BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của CHIẾN lược ERAS TRONG PHẪU THUẬT đại TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

NGÔ SỸ QUÝ

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CHIẾN LƯỢC ERAS TRONG PHẪU THUẬT
ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số
: 60720121
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN TOÀN THẮNG

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp tôi học tập, rèn luyện và
hoàn thành luận văn này.
Trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn này, tôi đã nhận
được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và động viên từ Thầy Cô giáo, các anh
chị em trong Bộ môn, gia đình và bạn bè.
Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Toàn Thắng đã tận tình chỉ bảo, cho tôi
những kiên thức quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và trực
tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh chị nhân viên
Khoa Gây mê II, các bác sĩ khoa 78, 34, ung bướu, các anh (chị) em nội trú
đã luôn động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, những
người đã luôn ở bên ủng hộ và động viên tôi trong học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2019
Học viên

Ngô Sỹ Quý


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Sỹ Quý, học viên nội trú Khóa 42 - Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Toàn Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Ngô Sỹ Quý


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Anesthesiologist

BMI

Body Mass Index

CRP

C-reactive protein

ECG

Electrocardiogram

ERAS

Enhanced Recovery After Surgery

EtCO2

End-tidal CO2

F

Frequency

FiO2

Fraction of inspired O2

IBW

Ideal body weight

ICU

Intensive care unit

NKQ

Nội khí quản

NSAIDs

Non-Steroidal anti-inflammatory drug

TAP

Transversur abdominal plane

TOF

Train of Four

SpO2

Oxygen saturation measured by pulse oxymetre

VAS

Visual analog scale

VT

Tidal volume


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
Khái niệm và lịch sử của ERAS..........................................................................................................3
Các thành phần của ERAS bao gồm:.................................................................................................4
Tư vấn trước phẫu thuật.............................................................................................................5
Nhịn ăn và uống trước phẫu thuật..............................................................................................6
Cung cấp dịch và carbohydrat trước phẫu thuật........................................................................8
Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật..................................................................................................8
Kháng sinh dự phòng và chuẩn bị da........................................................................................10
Cân bằng dịch truyền và điện giải.............................................................................................12

Vai trò của bác sĩ gây mê trong việc giảm stress phẫu thuật và cải thiện sự phục hồi............13
Thuốc mê tác dụng ngắn...........................................................................................................15
Giải giãn cơ sau mổ...................................................................................................................15
Thuốc giãn cơ ngày càng được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức, nó đem lại nhiều
thuận lợi cho phẫu thuật. Đặc biệt trong phẫu thuật nội soi cần phải giãn cơ thật tốt
để giảm áp lực bơm hơi ổ bụng và tạo phẫu trường thật tốt cho phẫu thuật nhưng
cũng là một trong những nguyên nhân của các biến chứng sau mổ. Tồn dư giãn cơ sau
phẫu thuật là một biến chứng phổ biến sau phẫu thuật và ảnh hưởng tới sự an toàn
của bệnh nhân. Tồn dư giãn cơ sau mổ làm giảm đáp ứng thông khí với thiếu oxy
máu; rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt thực quản trên gây trào ngược, sặc
phổi, tăng nguy cơ suy hô hấp sau mổ. Làm chậm khả năng phục hồi nhu động ruột
sau mổ.............................................................................................................................15
Theo nghiên cứu của tác giả Glenn S.murphy và cộng sự (2015) tỷ lệ tồn dư giãn cở ở người
cao tuổi là 57,7% khác biệt có ý nghĩa thống kê so với người trẻ là 30% [58]. Vì vậy,
giải giãn cơ sau mổ cho các bệnh nhân là thật sự cần thiết. Neostismin là thuốc giải
giãn cơ đã được sủ dụng từ lâu với cơ chế ức chế men cholinesterase, nhưng thuốc
có nhiều tác dụng phụ như rối loạn nhịp tim, nôn, buồn nôn sau mổ, tăng tiết nước
bọt, không có tác dụng khi mức phong bế thần kinh cơ còn sâu và giải giãn cơ không


hoàn toàn nguy cơ tái giãn cơ lại [59]. Sugamadex là loại thuốc giải giãn cơ được với
giãn cơ cơ sâu. Cơ chế tác dụng của sugamadex là tạo phức hợp bền vững với các
thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid [60]. Sau khi vào tĩnh mạch sugammadex
gắn với các phân tử rocuronium tự do trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của
chúng, tạo nên một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của rocuronium
từ các tiếp hợp thần kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao bọc nhiều hơn bởi các
phân tử sugammadex. Đây là cơ chế tác dụng trực tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách
bao bọc làm mất tác dụng của thuốc. Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng
bị chấm dứt [61]..............................................................................................................16
Nghiên cứu của Dương Thị Phương Thảo (2017) đã chỉ ra rằng với liều 2 mg/Kg

sugammadex sau phẫu thuật giúp phục hồi TOF sau mổ nhanh và tốt hơn. Giảm tỷ lệ
biến chứng nôn và buồn nôn sau mổ, rối loạn huyết đông sau rút và không bị tái giãn
cơ lại sau rút [62]............................................................................................................16
1.2.10. Duy trì thân nhiệt..........................................................................................................17
1.2.11. Chống buồn nôn và nôn................................................................................................17
1.2.12. Giảm đau đa mô thức...................................................................................................19
1.2.13. Dinh dưỡng qua đường miệng sớm.............................................................................27
1.2.14. Vận động sớm................................................................................................................27
1.2.15. Phẫu thuật đại trực tràng..............................................................................................28

Ung thư đại trực tràng thường gặp nhiều ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ,
ít gặp hơn ở các nước Châu Phi và Châu Á. Ở Việt Nam ung thư đại
tràng là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ ba sau ung thư dạ dày
và ung thư gan. 85)........................................................................................28
Giải phẫu đại tràng [73]–[75].......................................................................28
Chương 2

34

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................................................34
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................................................35


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................35
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá.......................................................................................................35
2.2.3. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.........................................36

2.2.4. Phương tiện kỹ thuật......................................................................................................39
Bộ dụng cụ catheter NMC Perifix của hãng B/Braun. Gồm có:................................................40
2.3. Tiến hành nghiên cứu..............................................................................................................41
Sơ đồ nghiên cứu............................................................................................................................43
2.4. Thu thập số liệu.......................................................................................................................44
2.5. Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................................................46
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài..................................................................................................46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................47
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu............................................................................................47
3.1.1. Đặt điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI...........................................................47
3.2. Đánh giá kết quả của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng...............................51

52
3.3. Đánh giá biến chứng của chiến lược ERAS.............................................................................55

57
Nhận xét: dựa vào biểu đồ cho thấy có một bệnh nhân chiếm 3,3% bệnh
nhân có cảm giác buồn nôn sau mổ. Do tất cả các bệnh nhân đều được dự
phòng nôn và buổn nôn trước mổ bằng các biện pháp không dùng thuốc
như han chế sử dụng opioid tĩnh mạch trong mổ và dùng thuốc là phối
hợp hai thuốc chống nôn ondansetron và dexamethason nên sau mổ
không có bệnh nhân nào bị nôn chỉ có 1 bệnh nhân bị buồn nôn. Bệnh
nhân này có cơ điểm Afel là bằng 4.............................................................57
Chương 4

58

BÀN LUẬN58
4.1. Đặc điểm chung.......................................................................................................................59

4.2. Đánh giá hiệu quả của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng.............................62
4.3. Đánh giá biến chứng của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng.........................64

KẾT LUẬN66


KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các thành phần của ERAS [10]....................................................5
Bảng 1.2. Thời gian nhịn ăn và uống của một số nước trên thế giới..........6
Bảng 1.3. Khuyến cáo của hiệp hội gây mê châu âu....................................7
Bảng 2.1. Bảng phân loại BMI theo WHO cho người Châu Á..................36
Bảng 2.2. Điểm mức độ nôn, buồn nôn theo Klockgetther – Radke.........37
Bảng 2.3. Các thành phần của ERAS..........................................................43
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................47
Chỉ số

47

Tuổi ( năm) 47
X ± SD

47

60 ± 14

47

Min – Max 47
21 - 80

47

Tuổi > 60

47

66,7

47

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng, chiều cao, BMI..................48
Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo ASA, loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật,
bệnh mãn tính kèm theo, thời gian phẫu thuật và lượng dịch truyền trong
mổ.

50

Bảng 3.4. Thời gian trung tiện, ăn bằng đường miệng, rút dẫn lưu, đi
ngoài

54

Bảng 3.5. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật.................................................55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...........................................47
Biểu đồ 3.2. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ..................................52
Biểu đồ 3.3. Điểm VAS trung bình trong 4 ngày đầu.................................53
Biểu đồ 3.4. Số ngày nằm viện trung bình của nhóm có biến chứng và
không biến chứng..........................................................................................56
Nhận xét: Từ biểu đồ này ta thấy số ngày nằm viện trung bình của nhóm
có biến chứng là 15,6 ngày, của nhóm không biến chứng là 8 ngày. Các
biến chứng của bệnh nhân bao gồm nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc
khu trú, viêm phổi. Trong số các bệnh nhân có biến chứng có 2 bệnh
nhân bị viêm phổi nặng phải nên khu hồi sức thở máy điều tri nằm 19
ngày. Các bệnh nhân nhiễm trùng còn lại thay kháng sinh đều đáp ứng.
Thời gian nằm viện là 12 đến 14 ngày. Tất cả các bệnh nhân sau điều trị
đều ổn định không có bệnh nhân nào tử vong............................................56
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ.................................................57


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Những thay đổi chuyển hóa và viêm dẫn đến tình trạng kháng
insulin (Courtesy of McGill University Health Centre Patient Education
Office, Montreal, Quebec, Canada.)............................................................14
Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng.....................................................23
Hình 1.3. Giải phẫu đại tràng.......................................................................29
Hình 1.4. Giải phẫu động mạch cấp máu cho đại trực tràng....................30
Hình 1.5. Giải phẫu tĩnh mạch của đại trực tràng.....................................31
Hình 2.1. Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu..........................39
Hình 2.2. Máy theo dõi..................................................................................40

Hình 2.3. Bộ catheter perifix........................................................................40
Hình 2.4. Kim tê tủy sống.............................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật và gây
mê nhưng vẫn có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân gặp biến chứng sau phẫu thuật
đường tiêu hóa lớn. Trong phẫu thuật đại trực tràng thường gắn liền với thời
gian nằm viện kéo dài (8 ngày với phẫu thuật mổ mơ và 5 ngày với phẫu thuật
nội soi), chi phí cao [1] và tỉ lệ nhiễm trùng phẫu thuật gần 20% [2]. Sau khi
phẫu thuật đại trực tràng theo chương trình tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu
thuật cao khoảng 80% ơ những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhất định [3].
Sau khi xuất viện tỷ lệ nhập viện lại cao tới 35,4% [4]. Các yếu tố quan trọng
dẫn đến hồi phục chậm và kéo dài thời gian xuất viện của bệnh nhân bao gồm
đau sau phẫu thuật, liệt ruột, rối loạn chức năng các cơ quan liên quan tới
stress phẫu thuật, ngoài ra còn nhiều yếu tố khác tham gia vào như nằm bất
động lâu, tồn dừ các thuốc mê, lưu sonde dạ dày, sonde tiểu, sonde dẫn lưu
lâu. Chăm sóc phẫu thuật đã được cải thiện trong 20 năm qua với sự phát triển
của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, kỹ thuật gây mê và giảm đau mới và các yếu
tố khác làm giảm căng thẳng sau phẫu thuật [5]. Tăng cường phục hồi sau
phẫu thuật (Enhanced recoverry after surgery ERAS) là một phương pháp đa
phương thức nhằm tối ưu hóa quản lý phẫu thuật [6]. Chương trình bao gồm
một loạt những thay đổi dựa trên các bằng chứng trước trong và sau phẫu thuật
để giảm tối thiểu rối loạn chức năng các cơ quan, đáp ứng với stress phẫu thuật,
thúc đẩy phục hồi nhanh [7]. Hướng dẫn ERAS đầu tiên được công bố cho phẫu
thuật đại trực tràng và trong những năm gần đây đã được phát triển trên nhiều
phẫu thuật khác như phẫu thuât mạch máu, lồng ngực, tiết niệu, phụ khoa và

nhiều loại phẫu thuật khác. Hiện nay ERAS bao gồm khoảng 15 - 20 yếu tố và
đang tiếp tục bổ sung hoàn thiện thêm. Các yếu tố chính bao gồm tư vấn trước


2
phẫu thuật, bảo tồn chức năng tiêu hóa (uống đường trước phẫu thuật, rút ngắn
thời gian nhịn ăn, cho ăn sớm sau phẫu thuật), giảm thiếu rối loạn chức năng các
cơ quan(hạn chế chuẩn bị ruột trước phẫu thuật, hạn chế dịch truyền, không lưu
sonde dạ dày, tránh hạ thân nhiệt, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu), kiểm soát đau
sau mổ, vận đông sớm sau mổ [8]. Các yếu tố trong ERAS ngày càng được triển
khai nhiều hơn nhằm nâng cao khả năng phục hồi của bệnh nhân.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về ERAS đặc biệt trong phẫu
thuật đại trực tràng và thu được những kết quả rất tích cực. Tại Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của ERAS trong phẫu thuật đại
trực tràng. Do đó chúng tôi làm đề tài: “Bước đầu đánh giá hiệu quả của
chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng” được tiến hành nhằm 2
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng.
2. Đánh giá biến chứng của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Khái niệm và lịch sử của ERAS
- ERAS là một phương pháp chăm sóc phẫu thuật đa phương thức
được thiết kế dựa trên các bằng chứng được thiết kế để chuẩn hóa quy trình
chăm sóc y tế, cải thiện sức khỏe và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe. Các

thành phần này bao gồm các kỹ thuật dựa trên các bằng chứng nhằm giảm
thiểu chấn thương do phẫu thuật, đau sau phẫu thuật, giảm các biến chứng,
rối loạn chức năng các tạng và đáp ứng với stress phẫu thuật để thúc đẩy
phục hổi nhanh [9].
- Từ năm 1997 Henrik Kehlet đã đề xuất các tiếp cận đa phương thức trên
bệnh nhân phẫu thuật nhằm rút ngắn thời gian phục hồi và giảm biến chứng.
- Năm 2001 Ken Fearon và Olle Ljungqyvist đề xuất nhóm hợp tác đa
ngành chăm sóc bệnh nhân chu phẫu tại London.
- Nằm 2005 nhóm nghiên cứu ERAS công bố đồng thuận đầu tiên dựa
trên các bằng chứng cho các bệnh nhân phẫu thuật đại tràng.
- Hiện nay: ERAS được phát triền trên phẫu thuật đại trực tràng, phẫu
thuật mạch máu, lồng ngực và nhiều loại phẫu thuật khác [9].
- Tăng cường phục hổi sau phẫu thuật là một phương pháp tích hợp đa
ngành, đòi hỏi sự tham gia và cam kết từ bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ
gây mê, điều dưỡng, nhân viên vật lý trị liệu.


4
- Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật được bắt đầu từ bệnh nhân phẫu
thuật đại trực tràng để giảm căng thẳng sinh lý và rối loạn chức năng các cơ
quan sau phẫu thuật thông qua tối ưu hóa chăm sóc và phục hồi sau phẫu
thuật [1], [2], [4] Thông thường các thành phần này bao gồm: sử dụng thuốc
mê tác dụng ngắn, giảm thiểu opioid trong phẫu thuật, phẫu thuật nội soi,
tránh ống sonde dạ dày và giảm dẫn lưu bụng, kiểm soát tốt nôn, buôn nôn
đau sau phẫu thuật, cho ăn bằng đường miệng sớm.
Các thành phần của ERAS bao gồm:
- Các mục tiêu của tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS) bao
gồm làm giảm thiểu các phản ứng căng thẳng do phẫu thuật, giảm thiểu rối
loạn chức năng các cơ quan thông qua các biện pháp can thiệp trước, trong và
sau phẫu thuật. Tiêu chuẩn để bệnh nhân xuất viện với ERAS tương tự như

tiêu chuẩn của chăm sóc truyền thống.
- Các thành phần của ERAS bao gồm từ 15 đến 20 yếu tố. Các yếu tố
này trải dài từ giai đoạn trước phẫu thuật, trong và sau phẫu thuật. Các yếu tố
này khi sử dụng riêng biệt thì thay đổi rất ít nhưng khi được phối hợp cùng
nhau chúng có thể làm giảm phản ứng căng thẳng sau phẫu thuật, do đó
giảm thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật,
đau vết mổ, thời gian phục hồi và xuất viện [1], [2]. Trong số 15 đến 20 yếu
tố được đề xuất, sự đóng góp tương đối của từng yếu tố riêng lẻ là không xác
định [5], [6].


5
Bảng 1.1. Các thành phần của ERAS [10]
- Tư vấn trước phẫu thuật
- Cai thuốc lá
- Không/ hạn chế chuẩn bị ruột trước phẫu thuật
Trước phẫu thuật (7)

- Không nhịn ăn quá lâu
- Cung cấp dịch và đường
- Kháng sinh dự phòng
- Dự phòng huyết khối
- Thuốc mê tác động ngắn
- Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

Trong phẫu thuật (5)

- Không đặt sonde dẫn lưu
- Cân bằng nước và điện giải
- Tránh hạ thân nhiệt

- Giảm đau đa mô thức (giảm đau ngoài màng cứng
đoạn tủy ngực, giảm đau no - opioid/ NSAIDs
đường uống)
- Không ống thông dạ dày
- Chống nôn, buồn nôn

Sau phẫu thuật (7)

- Rút catheter sớm
- Dinh dưỡng qua đường miệng sớm
- Vận động sớm
- Kích thích nhu động ruột

Tư vấn trước phẫu thuật
Tư vấn trước phẫu thuật là một một yếu tố quan trọng trong chương trình
phuc hồi. Nó giúp cho bệnh nhân có một tâm lý thoải mái tốt hơn ít lo lắng,


6
giảm đau sau phẫu thuật, cải thiện lành vết thương, và rút ngắn thời gian nằm
viện [11]. Tư vấn trước phẫu thuật để cho bệnh nhân hiểu hơn về bệnh của
mình, phẫu thuật như thế nào, gây mê ra làm sao, những việc bệnh nhân phải
làm trước trong và sau phẫu thuật, cho bệnh nhân biết những mục tiêu cần đạt
được của từng ngày từ đó bệnh nhân dễ dàng hợp tác với bác sĩ để nâng cao
khả năng phục hồi. Cần chú ý ngôn từ trong tư vẫn phải đơn giản dễ hiểu
tránh để bệnh nhân hiểu nhầm như vậy không những không nâng cao được
hiệu quả điều trị mà ngược lại còn gây hại.
Nhịn ăn và uống trước phẫu thuật
Để ngăn ngừa nôn và trào ngược ơ bệnh nhân gây mê toàn thân, bệnh
nhân thường được yêu cầu nhịn ăn và nhịn uống một thời gian dài trước phẫu

thuật. Tuy nhiên, trong những năm gần đây không có bằng chứng rõ ràng
hoặc cơ sơ khoa học để thực hiện kéo dài thời gian nhịn ăn và uống trước
phẫu thuật. Hơn nữa, uống vào đảm bảo sính lý của cơ thể, tránh sự căng
thảng và giảm sự mất nước trước phẫu thuật. Dưới đây, là bảng về thời gian
nhịn ăn và uống của một số nước trên thế giới:
Bảng 1.2. Thời gian nhịn ăn và uống của một số nước trên thế giới
Các nước

Thời gian nhịn uống (giờ)

Thời gian nhịn ăn (giờ)

Anh

3

6-8

Canada

2

6-8

Mỹ

2

6

Đức

2

6

Nhật Bản

2

Không có khuyến nghị đồng
thuận


7
Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đổi chứng ơ những bệnh nhân
thuộc nhiều nhóm tuổi khác nhau trải qua gây mê toàn thân theo kế hoạch đã
rút ngắn thời gian thời gian nhịn ăn nhịn uống của bệnh nhân mà vẫn duy trì
sự an toàn của bệnh nhân được đo bằng thể tích tồn dư trong dạ dày và ph của
dạ dày và tỷ lệ mắc viêm phổi do trào ngược [12]. Hiệp hội gây mê Mỹ
(ASA) công bố hướng dẫn về thời gian nhịn ăn và nhịn uống vào năm 1999
[13] và của một số nước Châu Âu xuất bản vài năm qua [14]. Các hướng dẫn
không bao gồm các trường hợp cấp cứu và các trường hợp chậm làm rỗng dạ
dày. Những hướng dẫn này chỉ ra rằng uống được các nước uống (nước
đường, cà phê hoặc trà không có sữa, nước trái cây vắt như nước cam,
chanh,...) 2 - 3 giờ trước khi phẫu thuật hoặc một bữa ăn nhẹ lên đến 6 giờ
trước phẫu thuật (bảng 1.2) [12]–[14].
Hiệp hội dinh dưỡng và chuyển hóa lâm sàng Châu Âu năm 2009 đã đưa
ra khuyến cáo rằng nhịn ăn nhịn ăn trước phẫu thuật là không cần thiết trong các
trường hơp (khuyến cáo A), uống chất lỏng trước phẫu thuật không làm tăng

nguy cơ trào ngược nhưng ngăn ngừa cảm giác khát ơ nhiều bệnh nhân [15].
Bảng 1.3. Khuyến cáo của hiệp hội gây mê châu âu
Đề xuất

Chứng cớ

Khuyến nghị

Uống nước đến 2 giờ trước phẫu thuật

1 ++

A

Nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

1+

A

Có an toàn để sử dụng một lượng
carbohydrat uống 2h trước phẫu thuật

1 ++

A

1 ++

A

Đồ uống carbohydrat trước khi phẫu thuật
cải thiện sức khỏe, giảm khát và giảm sự
đề kháng insulin sau phẫu thuật


8
Cung cấp dịch và carbohydrat trước phẫu thuật
Các nghiên cứu của Cotton ơ Mỹ [5] và Fearon của ơ Bắc Âu [6] với
mục tiêu chính là cải thiện phục hồi sau phẫu thuật của bệnh nhân đã khuyến
cáo nên uống các đồ uống có hàm lượng carbohydrat cao tới 2 giờ trước phẫu
thuật. Bằng chứng trên đã chỉ ra rằng uống 800 ml carbohydrat 12,5% đêm
trước và uống 400 ml ít nhất 2 giờ trước khi gây mê sẽ giúp làm giảm sự đề
kháng insulin sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu về sự an đã được công bố
trong đó có một nghiên cứu sử dụng đồng vị phóng xạ và chụp ảnh MRI [16].
Trong các nghiên cứu, phương pháp thường sử dụng là cho bệnh nhân
uống 800 ml nước đường maltodextrin vào lúc tối 22 giờ tối trước phẫu thuật
và 400 ml vào 2 giờ trước phẫu thuật. Nhằm mục đích nâng cao khả năng
phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật, giảm sự đề kháng insulin của bệnh
nhân sau phẫu thuật, nâng cao sức khỏe và mất nước thiếu dịch của bệnh nhân
trước phẫu thuật.
Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật
Trong hơn một thế kỷ trước, các bác sĩ phẫu thuật đã sử dụng chuẩn bị
ruột trước phẫu thuật để giảm khối lượng phân trong ruột già, giảm số lượng
vi khuẩn trong ruột già và giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Trong
hai thập kỷ qua một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp lớn
đã không chứng minh được sự giảm nhiễm trùng sau phẫu thuật đại trực
tràng ơ những bệnh nhân chuẩn bị ruột so với không chuẩn bị ruột[17]–[19].
Hơn thế, chuẩn bị ruột còn được báo cáo là làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng
[20]. Tuy nhiên, rất nhiều bác sĩ phẫu thuật muốn chuẩn bị ruột bệnh nhân

trước phẫu thuật. Do đó, chúng ta cần phải hiểu rõ những lợi ích và tác hại
của chuẩn bị ruột.


9
Năm 1971 Nichols và các cộng sự báo cáo ràng chuẩn bị ruột trước phẫu
thuật không có kháng sinh làm giảm khối lượng phân nhưng không làm thay
đổi số lượng vi khuẩn trong đại tràng [21]. Họ cũng báo cáo rằng chuẩn bị
ruột trước phẫu thuật chỉ làm giảm đáng kể nồng độ trung bình của vi khuẩn
E-coli mà thôi, các vi khuẩn kỵ khí thành phần chính của ruột già và các vi
khuẩn hiếu khí khác của ruột già không bị ảnh hương. Tuy nhiên, uống
thuốc kháng sinh không chuẩn bị ruột được chứng minh là ức chế vi khuẩn
hiếu khí và kỵ khí [22]. Do đó, về mặt lý thuyết chuẩn bị ruột không làm
giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Nhưng chuẩn bị ruột kết hợp với sử dụng
kháng sinh đường uống được chứng mình là làm giảm nhiễm trùng, bục
miệng nối, nhiễm khuẩn huyết so với những bệnh nhân không sử dụng
[23], [24]. Tuy nhiên, chỉ sử dụng kháng sinh đường uống cũng được báo
cáo là giảm tỷ lệ bục miệng nối và nhiễm khuẩn sau mổ ơ bệnh nhân phẫu
thuật đại trực tràng theo chương trình [25]. Do đó, vai trò của chuẩn bị ruột
trước phẫu thuật vẫn chưa rõ ràng.
Ảnh hương của chuẩn bị ruột liên quan đến vấn đề bục miệng nối thì
nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chuẩn bị ruột không ảnh hương đến tỷ lệ bục
miệng nối [18], [26]. Tỷ lệ tử vong, phẫu thuật lại và mức độ nhiễm trùng ruột
không khác nhau giữa những bệnh nhân có hoặc không có chuẩn bị ruột.
Bucher và các cộng sự đã báo cáo rằng chuẩn bị ruột không làm giảm tỷ lệ
bục miệng nối và biến chứng nhiễm khuẩn [27].
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng chuẩn bị ruột trước phẫu thuật ảnh hương
tiêu cực đến sự phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật đại tràng [18], [20].

10
Tuy nhiên, trong ung thư đại tràng chuẩn bị ruột trước phẫu thuật ảnh
hương tích cực đến tiên lượng bệnh nhân ung thư đại tràng. Nghiên cứu của
Collin chỉ ra rằng tỷ lệ sống sót sau 10 năm của bệnh nhân chuẩn bị ruột trước
phẫu thuật tốt hơn so với bệnh nhân không chuẩn bị [28].
Tóm lại, chuẩn bị ruột trước phẫu thuật giúp làm khối lượng phân giúp
các bác sĩ phẫu thuật tốt hơn. Nếu chuẩn bị ruột một mình không làm giảm số
lượng vi khuẩn đường ruột. Tuy nhiên, khi chuẩn bị ruột trước phẫu thuật kết
hợp với sử dụng kháng sinh làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng sau mổ
và bục miệng nối [29].
Kháng sinh dự phòng và chuẩn bị da
Dự phòng kháng sinh trước mổ là một trong những vấn đề quan trọng
giúp phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ. Tài liệu về “Hướng dẫn điều trị dự
phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật” là một tài liệu đồng thuận và được phát
triển bơi nhiều chuyên khoa [30].
Trong nghiên cứu của Nelson về dự phòng kháng khuẩn trong phẫu thuật
đại trực tràng, tác giả đã kết luận rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho
bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng là bắt buộc để giảm nguy cơ nhiễm trùng
sau phẫu thuật [31]. Đối với kháng sinh tiêm tĩnh mạch thời gian tốt nhất là
30 - 60 phút trước khi rạch da [32], liều lặp lại trong các phẫu thuật kéo dài có
thể có lợi [33]. Nên sử dụng kháng sinh tiêu diệt được cả vi khuẩn hiếu khí và
kỵ khí [34].
Mục tiêu là để đạt được và duy trì trong huyết thanh và mô đủ nồng độ
kháng sinh trong suốt thời gian mổ. Các kháng sinh cần được nhắc lại khi thời
gian phẫu thuật vượt quá nửa thời gian bán thải của thuốc hoặc nếu mất máu
nhiều (> 1500ml) [35]–[37].


11
Đây là khoàng thời gian bán thải của một số thuốc kháng sinh dự phòng35):

Cefazolin

: 3 - 4 giờ

Cefotetan

: 6 giờ

Cefoxitin

: 2 giờ

Clindamycin

: 6 giờ

Vancomycin

: 12 giờ

Một số thuốc không yêu cầu phải nhắc lại như ertapenem, gentamicin,
metronidazole do tính chất dược động học của chúng [38].
Chuẩn bị da cẩn thận trước mổ là một việc rất quan trọng để phòng ngừa
nhiễm trùng vết mổ. Da chứa khoảng 10 ^12 vi khuẩn. Các vị khuẩn thường
gặp

trên

da

bao

gồm

Staphylococcus

spp.,

Streptococcus

spp.,

Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., và Acinetobacter spp. Chuẩn
bi da trước phẫu thuật giúp làm giảm bớt số lượng vi khuẩn trên da trước khi
rạch da. Các chế phẩm phổ biến nhất là Chlorhexidine và Povidone-iodine
và/hoặc cồn. Để tăng hiệu quả người ta thường kết hợp cồn vời Chlorhexidine
hoặc Povidone-iodine. Các chế phẩm thương mại có sẵn bao gồm Chloraprep
(2% chlorhexidine gluconate và 70% isopropyl alcohol) và DuraPrep (iodine
povacrylex và isopropyl alcohol) [39]. Một nghiên cứu so sánh làm sạch da
cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giảm hơn 40% ơ nhóm dùng
chlorhexidine so với nhóm dùng povidone-iodine [40]. Tuy nhiên chúng lại có
nguy cơ làm tổn thương da nhiều hơn [41].


12
Cân bằng dịch truyền và điện giải
Quản lý chất lỏng đóng vai trò quan trọng trong việc đạt được kết quả
tối ưu sau phẫu thuật nhưng vẫn là vấn đề gây tranh cãi nhất trong chăm sóc
phẫu thuật. Thể tích dịch nội mạch là một trong những yếu tố quyết định đến
cung lượng tim và cung cấp oxy cho mô. Hạ kali máu trong một thời điểm cụ

thể có thể dẫn đến suy giảm chức năng các cơ quan quan trọng và ruột, có thể
dẫn tới biến chứng. Tuy nhiên khi sử dụng quá nhiều chất lỏng sẽ dẫn tới phù
nề và tăng lượng nước ơ tổ chức kẽ, có thể dẫn tới biến chứng [42]. Đã có
những bằng chứng cho thấy cung lượng tim bị giảm do hậu quả sinh lý của
chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật [43]. Nên giảm thiểu sự thay đổi chất
lỏng trong cơ thể bằng cách tránh chuẩn bị ruột, duy trì chất lỏng đường uống
tới 2 (giờ) trước phẫu thuật, cũng như giảm thiểu xử lý ruột và tránh mất máu.
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh một liệu pháp truyền dịch hạn chế có hiệu
quả hơn truyền dịch tự do không. Tuy nhiên, các định nghĩa về truyền dịch
hạn chế và tự do cũng thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu nên việc so sánh
rất khó khăn. Nhưng nghiên cứu của Bundgaard - Nielsen M cho thấy rằng dư
thừa chất lỏng là bất lợi [44]. Varadhan và lobo kiểm tra các bằng chứng trong
các nghiên cứu trước đó và đã kết luận rằng việc phân loại bệnh nhân ơ trạng
thái cân bằng hay mất cân bằng chất lỏng là quan trọng hơn [42]. Bằng cách
sử dụng siêu âm doppler qua thực quản để bù dịch của bệnh nhân một phân
tích gộp đã chứng minh rằng nó làm giảm biến chứng, chức năng ruột trơ về
bình thường nhanh hơn, giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn, tỷ lệ suy thận cấp sau
phẫu thuật cũng ít hơn và cải thiện sức khỏe sau phẫu thuật [45], [46].
Catheter tĩnh mạch trung tâm không được sử dụng thường xuyên để theo dõi


13
áp lực tĩnh mạch trung tâm vì đây là một yếu tố dự đoán đáp ứng chất lỏng
yếu. Việc sử dụng độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm để hướng dẫn điều trị
chất lỏng đã được xác nhận bơi một số nghiên cứu và có thể có lợi trong
trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao [47], [48]. Nhưng bệnh nhân bị hạ
huyết áp do giảm đau ngoài màng cứng thì nên được điều trị bằng thuốc co
mạch mà không phải truyền dịch [49]. Nên sử dụng dịch cân bằng hơn là
dung dịch NaCl 0,9% để duy trì điện giải và dịch truyền cho bệnh nhân vì nó
đã được chứng minh là có hiệu quả tốt hơn [50]. Nên cho bệnh nhân ăn sớm

hơn sau phẫu thuật và dịch truyền tĩnh mạch nên ngưng ngay sau đó [34].
Vai trò của bác sĩ gây mê trong việc giảm stress phẫu thuật và cải thiện sự
phục hồi
Bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm về ba yếu tố chính ảnh hương đến kết
quả sau phẫu thuật: các phản ứng stress trong phẫu thuật, kiểm soát chất lỏng
và giảm đau.
Các phản ứng stress trong phẫu thuật xảy ra theo hai còn đường nội tiết
do mô bị tổn thương tiết ra các chất gây viêm khác nhau và theo con đường
thần kinh theo tủy sống về vùng dưới đồi làm giải phóng các hormon nội tiết
khác nhau. Sự kết hợp của con đường nội tiêt và thần kinh đã tác động nên
các cơ quan đích bao gồm não, tim, cơ, và gan dẫn đến giải phóng các chất
sinh năng lượng (lipid, glucse, protein) để sử dụng làm nhiên liệu cho các cơ
quan quan trọng như não, tim, và thận. Tác động tiêu cực của phản ứng này
bao gồm lo âu, đau, tổn thương mô, liệt ruột, nhịp tim nhanh, chán ăn, giảm
oxy máu, rối loạn giấc ngủ, hạ thân nhiệt, nhiễm toan, tăng đường huyết, giảm
khối lượng cơ thể, rối loạn cân bằng nội môi, thay đổi tiêu hủy fibrin. Mức độ
của phản ứng viêm tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương trong phẫu thuật [51].