NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ u xơ tử CUNG TRÊN sản PHỤ đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THÙY TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
U XƠ TỬ CUNG TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. VŨ VĂN DU

HÀ NỘI - 2019


2

LỜI CẢM ƠN !
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý Thầy Cô, bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường
Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch
tổng hợp và Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Vũ Văn Du là người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều
kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
tốt luận văn này.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương
và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia sẽ khó khăn với tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019
Tác giả luận văn

Nguyễn Thùy Trang


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thùy Trang, Học viên chuyên khoa II - khóa 31 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Văn Du.

2

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 1 tháng 19 năm 2019
Tác giả luận văn

Nguyễn Thùy Trang


4

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BV PSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

TC

: Tử cung

UXTC

: U xơ tử cung

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung, là loại khối
u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, chiếm 10 - 20% số bệnh
nhân đến khám phụ khoa và chiếm khoảng 18 - 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi
[1], [2]. Biểu hiện lâm sàng của UXTC rất đa dạng mà phần lớn là không có triệu
chứng. Bệnh cũng thường gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc sinh đẻ ít [3].
Tỉ lệ u xơ tử cung trong thai kì gặp từ 0,5 - 3,2% theo các nghiên cứu khác
nhau [4], [5], [6] và ngày càng có xu hướng gia tăng. UXTC gây ra các biến
chứng cho thai nghén, cuộc đẻ và thời kì hậu sản, ngược lại tình trạng thai
nghén lại có thể gây ra các biến chứng trong sự tiến triển của u xơ. Theo Lopes
P, ở những phụ nữ có UXTC, tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là
1,75% [7]. Tỉ lệ sảy thai sớm do UXTC dao động từ 4 - 8,5% theo Parker WH

[8]. Thai nghén ảnh hưởng đến UXTC như gây ra khó khăn trong chẩn đoán
cũng như có thể gây hoại tử và xoắn khối u. Trong quá trình chuyển dạ, UXTC
cũng làm tăng nguy cơ đẻ khó và chảy máu sau sổ rau. Xử trí UXTC trong khi
đẻ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: số lượng khối u, kích thước khối u, vị trí
khối u, tuổi của bệnh nhân và số con…Trong những năm gần đây, đã có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa, trình độ chuyên môn các
bác sĩ cũng được nâng cao do vậy thái độ xử trí UXTC trong chuyển dạ cũng
có nhiều tiến bộ và kết quả tốt. Tuy nhiên, phác đồ điều trị cho từng trường hợp
cụ thể vẫn còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ khoa. Trên
thế giới đã có nhiều nghiên cứu về UXTC ở phụ nữ có thai. Tại Việt Nam,
cũng có một số nghiên cứu về UXTC và thai nghén. Các tác giả ngày càng
quan tâm đến chẩn đoán và xử trí UXTC cung trong thai kỳ và trong chuyển dạ
để chủ động xử trí và phòng tránh các biến chứng do UXTC cung gây ra với
thai nghén và ngược lại.


8

Cũng nhằm mang lại một cái nhìn tổng quát về UXTC trong chuyển dạ đẻ,
đưa ra hướng xử trí chung nhất cho các Bác sĩ lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí u xơ tử
cung trên sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ có u

2.

xơ tử cung đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Nhận xét về thái độ xử trí ở những sản phụ có u xơ tử cung đẻ này.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học tử cung


9

1.1.1. Hình thể ngoài
Tử cung hình nón cụt rộng ở trên hẹp ở dưới gồm 3 phần:
- Thân tử cung hình thang kích thước 4 x 4,5 cm.
- Eo tử cung là phần thắt nhỏ lại dài 0,5 cm, nối giữa thân tử cung và
cổ tử cung.
- Cổ tử cung kích thước 2,5 cm x 2,5 cm.
1.1.2. Hình thể trong
Buồng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo
tử cung chia tử cung thành buồng tử cung và ống cổ tử cung.
1.1.3. Cấu tạo
Tử cung được cấu tạo gồm 3 lớp từ ngoài vào trong:
- Lớp thanh mạc: lớp này là lớp phúc mạc bao bọc, lớp thanh mạc
dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc tách ở eo tử cung.
- Lớp cơ: ở phần thân tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp
giữa là lớp cơ đan, trong cùng là lớp cơ vòng, ở eo tử cung cơ mỏng
hơn nhiều và không có lớp cơ đan.
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng.

Hình 1.1: Giải phẫu tử cung cắt dọc [9]
1.1.4. Động mạch tử cung

10

Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị.
1.2. Thay đổi giải phẫu của tử cung trong thời kỳ thai nghén và trong
chuyển dạ đẻ
Trong thời kì có thai và khi đẻ, tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất
của cơ thể. Trứng làm tổ tại niêm mạc tử cung, hình thành bánh rau, màng rau
và làm nên buồng ối chứa thai nhi. Trong khi chuyển dạ, cổ tử cung - âm đạo
biến thành ống đẻ để dẫn thai ra. Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển
dạ. Những thay đổi cụ thể ở tử cung:
Thay đổi về trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50 - 60 g, vào
cuối thời kì thai nghén, tử cung nặng 1000 g.
Thay đổi về chiều cao: khi chưa có thai, tử cung cao 6 - 8 cm, vào cuối
thời kì thai nghén, tử cung cao khoảng 32 cm.
Thân tử cung phát triển mạnh và tăng trọng lượng chủ yếu vào nửa đầu
thời kì thai nghén.
Thay đổi về mật độ: khi có thai, tử cung mềm và giảm trương lực hơn so
với khi không có thai.
Thay đổi về khả năng co bóp và co rút: khi có thai, tử cung tăng khả
năng co bóp và co rút, dễ bị kích thích hơn so với tử cung không có thai.
Thay đổi ở đoạn eo tử cung: khi có thai và trong quá trình chuyển dạ, eo tử
cung biến thành đoạn dưới tử cung, đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan.
Thay đổi ở cổ tử cung: trong chuyển dạ, cổ tử cung xóa mở làm cho tử
cung thông với âm đạo.
Vai trò của cơn co tử cung: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ,
làm xóa mở cổ tử cung và thành lập đầu ối. Sự co lại của tử cung sau đẻ là yếu tố
quan trọng nhất giúp cầm máu ở diện rau bám và đẩy sản dịch ra ngoài [1].
1.3. U xơ tử cung

11

1.3.1. Định nghĩa
U xơ tử cung là khối u lành tính xuất phát từ cơ tử cung, thường gặp ở
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1], [4]. UXTC còn được gọi là u xơ và cơ tử
cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung.
1.3.2. Dịch tễ học
Một số yếu tố được đề cập có liên quan đến dịch tễ của UXTC: tuổi,
chủng tộc, sử dụng rượu bia thuốc lá, môi trường sống, các bệnh lý kèm theo
như tăng huyết áp, béo phì… [10], [11], [12]
UXTC chiếm 20% phụ nữ trên 35 tuổi. Đối với phụ nữ da màu (nhất là phụ
nữ da đen) tỷ lệ này tăng từ 3 - 4 lần [14]. Nhìn chung, bệnh UXTC thường gặp
ở lứa tuổi 35 - 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [8].
Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều
UXTC. Tuy nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu
âm [16].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ [3], [13]. Có nhiều giả thuyết
được nêu lên:
- Thuyết về nội tiết: vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa
được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các
yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF 1 (Insulike
Growth Factor1) [13].
- Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể
6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [13].
1.3.4. Phân loại u xơ tử cung
- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ
với cơ tử cung chia làm ba loại [3]:

12

+ U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,
thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử.
+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,
hay gây sảy thai, đẻ non.
+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài
cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu.

Hình 1.2: Các loại u xơ tử cung [9].
- So với vị trí giải phẫu của tử cung, UXTC được chia làm 3 loại:
+ U xơ ở thân tử cung.
+ U xơ ở eo tử cung.
+ U xơ ở cổ tử cung.
1.3.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung. Vị
trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ ở
cổ tử cung rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% [14].
Về số lượng: Devivo A và cộng sự thấy một u xơ đơn độc được phát hiện
là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát hiện trong 12% các trường
hợp [15]. Vitale SG và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 2,8 lần
loại nhiều u xơ [16].


13

Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàng

chục cm đường kính [17], [18] nhưng thường dưới 15 cm.
1.4. U xơ tử cung và thai nghén
1.4.1. Dịch tễ học u xơ tử cung và thai nghén
1.4.1.1. Tần suất của u xơ tử cung
Trong thai kì, tần suất UXTC thay đổi từ khoảng 0,5 - 3,2% [4], [5], [6].
Trên thực tế, tỉ lệ này còn cao hơn vì phần lớn UXTC không có triệu chứng nên
không được phát hiện ở những phụ nữ không quản lý thai nghén. Theo Vương
Tiến Hòa, tỷ lệ UXTC trong thai kỳ là 0,5 - 2% [19], Hồ Văn Thu là 0,51% tổng
số bệnh nhân vào đẻ tại BVPSTW trong 5 năm từ 1996 – 2000 [20].
Theo kết quả nghiên cứu của Stout MJ năm 2010 trên 64047 phụ nữ có
thai từ quý 2 của thai kì, có 2058 trường hợp được chẩn đoán có UXTC,
chiếm tỷ lệ 3,2% [21].
Rosati P. đã siêu âm hàng loạt cho 12708 phụ nữ có thai phát hiện 491
trường hợp bị UXTC tương đương 3,87% [22].
Monnier J.C thấy tần suất gặp UXTC đơn độc cao gấp 3 lần nhiều
loại UXTC, mặt trước gặp nhiều hơn mặt sau [23].
Tần suất UXTC theo thời gian theo Hå V¨n Thu: n¨m 1996 lµ
0,41%, n¨m 2000 t¨ng lªn 0,51% [20].
Theo Qidwai GI nghiên cứu trên 15104 phụ nữ trong thai kì, 2,7% có ít
nhất một khối UXTC [24].
Tỷ lệ UXTC và thai nghén cũng tăng theo tuổi bệnh nhân: theo Lopes P,
tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,6 tuổi trong đó 77,75% gặp ở
nhóm trên 31 tuổi [7]. Theo Hồ Văn Thu, nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 25%,
nhóm trên 30 tuổi chiếm 75% [20].


14

Tn sut UXTC theo chng tc: hu ht cỏc tỏc gi u cho rng UXTC
trong thi kỡ thai nghộn cú tn sut thay i theo chng tc. Theo Day Baird

D t l ny ngi da en cao gp 3 - 4 ln ngi da trng [25].
Ngày nay với tiến bộ trong y học, siêu âm đã giúp phát
hiện sớm những UXTC không triệu chứng góp phần làm tăng
tỷ lệ UXTC với thai nghén.
1.4.1.2. U x t cung v s ln cú thai, sinh
- Nguy cơ có UXTC giảm đi khi số lần đẻ tăng lên.
Lumbiganon thấy sự giảm nguy cơ bị UXTC sau 5 lần đẻ
[26]. Những phụ nữ có thai lần cuối muộn cũng ít bị UXTC
[27]. Nguy cơ tái phát của UXTC sau mổ bóc UXTC là 15 30% nếu bệnh nhân không có thai trong vòng 10 năm sau
mổ [28].
Monnier J.C thấy bệnh nhân đẻ càng nhiều thì tỷ lệ
UXTC càng thấp 26/51 bệnh nhân có thai lần đầu kèm theo
với UXTC. Trong đó 14/51 bệnh nhân là con so lớn tuổi (>
35 tuổi) chiếm 27%, phụ nữ ngày nay có thai lần đầu
muộn hơn do đó làm tăng tỷ lệ UXTC với thai nghén [23].
Hasan .F cũng thấy một tỷ lệ cao của UXTC gặp ở ngời con
so 60% với tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,4 tuổi [29].
- Tóm lại thai nghén là yếu tố bảo vệ chống lại nguy cơ
mắc UXTC .
1.4.1.3. Siờu õm chn oỏn u x t cung trong thai k
Chn oỏn UXTC trong thai k tng i khú khn vi cỏc thm khỏm
thụng thng vỡ phn ln UXTC khụng cú triu chng. Theo nghiờn cu ca


15

Hee joong Lee, có khoảng 42% khối u xơ trong thai kì được phát hiện qua
thăm khám lâm sàng [30].
Ngày nay với sự tiến bộ của y học, trình độ các Bác sĩ được nâng cao,
siêu âm là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán và theo dõi UXTC trong

thai kì, đặc biệt trong chuyển dạ vì trong chuyển dạ tử cung có cơn co nên
việc thăm khám lâm sàng để chẩn đoán UXTC càng gặp nhiều khó khăn.
Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua
đường bụng và siêu âm đầu dò âm đạo.
Trong 3 tháng đầu, phát hiện UXTC bằng siêu âm là dễ dàng nhất với
hình ảnh lệch trung tâm của túi thai trong buồng tử cung và một hoặc nhiều
khối âm vang khác cơ tử cung. Siêu âm giúp cho việc theo dõi sự thay đổi
cấu trúc, kích thước, mật độ, sự thoái hóa khối u trong thai kỳ [31].
Theo nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật, 18,9% UXTC được phát hiện
trước khi có thai, 46,1% được phát hiện trong thai kỳ, 16,5% phát hiện trong
chuyển dạ và 5,3% trong thời kỳ sau đẻ [12].
1.4.2. Ảnh hưởng của u xơ tử cung đến thai nghén
1.4.2.1. Trước khi có thai:
U xơ tử cung có thể gây khó có thai hay vô sinh do một số yếu tố:
- Tình trạng cường estrogen không thuận lợi cho việc phóng noãn.
- Khối nhân xơ to ở góc tử cung chèn ép vào vòi tử cung, làm giãn căng
và chèn ép vào vòi tử cung gây nên hiện tượng tắc cơ năng không cho tinh
trùng gặp noãn.
Ngoài ra, UXTC gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng buồng
tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn để gặp


16

trứng. Khối UXTC cũng làm thay đổi sự tưới máu của nội mạc tử cung dẫn
đến khó có thai.
Theo nghiên cứu của Parker WH thì 24% bệnh nhân mổ UXTC có
tiền sử vô sinh [8].
Theo nghiên cứu của Klatsky PC thì tỉ lệ này dao động từ 12 - 25% [31].
1.4.2.2. Trong thời kì có thai:

-

Phần lớn các khối UXTC không gây triệu chứng, khoảng 10 - 30% khối u gây
nên biến chứng ảnh hưởng lên thai nghén. Hay gặp nhất là những cơn đau
bụng, thường xảy ra với những khối u > 5 cm trong quý 2 và quý 3 của thai
kỳ [32].
- Sảy thai tự nhiên sớm hoặc muộn
+ Tần số sảy thai tự nhiên thay đổi từ 4 - 8% theo Glavind K
+ Sảy thai sớm: khi khối UXTC chưa chiếm toàn bộ buồng tử cung
phôi thai vẫn làm tổ và phát triển được một thời gian, khi thai đã
lớn tử cung bị kích thích gây sảy thai, thường sảy 3 tháng đầu.
+ Sảy thai muộn (3 tháng giữa) khối UXTC chỉ chiếm một phần
buồng tử cung, khi thai to sẽ kích thích gây sảy thai.
-

Thai chết lưu trong tử cung: P. Lopes thấy 1,75% các trường hợp [7].
Dọa đẻ non và đẻ non
+ Xảy ra từ tháng thứ 7, lúc này thai quá to làm căng tử cung kích
thích gây cơn co tử cung, hoặc khối UXTC quá to chèn ép gây đẻ
non . Tỷ lệ dọa đẻ non thay đổi từ 17,2% Monnier J.C [23], đến
24,6% Lopes P [7]. Tỷ lệ đẻ non thay đổi từ 8,5% - 17% theo
nghiên cứu của Ahronia [33].
+ Phương pháp điều trị dọa đẻ non chủ yếu là:
Nghỉ ngơi tuyệt đối.


17

Dùng thuốc giảm co.
Progesteron.

Một số tác giả mô tả kết quả đáng khích lệ khi sử dụng vitamin E để điều
trị UXTC.
Theo Rice J.P thì tỷ lệ dọa đẻ non tăng lên ở nhóm bệnh nhân có đường
-

kính UXTC trên 3cm [34].
Rau tiền đạo: u xơ tử cung làm tăng nguy cơ rau tiền đạo lên 2 lần ở phụ nữ

-

mang thai theo nghiên cứu của Hee Joong Lee [30].
Rau bong non: Hee Joong Lee trong nghiên cứu của mình nhận định: nguy cơ
rau bong non tăng khoảng 3 lần ở những phụ nữ có u xơ tử cung [30].
1.4.2.3.Khi chuyển dạ và thời kì hậu sản

-

Gây rối loạn cơn co có thể dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc suy thai.
Đẻ khó: những khối UXTC lớn, nhiều khối UXTC hay khối UXTC ở thấp
biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ [24], [35].
Theo Hee Joong Lee và cộng sự thì 13% phụ nữ có u xơ tử cung đẻ khó
trong khi tỉ lệ này là 4,5% ở nhóm không có UXTC [30].
Tỷ lệ đẻ đường dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước khối
u, ngôi thai, tuổi mẹ, tình trạng thai và phần phụ của thai…
Theo Monnier và cộng sự [23], tỷ lệ đẻ đường dưới là 34%, trong khi
theo Vitale SG là 77% [16].
Tỷ lệ đẻ đường dưới trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu chỉ chiếm 15%
[20], nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật chiếm 16% [12].

-

Làm tăng nguy cơ phải mổ lấy thai.
- Rau cầm tù: theo Casini ML, tình trạng rau cầm tù thường xảy ra với
những khối u xơ nằm ở đoạn dưới tử cung [36].


18

- Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: trong cơ chế cầm máu sau đẻ, sự co cơ tử
cung đóng vai trò quan trọng nhất. Sau khi sổ rau, lớp cơ đan tử cung sẽ co bóp
lại làm thắt nghẹt các mạch máu và tạo thành khối cầu an toàn sau đẻ. Sự có mặt
của UXTC làm cho cơ tử cung không còn cấu trúc bình thường, nhất là khi có sự
thay đổi ở lớp cơ đan. UXTC không thể co lại để cầm máu giống như vùng cơ tử
cung bình thường, UXTC còn cản trở xung động dẫn truyền từ 2 sừng tử cung,
dẫn đến đờ tử cung, gây chảy máu. UXTC to hay nhỏ đều có thể gây đờ tử cung
sau đẻ. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng gấp 2 lần theo Laughlin SK [37]. Theo Hee
Jong Lee, tỉ lệ chảy máu sau đẻ chiếm khoảng 2,5% ở những người có UXTC,
trong khi tỉ lệ này ở những người không có UXTC chỉ là 1,4% [30]. Theo
Vương Tiến Hòa, nên bóc rau kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng co để làm
giảm tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ ở nhóm sản phụ có UXTC [19].
Tiên lượng biến chứng chảy máu xuất hiện hay không là rất khó. Có thể
dựa vào một số yếu tố như: tuổi sản phụ, số lần đẻ, vị trí, số lượng, kích thước
UXTC… Người thầy thuốc phải chủ động để theo dõi, xử trí kịp thời để phòng
tránh biến chứng chảy máu.
1.4.3. Ảnh hưởng của thai nghén lên u xơ tử cung.
1.4.3.1. Làm tăng kích thước
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, có sự thay đổi kích thước của UXTC
trong thai kỳ. Khối UXTC thường tăng kích thước vào quý 1 và quý 2, giảm
kích thước vào quý 3 và thời kỳ hậu sản [15].
Theo nghiên cứu của Hee Jong Lee và cộng sự năm 2010, 60 - 78%

UXTC không thay đổi kích thước đáng kể trong suốt thai kì. 22 - 32% khối u
có tăng kích thước, chủ yếu là trong quý 1. Rất ít khối u tăng kích thước trong


19

quý 2 và quý 3. Nghiên cứu này cũng cho thấy, các khối u tăng kích thước
khoảng 12% ± 6% và nhiều nhất là 25% so với kích thước ban đầu [30].
1.4.3.2.. Khối UXTC bị thoái hóa hoặc bị xoắn
-

U xơ có thể bị thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kính

-

hoặc vôi hóa hoại tử.
U xơ dưới thanh mạc có cuống có thể bị chèn ép và xoắn gây nên hiện tượng
mà Ozturk E và Tarnawa E gọi là “thoái hóa đỏ”. Biểu hiện bằng những cơn
đau bụng khu trú dữ dội trên lâm sàng và hình ảnh khối tăng âm không đồng
nhất hay chảy máu trong khối u trên siêu âm. Ba giả thuyết chính được đề
xuất giải thích cho các cơn đau liên quan đến thoái hóa: đầu tiên, u xơ phát
triển trong các mô nhanh chóng hơn so với nguồn cung cấp máu của nó dẫn
đến thiếu oxy mô, gây ra hoại tử và nhồi máu mô. Thứ hai, kích thước tử cung
tăng dần đã dẫn đến thay đổi hệ thống tưới máu của khối u dẫn đến khối u bị
thiếu máu và hoại tử. Thứ ba, những cơn đau là kết quả của sự giải phóng
prostaglandin từ tổn thương tế bào trong khối u. Giả thuyết này cũng góp
phần giải thích cho việc sử dụng hiệu quả các thuốc ức chế prostaglandin
synthetase trong việc giảm đau do u xơ [38].
1.4.3.3. Khối UXTC bị hoại tử

-

Hoại tử nhiễm khuẩn khối u: xảy ra ở thời kì hậu sản, thường gặp ở những nhân
xơ dưới niêm mạc.
- Khối u bị tụt kẹt vào túi cùng Douglas dẫn đến hoại tử khối u, chèn ép vào
bàng quang, trực tràng.
1.5. Thái độ xử trí u xơ tử cung
1.5.1. Trước khi có thai
1.5.1.1. Điều trị nội khoa:


20

Căn nguyên của UXTC vẫn chưa rõ ràng nên không có điều trị nguyên
nhân trong bệnh UXTC. Tuy nhiên, nhiều giả thuyết về vai trò của estrogen đã
được đưa ra nên một số tác giả đề xuất dùng thuốc có tác dụng kháng estrogen
để điều trị u xơ tử cung.
Thuốc đông y điều trị UXTC: cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu khoa
học về một số loại thảo dược có tác dụng điều trị UXTC, một trong số đó là cây
Trinh Nữ Hoàng Cung. Nguyễn Đức Vy và cộng sự năm 2005 đã thử nghiệm
điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh Nữ
Hoàng Cung và bước đầu thu được kết quả khả quan: 64,28% bệnh nhân có kích
thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [39].
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
+ Gây ra máu.
+ Chẩn đoán chắc chắn.
+ U có kích thước nhỏ hay vừa.
+ Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.
+ Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi.
+ Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng.

Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 - 3 năm cho đến khi mãn kinh
nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị, thậm
chí đã tăng liều, buộc phải mổ.

1.5.1.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân bị UXTC. Đây là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả tốt


21

nhất. Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò hỗ trợ trước khi điều trị
phẫu thuật. Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, vị trí,
kích thước UXTC, số con, bệnh kèm theo của bệnh nhân.
-

Bóc nhân xơ có thể được xem xét ở những phụ nữ u xơ tử cung vô sinh không rõ
nguyên nhân hoặc có tiền sử sảy thai liên tiếp. Gambacorti đã tiến hành bóc
UXTC cho 152 phụ nữ có u xơ tử cung được chẩn đoán vô sinh không rõ
nguyên nhân, 38 trường hợp có thai tự nhiên trong vòng 2 năm sau khi được bóc

-

u xơ [40].
Nút động mạch tử cung:
Nút động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối UXTC vì
nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u bé đi. Đây là thủ
thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc giảm đau và
phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trong ngày. Theo Pron
G và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cung làm giảm đáng

kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 75 - 90% trường hợp. Những nghiên cứu
khác chỉ ra rằng triệu chứng cường kinh giảm đi sau 3 tháng làm tắc mạch
khối u và giảm rõ rệt sau một năm. Theo Pron G, phương pháp làm tắc mạch
không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là
phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [41].

-

Cắt u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử cung dưới
niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất
của UXTC nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với thành
tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [19].
1.5.2. Trong thai kì
Thái độ xử trí chung là quản lý thai chặt chẽ, thăm khám định kì và theo dõi
tình trạng của UXTC trên siêu âm [8].


22

Bóc u xơ trong thai kì: cho phép bảo tồn được tử cung và giữ được chức
năng sinh sản, đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được những
triệu chứng UXTC gây ra. Phẫu thuật này được chỉ định cho những bệnh nhân trẻ
tuổi, chưa đủ con. Cùng với những ưu điểm thì phương pháp này cũng có những
tai biến:
+ Có thể gây vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén.
+ Biến chứng viêm tắc mạch.
+ Chảy máu trong và sau mổ.
+ Sảy thai, đẻ non.
Loại bỏ UXTC trong thai kì chỉ được đặt ra khi khối u có biến chứng thoái
hóa hoại tử gây đau bụng dữ dội và có thể dẫn đến sảy thai hay đẻ non [42].

1.5.3. Khi thai đủ tháng và trong quá trình chuyển dạ
- Có thể theo dõi đẻ đường dưới trong những trường hợp khối u nhỏ và
không cản trở đường ra của thai.
- Mổ lấy thai: u xơ tử cung ở phụ nữ có thai là một yếu tố nguy cơ gây đẻ
khó, làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Một số chỉ định mổ lấy do u xơ tử cung hoặc u
xơ tử cung kết hợp với một hay nhiều yếu tố đẻ khó:
+ U xơ tử cung trở thành u tiền đạo
+ U xơ tử cung to.
+ Đa u xơ tử cung.
+ U xơ tử cung + ngôi bất thường.
+ U xơ tử cung + rau tiền đạo…
1.6. Thái độ xử trí u xơ tử cung trong khi mổ lấy thai


23

Trước khi mổ cần thông báo cho thai phụ về khả năng phải cắt tử cung
trong trường hợp tử cung co kém gây chảy máu, hoặc số lượng và kích thước
UXTC có thể gây ra các biến chứng trong thời kỳ hậu sản.
1.6.1. Bóc tách UXTC
- Hầu hết các tác giả chống lại việc cắt bỏ UXTC trong khi mổ lấy thai
vì tỷ lệ biến chứng sau mổ cao nhất là biến chứng chảy máu. Vì vậy việc bóc
tách UXTC chỉ làm khi cần thiết, các yếu tố thuận lợi cho phẫu thuật (u xơ tử
cung trở thành u tiền đạo, u xơ tử cung nằm trên vết rạch tử cung, u xơ tử cung
có cuống) vì có tới 75% các UXTC giảm kích thước trong thời kỳ hậu sản. Phẫu
thuật bóc UXTC làm ở những điều kiện thuận lợi: phẫu thuật viên có kinh
nghiệm, cơ sở có điều kiện hồi sức truyền máu, u xơ tử cung dưới thanh mạc…
Không nên làm trong trường hợp khó khăn (u ở gần cuống mạch tử cung).
Trong nghiên cứu của mình Burton công bố 13 trường hợp cắt bỏ UXTC
kết hợp khi mổ lấy thai chỉ có một trường hợp chảy máu sau phẫu thuật, theo

Hồ Văn Thu chảy máu sau bóc UXTC phải mổ cắt tử cung 2,3% [20].
Các biến chứng sau phẫu thuật hay gặp là: chảy máu, nhiễm khuẩn,
viêm tắc mạch, tắc ruột sớm hoặc muộn sau mổ.
Phẫu thuật bóc UXTC cho phép bảo tồn tử cung, giữ được chức năng
sinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý vì những lý do trên mà
phẫu thuật bóc tách UXTC được chỉ định cho những thai phụ trẻ tuổi, còn
nhu cầu sinh đẻ. Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộc vào kích thước, vị
trí, số lượng của u xơ tử cung.
Monnier J.C thực hiện bóc UXTC khi mổ lấy thai 75% các trường hợp
[23], Hồ Văn Thu 45% [20].

1.6.2. Cắt tử cung


24

Ngày càng ít được thực hiện, chỉ định phụ thuộc vào tuổi, số con hiện
có, thể tích, vị trí, số lượng. Có 2 loại phẫu thuật chính là cắt tử cung hoàn toàn
và cắt tử cung bán phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn: là cắt thân tử cung để lại cổ
tử cung phẫu thuật này được J.L.Faure thực hiện lần đầu năm 1897,
H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có UXTC. Phẫu thuật này có ưu
điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung cho bệnh nhân, tuy nhiên
vẫn có những nguy cơ tái phát u xơ tử cung và ung thư cổ tử cung do đó sau
phẫu thuật vẫn phải theo dõi tế bào cổ tử cung [16], [43].
- Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn: là phẫu thuật cắt cả thân tử cung và
cổ tử cung, phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao, việc thực hiện phẫu thuật này khó
khăn hơn rất nhiều trong khi mổ lấy thai vì tử cung to, mềm, tổ chức phù nề
chảy máu các tai biến như: cặp, cắt phải niệu quản, bàng quang, trực tràng.
Vì vậy phẫu thuật rất ít được áp dụng, chỉ áp dụng khi u xơ tử cung kèm theo

ung thư cổ tử cung, UXTC kèm theo rau cài răng lược hoặc rau tiền đạo chảy
máu không cầm máu được.
1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
1.7.1. Một số nghiên cứu quốc tế
Nghiên cứu của Qidwai GI năm 2006 trên 15104 phụ nữ trong thai kỳ
cho thấy 2,7% có u xơ tử cung, tỷ lệ đẻ non là 18% [24].
Nghiên cứu của Hee Joong Lee 2010 trên 4322 phụ nữ u xơ tử cung có
thai thì tỷ lệ mổ lấy thai là 48,8% và tỷ lệ ngôi bất thường là 13% [30].
Nghiên cứu của Lam SJ năm 2014 trên 179 phụ nữ u xơ tử cung trong
thai kỳ thì tỷ lệ mổ lấy thai là 63,5%, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 2,2% [42].


25

1.7.2. Một số nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Hồ Văn Thu trên các thai phụ UXTC tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy tỷ lệ u xơ tử cung
ở phụ nữ có thai là 0,51%. Trong số những đối tượng nghiên cứu này, tỷ lệ
thai phụ có ngôi thai bất thường là 17,7%, tỷ lệ mổ lấy thai là 85,6% [20].
Nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật năm 2008 về xử trí trong chuyển
dạ ở các thai phụ đủ tháng có UXTC cho thấy tần suất UXTC ở phụ nữ có
thai là 0,44%, UXTC đơn độc chiếm 72,8%, tỷ lệ mổ lấy thai là 84% [12].
Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà năm 2015 tại bệnh viện Từ Dũ cho
thấy tuổi trung bình của sản phụ UXTC là 27,3 năm, 67,7% sản phụ có con
so, tỷ lệ ngôi bất thường là 25% [44].
Theo nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa năm 2016, độ tuổi hay gặp nhất
của sản phụ UXTC 30 - 39 tuổi (63,6%); sản phụ có UXTC đơn độc hay gặp
nhất chiếm 78,7%, tỷ lệ mổ lấy thai tương đối cao 95,2% [6].