NGHIÊN cứu CHẨN đoán và xử TRÍ POLYP BUỒNG tử CUNG BẰNG PHẪU THUẬT SOI BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM THỊ QUỲNH NHƯ

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ POLYP BUỒNG
TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT SOI BUỒNG TỬ CUNG TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI - 2019


2

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,
chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng quản lý đạo tạo Sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản

Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông
qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và
bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành
luận văn này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019

Phạm Thị Quỳnh Như


3

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Phạm Thị Quỳnh Như, học viên cao học khóa 26 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:
Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử
cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung
Ương” là đề tài tự bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS.Phạm Thị Thanh Hiền.
Các số liệu trong bản luận văn được thu thập tại Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Phạm Thị Quỳnh Như


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
%

: Tỷ lệ

BTC

: Buồng tử cung

CTC

: Cổ tử cung

HSG

: Chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang
(hysterosalpingography)

n

: Số bệnh nhân

NMTC

: Niêm mạc tử cung

SIS

: Siêu âm bơm nước buồng tử cung
(Saline Infusion Sonohysterography)

TB

: Trung bình

TC

: Tử cung

MỤC LỤC


5

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp buồng tử cung là khối u mô mềm lành tính của buồng tử cung,
phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêm mạc phát

triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối. Polyp buồng tử cung có thể
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến 50 [1], [2], [3], [4],
[5]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ra máu âm đạo bất thường [1], [2],
[5], [6], [7]. Tuy nhiên có 6 đến 10% các trường hợp không có triệu chứng,
chỉ tình cờ phát hiện polyp khi đi khám định kỳ hoặc khám vô sinh [8], [9],
[10]. Polyp buồng tử cung có thể dẫn đến: thiếu máu, vô sinh, sẩy thai, ung
thư [10], [11].
Chẩn đoán polyp buồng tử cung ít dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
chủ yếu vào các kết quả cận lâm sàng như: siêu âm đầu dò âm đạo, chụp tử
cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt là siêu âm bơm nước
buồng tử cung, siêu âm 3D tử cung và phương pháp soi buồng tử cung. Siêu
âm đầu dò âm đạo bơm nước buồng tử cung cho phép đánh giá được vị trí, số
lượng, kích thước polyp buồng tử cung với độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao [6],
[12], [13]. Soi buồng chẩn đoán là phương pháp có giá trị nhất hiện nay, cho
phép chẩn đoán chính xác số lượng, vị trí, tính chất của polyp buồng tử cung
cũng như tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh [14], [15].
Trước một bệnh nhân polyp buồng tử cung, thầy thuốc có nhiều phương
pháp xử trí polyp buồng tử cung để lựa chọn như: điều trị nội khoa mang tính
tạm thời không triệt để [11], nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung (nạo mù)
có khả năng sót cao [11], [16], mở buồng tử cung cắt polyp để lại sẹo trên
thành bụng và tử cung, cắt tử cung hoàn toàn không thể áp dụng với bệnh
nhân còn mong muốn có thai và hiện nay là phương pháp soi buồng tử cung
với nhiều ưu điểm.


7

Từ năm 1869, Pantaleoni là người đầu tiên sử dụng thành công soi
buồng tử cung xử trí polyp trên một bệnh nhân ra máu sau mãn kinh. Soi
buồng tử cung vừa chẩn đoán chính xác, xử trí triệt để polyp vừa giúp người

bệnh xuất viện sớm, tránh sẹo mổ thành bụng, hồi phục sức khỏe nhanh, trở
lại công việc sinh hoạt hàng ngày sớm [1], [8], [11].
Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương đã áp dụng soi buồng tử cung trong
chẩn đoán và xử trí các bệnh lý buồng tử cung từ năm 1998. Cho đến nay soi
buồng tử cung chính là kỹ thuật được ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam cũng như
trên thế giới để xử trí polyp buồng tử cung. Với mong muốn có góc nhìn toàn
diện về chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng soi buồng tử cung,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí
polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh Viện Phụ
Sản Trung Ương" từ tháng 01/08/2018 đến 31/07/2019 với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân

2.

polyp buồng tử cung được xử trí bằng phẫu thuật soi buồng tử cung.
Nhận xét xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. THAY ĐỔI BÌNH THƯỜNG CỦA NIÊM MẠC TỬ CUNG Ở ĐỘ
TUỔI SINH ĐẺ VÀ MÃN KINH

Rụng trứng
Hình 1.1. Sự thay đổi hormon, chu kỳ buồng trứng và niêm mạc tử cung
theo chu kỳ kinh [17]

1.1.1. Ở độ tuổi sinh đẻ
1.1.1.1. Giai đoạn sau kỳ kinh nguyệt
Sau khi có kinh 2 - 3 ngày lớp niêm mạc tử cung mỏng. Các tuyến nhỏ
thẳng không chế tiết. Tổ chức đệm dày đặc, ít mạch máu nên giai đoạn này
còn gọi là giai đoạn nghỉ (rest period). Do đặc điểm trên, nên lớp niêm mạc
tạo thành một đường âm vang mỏng rõ ở giữa thành trước và thành sau, niêm
mạc tử cung có bề dày từ 1 - 2 mm [18].


9

1.1.1.2. Giai đoạn giữa
Giai đoạn này bắt đầu khoảng 1 tuần sau khi có kinh và kéo dài khoảng
hai tuần cho đến trước chu kỳ kinh nguyệt khoảng một tuần. Giai đoạn này
được chia làm hai thời kỳ:
Thời kỳ đầu (thời kỳ rụng trứng hoặc giai đoạn giữa sớm): Ở thời kỳ
này lớp biểu mô phát triển dần tạo thành lớp tế bào hình trụ có chiều cao tăng
dần. các tuyến to dần, nhân của tế bào biểu mô tuyến thay đổi vị trí và chứa
các chất glycogen trong tuyến. Ở giai đoạn này tuyến chưa hoạt động chế tiết.
Các tổ chức đệm phát triển và có nhiều mạch máu hơn giai đoạn đầu tạo ra
vùng âm vang rõ rệt hơn và có chiều dầy từ 2 - 4 mm [18].
Thời kỳ sau: Ở thời kỳ sau biểu mô phát triển mạnh các tuyến to và
ngoằn nghèo chế tiết, các hạt glycogen chứa đầy trong biểu mô và trong lòng
tuyến. Tổ chức đệm tăng sinh chứa nhiều nước và nhiều mạch máu.
Sự thay đổi của niêm mạc tử cung nói trên đã tạo ra những âm vang
đậm rõ khác biệt với cơ tử cung âm vang thưa của vùng nhiều mạch máu và tổ
chức đệm phù nề làm nổi bật âm vang của lớp biểu mô và lớp dưới biểu mô
niêm mạc dầy 3 - 4mm [18].
1.1.1.3. Giai đoạn trước hành kinh
Giai đoạn này xảy ra trước khi hành kinh một tuần, lớp niêm mạc phát

triển mạnh tuyến to ngoằn nghèo chế tiết rất nhiều, mạch máu xoắn phát triển,
tổ chức đệm chứa lớp dịch như phù lên làm cho nội mạc tử cung dày. Hình
ảnh siêu âm trong giai đoạn này có đặc điểm [18]:
-

Âm vang cơ tử cung thưa, tử cung to hơn bình thường.

-

Niêm mạc tử cung phát triển dày từ 8 - 10mm có khi lên đến 16mm.

-

Hình ảnh thưa âm vang ở tổ chức đệm phù nề (chứa dịch) làm cho âm vang
nội mạc tử cung càng rõ hơn.


10

1.1.1.4. Giai đoạn hành kinh
Ở giai đoạn này sự thay đổi đầu tiên là hiện tượng thoái hóa niêm mạc
tử cung ở lớp trên và có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, clasmatocyte và
tế bào máu khác như một quá trình viêm tiến triển và lớp tế bào biểu mô bề
mặt nội mạc tử cung bong rụng ra, các mạch máu xung huyết to lên chảy máu
và có thể tạo ra những vùng máu tụ dưới lớp nông của nội mạc.Vào ngày thứ
3 lớp nông của nội mạc tử cung rụng hết, tổ chức xốp dưới niêm mạc thay
đổi, mỏng dần, các lớp biểu mô của tuyến còn sót lại bắt đầu hồi phục phát
triển ngay cả trong quá trình bong [18].
Sự thay đổi cấu trúc ở giai đoạn này tạo nên những hình ảnh siêu âm có
đặc điểm:

- Tử cung có âm vang thưa như giai đoạn trước hành kinh.
- Buồng tử cung rộng có những vùng không có âm vang của máu, xen
lẫn với vùng đậm âm vang của tổ chức biểu mô bong ra.
- Vùng không âm vang có thể đồng nhất bờ đều choán cả buồng tử cung
vào ngày thứ tư, khi lớp nông của nội mạc tử cung đã bong hết, còn máu ứ lại
trong buồng tử cung.
1.1.2. Ở tuổi mãn kinh
Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh của người phụ nữ sau kỳ kinh
cuối cùng một năm. Ở Việt Nam tuổi mãn kinh trung bình là 47± 4 tuổi [19].
Trong thời kỳ mãn kinh các nang trứng không đáp ứng với kích thích
của hormon tuyến yên. Quá trình này xảy ra từ từ dẫn đến giảm chức năng
buồng trứng. Điều này làm nội mạc tử cung teo mỏng thường dưới 4 mm
[18], [20]. Lớp đệm dày đặc, chứa các sợi tạo keo, mạch máu đàn hồi kém.
Các tuyến nằm trong lớp đệm là các túi nhỏ, số lượng giảm đi cùng với sự teo
của nội mạc, các tuyến nằm song song nhau, hướng ra bề mặt niêm mạc tử


11

cung và đổ trực tiếp ra bề mặt. Giai đoạn sau mãn kinh, nội mạc tử cung càng
teo mỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến có lòng hẹp lại và được
bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc. Lớp biểu mô bề mặt các
mao mạch ít [18], [21].
Đôi khi ở giai đoạn nay nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của các
ống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, có
thể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ống
tuyến. Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nội
tiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung.
1.2. POLYP BUỒNG TỬ CUNG
1.2.1. Đại cương

Hình 1.2. Hình ảnh polyp buồng tử cung [22]
Polyp buồng tử cung (hình 1.2) là khối u mô mềm lành tính của buồng
tử cung, phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêm
mạc phát triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối. Khối này gắn liền


12

với mặt trong buồng tử cung bởi một chân (hay cuống) kích thước to, nhỏ
khác nhau. Kích thước polyp trong phạm vi từ vài milimét như những hạt tấm
đến vài centimét như hạt quả anh đào [23], [24]. Polyp có thế phát triển ở bất
cứ vị trí nào trong buồng tử cung, nó có thể đơn độc một polyp hoặc nhiều
polyp gọi là đa polyp. Polyp có thể nằm trong buồng tử cung, đôi khi chúng
phát triển thành cuống dài, trượt xuống chui qua lỗ cổ tử cung thập thò ở cổ tử
cung hoặc nằm trong âm đạo. Polyp buồng tử cung có thể phát triển sát lỗ vòi
tử cung làm cản trở sự lưu thông của vòi tử cung và gây vô sinh.
Polyp BTC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở những phụ
nữ từ 30 đến 50 tuổi, rất hiếm gặp ở tuổi vị thành niên. Polyp BTC là nguyên
nhân của 30% số trường hợp ra máu bất thường BTC [25].
1.2.2. Nguyên nhân
Mặc dù chưa rõ nguyên nhân dẫn đến sự hình thành và phát triển của
polyp buồng tử cung, nhưng một số tác giả cho rằng yếu tố hormon được coi
là đóng vai trò chính. Theo các tác giả polyp nhạy cảm với sự gia tăng nồng
độ và tác động của estrogen nội sinh hay ngoại sinh, nghĩa là đáp ứng với
estrogen giống như sự phát triển của niêm mạc tử cung đáp ứng với nồng độ
estrogen lưu hành trong máu [11], [26].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Polyp BTC hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, tăng huyết áp, đái tháo
đường, bênh nhân đã có những polyp ở cổ tử cung và bệnh nhân đang sử dụng

thuốc điều trị ung thư vú như tamoxifen [6], [20], [26].
Một số yếu tố nguy cơ khác được nhắc đến như: liệu pháp điều trị
hormon thay thế ở những phụ nữ mãn kinh có chứa estrogen, Hội chứng
buồng trứng đa nang, Hội chứng Lynch, Hội chứng Cowden [22], [27].


13

1.2.4. Phân loại
Polyp buồng tử cung bao gồm:
1.2.4.1. Polyp nội mạc tử cung
Polyp nội mạc được hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử
cung dưới tác dụng của estrogen [1]. Polyp buồng tử cung là khối u lành tính,
là tổ chức mô niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung, nó gồm ít hoặc
nhiều các tuyến, tổ chức đệm và các mạch máu được che phủ bởi lớp tế bào
biểu mô [1], [6], [28].
Polyp nội mạc tử cung là hậu quả của quá sản khu trú ở lớp nội mạc tử
cung, sự phát triển tập trung của các tuyến và tổ chức đệm xung quanh động
mạch xoắn có thành dày, tạo nên cấu trúc của một khối lồi vào buồng tử cung
có cuống. Nó có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử
cung xuống âm đạo [20], [29].
Polyp nội mạc tử cung là kết quả của sự mất cân bằng về nội tiết như
rối loạn phóng noãn, cường estrogen, suy hoàng thể [11], [14]. Sự mất cân
bằng này là nguồn gốc của nhiều hiện tượng khác nhau:
+ Sự thoái triển các động mạch xoắn của niêm mạc theo chu kỳ.
+ Mất thụ thể nhạy cảm (receptor) với progesteron và tồn tại kéo dài
thụ thể nhạy cảm với estrogen.
Tần suất gặp polyp nội mạc tử cung vào khoảng 6% trong tổng số
những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung, có thể gặp ở mọi
lứa tuổi nhưng tỷ lệ cao nhất giữa 30 và 50 tuổi. Tỷ lệ tăng dần trước tuổi 50

và hạ dần sau 50 tuổi.
Polyp nội mạc tử cung có tỷ lệ biến đổi thành ác tính chiếm từ 0,5%
đến 1,5% [25], [30].
+ Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng: rong kinh rong
huyết, cường kinh và ra máu giữa chu kỳ kinh, nhưng nó có thể không có


14

triệu chứng. Chúng thường được phát hiện khi siêu âm, khám vô sinh hoặc đi
khám phụ khoa định kỳ thấy khối polyp thò ra cổ tử cung.
+ Kích thước polyp thay đổi, trung bình từ 2cm đến 3cm, thường đơn
độc một polyp và cũng có thể có nhiều polyp.
+ Polyp có thể có cuống hoặc không cuống (khi chân bám rộng), vị trí
bám gặp ở tất cả các vị trí niêm mạc buồng tử cung kể cả eo tử cung.
+ Mật độ polyp thường mềm nhưng cũng có một số chắc như u xơ.
+ Có khoảng 15% polyp cổ tử cung kết hợp với polyp nội mạc tử cung [11].
+ Polyp nội mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh
khác như: u xơ tử cung, lạc nội mạc trong cơ tử cung, quá sản niêm mạc tử
cung điển hình hoặc không điển hình, ung thư biểu mô tuyến.
Các dạng polyp:
- Polyp mạch máu là polyp gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polyp
này ít gặp.
- Polyp tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống: nó bao gồm các tuyến nội
mạc tử cung lành tính bao quanh bởi lớp cơ trơn [30], [31].
- Polyp tuyến không điển hình: loại này gồm thành phần tuyến không
điển hình, phức tạp và lớp cơ trơn. Polyp tuyến không điển hình hiếm gặp,
lành tính. Tuy nhiên có tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao và có khả năng biến
đổi thành ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung [30], [31], [32], [33].
1.2.4.2. Polyp xơ

Polyp xơ đứng thứ hai sau polyp niêm mạc về tần suất xuất hiện.
Khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hình thành cuống lồi vào
buồng tử cung, cuống dài có thể chui qua ống cổ tử cung thò ra ở lỗ ngoài cổ
tử cung hoặc nằm trong âm đạo [6], [31], [34].


15

1.2.4.3. Polyp rau thai
Polyp rau là tổ chức rau còn sót lại từ lần mang thai gần đây, dính vào
thành tử cung phát triển lên. Polyp rau có thể gặp ở những phụ nữ sau đẻ hoặc
đã sẩy. Tổ chức rau bị sót sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành
khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng
tử cung [6], [9], [35].
Polyp rau có thể không có triệu chứng cơ năng, nhưng thường nó là
nguyên nhân rong huyết muộn, đôi khi nặng gây băng huyết thời kỳ hậu sản.
Lâm sàng: Có thể tử cung co hồi kém, siêu âm thấy khối tăng âm tuỳ
theo kích thước có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung, có thể
nhầm lẫn với khối u xơ dưới niêm mạc [35].
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân bị polyp buồng tử cung có thể có một hoặc một số triệu
chứng sau [6], [9], [16]:
+ Rong kinh
+ Rong huyết
+ Đau bụng khi có kinh
+ Cường kinh
+ Ra máu giữa chu kỳ kinh
+ Ra máu âm đạo sau thời kỳ mãn kinh
+ Bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám
phụ khoa hoặc vô sinh.

Khám bằng mỏ vịt có thể thấy polyp nằm trong âm đạo hoặc thập thò lỗ
ngoài cổ tử cung, kích thước tử cung có thể to hơn bình thường.


16

1.2.6. Cận lâm sàng
1.2.6.1. Siêu âm
* Siêu âm 2D đầu dò âm đạo

Hình 1.3. Polyp BTC qua siêu âm [22]
Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác
con người không thể nghe được. Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn
trong khoảng 1 - 10 MHz. Siêu âm trong sản khoa có tần số từ 3 - 5 MHz cho
đường bụng, từ 5 - 10 MHz cho đường âm đạo [18].
Với polyp kích thước to có thể phát hiện qua siêu âm đường bụng hoặc
đường âm đạo tuy nhiên khó xác định vị trí, kích thước chân polyp cũng như
khó chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác như u xơ dưới niêm mạc
hoặc tăng sinh niêm mạc tử cung.
Những polyp buồng tử cung nhỏ hoặc đa polyp thì chẩn đoán bằng siêu
âm gặp nhiều khó khăn, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.
1.2.6.2. Siêu âm 3D
Siêu âm 3D là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, cung cấp một công cụ chẩn
đoán độc đáo để kiểm tra không xâm lấn hình thái tử cung và chẩn đoán dị tật
tử cung bẩm sinh. Siêu âm 3D đã được áp dụng rộng trên thế giới để chẩn
đoán các bệnh lý buồng tử cung nói chung cũng như polyp BTC nói riêng.


17

Hình 1.4. Một trường hợp polyp BTC trên hình ảnh siêu âm 2D(a), siêu âm
3D (b), siêu âm 3D SIS (c) [36]
1.2.6.3. Siêu âm bơm nước buồng tử cung (saline infusion sonohysterography
(SIS))
Siêu âm bơm nước buồng tử cung được mô tả lần đầu tiên bởi Nannini
và các cộng sự vào năm 1981, là một kỹ thuật chẩn đoán mới được nghiên
cứu ở những bệnh nhân vô sinh với thuật ngữ Echohysteroscopy [34], [37].
Tại hội nghị hiệp hội các nhà chẩn đoán hình ảnh tổ chức tại Washington vào
ngày 24 và 25 tháng 10 năm 2000, kỹ thuât này đã được thống nhất lấy tên là
Saline Infusion Sonohysterography (SIS) [6], [38].
Nguyên lý SIS
Phương pháp SIS dựa trên nguyên lý nước muối và lớp niêm mạc tử
cung có sự chênh lệch lớn về trở kháng âm, nước là môi trường trống âm, mà
niêm mạc tử cung tăng âm nên có sự tương phản lớn về hình ảnh giữa hai môi
trường thu được. Siêu âm bơm nước buồng tử cung là kỹ thuật bơm một
lượng dung dịch nước muối đẳng trương vô khuẩn vào tử cung, từ đó làm
căng phồng buồng tử cung để tách hai thành của buồng tử cung xa nhau ra vì
vậy chúng ta có thể nhìn thấy rõ lớp niêm mạc tử cung và các thành phần
trong buồng tử cung [38], [39].


18

Hình 1.5. Polyp BTC trên SIS [22]
Qua SIS có thể phát hiện được những polyp có kích thước rất nhỏ từ
vài milimét và còn có thể xác định được chính xác kích thước, vị trí của chân
polyp, polyp có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống âm
của nước.
Thời điểm siêu âm bơm nước buồng tử cung:
-

Trong giai đoạn tăng sinh, tốt nhất là ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 của chu kỳ kinh

-

hoặc sau sạch kinh từ 2 đến 3 ngày, không quá ngày 10 của kỳ kinh.
Với phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh ra máu âm đạo bất thường, việc thực hiện
phương pháp này có thể bất cứ lúc nào. Nếu bệnh nhân đã dùng liệu pháp
hormon thay thế thì việc thực hiện nên làm khi hết máu. Nếu ra máu nhiều
dẫn đến kết quả sai lệch.


19

1.2.6.4. Siêu âm bơm nước buồng tử cung 3D (3D SIS)

Hình 1.6. Hình ảnh đa Polyp BTC trên 3D SIS [40]
Siêu âm bơm nước buồng tử cung 3D (3D SIS) có ưu điểm nhanh
chóng, an toàn, ít tốn kém, ít xâm lấn hơn soi buồng tử cung chẩn đoán, có thể
thay thế MRI trong chẩn đoán khối u buồng tử cung [36]. Một vài nghiên cứu
cho thấy có thể áp dụng 3D SIS như một phương pháp chẩn đoán ban đầu cho
các trường hợp vô sinh hoặc ra máu âm đạo bất thường trước khi có chỉ định soi
buồng tử cung phẫu thuật [39], [41].
3D SIS cho phép đánh giá chính xác kích thước, số lượng, vị trí, ranh
giới polyp BTC cũng như tình trạng niêm mạc tử cung, giúp chẩn đoán phân
biệt polyp BTC và u xơ tử cung dưới niêm mạc.


20

1.2.6.5. Phân biệt polyp nội mạc tử cung và u xơ tử cung dưới niêm mạc trên
siêu âm
Bảng 1.1. Phân biệt polyp nội mạc tử cung và u xơ tử cung dưới niêm mạc
trên siêu âm [42], [43]
Polyp nội mạc tử cung
U xơ dưới niêm mạc
Tổn thương tăng âm đồng nhất
Tổn thương giảm âm, có bỏng cản.
Có ranh giới rõ với niêm mạc tử U có nguồn gốc từ cơ tử cung đội
cung, nằm hoàn toàn trong NMTC
vào lòng tử cung
Chân hẹp
Chân rộng
Doppler: Có một mạch máu nuôi duy Doppler: nhiều mạch máu vào u
nhất vào trung tâm polyp
1.2.6.3. Soi buồng tử cung chẩn đoán

Hình 1.7. Hình ảnh polyp BTC qua nội soi BTC [7]
(A):Polyp có cuống (góc giữa polyp và NMTC < 90 độ)
(B):Polyp không có cuống (góc giữa polyp và NMTC > 90 độ)
(C): Đa polyp
Nội soi buồng chẩn đoán là phương pháp có giá trị nhất hiện nay, cho
phép chẩn đoán chính xác số lượng, vị trí, tính chất của polyp buồng tử cung
cũng như tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh.
1.2.6.4. Chụp tử cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang (HSG)


21

Kỹ thuật chụp tử cung - vòi từ cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn

bị để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung
bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào buồng tử cung và vòi tử cung.

Hình 1.8. Hình ảnh polyp BTC trên HSG [44]
Trên phim chụp có thể đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung, các
tổn thương buồng tử cung như hình ảnh khuyết thuốc của polypBTC, dính
buồng tử cung…. Nhược điểm của chụp tử cung - vòi tử cung như: tỷ lệ âm
tính giả rất cao với polyp nhỏ, không phân biệt được u xơ dưới niêm mạc và
polyp buồng tử cung, bệnh nhân đau, chảy máu và có phản ứng dị ứng với
thuốc cản quang [6].
Hiện nay với sự phát triển của siêu âm bơm nước buồng tử cung và soi
buồng tử cung thì chụp tử cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang không
còn được áp dụng để chẩn đoán polyp buồng tử cung.


22

1.2.7. Các phương pháp điều trị polyp buồng tử cung
1.2.7.1. Điều trị bảo tồn
*Điều trị nội
Điều trị nội tiết nhằm tác động tình trạng cường estrogen. Sử dụng
progesteron từ ngày 16 đến 25 của chu kỳ trong 3-6 chu kỳ [11], [45]. Hoặc
sử dụng dụng cụ tử cung có chứa lenovogestrel (vòng Mirena) [46], [47],
[48]. Tuy nhiên khi đã chẩn đoán có polyp buồng tử cung thì đó là một tổn
thương thực thể vì vậy điều trị nội khoa thường không có kết quả.
Có thể điều trị nội khoa tạm thời khi bệnh nhân có ra máu nhiều hoặc
nhiễm khuẩn nhưng sau đó vẫn phải can thiệp bằng phẫu thuật hoặc thủ
thuật để loại bỏ polyp.
* Nạo BTC lấy polyp
Nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung lấy polyp là phương pháp điều trị

cổ điển, nó chỉ được thực hiện bởi cảm giác vì vậy khả năng bỏ sót polyp rất
cao, đặc biệt là những polyp ở góc buồng tử cung hoặc khi chân polyp rộng,
ngoài ra nó còn không thể xác định được tính chất và kích thước của polyp.
Vì thế đây không được coi là một phương pháp điều trị polyp buồng tử
cung hiệu quả [11].
* Soi buồng tử cung
Nội soi buồng tử cung cho chẩn đoán chính xác được số lượng, kích
thước, vị trí chân polyp và kết hợp phẫu thuật xử trí polyp BTC, đây là
phương pháp có giá trị nhất hiện nay [14].
Trong soi buồng tử cung phẫu thuật có thể dùng các phương pháp như:
xoắn polyp và nạo buồng tử cung, cắt polyp bằng dụng cụ điện đơn cực, cắt
bằng dao điện lưỡng cực và hiện mới nhất là dụng cụ bào (Morcellation) [49],
[50], [51], [52].
* Phẫu thuật mở tử cung cắt polyp
Phương pháp này hiện nay rất ít dùng vì nó đã được thay thế bởi các kỹ
thuật hiện đại, tuy nhiên ở một số cơ sở y tế không có điều kiện phẫu thuật soi
buồng tử cung cắt polyp thì vẫn có thể còn được áp dụng để điều trị.


23

1.2.7.2. Điều trị không bảo tồn: Cắt tử cung hoàn toàn
Chỉ định: bệnh nhân đã đủ con, bệnh nhân lớn tuổi, không còn nguyện
vọng sinh đẻ, polyp BTC tái phát nhiều lần [9], [15], [53].
1.3. SOI BUỒNG TỬ CUNG
1.3.1. Lịch sử soi buồng tử cung
Từ thời cổ Hy Lạp, Mỏ vịt là dụng cụ cổ điển nhất được sử dụng trong thủ
thuật nội soi sản khoa và đến nữa đầu thế kỷ 19 được Recamer hoàn chỉnh.
Năm 1805 Bozzini đã thiết kế một dụng cụ để khảo sát các khoang tự
nhiên của cơ thể. Vào năm 1853, Desormaux đã dùng thuật ngữ ống nội soi

để đặt tên cho dụng cụ nội soi đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa. Ống
nội soi là một ống khoét rỗng trên có một cái đèn và có ống thông hơi. Dụng
cụ này sau đó đã được ứng dụng thành công trong một số lĩnh vực ngành nội
soi ngay sau khi ra đời.
Năm 1869, Pantaleoni chính là người đầu tiên sử dụng thành công soi
buồng tử cung để chẩn đoán và xử trí polyp BTC trên một bệnh nhân 60 tuổi
ra máu sau mãn kinh. Polyp này đã được ông đốt bằng nitrat bạc.
Từ năm 1928, các tác giả Gauss, Shroeder, Segond đã sử dụng nước
làm căng buồng tử cung tuy nhiên do máu chảy hòa lẫn với nước làm khó
quan sát khi soi buồng.
Vào năm 1965, Marleschki đưa vào một thiết bị cho phép phóng to
hình ảnh lên 12,5 lần.
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử dụng
lại kỹ thuật làm căng buồng tử cung bằng khí CO2. Việc làm căng buồng tử
cung bằng chất lỏng có độ nhớt cao không tan trong máu do Menken đề suất và
sau đó do Edstrom và fernstrom cùng đưa ra năm 1970 đã thu được kết quả.
Từ những năm 1970, kỹ thuật soi buồng tử cung đã được chấp nhận dù
chưa được áp dụng rộng rãi.
Robert Neuwirth là người đầu tiên sử dụng đốt điện trong nội soi để
giải quyết những u xo tử cung to.


24

Milton Goldrath và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi từ năm
1981. Gần đây Vancaille đã đưa ra phương pháp đốt điện nội mạc tử cung
bằng điện cực đầu tròn làm giảm tai biến thủng tử cung. Năm 1996, Maresh
dùng đốt điện để tách dính và cắt vách ngăn buồng tử cung.
Jacques Haumou qua nhiều nghiên cứu cho thấy soi buồng tử cung cho
phép chẩn đoán bệnh học lành tính và ác tính của nội mạc tử cung với tỷ lệ

dương tính giả 20% và không có trường hợp nào âm tính giả.
1.3.2. Chỉ định soi buồng tử cung
1.3.2.1. Chỉ định soi buồng tử cung chẩn đoán
- Tìm nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung.
- Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những bệnh nhân vô sinh.
- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc TC, polyp BTC.
- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
- Những bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần.
1.3.2.2. Chỉ định soi buồng tử cung phẫu thuật
- U xơ tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u
nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC,
đường kính u xơ dưới 4 cm.
- Polyp buồng tử cung.
- Quá sản nội mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nội
khoa thất bại và tử cung không quá to.
- Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu.
- Dính buồng tử cung: tách dính bằng đèn soi hoặc cắt dính bằng dụng
cụ phẫu thuật.
- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả [54].
1.3.3. Chống chỉ định soi buồng tử cung
- Có thai, nghi có thai.
- Viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục.
- Chảy máu tử cung nặng (gây cản trở quan sát BTC)
- Bệnh lý ác tính ở đường sinh dục.
- Khối u trong buồng tử cung > 4 cm [54].
1.3.4. Dung dịch và khí làm căng buồng tử cung
Sử dụng loại dung dịch nào phụ thuộc vào chỉ định và cách thức :


25

Bảng 1.2. Dung dịch và khí làm căng giãn buồng tử cung trong phẫu thuật soi
buồng tử cung [55]
Dung dịch và
khí dùng làm
căng BTCáp lực thẩm
thấu
NaCl 0,9%
285 mOsm/L
Ringer lactat
279 mOsm/L

Loại
phẫu
thuật
soi
BTC
Chẩn
đoán
+
phẫu
thuật

Chứa
chất
điện
giải
có

Phù

ALTT
hợp
so với
Ưu
với
huyết
điểm
dụng
tương
cụ
Đẳng Cơ ít gây hạ
trương học,
natri
dao 2 máu nếu
cực, xảy ra
laser quá tải
dịch

Glycin 1,5 % Phẫu không Nhượ Dao
200 mOsm/L thuật
c
một
Dextrose 5%
trương cực
Sorbitol 3%
165 mOsm/L

Mannitol 5%
Đẳng
274 mOsm/l

trương
Khí CO2 Chẩn không không không
đoán
-

Nhược
điểm

Không
dùng được
với dao đơn
cực vì gây
phân tán
dòng điện
và không có
tác dụng
Dùng
Rối loạn
được
điện giải,
với dao hạ ALTT
một cực
máu
Rối loạn
điện giải,
hạ ALTT
máu, tăng
đường
huyết

Lượng
dịch tối
đa cho
phép
(ml)
2500

1000

2500
Tắc mạch
khí (hiếm)

Nếu dùng điện một cực trong phẫu thuật: cần dùng những loại dung dịch
không chứa chất điện giải như glycine 1,5%, sorbitol 3-5% hay hỗn hợp