Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư thường
gặp, chiếm khoảng gần một phần ba trong ung thư đại trực tràng (UTĐTT).
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thến giới ngày càng có xu hướng
tăng lên đáng kể. Theo tổ chức y tế thế giới năm 2008 có khoảng 1,2 triệu ca
UTĐTT mới mắc và có 608700 ca UTĐTT tử vong trên toàn thế giới.
UTĐTT có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 2 ở nữ [20]. Riêng ở
Mỹ năm 2012 ước tính có 143460 bệnh nhân UTĐTT mới mắc trong đó
UTTT chiếm 40290 ca. Tỷ lệ chết do UTĐTT ở Mỹ xấp xỉ 9% trong các bệnh
ung thư. Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng thay đổi theo địa lý: Úc, New Zealand, Châu
âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất. Châu phi, Nam Á là những nước có tỷ lệ mắc
thấp nhất. Sự ảnh hưởng của môi trường và chế độ dinh dưỡng tạo nên sự
khác biệt về tỷ lệ mắc này.Tại Hoa Kỳ trong vòng 15 năm qua tỷ lệ mắc tăng
từ 2% đến 3% mỗi năm [12, 27].
Ở Việt nam theo ghi nhận của Hội ung thư Hà Nội giai đoạn 2008-2010
UTTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là 13,7/100.000 dân, ở nam là
17,1/100.000 dân [3].
Trên 98% UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến, phần còn lại là u lymphoma
(1,3%), sarcom(0,3%), u carcinoid (0,4%) [20, 117, 143].
Ngày nay điều trị UTTT là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa chất, tia
xạ, miễn dịch... Trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng và quyết định kết
quả điều trị. Cùng với những tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán cũng như
trình độ của phẫu thuật viên ngoài việc quan tâm đến kết quả ung thư học sau
mổ như: thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa... Vấn đề chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) UTTT đã trải qua một phẫu thuật rất


2
nặng lại phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đã trở thành mối quan tâm lo

lắng của các nhà phẫu thuật.
Phẫu thuật UTTT cũng có 2 phương pháp mổ mở kinh điển và phẫu
thuật nội soi (PTNS).
Mổ mở kinh điển: y văn ngoại khoa ung thư ghi nhận Sir William Ernetst
MILES phẫu thuật viên tại bệnh viện Gordon Hospital- London là người đầu
tiên của phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị
UTTT thấp vào năm 1908, sau đó phẫu thuật mang tên ông “phẫu thuật
Miles”. Trải qua hơn một thế kỷ phẫu thuật Miles vẫn là một phẫu thuật triệt
tiêu căn bản đối với UTTT thấp cách rìa hậu môn dưới 5 cm không còn khả
năng bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tuy nhiên bên cạnh tính triệt căn về ung thư
học, phẫu thuật Miles là một phẫu thuật nặng nề, phá huỷ tổ chức lớn [26, 27,
61].
PTNS: vào thập kỷ 80 ra đời PTNS là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu mà
mốc thời gian quan trọng là năm 1991 Jacobs phẫu thuật viên người Mỹ tại
Florida đã tiến hành lần đầu tiên trên thế giới PTNS ổ bụng cắt đại tràng phải
thành công. Năm 1992 Sackier áp dụng PTNS cắt cụt trực tràng điều trị sa
trực tràng toàn bộ trên một BN nữ 63 tuổi tại bệnh viện đại học Canifornia,
đây là phẫu thuật được các tác giả trên thế giới gọi là phẫu thuật Miles nội soi
(Laparoscopic Abdominoperineal Resection)[124, 130].
Trải qua hơn 2 thập kỷ PTNS đã cho thấy những ưu điểm: BN đau sau
mổ ít hơn, hồi phục sau mổ nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, BN sớm
trở về với cuộc sống và sinh hoạt bình thường. PTNS cũng giúp cho phẫu
thuật viện quan sát rõ nét cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung. Tuy nhiên với
các bệnh lý ung thư PTNS còn dấy nên các lo lắng về ung thư học: PTNS có
khả năng nạo vét hạch đầy đủ không? PTNS có đảm bảo cắt khối u triệt để
không? Kết quả sống thêm, tái phát và di căn thế nào[123, 125]?


3
Tại thời điểm năm 2012 đã có những nghiên cứu so sánh đối chứng đa

trung tâm tại Mỹ, Châu Âu, Nhật bản về PTNS UTĐTT cho thấy: kích thước
bệnh phẩm, số lượng hạch nạo vét được, thời gian sống thêm sau mổ, tỷ lệ tái
pháp tại chỗ, tỷ lệ di căn lỗ trocart giữa nhóm mổ nội soi và mổ mở truyền
thống là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhưng phần lớn các báo
cáo này là PTNS ung thư đại tràng, số lượng nghiên cứu về PTNS UTTT còn
hạn chế[98, 123].
Tại Việt Nam từ năm 2003 Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức, Viện Quân Y 103 đã tiến
hành PTNS UTĐTT. Tuy nhiên các nghiên cứu này vẫn chưa thật sự đi sâu về
quy trình nạo vét hạch UTTT bằng PTNS. Bên cạnh đó PTNS UTTT cũng đòi
hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng mổ nội soi và kiến thức về ung thư học
mới có thể thực hiện tốt phẫu thuật này[1, 2, 10].
Xuất pháp từ thực tế đó, với mong muốn đóng góp làm sáng tỏ thêm tính
an toàn về khía cạnh ngoại khoa cũng như ung thư học của PTNS trong điều
trị UTTT, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội
soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực
tràng thấp” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực

tràng, điều trị ung thư trực tràng thấp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung

thư trực tràng thấp và một số yếu tố liên quan.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng

Tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước trên thế giới.
Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi Châu Phi,
Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Chế độ ăn và môi trường
được cho là 2 yếu tố tạo nên sự khác biệt này[20].
Tại Mỹ tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng
15 năm qua, năm 2011 ước tính có 39870 bệnh nhân UTTT mới mắc[44, 98].
Theo báo cáo ở Pháp năm 2006 có 36000 ca UTĐTT mới mắc trong đó
UTTT chiếm 12600 ca, 16000 BN tử vong do UTĐTT[20].
1.2. Bào thai học trực tràng
Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành từ lớp nội bì
của túi noãn hoàn. Ống ruột nguyên thủy chia làm 3 vùng: ruột giữa (midgut),
ruột trước (foregut), ruột sau (hindgut). Ruột trước hình thành lên đoạn 2 tá
tràng, được động mạch thân tạng cấp máu, ruột giữa hình thành từ nhú tá
tràng trở xuống đến đoạn cuối đại tràng ngang và được cấp máu bởi động
mạch mạc treo tràng trên. Đoạn cuối đại tràng ngang, trực tràng và ống hậu
môn trên đường lược được hình thành từ ruột sau, đoạn này được cấp máu bởi
động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết
tương ứng. Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống cùng S2, S3, S4
qua dây thần kinh tạng. Đường lược là gianh giới giữa ống nội bì và ngoại bì
nơi kết thúc của ruột sau. Lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từ đường lược trở
ra ống hậu môn. Ổ nhớp là đoạn cuối của trực tràng. Trước tuần lễ thứ 5 của
bào thai phần niệu và phần ruột nối với nhau tại ổ nhớp. Từ tuần lễ thứ 6 đến
tuần lễ thứ 8 vách niệu dục hình thành phân chia ổ nhớp làm 2 phần: phần


5
niệu dục ở phía trước, phần hậu môn ở phía sau[133]. Kiến thức về bào thai
học giúp chúng ta hiểu về nguyên lý điều trị ung thư trực tràng cũng như giới
hạn nạo vét hạch trong ung thư trực tràng thấp.
1.3. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTTT

Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn
Nguồn: theo Frank Netter (2012) [9]
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng
sigma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn. Trực tràng gồm 2
phần khác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn.
Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra
trước có mạc treo trực tràng (MTTT) có liên quan mật thiết với thành chậu
bên. Phần thấp của trực tràng có liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam
cũng như thành sau âm đạo ở nữ. Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới rìa hậu
môn ở nam là khoảng 7,5 cm và ở nữ khoảng 5,5cm. Niêm mạc trực tràng có


6
các nếp ngang gọi là van Houston: nếp trên gần nguyên ủy của trực tràng, nếp
giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa
2,5cm. Trong phẫu thuật UTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc
trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao. UTTT dưới
phúc mạc, phần này đỏi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ
thắt hậu môn cũng thấp hơn[4, 5, 9, 8, 37].
- Trực tràng dài khoảng 15 cm được chia làm 3 phần theo quan điểm hội
phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm
nằm trên túi cùng Douglas, 1/3 giữa cách rìa hậu môn 6-10 cm, 1/3 dưới cách
rìa hậu môn 0-5 cm nằm dưới túi cùng Douglas tương ứng với vị trí khối u mà
có tên là UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp. Đối với UTTT cao và trung
bình phẫu thuật triệt căn là cắt đoạn trực tràng. UTTT thấp có thể cắt cụt trực
tràng hoặc làm miệng nối ống hậu môn-trực tràng bảo tồn cơ thắt khi tổn
thương chưa xâm lấn hệ thống cơ thắt [143].
Mạc treo trực tràng

1.Cân Denonvilliers, 2.Cân lá thành, 3.Bàng quang, 4.Túi tinh, 5.Động mạch
trực tràng giữa, 6.Đám rối chậu bên, 7.Trực tràng, 8.Các nhánh thần kinh của trực
tràng, 9.Mạc treo trực tràng, 10.Lá tạng mạc treo trực tràng [26].
Hình 1.2: Diện cắt ngang mạc treo trực tràng
Nguồn: theo Calan (2004) [26]


7
Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó
xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên
Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại. MTTT
là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá
tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4
chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc. Mặt trước trực tràng dưới phúc
mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành
trực tràng phát triển vào MTTT có thể vượt qua cân trực tràng vào thành
chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái
phát tại chỗ cao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng
mức. Hệ thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng
khi khối u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài
cm và lan ra ngoài cân trực tràng. Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho
thấy có thể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới
khối u 4 cm và trên 98%- 99% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc
4cm là không còn tế bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu
thuật UTTT phải cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực
tràng thấp cắt toàn bộ MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới
khối u tối thiểu trên 2 cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học. Nguyên tắc
này làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ trong ung thư trực tràng từ 15% đến 30%
xuống còn dưới 4% [59, 99, 132].
Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn

Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực
tràng, hình trụ dài khoảng 4 cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết
thúc ở rìa hậu môn có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique) [8, 26].
Hai khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu
(anatomic anal canl) dài 2 cm đi từ rìa hậu môn tới đường lược. Ống hậu


8
môn ngoại khoa (surgical anal canal) được Milligan- Morgan mô tả lần đầu
tiên dài hơn đi từ rìa hậu môn tới vòng hậu môn trực tràng (anorectal ring).
Vòng hậu môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo
góc hậu môn trực tràng, nơi có áp lực cao nhất trong bóng trực tràng. Khái
niệm ống hậu môn ngoại khoa có ý nghĩa trong thăm khám trực tràng trước
phẫu thuật: thăm trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu
âm nội soi trực tràng…[9, 8, 26]
Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn
đáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ
ngồi và hố ngồi trực tràng. Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổ
chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn
Các thành phần tham gia vào cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn
bao gồm: bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, và bó mu
trực tràng. Trong phẫu thuật UTTT nếu làm tổn thương cả 3 hệ thống cơ và
dây chằng này thì bệnh nhân sẽ không còn cơ chế đi ngoài tự chủ.
- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5 cm ở
1/3 trên ống hậu môn. Nó có các nếp gấp dọc của niêm mac hình thành nên
các cột Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van.
Dãy các nếp ngang này hình thành nên đường lược. Niêm mạc vùng này là
biểu mô tuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và
bóng trực tràng.
- Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5 cm

bao phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn.
Giới hạn dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài
- Vùng da dài khoảng 8 mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài


9

Hình 1.3: Cấu trúc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004) [26]
Vai trò của xạ trị với ung thư ống hậu môn mang lại kết quả tốt, tuy
nhiên phẫu thuật cắt cụt trực tràng cũng là chỉ định với ung thư ống hậu môn
- Hệ thống cơ thắt

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004) [26]
1.Lá thành của cân đáy chậu; 2.lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu;
3.cơ nâng hậu môn; 4.cơ thắt ngoài hậu môn; 5.cơ thắt trong hậu môn [26].
Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt gồn
cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc.


10
Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng
với bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống
hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm. Cơ thắt trong có màu trắng
và không co lại khi kích thích bởi dao điện trong mổ vì nó chi phối bởi thần
kinh thực vật chế tiết không tự chủ.
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quan
niệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3
bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục

với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậu
môn, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài
bảo đảm điều tiết tự chủ.
Trong phẫu thuật UTTT đánh giá sự xâm lấn của khối u với hệ thống cơ
thắt hậu môn là yếu tố quan trọng trong quyết định phương pháp phẫu thuật
cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt [11].
Mạch máu của trực tràng

Hình 1.5: Mạch máu của trực tràng
Nguồn: theo Wolff (2009) [143]


11
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới sau khi đã chia ra các nhánh vào đại tràng sigma. Đây là động mạch
quan trọng nhất cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn, sau khi
bắt chéo bó mạch chậu gốc trái nó chia ra làm 2 nhánh ở mức xương cùng 3.
Nhánh bên phải đi thẳng xuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải
bóng trực tràng, nhánh trái đi vào mặt trước trái bóng trực tràng cho ra các
nhánh đi xuyên qua lớp cơ hình thành lên hệ thống mạch dưới niêm mạc đi
xuống tới đường lược. Động mạch trực tràng trên cấp máu cho toàn bộ bóng
trực tràng và niêm mạc ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22%.
Xuất phát từ động mạch chậu trong đi ngang qua cơ nâng dưới dây chằng bên với
kích thước nhỏ chia làm 3- 4 nhánh tận vào trực tràng và cơ quan sinh dục.
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mach lỗ bịt đi ngang qua
hố ngồi trực tràng cấp máu cho cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu
môn và lớp dưới niêm mạc ống hậu môn.
- Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia của động mạch chậu gốc đi

thẳng xuống trước xương cùng sau cân trước xương cùng kết thúc trước
xương cụt với các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn.
Trong phẫu thuật UTTT khi thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và cắt
đoạn trực tràng thì mỏm trực tràng còn lại càng xuống thấp tưới máu càng
kém nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên [8, 9].
Tĩnh mạch trực tràng:
- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch xích ma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.


12
Tĩnh mạch trực tràng trên bắt nguồn từ 5-6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua
lớp cơ thành trực tràng hợp lại thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía
trước hoặc bên trái động mạch tinh.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong.
- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái.
Bạch huyết

Hình 1.6: Hệ bạch huyết trực tràng
Nguồn: theo Wolff (2009) [143]
Kiến thức về giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết của
UTTT đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu về nạo vét hạch cũng như
đánh giá giai đoạn di căn hạch của UTTT.


13
Cấu trúc giải phẫu của một hạch bạch huyết có kích thước trung bình từ

0.3 cm đến 2.5 cm, hình hạt đậu được chia thành các khoang ngăn cách với
nhau gọi là hạt lympho (lympho nodule) bao quanh bởi lớp vỏ liên kết. Hạt
lympho chứa các đại thực bào và tế bào lympho ngăn cách nhau bởi các dải
xoang. Tuần hoàn bạch huyết trong hạch bạch huyết diễn ra theo chu trình
kín khi dịch bạch huyết được dẫn vào trong hạch qua vỏ rồi vào trong xoang
bạch huyết sau đó qua rốn hạch bạch huyết đi ra ngoài đổ về chặng hạch bạch
huyết tiếp theo. Mạng lưới nối giữa hai hạch bạch huyết gọi là lưới bạch
huyết. Dịch bạch huyết chứa dưỡng chấp, protein, chất béo, bạch cầu và tế
bào lympho chưa trưởng thành. Tế bào ung thư di chuyển theo hệ thống dòng
dịch bạch huyết di căn từ hạch này sang hạch khác. Đây chính là bản chất của
di căn các chặng hạch trong ung thư.
Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạch thành trực tràng
và ống hậu môn về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ
quanh trực tràng. Lưới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực
tràng. Bạch huyết đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu
môn có nguồn gốc từ lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua
cơ thắt và cơ nâng lên trên ở ngoài cân trực tràng, hiếm khi đi về bó mạch
chậu trong. Chính sự phân bố hệ thống bạch huyết của trực tràng lý giải một
phần tại sao UTTT càng thấp thì tỷ lệ tái phát càng cao.
Cuối cùng lưới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên đi qua MTTT và
có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong, hạch chậu ngoài và hạch bẹn .
- Bạch huyết của MTTT: đây là đường bạch huyết chính của trực tràng đi
dọc theo mạch máu trong MTTT. Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về
hạch trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trên (hay còn gọi là
hạch Mondor) sau đó tiếp tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về
hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dưới rồi qua


14
một số chặng hạch phía trên: hạch sau tụy hạch gốc động mạch mạc treo tràng

trên, hạch tĩnh mạch cửa rồi đổ về ống ngực[138].
Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng:
Dẫn bạch huyết của phần thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo
mạch trực tràng giữa đổ về hạch bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch
huyết phần sau cạnh trực tràng đổ trực tiếp về hạch chậu trong. Hệ bạch huyết
này đi dưới cân lá thành ngoài mạc treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu và
thành chậu. Xuất phát từ giải phẫu phần bạch huyết này mà các tác giả Nhật
Bản dùng kỹ thuật phát hiện hạch cửa (ganglions sentinelles) để tiến hành nạo
vét hạch thành chậu trong UTTT thấp: tiêm chất chỉ thị màu và chất đồng vị
vào quanh khối u trực tràng sau đó tìm vị trí hạch chặng đầu có chỉ thị để
đánh giá di căn ung thư qua sinh thiết tức thì nếu kết quả dương tính thì chỉ
định nạo vét hạch chậu và lỗ bịt cũng như các chặng hạch tiếp theo. Tuy nhiên
đây chỉ là những nghiên cứu mang tính chất khám phá (pilot study) chưa trở
thành nguyên tắc trong điều trị ngoại khoa UTTT [26].
Bạch huyết hố ngồi trực tràng:
Một phần bạch huyết của ống hậu môn đi xuyên qua cơ nâng đi qua hố
ngồi trực tràng đổ về hạch lỗ bịt. Đó là lý do tại sao trong phẫu thuật cắt cụt
trực tràng phải cắt trực tràng và cơ nâng thành một khối hình trụ nhằm mục
đích triệt căn. Bạch huyết dưới đường lược có thể đổ về hạch chậu trong và
hạch vùng bẹn[26].
-Di căn hạch bạch huyếtUTTT có thể theo các con đường:
Hạch trong MTTT đi theo cuống mạch trực tràng trên sau đó lan dọc
theo chuỗi hạch bó mạch mạc treo tràng dưới, hạch sau tụy. Hạch dọc theo bó
mạch chậu trong và chậu ngoài với UTTT trung bình và UTTT thấp. Hạch hố


15
ngồi trực tràng với UTTT thấp và ống hậu môn, hạch vùng bẹn với ung thư
ống hậu môn. Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thư.
Trong UTTT nạo vét hạch chậu vẫn là chủ đề còn tranh luận sâu sắc giữa các

tác giả Nhật Bản và các tác giả Âu Mỹ. Phẫu thuật viên Nhật Bản tiến hành
nạo vét hạch chậu một cách hệ thống, trong khi các phẫu thuật viên Âu Mỹ
chỉ nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng hạch di căn trên các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh trước mổ hay đánh giá trong mổ vì khi nạo vét hạch chậu
thường kèm theo tỷ lệ biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong và sau mổ
cao trong khi đó thời gian sống thêm sau mổ không cải thiện nhiều [26].

1.Cuống mạch trực tràng trên; 2.Hạch bó mạch chậu; 3.Hạch hố ngồi trực
tràng; 4.Hạch vùng bẹn
Hình 1.7: Các con đường di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng
Nguồn: theo Calan (2004) [26]


16

Thần kinh trực tràng

Hình 1.8: Đám rối thần kinh hạ vị
Nguồn: theo Wolff (2009) [143]
Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh
dục. Hiểu rõ về giải phẫu thần kinh trực tràng làm giảm tỷ lệ biến chứng về
thần kinh tiết niệu sinh dục trong mổ UTTT mà theo báo cáo của các tác giả
chiếm từ 21% đến 44%[17, 25].
- Thần kinh giao cảm: các rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3
hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị trên ở trước động mạch chủ bụng rồi chia
ra 2 nhánh, nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dưới, nhánh phải gần góc của
bó mạch cửa chủ đi xuống tạo nên đám rối trước xương cùng.Đám rối trước
xương cùng nằm ở trước u nhô chia ra lám 2 nhánh hạ vị phải và hạ vị trái đi
song song cách 1-2 cm phía trong niệu quả và phía sau cân trước xương cùng
(cân Waldeyer). Hai nhánh thần kinh này đi xuống phía sau trên MTTT đi ngoài

lá tạng của cân đáy chậu hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị dưới ở thành
chậu bên. Đây là tổ chức mạch thần kinh được bao phủ bởi lá thành của cân đáy
chậu. Phần dưới trước của đám rối này tiếp giáp với MTTT ở thành bên của cân
denonvillier nơi mà lá thành và lá tạng của cân đáy chậu hợp lại. Từ đám rối hạ
vị dưới cho ra các nhánh vào trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục (ở nam
chi phối phóng tinh, ở nữ chi phối tiết chất nhờn âm đạo).


17
- Thần kinh phó giao cảm: hình thành bởi các nhánh thần kính phó giao
cảm xuất phát từ S2, S3, S4 chi phối cương cứng dương vật ở nam và cương
tụ âm đạo ở nữ. Các nhánh này kết hợp với các nhánh thần kinh giao cảm tạo
nên cân mạch thần kinh Walsh ở ngoài cân Denovillier gần mặt trước bên của
trực tràng và túi tinh.
Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong phẫu
thuật UTTT cho thấy với PTNS tỷ lệ biến chứng này thấp hơn so với mổ mở
vì ưu điểm của PTNS giúp quan sát cấu trúc vùng tiểu khung rõ nét hơn, phẫu
tích tỷ mỷ ít sang chấn hơn [33, 48].
1.4. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Niêm mạc trực tràng tái sinh theo chu kỳ 6 ngày. Các tế bào tuyến di
chuyển từ đáy tuyến tới bề mặt, nơi chúng trở nên biệt hóa và thành tế bào
trưởng thành rồi sau đó mất khả năng tái tạo về sau. Chủ yếu UTTT là ung
thư biểu mô tuyến, phần lớn tiến triển từ polyp tuyến lành tính (adenoma),
quá trình này kéo dài khoảng 10 năm [6, 20].
Ba con đường sinh bệnh học dẫn tới UTTT được mô tả là:
- Gen APC (the adenomatous polyposis coli) đa polyp: liên quan đến đột
biến gen, bắt đầu bằng sự bất hoạt gen APC dẫn tới không kiểm soát được sự
phân chia của tế bào tuyến. Xa hơn nữa là hoạt hóa gen gây ung thư K-ras sau
đó là đột biến gen P53.
- HNPCC (the hereditary nonpolypois colorectal cancer) UTĐTT di

truyền không đa polyp: con đường này liên quan đến DNA ở gen mất khả
năng sửa chữa, rất nhiều gen mất khả năng sửa chữa được xác định như
hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2, hMSH6. Sự sai sót trong tái tạo biểu hiện
trên 90% ở bệnh nhân HNPCC.
- Viêm loét loạn sản trực tràng: viêm loét trực tràng mãn tính có thể dẫn
tới thay đổi gen gây ra loạn sản tiển triển thành ung thư.


18
Nguyên nhân đích thực gây UTĐTT đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ được xác định là môi trường sống và yếu tố
gen, chế độ ăn nhiều mỡ ít chất xơ, rượu, thuốc lá, bệnh nhân sau cắt túi mật
cũng là yếu tố nguy cơ gây UTTT [22, 46].
Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng:
1.4.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng


Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)



Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating
Carcinoma)
Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating



Carcinoma)
Ngoài ra còn có các thể khác: chí hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing



Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội
niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [45].
1.4.2. Vi thể
- Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) bao gồm
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:


Ung thư biểu mô chế nhày(Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng 15%
ung thư biển mô tuyến



Ung thư biển mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma)



Ung thư biểu mô tuyến thể tủy không biệt hóa (Medullary large cell
undifferentiated carcinoma)



Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa (Small cell undifferentiated carcinoma)



Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

19



Ung thư vảy (Squamous carcinoma)



Các loại ung thư tuyến khác: tế bào mầm, tế bào mào, tế bào đa hình.
U carcinoid
U lymphoma
U trung mô (Mesenchymal tumours):



U mô đệm dạ dày ruột GIST (Gastro intestinal stromal tumour)



Kaposi sarcoma
U di căn từ nơi khác đến trực tràng
- Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa UTTT làm 3 độ



Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình dạng
của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này có
tiên lượng tốt.



Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu trúc và
hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc tế bào
tuyến lành, tiên lượng trung bình.



Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung thư
biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng loại
ung thư này kém. Trong thống kê của Day năm 2011 bệnh phẩm sau phẫu
thuật cắt ung thư trực tràng cho thấy khoảng 20% ung thư trực tràng biệt hóa
cao, 60% biệt hóa vừa, 20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc
vào mức độ biệt hóa. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao
là 80%, biệt hóa vừa là 60%, biệt hóa thấp là 25% [36].
1.5. Sự phát triển tự nhiên của ung thư trực tràng


20
Di căn được định nghĩa là tế bào ung thư di chuyển từ khối u nguyên
phát tới hạch bạch huyết hay cơ quan khác. UTTT thường tiến triển tự nhiên
từ khối u nguyên phát nếu không được điều trị tế bào ung thư sẽ lan tới hạch
vùng rồi di căn xa đến gan, phổi, não và có thể xâm lấn sang các tạng lân cân.
Theo thống kê của Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ năm 2007 (The
American Society of Colon and Rectal Surgeon) khoảng 20% UTĐTT có di
căn tại thời điểm chẩn đoán và tỷ lệ sống sau 5 năm với các phương pháp điều
trị hiện nay là 8%. Nguyên nhân tử vong của bệnh ung thư do di căn chiếm
90%. Hiểu biết về tiến triển của UTTT là cơ sở cho nguyên tắc phẫu thuật
trong UTTT[143].

Tế bào ung thư lan dọc theo thành ống tiêu hóa ở lớp dưới niêm mạc
thấp hơn bề mặt khối u. Các nghiên cứu về vi thể cho thấy diện cắt theo
thành ống tiêu hóa dưới khối u trực tràng 2 cm thì 99% không còn tế bào
ung thư. Năm 1982 Heald R.J phẫu thuật viên người Anh đưa ra khái niêm
cắt toàn bộ MTTT (TME - Total Merorectal excision) đối với UTTT trung
bình và thấp đã làm giảm tỷ lên tái phát tại chỗ từ 14% xuống còn dưới 5%.
Đây được coi là một trong những thay đổi quan trong trong lịch sử phẫu
thuật UTTT vì đối với MTTT diện cắt phần mạc treo cách bờ dưới khối u
từ trên 4 cm trở nên 99% không còn tế bào ung thư. Khái niêm cắt toàn bộ
MTTT đã trở thành nguyên tắc phẫu thuật với UTTT trung bình-thấp[ 52,
59].
-Di căn hạch trong UTTT thường theo thứ tự tế bào ung thư theo hệ
thống bạch huyết dưới niêm mạc tới hạch cạnh khối u trong MTTT sau đó lan
tới các chặng hạch dọc theo bó mạch trực tràng trên đổ về bó mạch mạc treo
tràng dưới và hạch dọc động mạch chủ bụng. Tế bào ung thư cũng có thể di
căn theo bó mạch trực tràng giữa đổ về hạch chậu trong, lỗ bịt hoặc theo bó
mạch trực tràng dưới về nhóm hạch bẹn. Khái niệm “Skip Metastasis” mô tả


21
sự di căn “nhảy cóc” không tuân thủ trình tự các chặng hạch theo giải phẫu
thông thường ví dụ như UTTT thấp hạch trong MTTT chưa có di căn nhưng
hạch gốc bó mạch trực tràng trên đã tìm thấy tế bào ung thư. Ngày nay cơ chế
của hiện tượng di căn “nhảy cóc” vẫn chưa được sáng tỏ[43, 50, 144].
-Di căn đường mạch máu theo tĩnh mạch trực tràng trên về tĩnh mạc mạc
treo tràng dưới, tĩnh mạc cửa, tĩnh mạc chủ dưới dẫn tới di căn xa như gan,
phổi, não, buồng trứng, xương, phúc mạc... [22].
1.6. Đánh giá giai đoạn UTTT
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St. Mark,
nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai

đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler V.B
và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn[143].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler- Coller
Dukes
A

Astler- Coller
A

Tình trạng tổn thương
U xân lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ dưới
niêm mạc, lớp cơ trơn

B
C

B1

U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C1

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực
tràng

C2

U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian

C3

U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng

D

D

Đã có di căn xa


22
Năm 1954 AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committee on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thưUnion Internationnal Againt Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống
này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [143].
Hệ thống xếp loại UTTT của AJCC năm 2010:
T (Tumor): Khối u nguyên phát
-

Tx: không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên pháp

-

To: Không rõ khối u

-

Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc

-

T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

-

T2: U xâm lấn tới lớp cơ

-

T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
hay tổ chức quanh trực tràng

-

T4a: U xâm lấn qua thanh mạc dính vào thanh mạc của tạng khác

-

T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (Lymph Node): Hạch
-

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

-

No: Không có di căn hạch vùng

-

N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng

-

N1a: Di căn 1 hạch vùng

-

N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng


23

-

N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng

-

N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên

-

N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng

-

N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên

M (Metastasis)
-

Mx: Không thể đánh giá di căn xa

-

Mo: Không có di căn xa

-

M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

-

M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng,

pTNM là đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ,
ypTNM là đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ đã được điều trị bổ trợ trước mổ,
rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT tái phát sau mổ [45].
Khái niệm hạch vùng (Regional Lymph Node) của trực tràng là: hạch ở

MTTT, mạc treo đại tràng sigma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch
trực tràng trên, mạch trực tràng giữa, mạch trực tràng dưới.


24
Bảng 1.2: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM - Dukes vàMAC
AJCC
Giai đoạn 0

T
Tis

N
N0

M
M0

Dukes
-

MAC
-

Giai đoạn I

T1

N0

M0

A

A

T2

N0

M0

A

B1

Giai đoạn IIa

T3

N0

M0

B

B2

IIb

T4a

N0

M0

B

B2

IIc

T4b

N0

M0

B

B3

T1-T2

N1/N1c

M0

C

C1

T1

N2a

M0

C

C1

T3-T4a

N1/N1c

M0

C

C2

T2-T3

N2a

M0

C

C1/C2

T1-T2

N2b

M0

C

C1

T4a

N2a

M0

C

C2

T3-T4a

N2b

M0

C

C2

T4b

N1/N2

M0

C

C3

Giai đoạn IVa

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a

-

-

Giai đoạn IVb

T bất kỳ

N bất kỳ

M1b

-

-

Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb

Giai đoạn IIIc

MAC: là xếp loại của Astler-Coller
Phân độ mô bệnh học (Histologic Grade)
Gx: không thể đánh giá được độ biệt hóa
G1: Độ biệt hóa cao
G2: Độ biệt hóa vừa
G3: Độ biệt hóa kém
G4: Không biệt hóa


25
Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia)
có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma).
Khái niệm cắt khối u ung thư triệt căn (Residual Tumor): R
R0: Cắt triệt để khối u, không còn tế bào ung thư về vi thể (ở diện cắt u
và hạch vùng)
R1: Cắt khối u không triệt để, còn tế bào ung thư để lại về vi thể
R2: Cắt khối u không triệt để, còn tế bào ung thư để lại về cả đại thể và
vi thể (Khối u nguyên phát, hạch vùng, di căn xa ở gan, phổi…)
Các yếu tố tiên lượng trong ung thư trực tràng:

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTTT được xem là các
yếu tố tiên lượng. Theo AJCC xuất bản năn 2010 thì có 8 yếu tố tiên lượng
chính của UTTT [45]:


Giai đoạn bệnh TNM



Sự di trú của khối u tới vị trí mới (tumor deposits)



Sự đáp ứng của khối u đối với điều trị bổ trợ



Diện cắt chu vi quanh u (The circumferential resection margin) tính bằng
milimet từ bờ khối u tới diện phẫu tích gần nhất.



Độ mất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability)



Sự xâm lấn thần kinh (perineural invasion)



Sự xâm lấn mạch bạch huyết (lyphovascular invasion)



Sự đột biến Gen KRAS: Không đáp ứng với điều trị kháng thể đơn dòng do
kháng yếu tố phát triển biểu mô.
Tiên lượng sống 5 năm sau mổ tổng thể của UTTT là