Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa

1

đặt vấn đề
Chấn thơng ống tiêu hóa (OTH) do chấn thơng bụng kín
(CTBK) rất thờng gặp trong cấp cứu ngoại khoa và có xu hớng
ngày càng gia tăng. Tại Mỹ, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở
nhóm ngời dới 40 tuổi là chấn thơng và đứng hàng thứ ba
trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong. Tỷ lệ tử vong do
CTBK chiếm 10% nguyên nhân tử vong do chấn thơng [105].
Tổn thơng do CTBK rất phức tạp, đa dạng, bao gồm tổn
thơng các tạng đặc, rỗng, mạch máu, mạc treo Việc chẩn
đoán sớm và chính xác tạng tổn thơng là một thách thức đối
với các nhà lâm sàng, nhất là khi các dấu hiệu lâm sàng
nghèo nàn, không đặc hiệu. Khám lâm sàng cùng các xét
nghiệm ban đầu khi vào viện không phải lúc nào cũng
khẳng định đợc ngay chẩn đoán, dễ bỏ sót tổn thơng. Đặc
biệt là những bệnh nhân CTBK trong tình trạng sốc, đa
chấn thơng (chấn thơng sọ não, ngực, cột sống), các dấu
hiệu của chấn thơng OTH thờng không rõ, dễ bỏ sót, chính
điều này cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng và
tử vong trong chấn thơng OTH.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các phơng pháp chẩn
đoán hình ảnh đã giúp chẩn đoán sớm hơn, chính xác hơn
các tổn thơng do CTBK, góp phần làm giảm đáng kể biến
chứng và tỷ lệ tử vong. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
thờng đợc áp dụng trong chẩn đoán CTBK là chụp Xquang
bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT),


2
siêu âm nội soi, chụp mật tụy ngợc dòng qua nội soi, chụp

mạch máu
CLVT ngày càng đợc áp dụng rộng rãi trong CTBK nói
chung và chấn thơng ống tiêu hóa (OTH) nói riêng. Chụp CLVT
không những có ý nghĩa trong đánh giá tổng quan tổn thơng trớc phẫu thuật mà còn có khả năng phân loại tổn thơng
giải phẫu bệnh lý trong chấn thơng OTH nhằm giúp các phẫu
thuật viên tiên lợng và đa ra chiến lợc điều trị thích hợp.
Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán chấn thơng ống tiêu hóa
Với các mục tiêu cụ thể sau đây:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi
tính trong chấn thơng ống tiêu hóa.
2. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán chấn thơng ống tiêu hoá.


3
Chơng 1

Tổng quan
1.1. Giải phẫu và giảI phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá
bình thờng
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thực hiện các lớp cắt
ngang theo trục cơ thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày
lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm, tái tạo
theo các mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc theo
độ dày mỏng khác nhau [16].
Phần ống tiêu hoá nằm trong ổ bụng bao gồm dạ dày, ruột
non, ruột già.

Trên các phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí của lớp cắt OTH
có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ
C, chữ U, chữ S hoặc chữ V và ta có thể đo đợc chiều dày
thành OTH, đờng kính OTH, một số trờng hợp có thể đo đợc
chiều dài.
Thành ống tiêu hoá có 5 lớp từ trong ra ngoài lần lợt là: lớp
niêm mạc, lớp dới niêm mạc, lớp cơ, lớp dới thanh mạc, lớp thanh
mạc. Thành đều liên tục, mặt ngoài nhẵn, có các ngấn, mặt
trong có nếp niêm mạc [28].
Trên cùng các lớp cắt chúng ta nghiên cứu liên quan OTH
với các cơ quan lân cận sau và trong phúc mạc.
1.1.1. Dạ dày
Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của OTH nối giữa thực
quản và tá tràng, nằm sát dới vòm hoành trái, ở sau cung sờn
và vùng thợng vị trái, tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Dạ


4
dày gồm hai thành trớc và sau, hai bờ cong vị lớn và nhỏ và
hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dới. Bề dày thành dạ dày
bình thờng 10mm [16] [28] [43].
Từ trên xuống dạ dày gồm:


Tâm vị nằm trớc thân đốt sống ngực X lệch về bên
trái đờng giữa 2,5 cm.

Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu.
Thân vị: hình ống, đờng kính ngang qua thân vị là
12cm, cấu tạo bởi hai thành trớc và sau, hai bờ cong vị

lớn và nhỏ.
Môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lng I.
Phần môn vị gồm hang môn vị và ống môn vị.


5

Bờ cong nhỏ
Bờ cong lớn

Phình vị dạ
dày

Hình 1.1. Lớp cắt ngang
qua đáy vị [43]
Liên quan

Hình 1.2. Lớp cắt ngang
qua thân vị [43]

Thành trớc dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành
bụng ở dới. Thuỳ gan trái ít nhiều nằm ở mặt trớc dạ dày.
Thành sau phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành.
Phần thân vị là thành trớc của hậu cung mạc nối và qua đó
liên quan với đuôi tụy và các mạch máu lớn của rốn lách, thận


6
và thợng thận trái. ống môn vị nằm tựa lên mặt trên mạc treo
đại tràng ngang qua đó liên quan với góc tá hỗng tràng và các

quai ruột non.
Bờ cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám. Liên quan với ĐM chủ
bụng, ĐM thân tạng.
Bờ cong vị lớn áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
1.1.2. Ruột non
Ruột non: là phần OTH nằm giữa dạ dày và ruột già,
phía dới mạc treo đại tràng ngang. Gồm 3 phần chính: tá
tràng, hỗng tràng, hồi tràng [16], [28], [43], [40], [110].
Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ
thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định đợc ruột non và liên
quan của ruột non với các tạng trong ổ bụng và chậu hông.
Ruột non có cấu trúc thiết diện tròn, hình ống, hình
chữ U, hình chữ C, hình chữ S hoặc hình chữ V, đờng
kính của ruột non giảm dần, tá tràng có đờng kính 3040mm, hỗng tràng và hồi tràng các khúc ruột đầu có đờng
kính 30 mm đến các khúc ruột cuối 20mm, nếu các quai
ruột căng thì phồng tròn nh một ống cắt ngang hoặc cắt
dọc, nếu các quai ruột xẹp nh một dải. Thành ruột đều liên
tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn, bờ trong có nếp niêm mạc.
Bề dày thành ruột non bình thờng 3mm, khi căng nhiều có
thể giảm còn 1-2mm [16].
1.1.2.1. Tá tràng
Là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá
hỗng tràng, dài 25cm. Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trớc
cột sống và các mạch máu trớc cột sống. Tá tràng tơng đối cố
định chỉ có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng) di động. Tá tràng
có hình chữ C và chia làm 4 phần: phần trên, phần xuống,
phần ngang, phần lên. Nên quan sát tá tràng trên các lát cắt


7

ngang theo trôc c¬ thÓ qua c¸c ®èt sèng th¾t lng I, II, III vµ
IV [16], [28], [43], [40], [112].
Hang vÞ
Khóc 1
t¸ trµng

Hµnh t¸ trµng

Gèi trªn

H×nh 1.3. Líp c¾t ngang

H×nh 1.4. Líp c¾t ngang

qua hang vÞ vµ hµnh t¸

qua khóc 1 vµ gèi trªn t¸

trµng [43]

trµng [43]
Gèi díi

Khóc II
t¸ trµng

H×nh 1.5. Líp c¾t ngang

H×nh 1.6. Líp c¾t ngang

qua khóc II t¸ trµng [43]

qua gèi díi t¸ trµng [43]


8

Khúc III
tá tràng

Hình 1.7. Lát cắt ngang qua khúc III tá tràng [43]
+ Phần trên (khúc I): quan sát trên các lát cắt ngang qua
đốt sống thắt lng I, ngay dới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu
phình to thành hành tá tràng, nằm ngang hơi chếch lên trên,
ra sau sang phải.
+ Phần xuống (Khúc II): quan sát trên các lớp cắt ngang
qua các đốt sống thắt lng I, II, III. Khúc II tá tràng chạy thẳng
xuống dọc theo bờ phải đốt sống thắt lng I, II, III, trớc thận
phải. Giữa phần trên và phần xuống là gối trên. Khúc II tá
tràng liên quan mật thiết với đầu tụy.
+ Phần ngang (Khúc III): quan sát trên các lát cắt ngang
qua các đốt sống thắt lng III và IV. Khúc III tá tràng vắt
ngang qua mặt trớc đốt sống thắt lng III và IV từ phải sang
trái, đè lên ĐM chủ bụng và TM chủ dới, phía trớc có ĐMMTTT.
+ Phần lên (Khúc IV): quan sát trên các lát cắt ngang qua
các đốt sống thắt lng II, III và IV. Khúc IV chạy chếch lên trên
sang trái tới góc tá hỗng tràng, cạnh ĐM chủ. Góc tá hỗng tràng
ở ngang mức đốt sống thắt lng II có mạc treo tiểu tràng bám
vào và dính vào thành bụng sau.

9
Liên quan
Liên quan giữa tá tràng và tụy
Tá tràng quây quanh đầu tụy. Phần trên tá tràng nằm trớc tụy. Phần xuống dính chặt vào đầu tụy. Phần ngang ôm
lấy mỏm móc tụy. Phần lên xa dần đầu tụy.
Liên quan với phúc mạc
Mặt sau dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy
(mạc Treitz).
Liên quan với các tạng
Mặt sau liên quan với tuyến thợng thận phải, nửa thận
phải, cuống thận phải, TM chủ dới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ,
các mạch máu của tá tụy và cột sống thắt lng.
1.1.2.2. Hỗng tràng và hồi tràng
Hỗng tràng

Hồi tràng

Hình 1.8. Lớp cắt ngang
Hình 1.9. Lớp cắt ngang
qua
qua
hỗng tràng [43]
hồi tràng [43]
Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành các quai ruột hình
chữ U chia làm hai nhóm: một nhóm nằm ngang (các quai
hỗng tràng) ở bên trái ổ bụng (ở hạ sờn trái), một nhóm nằm
thẳng (các quai hồi tràng) ở bên phải ổ bụng (ở chậu hông

10
và hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối cùng trở lại chạy ngang
vào manh tràng [28].
Phân biệt giữa hỗng tràng và hồi tràng trên cắt
lớp vi tính
Đờng kính hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng, thành của hỗng
tràng dày hơn, nhiều mạch máu hơn và có nhiều nếp niêm mạc
hơn là hồi tràng.
Liên quan [28], [40], [43], [92], [112]
ở trớc: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn và thành bụng
trớc.
ở sau: liên quan với các tạng sau phúc mạc và đại tràng
xuống.
ở bên phải: nằm trong manh tràng và đại tràng lên.
ở bên trái: liên quan với thành bụng trớc trái, đè lên đại
tràng xuống.
Phía trên liên quan với đại tràng ngang.
Phía dới với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng
sinh dục, bàng quang).
1.1.3. Ruột già
Ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh
tràng, đại tràng, và trực tràng. Ruột già tạo nên một khung
hình chữ U ngợc vây quanh ruột non, dài 1,4 -1,8m, có cấu
trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ U, hình
chữ C hoặc hình chữ S, đờng kính thay đổi, manh tràng
vào khoảng 5,92cm, đại tràng xuống là 2,89cm và giảm dần


11
đến đại tràng xích- ma, ở trực tràng phình ra thành bóng,

nếu các quai ruột căng thì phồng tròn nh một ống cắt ngang
hoặc cắt dọc. Thành đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các
ngấn, bờ trong có nếp niêm mạc ít hơn và tha hơn so với ruột
non. Bề dày thành ruột già bình thờng 5mm [16], [28].
Chụp CLVT thực hiện qua các lớp cắt ngang theo trục của
cơ thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định đợc ruột già và
liên quan của ruột già với các tạng trong ổ bụng, sau phúc mạc
và chậu hông.
1.1.3.1. Manh tràng

Manh tràng

Hình 1.10. Lớp cắt ngang qua manh tràng [43]

Manh tràng là đoạn nối giữa hồi tràng và đại tràng, có
hình túi cùng, đáy túi tròn nằm ở phía dới và hình thiết
diện tròn to ở phía trên, đờng kính từ 6- 8cm, trung bình
5,92cm, cao 6cm, nằm trong góc do hố chậu phải và thành
bụng trớc tạo nên, phía trên liên tiếp với đại tràng lên [28].


12
Liên quan [28], [40], [43], [91].
Mặt trớc: manh tràng nằm sau thành bụng trớc của hố
chậu phải.
Mặt sau: manh tràng nằm trớc cơ thắt lng chậu phải,
niệu quản phải, các mạch chậu bên phải, động mạch
sinh dục bên phải.
Mặt trong: liên quan đến các quai hồi tràng.
Mặt ngoài: liên quan với rãnh thành đại tràng phải và hố

chậu phải.

1.1.3.2. Đại tràng
Đại tràng là đoạn nối giữa manh tràng và trực tràng, có đờng kính thay đổi và nhỏ dần từ đại tràng lên đến đại
tràng xích ma [28], [40], [43], [92].
Đại tràng
góc lách

Đại tràng
góc gan

Hình 1.11. Lát cắt ngang

Hình 1.12. Lát cắt ngang

qua

qua

đại tràng góc lách [43]

đại tràng góc gan [43]


13

Đại tràng
ngang

Đại tràng

sigma

Hình 1.13. Lát cắt ngang

Hình 1.14. Lát cắt ngang

qua

qua

đại tràng ngang [43]
đại tràng sigma [43]
Đại tràng lên: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn,
càng lên cao càng thuôn nhỏ dần, nằm ở bên phải ổ bụng,
bắt đầu từ ngang mào chậu bên phải tới ngang mức xơng sờn X phải trên đờng nách giữa thì hết hay chạy dọc bên phải
ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan. ở dới thì đại tràng nằm
nông gần thành bụng trớc, càng lên cao càng vào sâu [28],
[110].
Liên quan [28], [40], [43], [91], [110]


ở sau: đại tràng lên nằm đè lên cơ thắt lng chậu

phải và cơ vuông thắt lng bên phải, ở phía trên liên quan
với cực dới thận phải. ở ngoài: tiếp giáp với thành bụng bên
phải.


ở trớc: đại tràng càng lên cao càng sâu, ở dới thì

áp vào thành bụng trớc, ở trên có các quai ruột non lách
giữa đại tràng và gan.


14
Đại tràng góc gan: có cấu trúc thiết diện tròn nhỏ



hơn đại tràng lên hoặc
cấu trúc hình ống, uốn theo hình chữ U, hình chữ C hoặc
hình chữ S, nằm ngay dới gan, trớc thận phải, ngang mức với
đầu trớc của xơng sờn X - XI phải và liên quan ở trong với
khúc II tá tràng, ở ngoài với thành bụng và ngực bên phải.
Đại tràng ngang: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc
hình ống, uốn theo hình chữ S, chữ U hoặc chữ V, bắt
đầu từ góc đại tràng phải đi ngang sang trái tới cực dới của
lách, nằm ngang giữa ổ phúc mạc, có hai đoạn:
Đoạn phải: chạy ngang từ đại tràng góc gan sang
trái tới bờ trong khúc II tá tràng, là phần cố định
dính vào thành bụng sau.
Đoạn trái: đi từ bờ trong khúc II tá tràng tới góc tỳ.
Liên quan
ở trớc: nằm sau thành bụng trớc và mạc nối lớn.
ở sau: bên phải dính vào thận phải và khúc II tá tràng,
bên trái tiếp giáp với đầu tuỵ, với khúc III, khúc IV tá
tràng, ruột non, qua phúc mạc thành liên quan với thận
trái.
ở dới: liên quan các quai ruột non.
ở trên: liên quan với bờ cong lớn dạ dày và tụy.

Đại tràng góc lách: có cấu trúc thiết diện tròn, uốn theo
hình chữ U, hình chữ C hoặc hình chữ S, đờng kính nhỏ
hơn đại tràng ngang, nằm ở dới lách, ngang mức với mỏm
ngang đốt sống ngực XI hoặc XII.


15
Đại tràng xuống: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình
tròn, nhỏ hơn đại tràng góc lách, càng xuống dới càng nhỏ.
Có hai phần:
+ Phần xuống: nằm ở bên trái ổ bụng, bắt đầu từ đại
tràng góc lách tới hố chậu trái ngang mức mào chậu bên trái.
Đại tràng xuống nằm trong vùng thắt lng trái của ổ bụng từ
xơng sờn IX, X đến hố chậu trái sát thành bụng sau.
Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu, nằm lọt vào
rãnh ở giữa thận trái và thành bụng bên, có các quai ruột non
che phủ phía trớc.
+ Phần chậu: đi từ mào chậu trái tới bờ trong cơ thắt lng
chậu trái.
Liên quan: với các khúc ruột non ở phía trớc và hố chậu trái
ở phía sau.


Đại tràng xích ma: có cấu trúc thiết diện tròn to hơn

đại tràng xuống, đi từ bờ trong cơ thắt lng trái đến phía trớc đốt sống cùng III.
Liên quan: với các quai ruột non ở trên và bàng quang hay tử
cung ở dới.
1.1.3.3. Giải phẫu CLVT trực tràng

16

Trực tràng

Hình 1.15. Lớp cắt ngang qua trực tràng [43]
Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ
thể. Lấy đốt sống cùng III và xơng mu làm chuẩn ta có thể
xác định đợc trực tràng và liên quan của trực tràng với các
tạng trong chậu hông [16], [28], [40], [43], [91], [110].
Trên các lát cắt ngang theo trục cơ thể từ đốt sống cùng
III tới xơng mu ta thấy trực tràng có cấu trúc thiết diện tròn,
chiều dày thành trực tràng bình thờng không vợt quá 5mm
[16], bờ đều liên tục, nằm ở phần sau của tiểu khung, sát xơng cùng cụt, đợc bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma
ngang mức đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn.
Trực tràng gồm hai đoạn:
- Đoạn trên dài 12-15cm, cấu trúc thiết diện tròn phình to
hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi là trực tràng tiểu
khung hay bóng trực tràng.
- Đoạn dới dài 3cm có cấu trúc thiết diện tròn bé, qua đáy
chậu chạy tới lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay
ống hậu môn.


17
Liên quan



Trực tràng tiểu khung

- Mặt sau: liên quan với xơng cùng cụt và các thành phần
ở trớc xơng cùng (đám rối thần kinh cùng).
- Mặt trớc: liên quan với các tạng tiết niệu sinh dục nên có
sự khác nhau giữa nam và nữ.
+ Nam giới: trực tràng nằm sau bàng quang, các quai ruột
non, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt.
+ Nữ giới: trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm
đạo.
- Mặt bên: trực tràng liên quan với thành chậu hông, niệu
quản, các mạch chậu trong.
+ ống hậu môn: suốt chiều dài của ống đều có cơ bao
bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dới là cơ thắt
ngoài. Mặt sau ống hậu môn liên quan với đờng cụt - hậu
môn. Mặt bên ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng.
1.2. Giải phẫu phúc mạc và ổ phúc mạc [27]
Phúc mạc hay màng bụng là một lá thanh mạc che phủ tất
cả các thành của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng của bộ máy
tiêu hoá (kể cả bó mạch và thần kinh của tạng đó) và che phủ
phía trớc hay phía trên của các tạng thuộc bộ máy tiết niệu và
sinh dục.
Phúc mạc gồm 2 lá và nhiều nếp:
- Lá thành che phủ thành ổ bụng
- Lá tạng bao bọc các tạng
- Các nếp phúc mạc bao phủ các cuống mạch và thần kinh.
Các nếp này chia làm 3 loại:


18
+ Mạc treo, treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành
bụng, trong mạc treo có các bó mạch và thần kinh, vì vậy nó

còn đợc coi là mạc mang huyết quản và thần kinh vào tạng.
+ Các dây chằng treo vào thành bụng các tạng không
thuộc ống tiêu hoá gan, tử cung. Dây chằng có ít mạch và
thần kinh hơn mạc treo.
+ Mạc nối, nối tạng nọ với tạng kia, bên trong cũng có bó mạch
và thần kinh.
Tóm lại phúc mạc là một màng liên tiếp che phủ mặt trong
thành bụng, quặt lên các bó mạch, thần kinh và các tạng để
bao bọc xung quanh các tạng đó. Giữa lá thành, lá tạng và các
nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc mạc, đây là một
khoang ảo vì tạng nọ nằm áp vào tạng kia. Tạng nằm trong
khoang gọi là tạng trong phúc mạc, tạng nằm ngoài khoang
giữa lá phúc mạc thành và mạc ngang của thành bụng, trong
tổ chức dới phúc mạc gọi là tạng ngoài phúc mạc.
ổ phúc mạc không có không khí, có áp lực âm và có thể
thay đổi thể tích. Vị trí thấp nhất của ổ phúc mạc thay
đổi theo t thế: khi nằm ngửa nơi thấp nhất là túi cùng
Douglas, và ở nơi này khả năng tái hấp thu của phúc mạc
kém nhất nên hay hình thành ổ tụ dịch; khi nằm nghiêng
thì nơi thấp nhất là rãnh đại tràng. Trong trờng hợp bệnh lý
ổ bụng có dịch thì dịch hay tập trung ở những nơi này,
nhất là trong chấn thơng.
1.3. Chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá
1.3.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thơng
1.3.1.1. Nguyên nhân:


19
Nguyên nhân gây chấn thơng OTH rất đa dạng, tuy nhiên
còn tuỳ thuộc vào từng vùng và từng quốc gia và đợc xếp vào 3

nhóm nguyên nhân chính đó là tai nạn giao thông (TNGT), tai
nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH). Theo thống kê ở
Mỹ và các nớc Châu âu thì nguyên nhân hàng đầu là TNGT,
sau đó là TNLĐ, và tai nạn thể thao. Theo Hyun Cheol Kim và cs
[73] chấn thơng OTH do TNGT chiếm 68,4%. Theo Rao R.
Ivatury [104] chấn thơng tá tràng do TNGT chiếm 77,3%.
ở nớc ta theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công [3] từ năm
1/1995- 6/2001 tại Bệnh viện Đa khoa Bình Thuận có 126 trờng hợp thơng tổn tạng rỗng trong đó nguyên nhân do TNGT
chiếm hàng đầu. Theo nghiên cứu của Lê Lộc [22] trong 5
năm từ 1998- 6/2004 tại Bệnh viện Trung ơng Huế có 35 trờng hợp tổn thơng ruột non trong đó nguyên nhân do TNGT
chiếm 45,7%, nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Cờng [4] từ năm
5/1980- 6/2006 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thấy trong 195 trờng
hợp chấn thơng tá tràng trong đó nguyên nhân do TNGT
chiếm 51,85%, TNSH 25,93%.
1.3.1.2. Cơ chế chấn thơng
Việc tìm hiểu kỹ cơ chế chấn thơng giúp thầy thuốc có
thể định khu tạng tổn thơng. ống tiêu hóa có tạng nằm
trong ổ bụng, có tạng nằm sau phúc mạc, phía trớc cột sống,
đợc bảo vệ bởi cột sống và khối cơ vùng lng ở phía sau và
thành bụng ở phía trớc và hai bên. OTH chỉ đợc cố định bởi
dây chằng và mạc treo do vậy OTH tơng đối di động. Theo
Charles J. Yeo [52] khi một lực chấn thơng tác động vào bên
phải cột sống và vùng cơ hoành phải thì thơng tổn nứt vỡ tá


20
tràng có thể phối hợp với tổn thơng đầu tụy, rách gan, tổn thơng đờng mật. Theo Raul N Uppot và cs [105] khi chấn thơng
vào đờng giữa có thể tổn thơng đáy tim, cơ hoành, tụy, tá
tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dới, mạc treo ruột
non. Nếu chấn thơng vào tiểu khung hoặc vùng hạ vị gây

tổn thơng bàng quang, ruột non, đại trực tràng. Khi chấn thơng vào phía trên trái của ổ bụng gây tổn thơng đáy phổi
trái, nửa vòm hoành trái, dạ dày, lách, đuôi tụy, thợng thận trái,
đại tràng trái, ruột non.
Chấn thơng trực tiếp vào thành bụng, bụng bị ép đột
ngột làm tăng áp lực (dịch và khí) trong lòng ruột làm vỡ
thành ruột. Do lực ép trực tiếp có điểm tỳ thẳng góc với
bụng, OTH bị ép vào cột sống hoặc ụ nhô của xơng
chậu [105].
Chấn thơng gián tiếp có thể gây vỡ OTH hoặc mạc
treo ví dụ nh trong trờng hợp ngã cao chân chạm đất,
ngời gập.
Sự giảm tốc độ đột ngột làm OTH bị tổn thơng do va
đập hoặc do bị văng mạnh căng ra. Đồng thời sự giảm
tốc độ đột ngột cũng gây ra sự kéo giật các dây
chằng, mạc treo của OTH gây rách OTH [105].
Tổn thơng OTH thờng phối hợp với tổn thơng các tạng
khác trong ổ bụng nh thận, gan, lách, tụy, mạc treo.
1.3.2. Lâm sàng chấn thơng ống tiêu hóa
Chẩn đoán sớm chấn thơng ống tiêu hóa thờng khó do các
dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, phải khai


21
thác kỹ triệu chứng cơ năng, cơ chế chấn thơng kết hợp
thăm khám lâm sàng và theo dõi sát bệnh nhân.
Một số dấu hiệu lâm sàng hớng tới chẩn đoán chấn thơng
OTH.
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng [1], [2], [3], [ 5], [9], [22],
[24]
- Buồn nôn, nôn: là dấu hiệu thờng gặp trong chấn thơng đờng tiêu hóa nói chung. Bệnh nhân có thể nôn ra thức

ăn, dịch tiêu hoá hoặc máu.
- Đau bụng: xuất hiện sau chấn thơng, đau khu trú hoặc
đau lan tỏa.
- Tuy nhiên những dấu hiệu này thờng bị lu mờ khi ngời
bệnh có thơng tổn phối hợp nh chấn thơng sọ não, uống rợu
say, chấn thơng cột sống.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể [22], [2], [3], [7]
- Xây sát da, bầm tím, đụng giập thành bụng.
- Bụng chớng.
- Thăm khám bụng thấy dấu hiệu: phản ứng thành bụng,
co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, đây là những dấu
hiệu quí giá.
Tuy nhiên với những trờng hợp chấn thơng OTH sau phúc
mạc thì dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, dễ bị bỏ sót tổn thơng, đây chính là nguyên nhân làm chậm trễ trong chẩn
đoán và điều trị chấn thơng OTH, vì thế mà tỷ lệ tử vong
cũng nh biến chứng còn cao.
1.3.2.3. Các hình thái lâm sàng


22
- Bệnh nhân đến viện với hội chứng nhiễm trùng nhiễm
độc, sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc toàn thể, phải vừa hồi
sức tích cực vừa mổ cấp cứu.
- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng mạch huyết áp
ổn định, có hội chứng nhiễm trùng, lâm sàng không rõ
ràng. Những bệnh nhân này cho phép sử dụng các biện
pháp cận lâm sàng chẩn đoán.
- Những trờng hợp khó chẩn đoán đó là những bệnh
nhân chấn thơng OTH kết hợp với chấn thơng sọ não, chấn thơng cột sống, chấn thơng ngực hay chấn thơng tạng đặc
kèm theo. Những trờng hợp này áp dụng biện pháp chẩn đoán

hình ảnh rất có giá trị.
- Hình thái vỡ ống tiêu hoá thì hai do tụ máu lớn, đụng
dập nhiều, rách thanh mạc ống tiêu hoá hoặc tổn thơng
mạch nuôi sẽ dẫn tới vỡ sau vài ngày hoặc hàng tuần. Ngày
nay nhờ có siêu âm và CLVT có thể chẩn đoán sớm các tổn
thơng này để có chỉ định theo dõi sát.
1.3.3. Các hình thái tổn thơng của chấn thơng OTH
gồm:
+ Tụ máu thành ống tiêu hoá.
+ Đụng dập thành ống tiêu hoá.
+ Rách (vỡ) thành OTH hoàn toàn: là tổn thơng toàn bộ
các lớp của OTH và có sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ
phúc mạc.


23
+ Rách không hoàn toàn thành OTH: rách một lớp, hai lớp,
ba lớp hoặc bốn lớp của OTH và không tổn thơng lớp niêm
mạc, không có sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ phúc mạc.
+ Dày thành ống tiêu hoá.
+ Tổn thơng mạch ống tiêu hoá.
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Công thức máu, định lợng hematocrit, huyết
sắc tố
Chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán mức độ chảy máu trong
ổ bụng mà không có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán xác
định chấn thơng OTH.
1.3.4.2. Xét nghiệm có thể thấy Amylase máu cao
nhất là CTBK có tổn thơng tụy kèm theo.
1.3.5. Các phơng pháp chẩn đoán

1.3.5.1. Chọc rửa ổ bụng
Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán đợc Root sử dụng lần
đầu tiên năm 1965. Tại Bệnh viện Việt - Đức, Nguyễn Thanh
Long [20] đã áp dụng phơng pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn
đoán CTBK từ 1/1995 đến 12/1997 trong tổng số 208 bệnh
nhân nhận xét:
+ Kết quả dơng tính khi:
- Hút đợc máu hay dịch tiêu hoá
- Trong chấn thơng OTH: hút đợc dịch tiêu hoá hoặc dịch
tiêu hóa lẫn máu, đặc biệt là phân, rau hoặc vi khuẩn
[105].


24
- Trong dịch rửa có trên 100.000 hồng cầu/ml hay 500 bạch
cầu/ml dịch rửa.
+ Kết quả âm tính khi:
- Dịch rửa trong.
- Lợng hồng cầu dới 50.000 hồng cầu/ml dịch rửa, lợng bạch
cầu dới
100 bạch cầu/ml dịch rửa.
+ u điểm: kỹ thuật chọc rửa ổ bụng có độ chính xác
cao 98,5%, độ nhạy từ 88-99%, độ đặc hiệu 98%.
+ Nhợc điểm
Chọc rửa ổ bụng không thể giúp các nhà lâm sàng
chẩn đoán nguồn gốc và mức độ của tổn thơng, không phát
hiện đợc các tổn thơng sau phúc mạc. Độ nhạy cao nên có thể
dơng tính ở những trờng hợp có tổn thơng quá nhỏ không
cần phải can thiệp phẫu thuật và có thể gây thủng ống tiêu
hoá gặp 10% [97]. Ngoài ra đây là thủ thuật có can thiệp

gây đau vị trí chọc và phần mềm xung quanh làm cho việc
nhận định các triệu chứng trong những lần thăm khám bụng
sau đó khó khăn. Hơn thế nữa ngày nay xu hớng điều trị
bảo tồn do chấn thơng ngày càng nhiều thì chọc rửa ổ
bụng không còn là tiêu chuẩn quan trọng cho chỉ định phẫu
thuật vì nhiều tổn thơng chảy máu vẫn điều trị bảo tồn.
1.3.5.2. Nội soi chẩn đoán
Đây là phơng pháp mới đợc áp dụng trong chẩn đoán
chấn thơng bụng. Tại Bệnh viện Việt - Đức, nội soi chẩn đoán
đợc áp dụng từ tháng 1/2004, nội soi đã đem lại sự u việt
không chỉ trong chẩn đoán mà còn cả cho điều trị CTBK,


25
cho phép phát hiện và sửa chữa những tổn thơng không
quá phức tạp. Nội soi chỉ thăm dò đợc bề mặt không cho
biết độ sâu thơng tổn, khó thăm dò các thơng tổn nằm
sâu trong cơ quan hay các cơ quan nằm sâu trong ổ bụng.
Phơng pháp này mới đợc tiến hành ở một số bệnh viện lớn,
đòi hỏi trang thiết bị máy móc và phẫu thuật viên phải đợc
đào tạo để có đợc kỹ năng khéo léo và thành thạo [13], [14],
[15]. Nội soi ổ bụng chẩn đoán là một phơng pháp có can
thiệp dù là tối thiểu, bệnh nhân vẫn phải trải qua nh một
cuộc phẫu thuật có gây mê, và nh vậy cũng gặp những nguy
cơ nh một cuộc phẫu thuật thông thờng. Nội soi chỉ đợc áp
dụng ở những bệnh nhân huyết động ổn định, không có
các chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.
1.3.6. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng
trong chấn thơng ống tiêu hóa
1.3.6.1. Chụp bụng không chuẩn bị (CBKCB)

CBKCB vẫn là thăm khám đơn giản đầu tiên và cần
thiết. Tuy nhiên phơng pháp này không đặc hiệu vì chỉ
thấy dấu hiệu gián tiếp và hạn chế trong việc đánh giá các
tổn thơng tạng trong ổ bụng.
* Các dấu hiệu trên phim CBKCB [105], [44] [121]:
+ Khí tự do trong ổ bụng và hoặc sau phúc mạc:
- ở t thế đứng thẳng và t thế nằm nghiêng trái thì khí
tự do là liềm hơi dới cơ hoành một bên hoặc hai bên, hoặc
phía trên gan, khí tự do sau phúc mạc bao quanh cực trên
thận phải, dọc theo cơ thắt lng chậu.
Dấu hiệu này là biểu hiện gián tiếp của rách hoặc vỡ