bước đầu đánh giá kết quả đo ph trở kháng 24 giờ ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản kháng trị

MỤC LỤC
1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu
3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả
5. Kết luận

1


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

2


TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY-THỰC QUẢN (GERD)
• Định nghĩa: rối loạn trong đó các chất từ dạ dày lên
thực quản gây các triệu chứng khó chịu và/hoặc biến
chứng.
• Dịch tễ:
• Đông Nam Á: 5%-10,1% quần thể chung.
• Việt Nam: có xu hướng tăng lên.

• Lâm sàng: triệu chứng phức tạp - biểu hiện tại thực
quản, ngoài thực quản, và nhiều biến chứng.
• Chẩn đoán: lâm sàng (bộ câu hỏi GERD), đánh giá
đáp ứng điều trị với PPI, nội soi, đo pH-trở kháng 24
giờ, đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải
cao (HRM).
3

ĐỒNG THUẬN LYON (2018)
Nội soi
Bằng
chứng xác
định

•
•
•

Bằng
•
chứng nghi
ngờ
Bằng
chứng ủng
hộ
Bằng
chứng loại
trừ

•
•
•

Viêm thực quản độ
C, D
Barett đoạn dài

Hẹp thực quản
Viêm thực quản độ
A, B
Mô bệnh học
Hiển vi điện tử
Trở kháng niêm mạc
thấp

pH hoặc pH-trở kháng
•

Thời gian tiếp xúc acid
(AET) > 6%

•
•

AET 4-6%
Số cơn trào ngược 40-80

•
•
•
•

Có liên quan giữa cơn trào
ngược và triệu chứng lâm
sàng
Số cơn trào ngược >80
MNBI thấp

Chỉ số PSPW thấp

•
•

AET < 40%
Số cơn trào ngược < 40

HRM

•
•
•

Giảm áp lực EGJ
Thoát vị hoành
Giảm nhu động
thực quản

4


ĐO PH-TRỞ KHÁNG 24 GIỜ
• Xác định:
• Cơn trào ngược
• Đặc điểm cơn trào ngược
• Mối liên quan đến triệu chứng của BN

• Chẩn đoán xác định GERD, đặc biệt khi:
•

•
•
•

Nội soi bình thường
Triệu chứng không điển hình
Kháng trị PPI
BN chuẩn bị phẫu thuật

5


THỜI GIAN NIÊM MẠC THỰC QUẢN TIẾP XÚC
ACID (AET)
• Thời gian TQ tiếp xúc acid (pH < 4) / tổng thời gian
đo (%).
• AET > 6%  tiếp xúc acid bất thường (GERD bệnh lí).

6


ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG ĐỘ PHÂN GIẢI CAO
(HRM)
• Đánh giá áp lực trong lòng
TQ và ở cơ thắt TQ dưới
• Cơ thắt thực quản dưới (LES):
• Áp lực LES khi nghỉ
• IRP4s: áp lực tích hợp khi nghỉ
của LES trong 4 giây

• Co bóp thực quản:
• DCI: áp lực co bóp đoạn xa
của thực quản

• Có giá trị gợi ý GERD:
• Áp lực LES quá thấp
• Giảm/mất nhu động thực
quản
• Thoát vị hoành

7


ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG ĐỘ PHÂN GIẢI CAO
(HRM)

Mất nhu động thực quản
8


GERD KHÁNG TRỊ
• GERD không đáp ứng với điều trị PPI sau 8 tuần.
• Liều PPI:
• Bệnh nhân châu Âu: Liều gấp đôi (Yadlapati et al, Am J
Gastroenterol. 2018)
• Bệnh nhân châu Á: Liều chuẩn (Fock et al, Gut. 2016)

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
• GERD còn nhiều thách thức trong CĐ: triệu chứng
không điển hình, ngoài TQ hoặc không đáp ứng PPI.
• Việt Nam:
• Chưa có nghiên cứu về kĩ thuật đo pH-trở kháng 24 giờ.
• Chưa có nhiều dữ liệu trên nhóm BN kháng trị PPI
• Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật: bắt đầu triển
khai từ tháng 01/2018.

10


2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

11


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Bước đầu đánh giá kết quả đo pH-trở kháng thực
quản 24 giờ ở bệnh nhân GERD kháng trị với PPI.
2. Khảo sát liên quan với lâm sàng, nội soi, và đo áp
lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM)
ở nhóm bệnh nhân này.

12


3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

13


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu hồi cứu
• Địa điểm: Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan
mật
• Thời gian: 04/2018 – 11/2018
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
• Chẩn đoán GERD dựa vào: lâm sàng, nội soi
• Điều trị PPI 2 tháng  thất bại (kháng trị PPI)

• Số lượng bệnh nhân: 37 bệnh nhân

14


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Số liệu thu thập: lâm sàng, điểm GERDQ, điểm FSSG,
nội soi đường tiêu hóa trên, HRM, pH-trở kháng 24
giờ
• Thiết bị sử dụng:
• Đo pH-trở kháng 24 giờ: hệ thống Ohmega (Laborie),
catheter 6 kênh trở kháng và 1 kênh pH. Vị trí kênh trở kháng:
cách cơ thắt thực quản dưới 3 cm, 5 cm, 7 cm, 9 cm, 13 cm,
và 17 cm
• Đo HRM: hệ thống Solar GI (Laborie), catheter bơm nước 22
kênh áp lực

• Đánh giá kết quả:
• Nội soi: phân loại Los Angeles
• HRM: Chicago 3.0
• pH-trở kháng 24 giờ: đồng thuận Lyon
15


BỘ CÂU HỎI GERD: GERDQ

Câu hỏi

Không
1 ngày
có

2-3
ngày

4-7
ngày

1. Cảm giác nóng rát sau
xương ức (giữa ngực)

0

1

2

3

2. Cảm thấy chất lỏng hoặc
thức ăn trong dạ dày ợ lên
đến họng hoặc miệng

0

1

2

3

3. Đau ở vùng thượng vị (khu
vực dạ dày)

0

1

2

3

3

2

1

0

0

1

2

3

0

1

2

3

4. Buồn nôn
5. Ngủ không ngon vì cảm
giác nóng rát sau xương ức/ợ
lên họng miệng
6. Phải dùng thêm thuốc
ngoài những thuốc bác sĩ kê?
(Vd, Gaviscon)

• 6 câu hỏi
• Điểm: 0 – 18
• GERDQ ≥ 8: gợi ý

GERD

16


BỘ CÂU HỎI GERD: FSSG

Câu hỏi
1. Bạn có cảm thấy nóng rát?
2. Bạn có cảm thấy dạ dày đầy
hơi?
3. Bạn có cảm thấy nặng bụng
sau bữa ăn?
4. Bạn có phải dùng tay xoa vào
ngực một cách vô thức?
5. Bạn có cảm thấy mệt, khó
chịu sau bữa ăn?
6. Bạn có cảm thấy nóng rát
sau bữa ăn?
7. Bạn có cảm thấy khác thường
ở họng?
8. Bạn có cảm thấy đầy trong
lúc ăn?
9. Bạn có cảm thấy khi nuốt bị
nghẹn hay mắc lại không
10. Bạn có thấy dịch đắng trào
lên họng không?
11. Bạn có bị ợ nhiều không?
12. Bạn có cảm giác nóng rát
khi cúi xuống không?

Không Hiếm Thỉnh Thườn Luôn
bao giờ khi thoản
g
luôn
g
xuyên
0
1
2
3
4
0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

• Phát triển bởi
Nhật Bản
• 12 câu hỏi
• Điểm: 0 – 48
• FSSG ≥ 8: gợi
ý GERD

17


CHẨN ĐOÁN PH-TRỞ KHÁNG 24 GIỜ
• Thời gian niêm mạc thực quản tiếp xúc acid bất
thường (TXAXBT): AET > 6.0% (GERD bệnh lí)
• Thực quản tăng nhạy cảm: AET < 6%, có liên quan giữa
triệu chứng với cơn trào ngược
• Nóng rát chức năng: AET < 4%, không có liên quan giữa
triệu chứng với cơn trào ngược

18


ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG ĐỘ PHÂN GIẢI CAO
• Phân loại Chicago 3
- Nhóm RL áp lực cơ thắt
thực quản dưới: CTTV
- Nhóm áp lực cơ thắt TQ
dưới bình thường + RL
nhu động TQ mức độ

nặng: DES, Jackhammer,
Absent contractility
- Nhóm áp lực cơ thắt TQ
dưới bình thường + RL
nhu động TQ nhẹ: IEM

19


4
KẾT QUẢ

20


KẾT QUẢ CHUNG
• Tổng cộng: 37 bệnh nhân (13 nam và 24 nữ), tuổi
43,3 ± 10,3 (min-max 20-59).
• FSSG 18,1 ± 8,8, GERDQ 8,4 ± 4,2.
• 21 bệnh nhân có thời gian thực quản tiếp xúc acid
bất thường (TXAXBT).
• Thời gian tiếp xúc acid trung vị 41,6% (min-max 6,2%-90,1%).
• Điểm DeMeester trung vị: 134 (min-max 17,5-329).

21


ĐẶC ĐIỂM GIỮA HAI NHÓM TXAXBT VÀ
KHÔNG TXAXBT
 

TXAXBT (n =

Không TXAXBT

21)

(n = 16)

8 (38,1%)

5 (31,2%)

0,93

41,5 (10,7)

45,7 (9,44)

0,21

 

 

0,44

2 (9,5%)

0 (0%)

15 (71,4%)

13 (81,2%)

4 (19,0%)

3 (18,8%)

FSSG (tổng), trung bình (SD)

19,1 (9,49)

16,8 (7,87)

0,54

GERDQ, trung bình (SD)

8,29 (4,14)

8,50 (4,37)

0,90

AET (%), trung vị (min-max)

41,6 (6,20-

0,500 (0,00-4,80)

<0,001

90,1)
134 (17,5-329)

2,02 (0,200-17,4)

<0,001

19,0 (2,00-

11,0 (0,00-37,0)

0,03

Giới, nam (%)
Tuổi, trung bình (SD)
BMI (%)
Thiếu cân
Bình thường
Thừa cân / béo phì

Điểm DeMeester, trung vị (minmax)
Số cơn trào ngược, trung bình
(min-max)

p*

69,0)

22


BỘ CÂU HỎI LÂM SÀNG

• Nhiều BN có điểm GERDQ và FSSG > 8 (không khác biệt giữa 2 nhóm).
• Nóng rát chức năng:
• Biểu hiện giống GERD
• Chỉ có thể phân biệt dựa trên kết quả đo pH-trở kháng 24 giờ

23


ĐẶC ĐIỂM GIỮA HAI NHÓM TXAXBT VÀ
KHÔNG TXAXBT

Viêm thực quản (%)

TXAXBT

Không

Tổng

(n = 21)

TXAXBT

(n = 37)

14 (66,7%)

(n = 16)
8 (50,0%)

22 (59,5%)

Độ A

10 (47,6%)

5 (31,2%)

15 (40,5%)

Độ B

3 (14,3%)

2 (12,5%)

5 (13,5%)

Độ C

1 (4,8%)

1 (6,2%)

2 (5,4%)

Thực quản Barrett

p*

0,49

1 (4,8%)

1 (6,2%)

2 (5,4%)

 

3 (14,3%)

0 (0%)

3 (8,1%)

0,33

đoạn ngắn (%)
Thoát vị hoành (%)

24


NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

• Nhóm TXAXBT: 33,3% không có viêm thực quản
trên nội soi (NERD)
• Nhóm không TXAXBT: 50% có viêm thực quản trên
nội soi
Bệnh nhân:
• Trào ngược nặng nhưng không có viêm thực quản
• Viêm thực quản nhưng không có trào ngược rõ rệt
 Đồng thuận Lyon (2018): kết hợp pH-trở kháng 24
giờ và nội soi
25