Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các tổn thương cổ tử cung trên bệnh nhân soi cổ tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRẦN HOÀNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ
CUNG TRÊN BỆNH NHÂN SOI CỔ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC







HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRẦN HOÀNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ
CUNG TRÊN BỆNH NHÂN SOI CỔ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số : 60.72.13

Người hướng dẫn khoa học:
TS. CUNG THỊ THU THỦY



HÀ NỘI - 2010
LỜI CẢM ƠN


Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y hà Nội.
- Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y hà Nội.
- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học, khoa Khám Bệnh
viện Phụ sản Trung ương.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin được cảm ơn TS. Cung Thị Thu Thủy là
người hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn nhưng đã dành nhiều thời gian tận tình
chỉ bảo, cung cấp cho tôi phương pháp luận quý báu giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng
thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, bộ môn Phụ sản Trường Đại
học Y Thái Bình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, anh em ruột thịt và gia đình bé
nhỏ của tôi.
Tôi xin nghi nhận những tình cảm quý báu đó và công lao to lớn đó.

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2010

Trần Hoàng Anh







LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
các tổn thương cổ tử cung trên bệnh nhân soi cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương” là đề tài do tôi thực hiện
Các số liệu trong bản luận văn này là hoàn toàn trung thực, chưa từng
được công bố ở bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.


Trần Hoàng Anh

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AGUS Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance
(Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định)
ASCUS Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
(Tế bào vảy không điển hình ý nghĩa chưa xác định)
BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia
(Tân sản nội biểu mô cổ tử cung)
CIS Carcinoma In Situ
(Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)
CS Cộng sự
CTC-ÂĐ Cổ tử cung – Âm đạo
FIGO Hội sản phụ khoa quốc tế
HPV Human papilloma Virus
(Virus sinh u nhú ở người)
HSIL High-grade of Squamous Intraepithelial Lesion
(Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao)
IFCPCC International Federation for Cervical Pathlogy and Colposcopy
Classification (Liên đoàn quốc tế về bệnh lý CTC và soi CTC)
LSIL Low-grade of Squamous Intraepithelial Lesion
(Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp)
MBH Mô bệnh học
SIL Squamous Intraepithelial Lesion
(Tổn thương nội biểu mô vảy)
TBH Tế bào học
TTCTC Tổn thương cổ tử cung
UT Ung thư
UTCTC Ung thư cổ tử cung
UICC International Union Against Cancer
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)

WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC 3
1.2. Các nghiên cứu về soi CTC 6
1.3. Các tổn thương CTC 7
1.4. Chẩn đoán TBH CTC-ÂĐ 16
1.5. Soi CTC 20
1.6. Sinh thiết CTC – Chẩn đoán MBH 23
1.7. Điều trị các tổn thương CTC 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3. Xử lý số liệu 31
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 33
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 37
3.3. Đối chiếu kết quả soi CTC với phiến đồ CTC-ÂĐ 49

Chương 4. BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53
4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 55
4.3. Đối chiếu kết quả soi CTC với chẩn đoán TBH 65
Kết luận 70
Kiến nghị 71
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1
Phụ lục 2


DANH MỤC CÁC BẢNG

TT Bảng Tên bảng Trang

1 1.1 Phân loại UTCTC theo UICC và FIGO 15
2 1.2 Liên hệ giữa các hệ thống phân loại TBH 18
3 1.3 Phân loại các TT soi CTC của Dương Thị Cương 21
4 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 33
5 3.2 Một số đặc điểm dịch tễ 34
6 3.3 Tiền sử sản phụ khoa 36
7 3.4 Kết quả soi khí hư 37
8 3.5 Kết quả phiến đồ CTC-ÂĐ lần 1 38
9 3.6 So sánh kết quả TBH lần 1 và lần 2 39
10 3.7 Phân bố bệnh nhân theo KQ soi CTC 40
11 3.8 Phân bố TT CTC theo các nhóm tuổi 41
12 3.9 Liên quan giữa tuổi và KQ soi CTC 42
13 3.10 Liên quan giữa nơi ở và KQ soi CTC 42
14 3.11 Liên quan giữa nghề nghiệp và KQ soi CTC 43
15 3.12 Liên quan giữa trình độ học vấn và KQ soi CTC 43

16 3.13 Phân bố TT CTC theo các số lần đẻ 44
17 3.14 Liên quan giữa số lần đẻ và KQ soi CTC 44
18 3.15 Phân bố TT CTC theo các số lần nạo hút 45
19 3.16 Liên quan giữa số lần nạo hút và KQ soi CTC 46
20 3.17 Liên quan giữa TS viêm nhiễm và KQ soi CTC 46
21 3.18 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và KQ soi CTC 47
22 3.19 Kết quả MBH 48
23 3.20 Phân bố TT CTC theo chẩn đoán TBH 49
24 3.21 Đối chiếu các TT CTC với chẩn đoán TBH 50
25 3.22 Đối chiếu TT Cônđilôm nhọn với chẩn đoán TBH 51
26 3.23 Đối chiếu các TT nghi ngờ CTC với chẩn đoán TBH 52
27 4.1 So sánh KQ TBH giữa các tác giả 58
28 4.2 So sánh KQ MBH giữa các tác giả 64
29 4.3 So sánh KQ TT nghi ngờ theo TBH giữa các tác giả 68

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Nội dung Trang

Sơ đồ 1 Sự tiến triển và hình thành các TT nghi ngờ 12
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 33
Biểu đồ 3.2 Phân bố lý do khám bệnh 35
Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng lâm sàng 37
Biểu đồ 3.4 Phân bố TT CTC theo các nhóm TT 40

DANH MỤC CÁC HÌNH


TT Hình Tên hình Trang


1 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, CTC và âm đạo 3
2 1.2 Minh họa cấu trúc mô học và TBH biểu mô vảy 4
3 1.3 Minh họa vùng chuyển tiếp 4


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nhiễm đường sinh dục nữ là bệnh chiếm tỷ lệ khá cao trong các
bệnh phụ khoa. Các tổn thương lành tính cổ tử cung trước mắt không gây ảnh
hưởng đến tính mạng bệnh nhân, nhưng nó là nguyên nhân chủ yếu gây ra khí
hư, làm phiền toái và khó chịu cho phụ nữ, đôi khi gây ra vô sinh. Khí hư và
vô sinh là hai lý do chính đưa người phụ nữ đến khám và điều trị. Về lâu dài
các tổn thương lành tính cổ tử cung, nhất là lộ tuyến cổ tử cung nếu không
được điều trị tốt thì trong quá trình tái tạo có thể tiến triển thành tổn thương
nghi ngờ. Từ tổn thương nghi ngờ tiến triển âm thầm và lâu dài có thể trở
thành ung thư cổ tử cung [6, 18].
Tỷ lệ tổn thương nghi ngờ cổ tử cung ở nước ta theo một số tác giả
khoảng 3,38 - 24,8 % [6, 18], từ tổn thương nghi ngờ sau 18 - 36 tháng trở
thành ung thư biểu mô là 1,08 - 17,8% [5]. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị

sớm, triệt để viêm nhiễm đường sinh dục dưới nói chung, các tổn thương lành
tính cổ tử cung đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng nhằm giảm tỷ lệ
ung thư cổ tử cung [5, 6, 7].
Để chẩn đoán các tổn thương CTC người ta dựa phiến đồ CTC - ÂĐ,
soi CTC và mô bệnh học và chỉ định điều trị dựa trên những kết quả đó [19].
Ngày nay, y học đã có rất nhiều tiến bộ, việc áp dụng những kiến thức mới
trong giải phẫu bệnh như việc phân loại tế bào học theo phân loại Bethesda
2001 (Thay cho phân loại của Papanicolaou trước đây) có đối chiếu với chẩn
đoán lâm sàng và mô bệnh học nên việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương
CTC tại BVPSTW cũng có nhiều thay đổi. Chẩn đoán đúng và áp dụng
phương pháp điều trị thích hợp để điều trị kịp thời, triệt để một số tổn thương
CTC sẽ thu được những kết quả tốt, tránh được những biến chứng đáng tiếc
cho người phụ nữ, góp phần tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh
sản. Chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm

2
sàng các tổn thương cổ tử cung trên bệnh nhân soi cổ tử cung tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các tổn thương CTC trên
bệnh nhân soi CTC tại BVPSTW .
2. Đối chiếu kết quả soi cổ tử cung với phiến đồ CTC - ÂĐ.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý cổ tử cung
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo [15]
Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào
cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở
phía sau. Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tử
cung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ở
người chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơn
láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn. Sau khi đẻ cổ tử cung

rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều
như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung
chiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơi
tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ
ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày
khoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng

4
chế nhầy. Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập
vào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục
[11, 18].
1.1.2. Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung
Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô vảy,
thay đổi phụ thuộc và nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi phụ nữ [7, 11].
Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm
đạo và cổ tử cung gồm 5 lớp tế bào [7, 15].

Hình 1.2. Minh họa cấu trúc mô học
và tế bào học của biểu mô vảy CTC
[31]
Hình 1.3. Minh họa vùng chuyển
tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vảy
cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ
đơn bao phủ ống CTC [31].


- Lớp tế bào đáy (C1): gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ưa
kiềm.
- Lớp tế bào đáy nông (C2): gồm 2 - 3 hàng tế bào hình trụ hay hơi tròn, nhân
tương đối to, ưa kiềm.

- Lớp tế bào trung gian (C3): gồm những tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài và dẹt, các
tế bào nối với nhau bằng nhiều cầu nối.

5
- Lớp sừng hóa nội của Dierks (C4): gồm những tế bào dẹt, nhân đông. Thông
thường lớp này rất nông nên khó nhìn thấy trên tiêu bản.
- Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông. Lớp này thường thay
đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng.
Các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo và cổ tử cung có đặc điểm:
- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ.
- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất càng
lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại.
- Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit.
- Glycogen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5.
Trong thực hành thường được phân thành 3 lớp chính:
- Lớp đáy (C1 và C2)
- Lớp trung gian (C3)
- Lớp bề mặt (C4 và C5)
1.1.3. Đặc điểm sinh lý cổ tử cung
- Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi biểu mô vảy giống biểu mô âm đạo
nhưng không có nếp gấp. Ống cổ tử cung được phủ bởi biểu mô trụ với tế bào
cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề. Vùng tiếp giáp giữa biểu mô vảy
và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp (Transformationa Zone). Phía dưới
vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, các tế bào này có khả năng tăng
sinh và biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc biệt hóa thành biểu mô trụ, nhằm
mục đích tái tạo lại các tổn thương ở cổ tử cung [15].
Ranh giới giữa biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong phụ
thuộc vào nồng độ glycogen nội sinh. Thời kỳ sơ sinh thì ranh giới giữa biểu
mô vảy và biểu mô trụ có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ
tuyến bẩm sinh. Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống cổ tử cung,

đến thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài. Thời kỳ hoạt động
sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ ở vị trí bình thường

6
(Lỗ ngoài cổ tử cung). Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống cổ
tử cung và niêm mạc ngoài teo đét lại [11, 18].
- Chất nhầy cổ tử cung được chế tiết bởi các tuyến ở ống cổ tử cung. Chất
nhầy cổ tử cung loãng hay đặc phụ thuộc vào nội tiết của buồng trứng
(Estrogen và Progesteron). Do đó, chất nhầy cổ tử cung thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt, thời điểm phóng noãn hay thời kỳ mang thai. Chất nhầy cổ tử
cung thay đổi góp phần vào sự thụ thai, bảo vệ thai chống lại sự xâm nhập của
vi khuẩn từ bên ngoài khi cổ tử cung mang thai [11].
- Bình thường pH dịch cổ tử cung kiềm nhẹ pH = 7 - 7,5, dịch âm đạo có tính
axit nhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6 nhờ trực khuẩn Doderlin có trong âm đạo
chuyển glycogen thành axít lactic. Với các môi trường pH này có khả năng
bảo vệ niêm mạc âm đạo và cổ tử cung, chống các tác nhân gây bệnh từ bên
ngoài [11].
1.2. Các nghiên cứu về soi cổ tử cung
Năm 1957. Hội nghị quốc tế về tế bào học tại Bruxelles đã xác định tế
bào học và soi cổ tử cung là hai phương pháp khác nhau nhưng lại bổ sung
cho nhau trong việc phát hiện và chẩn đoán các tổn thương viêm, tổn thương
lành tính, các tổn thương nghi ngờ hoặc ung thư cổ tử cung.
Nghiên cứu của Bouchard C. [35] cho kết quả: trong nhóm TT lành tính
CTC thì TBH bình thường, phản ứng viêm chiếm tỷ lệ 27% và trong nhóm
TT nghi ngờ CTC thì TBH bất thường chiếm tỷ lệ 61%.
Tác giả Nguyễn Quốc Trực [28] đối chiếu kết quả soi CTC và TBH cho
thấy: trong nhóm chẩn đoán TBH bất thường thì tỷ lệ TT nghi ngờ CTC qua
soi CTC là 75,6%.
Phạm Thị Hồng Hà [10] nghiên cứu trên 110 bệnh nhân soi CTC cho
kết quả: tỷ lệ tổn thương lành tính là 47,3% và tỷ lệ tổn thương nghi ngờ CTC

là 24,5%, đối chiếu kết quả soi CTC với chẩn đoán TBH cho thấy: trong
nhóm TT lành tính thì TBH bình thường, viêm chiếm 77,8% và trong nhóm
TT nghi ngờ CTC thì TBH bất thường chiếm 72,4%.

7
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương [14] cho thấy: tỷ lệ tổn
thương lành tính là 33,24% và tỷ lệ tổn thương nghi ngờ CTC là 27,98%, đối
chiếu kết quả soi CTC với chẩn đoán TBH cho thấy: trong nhóm TBH bất
thường tỷ lệ TT nghi ngờ CTC là 78,2%.
1.3. Các tổn thương cổ tử cung
Các tổn thương cổ tử cung bao gồm các tổn thương sinh lý và bệnh lý ở
cổ tử cung mà đặc biệt thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu
mô trụ.
Nhiều tác giả chia các tổn thương ra làm 3 loại:
- Tổn thương lành tính cổ tử cung
- Tổn thương nghi ngờ
- Ung thư cổ tử cung
1.3.1. Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung
1.3.1.1. Các tổn thương viêm
- Triệu trứng lâm sàng viêm âm đạo và cổ tử cung là ra nhiều khí hư, có thể
kèm theo ngứa, đau khi giao hợp hoặc ra ít máu [7].
- Soi tươi hoặc cấy khí hư có thể tìm được nguyên nhân gây bệnh như: nấm,
Trichomonas, Gardrenella vaginalis
- Soi cổ tử cung sẽ phân biệt được các hình thái tổn thương khác nhau như: ổ
viêm, chấm đỏ, đảo tuyến, hình ảnh đêm sao, bắt màu Lugol nham nhở hoặc
đám xuất huyết dưới biểu mô ở người đã mãn kinh.
- Mô bệnh học: tổn thương viêm trên tiêu bản thấy biểu mô phủ bị mất hoặc
bị hủy hoại để trơ lớp đệm với sự lắng đọng tơ huyết và bạch cầu đa nhân
trung tính.
1.3.1.2. Lộ tuyến cổ tử cung

- Lộ tuyến cổ tử cung là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở
phần ngoài cổ tử cung, nơi bình thường chỉ có biểu mô vảy [7, 11, 18].
- Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chấn và viêm. Lộ tuyến mắc phải: do
sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết estrogen tăng.

8
- Triệu chứng của lộ tuyến là ra khí hư nhầy, đục, vàng. Đặt mỏ vịt có thể
thấy mất lớp biểu mô vảy nhẵn bóng, trên diện mất biểu mô vảy thấy có nhiều
nụ nhỏ, thẫm màu được phủ bởi một màng khí hư đặc.
- Soi cổ tử cung sau khi bôi axit axetic 3% sẽ thấy các tuyến như “chùm nho”
hoặc “ngón tay đeo găng” và không bắt màu Lugol [7].
- Kết quả phiến đồ CTC – ÂĐ của lộ tuyến cổ tử cung: phân loại theo hệ
thống Bethesda
+ Bình thường
+ Các thay đổi biểu mô lành tính
- Mô bệnh học
+ Lộ tuyến cổ tử cung: trên tiêu bản thấy các tuyến hình ống, các tế bào
trụ cao, chế nhầy, nhân và tế bào đều nhau đôi khi còn thấy các tế bào
dự trữ.
+ Lộ tuyến và dị sản: trên tiêu bản ngoài các tuyến còn thấy tế bào vảy
nằm sâu vào lớp đệm, tế bào vảy mới sinh này còn non, đều nhau và ưa
bazơ. Một vài nơi còn thấy một phần hợp bởi tế bào trụ, phần khác là tế
bào vảy.
1.3.1.3. Tái tạo lành tính cổ tử cung
- Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô vảy ở cổ ngoài lan vào lấn
át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô vảy. Có hai cách phục
hồi theo hai cơ chế khác nhau [7, 11]:
+ Sự tái tạo biểu mô vảy bò vào phủ lên biểu mô trụ
+ Sự tái tạo biểu mô dẫn tới dị sản từ những tế bào dự trữ của biểu mô
tuyến

- Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chống
viêm và đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô vảy lấn át hoàn toàn biểu mô trụ quá
trình tái tạo hoàn thành, cổ tử cung trở lại bình thường, bắt màu Lugol đều.
Ngược lại, cũng có khi quá trình tái tạo diễn ra trong một thời gian kéo dài đối
với điều kiện không thuận lợi (Viêm nhiễm, đốt còn sót nhiều tuyến, biến

9
động nội tiết), khi đó biểu mô vảy không lấn át được hoàn toàn biểu mô trụ
nên để lại trong vùng tái tạo những di chứng lành tính như: cửa tuyến, đảo
tuyến hoặc nang Naboth.
1.3.1.4. Các tổn thương lành tính cổ tử cung khác
- Polip cổ tử cung: là tổn thương giả u, thường có kích thước nhỏ, có cuống,
phần lớn xuất phát từ cổ trong tử cung, đôi khi cũng xuất phát từ cổ ngoài,
màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc nhiều polip nhỏ kết hợp thành polip
chùm.
- Papilloma: là một u lành tính do quá sản lành tính của biểu mô vảy, lồi lên
bề mặt biểu mô [7].
1.3.2. Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung
Tổn thương nghi ngờ là thuật ngữ được nhiều tác giả [4, 7, 11] dùng để
gọi những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến cổ tử cung. Các
tổn thương được gọi là tổn thương nghi ngờ vì tiên lượng quá trình tiến triển
của các tổn thương này còn chưa biết trước được (Có thể khỏi, tồn tại vĩnh
viễn hoặc thành ác tính).
Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tổn
thương lộ tuyến do dị sản (Metaplasia) biểu mô tuyến. Nhiều tác giả cho rằng
quá trình hình thành như sau: từ lộ tuyến quá trình hình thành tái tạo lâu dài
bằng con đường dị sản tế bào dự trữ ở ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô
vảy và biểu mô tuyến . Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không
thuận lợi như: sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo hoặc vai trò của
nội tiết thì biểu mô vảy mới được tái tạo có thể tiến triển thành tổn thương

nghi ngờ. Quá trình hình thành các tổn thương nghi ngờ có thể sơ lược như
sau: Từ lộ tuyến → Dị sản vảy các tế bào dự trữ trong điều kiện không thuận
lợi → Các tổn thương nghi ngờ [6, 7, 18].
Nhiều tác giả chia các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung làm 2 nhóm:
Nhóm tổn thương sừng hóa và nhóm tổn thương hủy hoại.


10
1.3.2.1. Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung
Tất cả các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung đều có nguồn gốc từ tái tạo
bất thường của lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường. Đó là những
tổn thương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra
khí hư, nhưng hình ảnh trên soi cổ tử cung lại hoàn toàn khác nhau [7, 16, 36,
42].
• Các tổn thương sừng hóa là những tổn thương trong đó biểu mô vảy bị
thay đổi sừng hóa dày lên, có màu trắng ngà, không bắt màu Lugol, bôi axit
axetic càng nổi rõ:
+ Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit axetic bờ
nổi rõ lên, Lugol (-).
+ Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường vùng biểu mô trắng bệch, bôi
axit axetic càng nổi rõ, Lugol (-).
+ Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạy ngang dọc.
+ Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm.
+ Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến.
+ Giọt trắng: vết trắng bao phủ một nang tuyến bị bịt ở dưới.
+ Hình khảm (Mosaique): các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối
(Mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình
khảm. Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu
chấm đáy hay từ các mạch máu xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung.
• Các tổn thương hủy hoại là những tổn thương trong đó biểu mô vảy bị

phá hủy, bôi axit axetic thường gây chảy máu, bôi Lugol không bắt màu. Các
tác giả xếp tổn thương hủy hoại bao gồm [59]:
+ Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô.
+ Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm.
+ Nụ sùi: là mô hạt, về bản chất là sự tái tạo mô sau các tổn thương hủy hoại,
biểu hiện trên lâm sàng là các nụ sùi nhỏ, màu đỏ thẫm, mềm, chạm vào dễ
chảy máu.

11
+ Vùng đỏ không điển hình.
+ Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn queo, xoắn ốc, hình mở nút
chai, đầu đinh ghim.
• Các tổn thương phối hợp: thường nặng hơn.

12



Lộ tuyến


Tái tạo của lộ tuyến

Tái tạo bình thường
Tái tạo bất thường
Vùng tái tạo bất thường ở bề mặt
( Vết sừng hóa, sừng hóa quanh tuyến)
Vùng tái tạo bất thường có phá hủy
( Vết hủy hoại, mạch máu bất thường)
UT tại chỗ
Thay đổi phá hủy
trong biểu mô
Di chứng lành
( Nang Naboth )
Sẹo loạn sản
Thay đổi bất
thường của biểu
mô bề m
ặ
t
Tự khỏi


UT xâm nhập Tồn tại mãi

Sơ đồ 1: Sự hình thành và tiến triển các tổn thương nghi ngờ ở CTC [18]

13
1.3.2.2. Kết quả phiến đồ CTC – ÂĐ
- Theo Papanicolaou: P
III.
- Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (1973):
+ Tế bào không điển hình
+ Nghịch sản: nghịch sản nhẹ và vừa
- Theo hệ thống Bethesda: các bất thường biểu mô
+ Biểu mô vảy: ASCUS, LSIL
+ Biểu mô tuyến: AGUS
- Theo Richart: CIN II
1.3.2.3. Mô bệnh học: nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ→ Soi CTC tìm
vùng tổn thương cần sinh thiết.
- Thuật ngữ trước đây thường dùng: loạn sản (Dysplasia) do Papanicolaou gợi
ý và Reagan (1953) đã đưa thuật ngữ này vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh
lý. Hình ảnh và mức độ của tổn thương loạn sản:
+ Loạn sản nhẹ: bề dày của liên bào có thể tăng hoặc không nhưng các
tế bào ở 1/3 dưới có rối loạn về cấu trúc.
+ Loạn sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày của liên
bào.
- Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (Tân sản nội biểu mô) và chia
làm CIN I, II, III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng
[17, 51, 57].
- Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (Mỹ) sắp xếp mọi tổn thương liên
bào CTC thành hai mức độ thấp và cao.
1.3.3. Ung thư cổ tử cung
- Lâm sàng: ra khí hư, ra máu sau giao hợp.
- Soi CTC: vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi, thâm nhiễm.
- Phiến đồ CTC – ÂĐ [43] :

+ Phân loại theo Papanicolaou: P
V
+ Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới (1973):

14
- Loạn sản nặng
- Ung thư tại chỗ
- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập và ung thư biểu mô tuyến
+ Phân loại theo hệ Bethesda: HSIL, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu
mô tuyến.
- Phân loại giai đoạn UTCTC: