Xử trí GERD kháng trị trong tình hình hiện tại ở việt nam

CÁC THỂ BỆNH

Bệnh TNDD-TQ
không kèm viêm TQ
(NERD)

NHẸ

Viêm trào ngược
DD – TQ
(ERD)

Hẹp TQ, Barrett’s
Ung thư TQ

NẶNG

DeVault & Castell. Arch Intern Med. 1995;155(20):2165-2173.
Dent, et al. Gut. 1999;44(suppl 2):S1-S16.


Tác động qua lại giữa
Tiếp xúc acid dịch vị & tăng cảm thực quản

Aziz Q et al. Gastroenterology 2016; 1368 – 79.


GERD ở BN có triệu chứng tiêu hóa trên
~ Dữ liệu trên BN ngoại trú 2017 – 2018 tại BV. DHYD TP. HCM ~

Tiêu chuẩn chẩn đoán GERD

• Viêm trào ngược DD-TQ điển hình theo phân loại Los Angeles
• Thực quản Barrett có xác nhận MBH.
• Có triệu chứng trào ngược điển hình ≥ 2 ngày / tuần
Kết quả

• GERD: 26,2% (24,3 – 28,2%)
• Có tổn thương viêm thực quản trào ngược / TQ Barrett: 13,8%
• Không có tổn thương trên nội soi: 12,4%
Phạm TT Quyên, Quách Trọng Đức và cs (submitted)

3


GERD ở BN có triệu chứng tiêu hóa trên
~ Dữ liệu trên BN ngoại trú 2017 – 2018 tại BV. DHYD TP. HCM ~

Độ nặng viêm trào ngược DD - TQ

LA-B; 40; 20.62%

LA-C; 1; 0.52%

LA-A; 153; 78.87%

Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (submitted)


Biến chứng nội soi: ít gặp!

Nam, 56 tuổi

Nữ, 76 tuổi


Bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên
(n = 1529)

Nội soi nghi thực quản Barrett
(n = 51)

Giải phẫu bệnh
Thực quản Barrett
- Không loạn sản
- Loạn sản độ thấp

32 (2.1%)
31
01

Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (dữ liệu chưa công bố)


Đặc điểm thực quản nghi ngờ Barrett trên nội soi
Đặc điểm nội soi

Phân loại Prague (C&M)

Phân loại theo chiều dài
thực quản biểu mô trụ

Mô bệnh học
Thực quản Barrett

Loạn sản

Dạng

n

%

C0M1

59

80,9

C0M2

11

15,1

C1M2

2

2,7

C5M5

1

1.3

Đoạn dài

0

0,0

Đoạn ngắn

73

100

n

%

Không phù hợp

21

28,8

Chuyển sản biểu mô trụ

44

60,3

Chuyển sản ruột

8

11,0

Không

51

98,1%

Loạn sản độ thấp

1

1,9%

Dạng

Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (dữ liệu chưa công bố)


• 145 bệnh nhân
• BTNDD-TQ được chẩn đoán dựa vào điểm GERDQ ≥ 8 và/hoặc
có viêm thực quản trên nội soi theo phân loại Los Angeles

Triệu chứng ngoài thực quản được qui kết do GERD
ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên

• Phòng khám tiêu hóa, BV DHYD TP. HCM
• N = 331
• Chẩn đoán GERD:
- GERDQ ≥ 8 và / hoặc
- Có tổn thương viêm thực quản do trào ngược trên NS
• Kết quả
- GERD: 35%
- ERD : NERD = 52,6% : 47,4%
Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)


Triệu chứng ngoài thực quản được qui kết do GERD
ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên
GERD (+)
N = 122

GERD (-)
N = 206

p

Hen

0.8%

1.5%

1

Ho khan mạn tính

4.9%

5.8%

.469

Khàn giọng

13.9%

11.7%

.330

Loạn cảm họng (nuốt vướng)

45.1%

40.3%

.419

Đau rát họng

23.8%

27.6%

.260

Không nên xem GERD là nguyên nhân duy nhất gây ra các biểu hiện “triệu
chứng trào ngược ngoài thực quản”. Nên tìm thêm các nguyên nhân khác.

Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)


GERD kháng trị
Định nghĩa: Vẫn còn triệu chứng trào ngược dù đã điều trị
≥ 8 tuần với PPI liều tiêu chuẩn.

– Tình trạng phổ biến ở châu Á và tập trung ở nhóm NERD.
• Đồng ý
100%
• Mức độ chứng cứ

Trung bình

– Triệu chứng trào ngược kháng trị gây ảnh hưởng chất lượng
cuộc sống và công việc của bệnh nhân.
• Đồng ý
100%
• Mức độ chứng cứ

Trung bình

Fock KM et al. Gut 2016, 65:1402-15


Nguyên nhân GERD kháng trị

Fock KM et al. Gut 2016, 65:1402-15


Đồng thuận LYON chẩn đoán GERD – 2018

pH hoặc pH-trở kháng
thực quản 24 giờ

Nội soi
Bằng chứng
xác định

•
•
•

Viêm thực quản độ C,D
Barett đoạn dài
Hẹp thực quản

Bằng chứng
nghi ngờ

•

Viêm thực quản độ A,B

Bằng chứng
ủng hộ

Bằng chứng
loại trừ

•
•
•

Mô bệnh học
Hiển vi điện tử
Trở kháng niêm mạc thấp

Đo nhu động TQ độ
phân giải cao
(HRM)

•

Thời gian tiếp xúc acid
(AET) > 6%

•
•

AET 4-6%
Số cơn trào ngược 40-80

•
•
•
•

Có liên quan giữa cơn trào •
ngược và triệu chứng lâm
sàng
Số cơn trào ngược >80
•
MNBI thấp
•
Chỉ số PSPW thấp

•
•

AET < 40%
Số cơn trào ngược < 40

Giảm áp lực chỗ
nối thực quản – dạ
dày
Thoát vị hoành
Giảm nhu động
thực quản

Gyawali CP et al. Gut 2018; 67(7): 1351 – 62.

Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2014; 34(9): 2221 – 9.


Kết quả thăm dò pH/kháng trở thực quản
ở bệnh nhân “GERD kháng trị“

Herregods et al. Neurogastroentero Motil 2015


Kết quả đo pH-trở kháng 24 giờ ở bệnh nhân
trào ngược dạ dày-thực quản kháng trị
 Nghiên cứu hồi cứu 04/2018 – 11/2018
 Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Chẩn đoán GERD dựa vào lâm sàng, nội soi
- Điều trị PPI 8 tuần, liều chuẩn không đáp ứng
(kháng PPI)
- Ngừng PPI ít nhất 2 tuần trước khi đo

Bất thường pH thực quản 24 giờ: 56,8% (21/37)
Đào Việt Hằng và cs. Tạp chí Nghiên cứu Y học 2019; 119(3): 33 – 40.


Nguyên nhân GERD kháng trị

Fock KM et al. Gut 2016, 65:1402-15

Chọn lựa thuốc trong điều trị GERD kháng trị

Khuyến cáo 16. PPI vẫn là phương pháp điều trị nền tảng ở
những BN có triệu chứng dai dẳng. Tăng liều hoặc đổi sang nhóm
PPI khác có thể có lợi ở một số BN. Phối hợp AntiH2, anginate với
PPI giúp kiểm soát triệu chứng ở một số BN

•
•
•

Đồng ý:

100%

Chứng cứ: Trung bình
Khuyến cáo:

Mạnh


Hiệu quả của PPI đối với triệu chứng trào ngược

Kahrilas P et al. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2013; 27: 401–14


Triệu chứng trào ngược khi vẫn đang điều trị PPI

• Sáng:
16%

38%; 38.00%

Breakthrough
No breakthrough
62%; 62.00%

• Trưa:
45%
• Đêm:
65%
• Đang ngủ:

Chỉ có 23% hoàn toàn hài long với điều trị

28%

AGA survey. Harris Interactive Inc. GERD Patient Study: Patients and their medications. 2008.
/>

Tuân thủ điều trị PPI ở BN GERD kháng trị

• 53,8% - 67,7% uống được > 80% số lượng thuốc.
• Nhiều trường hợp bỏ PPI khi cải thiện triệu chứng
- 55% sử dụng PPI 1 lần / ngày khi được kê toa 4 tuần
- 37% sử dụng PPI ≤ 12 ngày trong tháng.

• Chỉ có 8% uống PPI trong vòng 30–60 phút trước bữa ăn.

Mermelstein J et al. Clin Exp Gastroenterol 2018; 11: 119 - 34

Nhu cầu chưa được giải quyết của GERD ở châu Á

• Nhiều bệnh nhân không thể uống PPI trước ăn
- Một số uống thuốc sau ăn
- Một số quên uống do quá bận rộn.

• Kiểm soát triệu chứng về đêm là một thử thách chưa được
giải quyết ở bệnh nhân GERD (kể cả nhóm NERD và ERD)
- Mất ngủ / giảm chất lượng giấc ngủ dù đang được điều trị PPI là
một vấn đề lớn ở các nước châu Á.

Goh KL el al. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1969 – 75

23


Cải thiện triệu chứng khi phối hợp PPI + Prokinetics


Trùng lắp GERD & chứng khó tiêu

Holtmann J el al. New Eng J Med 2006; ; 354:832-840.