điều trị loạn nhịp thất trong hội chứng vành cấp

Sơ lược

 Rối loạn nhịp tim là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau
hội chứng vành cấp (HCVC)
 Tỉ lệ loạn nhịp có liên quan trực tiếp đến kiểu tổn thương
trong HCVC
 90% bệnh nhân HCVC có bất thường về nhịp - 25% bệnh
nhân có bất thường về dẫn truyền trong 24h đầu tiên sau
nhồi máu.
 Rung thất chiếm 4,5% trong những giờ đầu tiên và tỉ lệ
này giảm dần sau đó
2

Arrhytmic Complication of ACS, Pubmed 2007




TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014

3


Tần suất các loạn nhịp theo vị trí
nhồi máu



4

Hreybe H, Saba S. Location of acute myocardial infarction and associated arrhythmias and outcome. ClinCardiol. 2009;32:274-7




TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014

5


Cơ chế loạn nhịp trong HCVC


 Tái tưới máu cơ tim có thể tạo nên những thay đổi về điện
sinh lý tim, đặc biệt là tại những vùng “tranh tối tranh
sáng”, phụ thuộc vào thời gian thiếu máu cục bộ và
thường xuất hiện trễ.
 Cơ chế của RL nhịp thất trong HCVC có thể khác nhau:

 Trong thiếu máu cục bộ cấp tính: vòng vào lại (xuyên thành)
 Trong giai đoạn tái tưới máu: chủ yếu là “triggered activity”

 Những thay đổi điện học trong những vùng thiếu máu cục
bộ cấp tính, đặc biệt là những vùng “biên” chịu trách
nhiệm chính trong việc khởi phát và duy trì những loạn
nhịp thất.
6

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force

EUROPACE 2014


Khuyến cáo về rối loạn nhịp thất ở
bệnh nhân HCVC



 Nếu LN thất đe dọa tính mạng dù đã điều trị tái tưới máu
đầy đủ : điều trị sớm ức chế beta, cân bằng điện giải (
đặc biệt là Kali và Mg), an thần để làm giảm tăng hoạt
giao cảm và / hoặc kích thích vượt tần số, sốc điện chuyển
nhịp hoặc phá rung cần được thực hiện đầu tiên.
 Dùng thuốc loạn nhịp sau khi đã xem xét các yếu tố nguy
cơ, lợi ích sau khi các điều trị khác thất bại hoặc không
hiệu quả. Dùng Amiodarone tiêm mạch, có thể tiếp bằng
Lidocaine tiêm mạch nếu cần thiết.
 Ở những trung tâm kinh nghiệm, có thể cân nhắc cắt đốt
qua catheter nếu các điều trị khác thất bại.
7

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Xử trí cấp cứu các RL nhịp đặc biệt
Nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát
I IIa IIb III

Amiodarone TM, chẹn bêta, và procainamide TM

(hoặc sotalol hay ajmaline ở châu Âu) có thể hữu
ích để điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát
trong bối cảnh bệnh mạch vành và nhịp nhanh
thất tự phát

Nhịp nhanh thất đa dạng
I IIa IIb III

Chẹn bêta TM hữu ích ở những bệnh nhân có
nhịp nhanh thất đa dạng tái phát, đặc biệt là khi
nghi ngờ do thiếu máu cục bộ

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death


Xử trí cấp cứu các RL nhịp đặc biệt

Nhịp nhanh thất hay tái phát
I IIa IIb III

Tái tưới máu và chẹn bêta, sau đó là các thuốc
chống loạn nhịp đường TM (procainamide or
amiodarone) được khuyến cáo cho những trường

hợp nhịp nhanh thất hay tái phát do NMCT cấp.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death


Loạn nhịp thất và đột tử do tim

trong các bệnh lý đặc biệt
RL chức năng thất trái sau NMCT
I IIa IIb III

Amiodarone, thường kết hợp với chẹn bêta, có thể
hữu ích ở những bệnh nhân RL chức năng thất trái
do NMCT trước đó và triệu chứng do nhịp nhanh
thất không đáp ứng với chẹn bêta.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death


Ức chế Beta có thể làm giảm tử
vong do NMCT cấp (N/C MIAMI)



11

European Heart Journal (1985) 6,199-226


Chẹn beta giúp ngăn ngừa Đột tử sau
NMCT

Tỉ lệ tử vong cộng dồn

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi
(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))

120

90

100

80
70
60
50
40

Placebo
(n=2721)
p=0.002

80

Metoprolol
(n=2753)

60

30
20

Men (n=4353)

10

1

2

3

20

40
15

20

10

5

1

Year

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

2

Woman (n=1121)

3
1

2

3


Amiodarone và Lidocaine


 Lidocaine làm giảm tỉ lệ rối loạn nhịp thất do thiếu máu cục bộ
cơ tim, tuy nhiên lợi ích trong giảm tử vong sớm vẫn chưa được
chứng minh. Vì nguy cơ dễ gây loạn nhịp nên phòng ngừa loạn
nhịp bằng lidocaine không được khuyến cáo. Ở khía cạnh khác,
điều trị phòng ngừa với lidocaine sau ngưng tim cứu sống cho
thấy lợi ích cả ở việc giảm tỉ lệ loạn nhịp thất tái phát cũng như
tỉ lệ sống còn.
 Những NC gần đây như GUSTO IIB và III cho thấy giảm tỉ lệ
tử vong sớm ở những bệnh nhân VT/VF sau NMCT cấp. Xét
trên tổng thể về hiệu quả cũng như tác dụng phụ, lidocaine nên
được dùng đường tĩnh mạch trong điều trị những bệnh nhân
VT/VF tái phát ở BN HCVC.
13

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Amiodarone và Lidocaine



 Trên những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc,
Amiodarone cho thấy tính cân bằng nhất giữa lợi ích
và nguy cơ.
 Trong NC The European Amiodarone Myocardial
Infarction Trial và The Canadian Amiodarone
Myocardial Infarction Trial, nhóm sử dụng
Amiodarone có tỉ lệ tử vong do tim mạch, do loạn
nhịp và ngưng tim cứu sống thấp hơn nhóm placebo,
nếu bệnh nhân có đang sử dụng ức chế beta.
14

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014




15
TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Khuyến cáo điều trị loạn nhịp thất
kéo dài bằng catheter ở BN HCVC



 Ở những bệnh nhân có cơn bão điện thế trơ với thuốc, cắt đốt
loạn nhịp thất bằng catheter trong cơn có giá trị đối với xử trí
nhịp nhanh thất.

 Mục tiêu của cắt đốt là triệt tiêu những ngoại tâm thu thất
“triggered” loạn nhịp, làm mất điện thế hệ Purkinje. Và trong
những trường hợp không thể mapping được nhịp nhanh thất cắt
đốt có thể dựa vào cơ chất (substrate- guided ablation).
 Tùy theo mức độ rối loạn huyết động, việc cắt đốt này chỉ nên
được thực hiện bởi những chuyên gia điện sinh lý nhiều kinh
nghiệm. - Nếu không có, nên chuyển bệnh nhân đến những
trung tâm điều trị nhanh thất lớn.
16

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Điều trị loạn nhịp thất kéo dài
bằng catheter ở BN HCVC



 Tỉ lệ thành công tức thời # 72%, 6% xuất hiện cơn bão
điện thế lại. Tỉ lệ tái phát thường xảy ra ở những bệnh
nhân có nhanh thất đơn dạng hơn là nhanh thất đa dạng và
rung thất.
 Biến chứng của cắt đốt: chèn ép tim, đốt quỵ thiếu máu,
block nhĩ thất, tổn thương van, suy tim mất bù và tử vong.
 Tỉ lệ tử vong # 3%, thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân
huyết động không ổn định, và thường do loạn nhịp không
kiểm soát được.
Tỉ lệ tử vong theo dõi trong thời gian dài sau cắt đốt là
18%, thường liên quan đến loạn nhịp thất và suy tim mất

bù cấp .
17

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Điều trị loạn nhịp thất kéo dài
bằng catheter ở BN HCVC


 ICD làm giảm tỉ lệ tử vong do loạn nhịp thất/ thiếu

máu cục bộ cấp. Tuy nhiên, sốc điện thích hợp và
không thích hợp đều làm gia tăng tỉ lệ tử vong và
giảm chất lượng cuộc sống.
Do vậy, cắt đốt sớm loạn nhịp thất qua catheter làm
giảm tần suất các cơn loạn nhịp thất, giảm sốc điện và
giảm tỉ lệ bệnh tật, tỉ lệ tử vong về lâu dài.
 Tuy nhiên, chỉ nên thực hiện tại những trung tâm lớn
có kinh nghiệm, cũng như có số lượng bệnh nhân cắt
đốt loạn nhịp thất cao.
18

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Khuyến cáo điều trị loạn nhịp thất ở
BN STEMI được PCI tiên phát



 Rối loạn nhịp nhanh thất trong lúc đang PCI tiên phát cần
được sốc điện chuyển nhịp trực tiếp, tạo nhịp vượt tần số,
dùng ức chế beta và amiodarone cho nhanh thất/ rung thất
kéo dài.
 Điều chỉnh cân bằng điện giải, sử dụng ức chế beta và
amiodarone cho nhịp nhanh thất đa dạng.
 BN rối loạn huyết động với loạn nhịp thất kháng trị có thể
xem xét đặt thiết bị hỗ trợ thất trái qua da.
 Rung nhĩ với tần số thất nhanh trong lúc PCI có thể dẫn
đến ảnh hưởng huyết động → nên được sốc điện chuyển
nhịp.
19

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Rối loạn nhịp trong NMCT cấp
biến chứng sốc tim


 RL nhịp trong biến chứng sốc tim do NMCT thường

gặp là VT/VF, AF và bất thường dẫn truyền.
 Tỉ lệ tử vong cao
 Tình trạng sốc tim, thiếu máu cục bộ cấp và dùng các
thuốc vận mạch (đặc biệt là Dopamin) là những yếu

tố nguy cơ chính khởi phát các loạn nhịp nghiêm
trọng.
 Nhanh thất kéo dài: 17-21%
 Rung thất: 24-29%

20

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Rối loạn nhịp trong NMCT cấp
biến chứng sốc tim


 Đối với những trường hợp sốc tim và VT/ VF kháng trị

PCI phối hợp với tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) có thể
giúp cải thiện huyết động và tăng tỉ lệ sống của BN.
 So sánh với IABP, ECMO cho thấy ưu thế hơn. 69,23%
bệnh nhân cai ECMO thành công so với 12,5% với IABP
(P=0,02).
 Tái tưới máu mạch vành là yếu tố quyết định sống còn.
Trong N/C SMASH và SHOCK cho thấy ở những bệnh
nhân sốc tim, tái tưới máu sớm làm giảm tử vong 18% so
với bước đầu ổn định bằng nội khoa.
 → Vì vậy, ổn định sớm huyết động và điều trị loạn nhịp
không nên làm trì hoãn việc tái tưới máu.
21

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014


Những yếu tố nguy cơ của RL
nhịp thất kéo dài trong NMCT cấp








Bn sốc tim hoặc có nhồi máu cơ tim diện rộng
Bn được tái tuới máu cơ tim trễ
Bn được tái tưới máu không hoàn toàn
Bn có suy giảm chức năng thất trái hoặc có sẹo cơ tim do nhồi
máu cơ tim cũ hoặc có suy tim do bệnh cơ tim mắc phải trước
đó
 Bn có bệnh cơ tim do loạn nhịp hoặc do di truyền- gen từ trước
 Đặc biệt: vòng vào lại xuyên thành “ intramural re-entry” trong
thiếu máu cục bộ và “trigger activity” trong tái tưới máu
Ventricular Arrhythmias in Acute Coronary Syndrome Patients: Therapy of Electrical StormWillich and Goette. Int J Crit Care Emerg Med 2015, 1:2


Xử trí cơn bão điện thế trong NMCT
cấp



 Sốc điện khử rung
 Điều trị tái tưới máu tối ưu
 Điều chỉnh rối loạn điện giải- rối loạn toan kiềm và những yếu
tố thúc đẩy khác (nếu có)
 An thần- thông khí cơ học- hỗ trợ tuần hoàn
 Dùng các thuốc CLN (Amiodarone, Lidocaine, Sotalol,
Phenytoin…)
 Dùng ức chế beta liều tối ưu có thể dung nạp được
 Phong bế hạch giao cảm
 Khảo sát và cắt đốt loạn nhịp thất

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force
EUROPACE 2014





Kết Luận



 1. Loạn nhịp tim trong HCVC là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong trong những giờ đầu, ngày đầu NMCT cấp
 2. Việc chẩn đoán, điều trị phải chính xác kịp thời. Việc sử
dụng thuốc hay thiết bị điều trị loạn nhịp thất trong HCVC
phải hiểu rõ cơ chế và chỉ định đúng phương pháp và đúng
thời điểm.
 3. Phải biết vận dụng sự phối hợp các phương tiện điều trị
một cách hợp lý để đem lại hiệu quả tối ưu.

 4. Điều trị hiệu quả loạn nhịp thất sẽ góp phần cải thiện
đáng kể tỷ lệ tử vong trong HCVC.

25



Xin chân thành cảm ơn sự theo dõi
của các đồng nghiệp

26