, vi khuẩn lao và cơ chế lây truyền
Bệnh lao đã được phát hiện từ cách đây rất lâu, ước tính khoảng 15000 –
20000 năm trước [6]; tuy vậy phải đến năm 1882 khi Robert Koch tìm ra vi
khuẩn lao cũng như đến năm 1944, 1952 thế giới khám phá ra Streptomycin
và Isoniazid thì việc điều trị, kiểm soát bệnh lao mới bước sang trang mới [7].
Bệnh lao là một căn bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao thuộc họ
Mycobacteriaceae gây nên. Vi khuẩn lao là một trực khuẩn dài khoảng 3-5
µm, chúng đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl –
Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin. Vi khuẩn lao là
một vi khuẩn hiếu khí, sinh sản chậm và có khả năng tồn tại lâu ở môi trường.
Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại từ 3-4 tháng, đặc biệt ở môi
trường tối, ẩm vi khuẩn lao có thể giữ độc lực được trong 3 tháng, tuy nhiên ở
môt trường dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao bị giết sau khoảng 1,5 giờ và
ở nhiệt độ 100oC vi khuẩn lao chết sau 10 phút [8].
Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm trong đó lao phổi là nguồn lây quan trọng
nhất vì đây chính là nguồn đưa vi khuẩn lao ra ngoài. Vi khuẩn lao được phát
tán ra ngoài không khí bằng giọt nhỏ 1-5 µm từ đường hô hấp của người
bệnh, mỗi giọt có thể chứa 1-10 vi khuẩn lao, các giọt này có thể tồn thại
trong không khí vài giờ trước khi được hít vào phế nang [9]. Trong đó những
bệnh nhân có thể phát hiện vi khuẩn lao trong đờm bằng phương pháp nhuộm
soi trực tiếp có khả năng lây lan cao gấp 2-10 lần trường hợp phải nuôi cấy
đờm mới phát hiện được vi khuẩn, đây cũng là nguồn lây nguy hiểm nhất cho
cộng đồng cần phải kiểm soát [8]. Tuy nhiên nếu được điều trị kịp thời, trong
những trường hợp vi khuẩn lao nhạy cảm thuốc thì tải lượng vi khuẩn sẽ
giảm nhanh xuống còn 1/25 lần trong 2 ngày và tiếp tục giảm còn 1/100 lần
trong 2-3 tuần [10]. Điều đó chứng tỏ vai trò của việc phát hiện, tầm soát
kháng thuốc sớm để bắt đầu điều trị kịp thời nhằm hạn chế lây nhiễm trong
cộng đồng.
5

Hình 1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao
1.2. Bệnh lao trên thế giới
Dù đã có lịch sử phát hiện và điều trị từ lâu, hiện nay bệnh lao vẫn là một
căn bệnh phổ biến trên thế giới với 1,7 tỷ người khoảng 23% dân số thế giới
nhiễm lao tiềm ẩn, cùng với đó là khoảng 10 triệu người mắc bệnh lao trong
năm 2017 theo ước tính của WHO [1]. Cùng với đó bệnh lao gây ra cái chết
cho khoảng 1,3 triệu người hàng năm, là một trong 10 căn nguyên gây tử
vong cao nhất trên toàn thế giới và là bệnh nhiễm trùng gây tử vong nhiều
nhất [1]. Trong đó lao kháng thuốc vẫn là một hiểm họa tiếp diễn với khoảng
558 nghìn ca lao kháng RMP hoặc đa kháng mới trong năm 2017 [1]. Bệnh
lao phổi nếu không được điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong cao, nếu không
được điều trị thì khoảng 70% trong trường hợp lao phổi AFB (+) và khoảng
20% trong trường hợp lao phổi AFB (-) sẽ tử vong [11]. Tuy vậy bệnh lao vẫn
là một bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, WHO
ước tính trong giai đoạn 2000 – 2017 đã có 54 triệu ca bệnh được chữa khỏi
với tỷ lệ chữa khỏi theo số liệu mới năm 2017 là 82% [1].
6


Hình 1. Ước tính tỉ lệ mắc lao từng quốc gia trên thế giới trong năm 2017
1.3. Tình hình chung bệnh lao tại Việt Nam
Theo báo cáo WHO, năm 2017 Việt Nam có khoảng 124 nghìn ca mắc
bệnh lao mới với tỉ lệ mắc khoảng 129 ca bệnh trên 100.000 dân, so với 5
năm trước đó, tỉ lệ mắc đã giảm xuống từ mức 147 ca bệnh trên 100.000 dân
[1], [12]. Tuy nhiên, trong số đó mới có khoảng 105 nghìn ca mắc lao là được
báo cáo và lao phổi chiếm tới 80% [1], điều đó cho thấy việc tầm soát, chẩn
đoán các trường hợp mắc lao phổi là rất cần thiết. Khoảng 83% người mắc
bệnh lao được điều trị với tỉ lệ thành công chung tương đối cao là 92% so với
tỉ lệ chung 82% trên toàn thế giới [1]. Dù vậy, tử vong do bệnh lao tại Việt

Nam còn cao, ước tính là khoảng 12 nghìn trường hợp trong năm 2017, không
tính trường hợp đồng nhiễm HIV [1]. Đồng thời, bệnh lao còn là một gánh
nặng về kinh tế cho đất nước với chi phí cho phòng chống lao lên đến 70 triệu
USD trong năm 2017 [1].

7


1.4. Phân loại lao theo chương trình chống lao quốc gia năm 2018 [5]
Phân loại lao phổi theo xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp
Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có
a.

-

kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi
-

Chương trình chống lao Quốc gia.
Lao phổi AFB (-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cần được

-

thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) (Hình 1.4.).
b. Phân loại bệnh nhân lao theo tiền sử điều trị (theo WHO)
Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng

-

thuốc chống lao dưới 1 tháng.

Bệnh nhân điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở
lên. Bệnh nhân điều trị lại bao gồm:
+ Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định
là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được
chẩn đoán là mắc lao trở lại.
+ Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định
thất bại điều trị ở lần điều trị gần đây nhất.
+ Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được
xác định bỏ trị ở lần điều trị gần đây nhất.
+ Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng

-

không xác định được kết quả điều trị.
Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị: là các bệnh nhân không rõ tiền sử điều

-

trị, không thể xếp vào một trong các loại trên.
c. Phân loại bệnh nhân lao dựa trên tình trạng kháng thuốc:
Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một

-

khác RMP.
Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà

-

không kháng với RMP.

Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với
các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc,

-

đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
Đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao

-

là INH và RMP.
Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào
thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng
8


hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin, chứ không đồng thời cả 2 loại
-

thêm).
Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc
nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng
hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
1.5. Lao phổi AFB (-)
Lao phổi AFB (+) là nhóm bệnh lao dễ phát hiện nhất và cũng là nguồn
lây chính. Việc chẩn đoán lao phổi dựa trên xét nghiệm AFB đờm cho kết quả
nhanh với độ đặc hiệu cao, tuy nhiên chỉ khi tải lượng vi khuẩn đủ lớn,
khoảng trên 5000 vi khuẩn lao/1 ml đờm thì xét nghiệm AFB mới có khả
năng dương tính [3]. Vì vậy xét nghiệm đờm AFB nếu âm tính cũng không
loại trừ được bệnh nhân có bị lao hay không, các xét nghiệm nuôi cấy vi

khuẩn lao hiện nay có khả năng phát hiện vi khuẩn lao ở ngưỡng thấp hơn
nhiều, khoảng 10-50 vi khuẩn/1 ml đờm nhưng thời gian cho kết quả lâu hơn
rất nhiều, lên tới 5 tuần khi nuôi cấy âm tính trong MGIT [13]. Theo nghiên
cứu của Behr (1999) cho thấy tuy lao phổi AFB (-) ít lây nhiễm hơn nhưng
cũng có tới 17% bệnh nhân trong nghiên cứu mắc bị lây nhiễm lao từ những
bệnh nhân lao phổi AFB (-) [14]. Nghiên cứu của Toastmann (2008) cũng cho
thấy xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy dương tính vẫn có vai trò trong
13% trường hợp lây nhiễm lao [15]. Điều đó cho thấy lao phổi AFB (-) cũng
là một nguồn lây cần kiểm soát nhằm chấm dứt bệnh lao.
Ở Việt Nam, tỉ lệ lao phổi AFB (-) đang ngày càng có xu hướng tăng lên,
theo một nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự, trong giai đoạn năm
2007-2012, tỉ lệ lao phổi AFB (-) có xu hướng tăng dần từ 17,8% năm 2007
lên 22,4% năm 2012 [2]. Trong lao phổi AFB (-) tỉ lệ điều trị thành công
tương đối cao, theo một nghiên cứu Yufen Wen và cộng sự trên 7748 trường
hợp lao phổi AFB (-) trong giai đoạn 2005-2013 cho thấy tỉ lệ điều trị khỏi lên
tới 95% [16]. Tuy nhiên lao phổi AFB (-) nếu không được chẩn đoán sớm
hoặc bỏ sót sẽ gây khó khăn cho việc điều trị, nguy cơ tiến triển nặng lên, có
biến chứng, chi phí điều trị tốn kém và tạo nguy cơ hình thành lao phổi kháng
thuốc. So với lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-) có thời gian chuẩn đoán lâu
9


hơn dẫn đến bệnh nhân được bắt đầu điều trị muộn hơn [17]. Điều đó càng
khẳng định tầm quan trọng của việc phát hiện và điều trị sớm lao phổi AFB (-).
Để chẩn đoán lao phổi AFB (-) là cả một nghệ thuật sử dụng tổng hợp các
phương pháp cận lâm sàng hiện có như lấy đờm tác động, nội soi phế quản,
CLVT ngực và thậm chí cả sinh thiết phổi [18], [19], [20]. Trong đó thách
thức lớn nhất trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) là tìm được bằng chứng trực
tiếp của vi khuẩn lao cũng như tầm soát lao kháng thuốc và hiện nay ở Việt
Nam, chỉ có khoảng 70% trường hợp lao phổi là tìm thấy bằng chứng vi sinh

học [1]. Với sự xuất hiện của các xét nghiệm sinh học phân tử mới, đặc biệt là
Xpert MTB/RIF đã góp phần cải thiện độ chính xác của chẩn đoán, rút ngắn
thời gian được bắt đầu điều trị ở những bệnh nhân lao phổi AFB (-) [21].

Hình 3. Tỉ lệ các thể lao tại Việt Nam trong giai đoạn 2007-2012 [2]

10


1.6. Lao phổi kháng thuốc tại Việt Nam
Tại Việt Nam, trong năm 2017 có khoảng 7100 ca bệnh mắc lao kháng
RMP hoặc lao đa kháng thuốc, trong đó là khoảng 4900 trường hợp lao phổi
[1]. Ước tính tỉ lệ lao kháng RMP hoặc đa kháng thuốc chiếm khoảng 4,1%
trường hợp lao mới và 17% ở trường hợp từng điều trị lao [1]. Theo
CTCLQG thì có tới hơn 90% trường hợp kháng RMP ở Việt Nam có kèm
theo kháng INH, chính vì vậy khi phát hiện kháng RMP thì được coi là đa
kháng thuốc và được thu nhận điều trị phác đồ đa kháng [5]. Tuy nhiên, tỉ lệ
bệnh nhân được tầm soát kháng RMP khi mới được chẩn đoán lao chưa thực
sự cao, ở nhóm bị lao phát hiện lần đầu tỉ lệ này là 36%, còn trong nhóm có
tiền sử từng điều trị lao cao hơn là 67% [1]. Hiện nay với việc phổ biến xét
nghiệm Xpert MTB/RIF thì theo chủ trương của CTCLQG thì tất cả những
trường hợp lao phổi kể cả lao phổi AFB (-) sẽ được làm Xpert MTB/RIF để
tầm soát lao phổi kháng RMP và tiến tới sử dụng ở tất cả trường hợp bệnh
nhân nghi lao phổi [5].
2. Hướng dẫn trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) của CTCLQG Việt Nam
2018 [5]
Chẩn đoán lao phổi AFB (-) hiện nay theo CTCLQG dựa trên 3 yếu tố
chính là: biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng AFB đờm, X-Quang
phổi và đáp ứng điều trị lâm sàng (Hình 1.4). Vai trò của việc tìm được bằng
chứng của vi khuẩn lao bằng phương pháp mới bằng kỹ thuật sinh học phân

tử như Xpert MTB/RIF, cũng như tầm soát kháng thuốc chưa được đề cập đến
cụ thể, với yêu cầu chẩn đoán ngày càng chính xác hiện nay thì việc áp dụng
các biện pháp chẩn đoán hiện đại như các kỹ thuật sinh học phân tử trong đó
có Xpert MTB/RIF là cần thiết.

11


Hình 4. Sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán lao phổi AFB (-) của CTCLQG Việt
Nam 2018 [5]
3. GeneXpert và Xpert MTB/RIF
Hệ thống GeneXpert đã được giới thiệu từ năm 2004, hệ thống này dựa
trên kỹ thuật sinh học phân tử PCR, đồng thời đơn giản hóa nó bằng cách tích
hợp và tự động hóa cả 3 quy trình: chuẩn bị mẫu, khuếch đại và nhận biết. Hệ
thống GeneXpert bao gồm một thiết bị, máy tính, máy quét mã, phần mềm và
sử dụng bộ kít dùng một lần [22]. Hệ thống này có thể xác định nhiều căn
nguyên vi sinh khác nhau tùy từng bộ kít đặc hiệu cho từng căn nguyên đó
như: tụ cầu vàng kháng Methicilin, liên cầu nhóm A, vi rút cúm A, B,…
12


Xpert MTB/RIF là một xét nghiệm sinh học phân tử trên hệ thống
GeneXpert được phát triển hoàn thiện trong vào năm 2009. Xpert MTB/RIF
phát hiện sự có mặt của vi khuẩn lao cũng như đột biến kháng RMP bằng
cách sử dụng 3 mồi đặc hiệu và 5 đầu dò (probes) phân tử riêng biệt để đảm
bảo độ đặc hiệu cao. Kỹ thuật này cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ, sử
dụng đơn giản và tự động hóa, đồng thời cho biết có vi khuẩn lao
M.tuberculosis (MTB(+)) hay không có khuẩn lao M.tuberculosis (MTB(-)),
có kháng RMP (RIF(+)) hay không kháng RMP (RIF(-)) [22]. Chính vì vậy sự
có mặt của Xpert MTB/RIF là một đột phá rất quan trọng trong quá trình

chiến đấu chống lại bệnh lao trên toàn thế giới.
Tuy nhiên không có kỹ thuật xét nghiệm nào mà hoàn hảo mọi mặt,
Xpert MTB/RIF có những hạn chế xuất phát từ bản chất của kỹ thuật như:
chất lượng cơ sở vật chất thiết bị cho vận hành, giá thành cao tới 15-39 USD
tùy thuộc từng nơi [22], [4].
3.1. Cơ chế phát hiện vi khuẩn lao M.turbeculosis và kháng RMP
Bộ gen của vi khuẩn lao là DNA, trong đó có gen rpoB độ dài 3519 bp
mã hóa cho tiểu phần β của RNA polymerase. Đột biến kháng RMP thường
xảy ra trên đoạn gen rpoB, đặc biệt là ở đoạn nằm trung tâm của gen dài 81 bp
được giới hạn từ bộ ba 507 đến 533 [22].
90 - 97% các chủng M. tuberculosis kháng RMP là do các đột biến trên
vùng gen 81 bp này của gen rpoB, còn 5 - 10% đột biến kháng RMP ở đoạn
tận N hoặc ở vùng II của gen rpoB, hoặc do cơ chế kháng thuốc khác. Xác
định kháng RMP bằng phương pháp sinh học phân tử qua phát hiện đột biến
gen rpoB có độ tin cậy cao hơn xác định đột biến trên gen katG gây kháng
INH hoặc các thuốc khác [23], [24], [13]. Ngoài ra trên 85% đột biến trên
rpoB kèm theo kháng INH, trong khi đó chỉ có 15% đột biến trên gen katG
dẫn đến kháng đồng thời INH và RMP [23], [24]. Chính vì lý do đó mà phát
hiện đột biến gen rpoB được sử dụng trong kỹ thuật Gene Xpert nhằm phát
hiện vi khuẩn lao M. tuberculosis và như một chỉ thị sớm phát hiện lao đa
kháng thuốc [4], [24], [25], [26].
3.2. Các nghiên cứu về giá trị của Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao
phổi và lao phổi kháng RMP
13


3.2.1. Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao phổi
Boehme và cộng sự (2011) nghiên cứu tiến cứu trên 6648 bệnh nhân khu
vực Nam Phi, Peru, Ấn Độ, Philippin, Uganda, so sánh Xpert MTB/RIF với
soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao. Kết quả Xpert MTB/RIF phát hiện 90,3%

(933/1033) số trường hợp nuôi cấy dương tính, so với phát hiện 67,1%
(699/1041) soi kính. Những trường hợp soi trực tiếp âm tính, nuôi cấy dương
tính, độ nhạy của Xpert MTB/RIF đạt 76,9% (296/385), độ đặc hiệu 99,0%
(2846/2876). Độ nhạy phát hiện kháng RMP là 94,4% (236/250) độ đặc hiệu
98,3% (796/810) [28].
Mavenyengwa (2017) đánh giá 1842 bệnh phẩm ở những bệnh nhân có
triệu chứng lao phổi, Xpert MTB/RIF dương tính 32,20% (594/1842), trong
số đó 24,05% (443/1842) soi trực tiếp AFB (+) [29].
Trong trường hợp sử dụng Xpert MTB/RIF là xét nghiệm ban đầu thay
thế cho nhuộm soi trực tiếp, Xpert MTB/RIF cho độ nhạy là 88% (95% CI
84-92%) và độ đặc hiệu lên đến 99% (95% CI 98-99%) (phân tích từ 22
nghiên cứu trên 9008 người tham gia) [4].
Nghiên cứu gộp từ 23 nghiên cứu (7151 người tham gia) cũng cho thấy
với bệnh phẩm soi trực tiếp âm tính, Xpert MTB/RIF độ nhạy chung 68%
(95% CI 61%-74%), độ đặc hiệu cũng đạt tới 99% (95% CI 98%-99%) [4].
Điều đó cho thấy ngay cả trong trường hợp các xét nghiệm nhuộm soi
truyền thống cho kết quả âm tính, Xpert MTB/RIF vẫn thấy khả năng phát
hiện vi khuẩn lao rất cao kèm với đó là độ đặc hiệu vượt trội trong khi thời
gian xét nghiệm vẫn đảm bảo đủ nhanh.
3.2.2. Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao kháng RMP
Boehme (2011) nghiên cứu tiến cứu 6648 bệnh nhân khu vực Nam phi,
Peru, Ấn Độ, Philippin, Uganda, so sánh Xpert MTB/RIF với soi trực tiếp,
nuôi cấy. Độ nhạy phát hiện kháng RMP là Se 94,4% (236/250) độ đặc hiệu
Sp 98,3% (796/810) [28].

14


Steingart (2013) tổng kết từ 27 nghiên cứu (33 trung tâm, 2969 người
tham gia) về khả năng phát hiện kháng RMP của Xpert MTB/RIF, độ nhạy

trong giới hạn từ 33-100%, độ nhạy thấp ở những nơi có số lượng người
tham gia nghiên cứu thấp, độ đặc hiệu giá trị giao động ít hơn (83%-100%),
độ nhạy chung là 95% (95% CI 97-99%), độ đặc hiệu là 98% (95% CI 9799%) [25].
Độ nhạy của Xpert MTB/RIF trong phát hiện kháng RMP khi phân tích
từ 17 nghiên cứu cho thấy đạt được tới 95% (95% CI 90-97%) và độ đặc hiệu
từ 24 nghiên cứu là 98% (95% CI 97-99%) [4].
Nhìn chung trong chẩn đoán kháng RMP, Xpert MTB/RIF có độ nhạy và
độ đặc hiệu rất cao.
3.3. Nghiên cứu về giá trị của Xpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản:
Theo Lee HY và cộng sự (2013) tiến hành nghiên cứu độ chính xác của
Xpert MTB/RIF trong dịch phế quản ở bệnh nhân nghi lao phổi cho kết quả
độ nhạy của Xpert MTB/RIF so với nuôi cấy trong chẩn đoán lao là 81,6%,
độ đặc hiệu 100%, PPV và NPV lần lượt là 100% và 92,1% [30].
Le Palud và cộng sự (2014) nghiên cứu 175 bệnh nhân nghi ngờ lao
được tiến hành nội soi phế quản lấy dịch rửa hoặc sinh thiết cho thấy Xpert
MTB/RIF và nuôi cấy có độ nhạy gần tương đương (60% so với 66,7%) [31].
Theo Barnard DA và cộng sự (2015) nghiên cứu 112 trường hợp nghi lao
có kết quả nuôi cấy dương tính, kết quả Xpert MTB/RIF dịch rửa phế quản có
độ nhạy so với nuôi cấy là 92,3%, độ đặc hiệu 87,7%, PPV 80%, NPV 95,5%
[32].
Xiaofu Pan và cộng sự (2018) nghiên cứu về Xpert MTB/RIF trong dịch
rửa phế quản, trong trường hợp nghi ngờ lao Xpert MTB/RIF dịch rửa phế
quản có độ nhạy 83,1%, độ đặc hiệu 84,1%, PPV 83,7%, NPV 88%; trong
trường hợp xét nghiệm AFB đờm (-) Xpert MTB/RIF có độ nhạy 51%, độ đặc
hiệu 96,6%, PPV là 96,3% và NPV là 53,8% so với tiêu chuẩn lâm sàng [33].
Theo Gowda và cộng sự (2018) trong trường hợp lao phổi AFB (-), so
với nuôi cấy môi trường lỏng, Xpert MTB/RIF có độ nhạy 81,3%, độ đặc hiệu
72,5%, PPV 54,2% và NPV 90,6% [34].
15

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Phan Thu Phương và Mai Thanh Tú
(2014) ở những trường hợp bệnh nhân lao phổi có xét nghiệm nuôi cấy (+),
Xpert MTB/RIF có độ nhạy lên đến 92,1% cộng với độ đặc hiệu là 85,1%
đồng thời PPV và NPV lần lượt là 54,2% và 98,4% [35].
Từ những nghiên cứu trên cho thấy, Xpert MTB/RIF dịch phế quản có
giá trị cao trong việc phát hiện và chẩn đoán lao phổi nhờ độ nhạy và độ đặc
hiệu tương đối cao nhưng còn có sự khác biệt trong những trường hợp nghi
lao phổi. Đồng thời trong trường hợp lao phổi AFB (-) hiện có rất ít những
nghiên cứu về giá trị của Xpert MTB/RIF.
3.4. Khuyến cáo của WHO về sử dụng Xpert MTB/RIF trong
chẩn đoán lao [4]
- Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như là xét nghiệm chẩn đoán ban
đầu hơn là nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy ở người lớn và trẻ em nghi ngờ
mắc lao (tùy điều kiện của nguồn lực y tế).
- Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như là chẩn đoán ban đầu ở người
lớn và trẻ em nghi ngờ có lao kháng thuốc hoặc lao có liên quan đến HIV
(khuyến cáo mạnh mẽ).
- Xpert MTB/RIF có thể được sử dụng sau soi trực tiếp ở người nghi ngờ
mắc lao không có nguy cơ mắc lao đa kháng thuốc hoặc là nhiễm HIV, đặc
biệt khi soi trực tiếp đờm âm tính.
3.5. Hướng dẫn của CTCLQG về sử dụng Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán
lao phổi và lao phổi kháng RMP
Các nhóm đối tượng được làm Xpert MTB/RIF để chẩn đoán kháng
thuốc [5]:
(1) Người bệnh lao thất bại phác đồ điều trị lao không kháng Rifampicin
(bao gồm lao nhạy cảm, kháng đơn và nhiều thuốc)
(2) Người nghi lao mới hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người
bệnh lao đa kháng.
(3) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ

lao không kháng Rifampicin
16


(4) Người bệnh lao tái phát phác đồ lao không kháng Rifampicin (nhóm
“4a”), lao kháng Rifampicin (nhóm “4b”)
(5) Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (lao không kháng Rifampicin:
nhóm “5a”; lao kháng Rifampicin:nhóm “5b”)
(6) Người bệnh lao mới có HIV (+)
(7) Các trường hợp khác: Bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có
tiền sử dùng thuốc lao trên 1 tháng (bao gồm cả người nghi lao tái phát, người
nghi lao sau bỏ trị, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điều trị lao
ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị)
(8) Người bệnh lao phổi mới (*)
Lộ trình mở rộng các nhóm đối tượng được xét nghiệm Xpert
MTB/RIF dự kiến sẽ triển khai trong Chương trình Chống lao Quốc gia từ
2017 như sau [5]:
Năm 2017:
- Chẩn đoán kháng thuốc trên nhóm nghi lao kháng thuốc và người bệnh
lao phổi AFB (+) mới (8 nhóm nêu trên).
- Chẩn đoán lao trên một số nhóm đối tượng đặc biệt bao gồm: Người
nghi lao có HIV (+), trẻ em nghi lao, người nghi lao màng não, AFB (-) ở một
số địa phương.
Năm 2018: Tiếp tục triển khai trên các nhóm đối tượng đã thực hiện
2017, ngoài ra bổ sung:
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF trước khi điều trị cho người bệnh đã được
chẩn đoán lao phổi AFB (-). Lưu ý: Xpert MTB/RIF có giá trị cung cấp thêm
bằng chứng vi khuẩn trong chẩn đoán bệnh lao. Trường hợp xét nghiệm Xpert
cho kết quả không có bằng chứng vi khuẩn lao cũng không loại trừ bệnh lao
trong trường hợp đã được chẩn đoán lao phổi AFB (-).

Năm 2019: Bổ sung và mở rộng chẩn đoán lao phổi:
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho các trưởng hợp có hình ảnh X Quang
bất thường nghi lao.
Từ năm 2020: Bổ sung và mở rộng chẩn đoán bệnh lao:
- Mở rộng tới mọi đối tượng biểu hiện nghi lao (Tùy nguồn lực)

17


18


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

WHO (2018), Global Tuberculosis Report 2018, Switzerland.

2.

Nhung N.V., Hoa N.B., Khanh P.H. et al (2015). Tuberculosis case
notification data in Viet Nam, 2007 to 2012. Western Pac Surveill
Response J, 6(1), 7–14.
WHO (1988), Tuberculosis control as an integral part of primary health
care, Switzerland.
WHO (2014), Xpert MTB/RIF implementation manual, Switzerland.
Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao,
Hà Nội.
Gutierrez M.C., Brisse S., Brosch R. et al (2005). Ancient Origin and
Gene Mosaicism of the Progenitor of Mycobacterium tuberculosis.
PLOS Pathogens, 1(1), e5.

Barberis I., Bragazzi N.L., Galluzzo L. et al (2017). The history of
tuberculosis: from the first historical records to the isolation of Koch’s
bacillus. J Prev Med Hyg, 58(1), E9–E12.
Trần Văn Sáng và Lê Ngọc Hưng (2014), Bệnh học Lao, Nhà xuất bản Y
học, Đại học Y Hà Nội.
Lee S.H. (2016). Tuberculosis Infection and Latent Tuberculosis. Tuberc
Respir Dis (Seoul), 79(4), 201–206.
Jindani A., Doré C.J., và Mitchison D.A. (2003). Bactericidal and
sterilizing activities of antituberculosis drugs during the first 14 days.
Am J Respir Crit Care Med, 167(10), 1348–1354.
Tiemersma E.W., van der Werf M.J., Borgdorff M.W. et al (2011).
Natural History of Tuberculosis: Duration and Fatality of Untreated
Pulmonary Tuberculosis in HIV Negative Patients: A Systematic Review.
PLoS One, 6(4).
WHO (2013), Global tuberculosis report 2013, Switzerland.
Lawn S.D., Mwaba P., Bates M. et al (2013). Advances in tuberculosis
diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for a pointof-care test. Lancet Infect Dis, 13(4), 349–361.

3.
4.
5.
6.

7.

8.
9.
10.

11.

12.
13.


14. Behr M.A., Warren S.A., Salamon H. et al (1999). Transmission of
Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast
bacilli. Lancet, 353(9151), 444–449.
15. Tostmann A., Kik S.V., Kalisvaart N.A. et al (2008). Tuberculosis
transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in
a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis, 47(9), 1135–1142.
16. Wen Y., Zhang Z., Li X. et al (2018). Treatment outcomes and factors
affecting unsuccessful outcome among new pulmonary smear positive
and negative tuberculosis patients in Anqing, China: a retrospective
study. BMC Infect Dis, 18.
17. Zhang Z.X., Sng L.-H., Yong Y. et al (2017). Delays in diagnosis and
treatment of pulmonary tuberculosis in AFB smear-negative patients
with pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis, 21(5), 544–549.
18. Chawla R., Pant K., Jaggi O.P. et al (1988). Fibreoptic bronchoscopy in
smear-negative pulmonary tuberculosis. Eur Respir J, 1(9), 804–806.
19. Seong G.M., Lee J., Lee J.H. et al (2014). Usefulness of sputum
induction with hypertonic saline in a real clinical practice for
bacteriological yields of active pulmonary tuberculosis. Tuberc Respir
Dis (Seoul), 76(4), 163–168.
20. Im J.G., Itoh H., Shim Y.S. et al (1993). Pulmonary tuberculosis: CT
findings--early active disease and sequential change with antituberculous
therapy. Radiology, 186(3), 653–660.
21. Zawedde-Muyanja S., Manabe Y.C., Sewankambo N.K. et al (2018).
Xpert® MTB/RIF associated with improved treatment initiation among
patients with smear-negative tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 22(12),

1475–1480.
22. WHO (2011), Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnositic
test, Switzerland.
23. Wilson M.L. (2011). Recent Advances in the Laboratory Detection of
Mycobacterium tuberculosis Complex and Drug Resistance. Clin Infect
Dis, 52(11), 1350–1355.
24. Lawn S.D. và Nicol M.P. (2011). Xpert® MTB/RIF assay: development,
evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for
tuberculosis and rifampicin resistance. Future Microbiol, 6(9), 1067–1082.


25. Steingart K.R., Schiller I., Horne D.J. et al (2014). Xpert® MTB/RIF
assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults.
Cochrane Database Syst Rev, 2014(1).
26. WHO (2013), Automated Real-Time Nucleic Acid Amplification
Technology for Rapid and Simultaneous Detection of Tuberculosis and
Rifampicin Resistance: Xpert MTB/RIF Assay for the Diagnosis of
Pulmonary and Extrapulmonary TB in Adults and Children: Policy
Update, Switzerland.
27. Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn quy trình triển khai kỹ thuật Gene Xpert,
Hà Nội.
28. Boehme C.C., Nicol M.P., Nabeta P. et al (2011). Feasibility, diagnostic
accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF
test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre
implementation study. Lancet, 377(9776), 1495–1505.
29. Mavenyengwa R.T., Shaduka E., và Maposa I. (2017). Evaluation of the
Xpert® MTB/RIF assay and microscopy for the diagnosis of
Mycobacterium tuberculosis in Namibia. Infect Dis Poverty, 6.
30. Lee H.Y., Seong M.W., Park S.S. et al (2013). Diagnostic accuracy of
Xpert® MTB/RIF on bronchoscopy specimens in patients with suspected

pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 17(7), 917–921.
31. Le Palud P., Cattoir V., Malbruny B. et al (2014). Retrospective
observational study of diagnostic accuracy of the Xpert® MTB/RIF
assay on fiberoptic bronchoscopy sampling for early diagnosis of smearnegative or sputum-scarce patients with suspected tuberculosis. BMC
Pulm Med, 14, 137.
32. Barnard D.A., Irusen E.M., Bruwer J.W. et al (2015). The utility of Xpert
MTB/RIF performed on bronchial washings obtained in patients with
suspected pulmonary tuberculosis in a high prevalence setting. BMC
Pulm Med, 15.
33. Pan X., Yang S., Deighton M.A. et al (2018). A Comprehensive
Evaluation of Xpert MTB/RIF Assay With Bronchoalveolar Lavage
Fluid as a Single Test or Combined With Conventional Assays for
Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis in China: A Two-Center
Prospective Study. Front Microbiol, 9.


34. Gowda N.C., Ray A., Soneja M. et al (2018). Evaluation of
Xpert®Mycobacterium tuberculosis/rifampin in sputum-smear negative
and sputum-scarce patients with pulmonary tuberculosis using
bronchoalveolar lavage fluid. Lung India, 35(4), 295–300.
35. Phan Thu Phương và Mai Thanh Tú (2014), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả GeneXpert trong dịch rửa phế quản phế nang của bệnh
nhân nghi lao phổi, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
36. Facciolongo N., Patelli M., Gasparini S. et al (2009). Incidence of
complications in bronchoscopy. Multicentre prospective study of 20,986
bronchoscopies. Monaldi Arch Chest Dis, 71(1), 8–14.
37. Rand I.A.D., Blaikley J., Booton R. et al (2013). British Thoracic
Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults:
accredited by NICE. Thorax, 68(Suppl 1), i1–i44.
38. Chung H.S. và Lee J.H. (2000). Bronchoscopic assessment of the

evolution of endobronchial tuberculosis. Chest, 117(2), 385–392.
39. Kashyap S., Mohapatra P.R., và Saini V. (2003). Endobronchial
tuberculosis. Indian J Chest Dis Allied Sci, 45(4), 247–256.