ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA điện CHÂM kết hợp XOA BÓP bấm HUYỆT TRONG hỗ TRỢ điều TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI CỦA CHI dưới DO đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TÔ THỊ VÂN GIANG

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM
KẾT HỢP XOA BÓP BẤM HUYỆT TRONG HỖ TRỢ
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
CỦA CHI DƯỚI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TÔ THỊ VÂN GIANG

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM
KẾT HỢP XOA BÓP BẤM HUYỆT TRONG HỖ TRỢ
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
CỦA CHI DƯỚI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành

: Y học cổ truyền

Mã số

: 60720201

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ THANH TU

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Lãnh đạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương,
tập thể khoa Y Học Cổ Truyền nơi tôi công tác đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập để nâng cao trình độ
chuyên môn cũng như thu thập số liệu để thực hiện đề tài.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Thanh Tu
người Thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các Quý thầy cô Trường Đại học
Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Khoa Y học Cổ truyền đã tận tình truyền đạt
những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong hai năm qua, đó là cơ sở, nền
tảng vững chắc giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình luôn là
hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.

Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2019
Tô Thị Vân Giang

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Tô Thị Vân Giang, học viên lớp Cao học 26 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện tại Bệnh viện Nội Tiết Trung
Ương dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thị Thanh Tú.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Học viên

Tô Thị Vân Giang

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: American Diabetes Association
Hội đái tháo đường Hoa Ky

BMI

: Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HDL - C

: High - density lipoprotein cholesterol
Cholesterol lipoprotein mật độ cao

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

IDF

: International Diabetes Federation
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

LDL - C

: Low - density lipoprotein cholesterol
Cholesterol lipoprotein mật độ thấp

THA

: Tăng huyết áp

TKNV

: Thần kinh ngoại vi

XBBH

: Xoa bóp bấm huyệt

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐÊ...................................................................................................1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường và biến chứng thần kinh ngoại vi theo y
học hiện đại.............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa, phân loại bệnh đái tháo đường......................................3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường...............................................4
1.1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường.......................................................4
1.1.4. Biến chứng đái tháo đường...............................................................5
1.1.5. Tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường............................6
1.1.6. Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi..........................17
1.2. Tổng quan về đái tháo đường và biến chứng thần kinh ngoại vi theo y
học cổ truyền.........................................................................................20
1.2.1. Đái tháo đường theo y học cổ truyền..............................................20
1.2.2. Biến chứng thần kinh ngoại vi trong YHCT...................................23
1.2.3. Tổng quan về phương pháp can thiệp.............................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................28
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................29
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.4.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................29
2.4.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................29
2.4.4. Chỉ tiêu theo dõi..............................................................................32
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả..................................................................36
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................36

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................38
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................38
3.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................38


3.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................38
3.1.3. Đặc điểm BMI, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu,
đường huyết lúc vào viện...............................................................39
3.1.4. Mức kiểm soát đường huyết theo HbA1c tại thời điểm đến khám.....40
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ.........................40
3.1.6. Đặc điểm về phác đồ điều trị kiểm soát đường huyết.....................41
3.1.7. Đặc điểm về tổn thương thần kinh trên kết quả đo điện cơ............41
3.1.8. Đặc điểm về triệu chứng cơ năng...................................................42
3.1.9. Đặc điểm về khám lâm sàng bằng bộ dụng cụ Milgamma.............43
3.1.10. Đặc điểm về thể bệnh theo Y học cổ truyền..................................44
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................45
3.2.1. Hiệu quả cải thiện tổn thương TKNV sau 07 ngày và 15 ngày điều trị.........45
3.2.2. Hiệu quả điều trị chung theo YHHĐ...............................................47
3.2.3. Hiệu quả điều trị chung theo YHCT...............................................48
3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị.................................49
3.3. Tác dụng không mong muốn của điện châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt....52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.......................53
4.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................53
4.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................53
4.1.3. Đặc điểm về BMI, rối loạn lipid máu và Tăng huyết áp.................54
4.1.4. Đặc điểm về kiểm soát đường huyết theo HbA1C.........................55
4.1.5. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh đái tháo đường............................56
4.1.6. Đặc điểm về phác đồ điều trị kiểm soát đường huyết.....................56

4.1.7. Đặc điểm tổn thương trên kết quả đo điện cơ.................................57
4.1.8. Đặc điểm về triệu chứng cơ năng...................................................58
4.1.9. Đặc điểm về khám lâm sàng bằng bộ dụng cụ Milgamma3...........59
4.1.10. Đặc điểm về biến chứng thần kinh ngoại vi theo YHCT..............60
4.2. Kết quả điều trị......................................................................................61
4.2.1. Hiệu quả cải thiện mức độ tổn thương thần kinh sau 07 ngày và 15
ngày điều trị....................................................................................61


4.2.2. Hiệu quả điều trị chung theo YHHĐ theo thang điểm cơ năng và
lâm sàng..........................................................................................64
4.2.3. Hiệu quả điều trị chung theo YHCT theo thang điểm cơ năng và
lâm sàng..........................................................................................66
4.2.4. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị.................................66
4.3. Tác dụng không mong muốn của điện châm, xoa bóp bấm huyệt trên
lâm sàng................................................................................................70
KẾT LUẬN.....................................................................................................71
KIẾN NGHI....................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại biến chứng thần kinh.....................................................5


Bảng 1.2.
Bảng 1.3:
Bảng 1.4.

Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9.
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17.

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng thần kinh .............................6
Các giai đoạn triệu chứng và dấu hiệu của biến chứng thần kinh
ngoại vi..........................................................................................9
Độ nhạy, độ đặc hiệu của dụng cụ khám.....................................13
Phân loại THA theo JNC VII .....................................................33
Phân loại BMI cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương ...........33
Tuổi trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.............38
So sánh phân bố tuổi của hai nhóm.............................................39
Một số đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu...........................39
So sánh thời gian mắc bệnh ĐTĐ giữa hai nhóm.......................40

So sánh vị trí tổn thương thần kinh trên điện cơ giữa hai nhóm.........41
Phân bố số tổn thương thần kinh trên đo điện cơ giữa hai nhóm.......42
So sánh về đặc điểm triệu chứng cơ năng giữa hai nhóm...........42
So sánh đặc điểm khám lâm sàng giữa hai nhóm.......................43
Đặc điểm về thể bệnh theo YHCT..............................................44
So sánh hiệu quả cải thiện tổn thương TKNV theo thang điểm cơ
năng giữa hai nhóm.....................................................................45
So sánh hiệu quả cải thiện tổn thương TKNV theo thang điểm
lâm sàng giữa hai nhóm..............................................................46
So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm theo điểm cơ năng.........47
So sánh hiệu quả điều trị giữa hai nhóm theo điểm lâm sàng.....47
So sánh hiệu quả điều trị chung giữa hai thể lâm sàng của hai
nhóm theo thang điểm cơ năng...................................................48
So sánh hiệu quả điều trị chung theo thể bệnh lâm sàng của hai
nhóm theo thang điểm lâm sàng.................................................48
So sánh hiệu quả điều trị trên bệnh nhân có và không có kèm
theo tổn thương L5 - S1..............................................................51
Theo dõi mạch, huyết áp trước và sau 07 ngày, 15 ngày điều trị....52

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ


Sơ đồ 1.1.

Các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường
huyết ..........................................................................................7

Sơ đồ 1.2.

Chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation.............8

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam/nữ giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng..............38
Biểu đồ 3.2: Mức độ kiểm soát đường huyết theo HbA1c............................40
Biểu đồ 3.3: So sánh phác đồ điều trị kiểm soát đường huyết giữa 2 nhóm.........41
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát ĐH theo HbA1C tới hiệu
quả điều trị ở hai nhóm.............................................................49
Biểu đồ 3.5: Mối liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ tới hiệu quả điều trị ở
hai nhóm...................................................................................50
Biểu đồ 3.6: So sánh mối liên quan giữa tuổi tới hiệu quả điều trị tốt của hai
nhóm.........................................................................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh tăng đường huyết mạn tính gây tác
động đến hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Bệnh gia tăng hàng năm theo sự
phát triển của đời sống kinh tế xã hội. Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo
đường quốc tế IDF (International Diabetes Federation), năm 2015 thế giới có
415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 và dự đoán sẽ tăng lên 642 triệu người
trong năm 2040 [1]. Bệnh ĐTĐ xảy ra khắp các châu lục, thường là ĐTĐ
type 2, đặc biệt ở các nước phát triển. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh tăng nhanh nhất
là các nước thuộc châu Phi và châu Á, dự báo tới năm 2030 số bệnh nhân
ĐTĐ chủ yếu ở hai châu lục này. Theo dịch tễ học của Tổ chức Y tế thế giới
WHO (World Health Organization), Việt Nam là một trong các quốc gia có
người mắc ĐTĐ gia tăng nhanh về tỷ lệ [2].
Bệnh ĐTĐ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây ra
nhiều biến chứng. Trong các biến chứng của bệnh ĐTĐ, biến chứng thần
kinh ngoại vi (TKNV) là một biến chứng phổ biến. Chính tổn thương thần
kinh ngoại vi đã làm mất cảm giác bảo vệ, tạo yếu tố nguy cơ dẫn đến loét,

hoại tử và cắt cụt chi dưới - một tổn thương gây tàn phế thường gặp nhất ở
người mắc bệnh ĐTĐ. Biến chứng TKNV không chỉ mang lại gánh nặng
bệnh tật mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tại
Vương quốc Anh, nghiên cứu về sự phổ biến của bệnh thần kinh ngoại vi
do ĐTĐ trên 6487 bệnh nhân ĐTĐ thì tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng thần
kinh do ĐTĐ là 28,5% [3]. Ở My, có tới 50% - 70% trong số trường hợp
bệnh nhân bị biến chứng thần kinh do ĐTĐ bị cắt cụt chi mà không do
chấn thương. Ở Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Việt Đức năm 2005
có tới 60% bệnh nhân cắt cụt chi dưới là bệnh nhân ĐTĐ [4].


2

Y học hiện đại (YHHĐ) đã có nhiều bước tiến mới trong chẩn đoán sớm
và điều trị biến chứng TKNV do ĐTĐ. Phương pháp điều trị chủ yếu là kiểm
soát tốt đường huyết kết hợp điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau,
tăng dẫn truyền thần kinh, chống trầm cảm, kháng động kinh. Tuy nhiên, việc
điều trị biến chứng TKNV do ĐTĐ vẫn còn nhiều hạn chế do các tác dụng
không mong muốn của thuốc và việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Y học cổ truyền (YHCT) từ lâu đã áp dụng các phương pháp châm cứu,
xoa bóp bấm huyệt trong điều trị triệu chứng bệnh TKNV trong đó có biến
chứng TKNV do ĐTĐ. Một số nghiên cứu trên thế giới về tác dụng của châm
cứu trên bệnh TKNV do các nguyên nhân khác nhau như: thiếu Vitamin nhóm
B, liệt Bell hay trên bệnh nhân HIV đều cho kết quả cải thiện tốt các triệu
chứng TKNV từ 4 tuần đến 3 tháng [5]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về
hiệu quả của phương pháp châm cứu và xoa bóp bấm huyệt (XBBH) trong
điều trị cũng như hỗ trợ điều trị biến chứng TKNV do ĐTĐ. Nhằm hướng tới
mở rộng các lựa chọn trong điều trị bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của điện châm, xoa bóp
bấm huyệt trong hỗ trợ điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi của chi

dưới do đái tháo đường” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng của điện châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt trong
hỗ trợ điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của điện châm kết hợp xoa bóp
bấm huyệt trên lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về đái tháo đường và biến chứng thần kinh ngoại vi theo y học
hiện đại.
1.1.1. Định nghĩa, phân loại bệnh đái tháo đường

 Định nghĩa
Theo tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện
bằng tăng glucosse máu do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin
hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin [6].

 Phân loại bệnh Đái tháo đường
- Đái tháo đường typ 1: thường gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin
hoặc đái tháo đường tuổi vị thành niên, là một bệnh tự miễn. Hệ thống miễn
dịch của cơ thể đã sinh ra các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào beta của
tiểu đảo tụy sản xuất ra insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường dẫn đến
những biến chứng lâu dài [6].
- Đái tháo đường typ 2: Do kháng insulin với thiếu insulin tương đối
hoặc sai sót về tiết insulin, dẫn tới tăng sản xuất glucose ở gan, giảm sử dụng
glucose ở tế bào ngoại vi dẫn tới tăng đường máu [7].

- Đái tháo đường thai kỳ: Là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được
phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng bệnh nhân có
giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường từ trước nhưng chưa được phát
hiện). Với ĐTĐ thai kỳ tỷ lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn
là giai đoạn sớm. Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể bình
thường trở lại. Tuy nhiên, những trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có
nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 trong tương lai [8].


4

- Bệnh lý khác của tuyến tụy: Các phẫu thuật do chấn thương, viêm tụy
cấp phải cắt bỏ tụy, các khối u lành tính và ác tính, các bệnh xơ sỏi tụy, tụy đa
nang, nhiễm sắt huyết thanh…
- Các bệnh nội tiết khác: Các bệnh nội tiết khác liên quan đến ĐTĐ là các
bệnh của tuyến đối lập tiết ra các hormon có tác dụng ngược lại với tác dụng
của insulin. Ví dụ: U tiết somatostatin và aldosteron, cắt bỏ u sẽ hết ĐTĐ.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo Hiệp hội Đái tháo đường của My
ADA (American Diabetes Association) năm 2010. Chẩn đoán xác định khi có
1 trong các tiêu chuẩn dưới đây [9]:
(1) Có các triệu chứng của ĐTĐ (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy
sút); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
(2) Mức glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8 - 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l
(126mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau.
(3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,2 mmol/l (200mg/dl) ở thởi điểm 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại
anhydrous).
(4) HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%.
1.1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường.

Theo hiệp hội ĐTĐ của My ADA năm 2016 đưa ra mục tiêu kiểm soát
đường huyết đối với bệnh nhân ĐTĐ mà không phải là ĐTĐ thai kỳ như sau [10]:
- Đường huyết lúc đói từ 80 - 130mg/DL (4,4 - 7,2 mmol/l).
- Đường huyết sau ăn dưới 180 mg/DL (10,0 mmol/l).
- HbA1c < 7,0%.
Các mục tiêu trên có thể được cá thể hóa theo từng bệnh nhân dựa trên
các tiêu chí như: tuổi thọ, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, điều kiện kinh tế, tiền sử
hạ đường huyết trước đó, các bệnh lý kèm theo ở bệnh nhân. Tuy nhiên kiểm


5

soát HbA1c giảm xuống dưới hoặc khoảng 7,0% đã được chứng minh là giảm
các biến chứng vi mạch.
1.1.4. Biến chứng đái tháo đường
* Biến chứng cấp tính: Hôn mê do nhiễm toan ceton, toan acid lactic,
hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết.
* Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn: biến chứng mạch máu não (tai biến mạch
não do nhồi máu, xuất huyết não), mạch vành (nhồi máu cơ tim), động mạch
chi dưới (hoại tử khô ngọn chi, hoại tử ướt).
- Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng mắt (đục thủy tinh thể, tăng
nhãn áp, liệt dây vận nhãn), biến chứng thận, thần kinh bao gồm tổn thương
thần kinh trung ương, thần kinh tự động (tim mạch, đường tiêu hoá, tiết niệu sinh dục) và TKNV.
Bảng 1.1. Phân loại biến chứng thần kinh [11]
Bệnh đa dây thần kinh - bệnh lý thần kinh lan tỏa
Thần kinh vận động cảm Thần kinh tự động

Bệnh lý thần kinh ổ

giác đối xứng đoạn xa
1) Tổn thương sợi nhỏ
2) Tổn thương sợi lớn
3) Tổn thương hỗn hợp

1) Bệnh lý tim mạch
1) Bệnh đơn dây TKNV
2) Bệnh lý dạ dày- ruột 2) Bệnh các dây thần
3) Bệnh lý đường niệu kinh sọ não
sinh dục
3) Bệnh lý rễ thần kinh
4) Bệnh lý rối loạn tiết 4) Bệnh lý đám rối thần
mồ hôi
5) Hạ đường huyết
không triệu chứng

kinh
5) Bệnh đơn dây thần
kinh ở nhiều nơi.

1.1.5. Tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường
1.1.5.1. Định nghĩa


6

Bệnh TKNV do ĐTĐ là bệnh của các dây, rễ, đám rối dây thần kinh, tủy
sống và các dây thần kinh sọ não do sự rối loạn chuyển hóa và bệnh lý vi
mạch. Bệnh dẫn đến rối loạn chức năng vận động, cảm giác và thực vật dinh
dưỡng của sợi thần kinh [12].

Bệnh TKNV do ĐTĐ ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận
động và thần kinh tự động. Bệnh tác động đến các sợi thần kinh có đường
kính nhỏ. Đặc điểm của tổn thương thần kinh là sự mất myelin từng đoạn, có
tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh,
làm rối loạn tính nhạy cảm của cảm giác và rối loạn thần kinh tự động.
1.1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng TKNV ở người ĐTĐ
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng thần kinh [13]
Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

Những yếu tố nguy cơ không thể

được

thay đổi được

Kiểm soát đường huyết kém
Uống rượu
Hút thuốc lá
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu

Tuổi
Chiều cao
Thời gian mắc bệnh
Dân tộc
Gene

1.1.5.3. Cơ chế bệnh sinh tổn thương TKNV ở bệnh nhân ĐTĐ.
Các nghiên cứu về biến chứng TKNV ở bệnh nhân ĐTĐ đều chỉ ra rằng
những yếu tố chính gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ là: rối loạn

chuyển hóa, bệnh lý vi mạch, mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá
trình tự sửa chữa các sợi thần kinh [13].
* Cơ chế rối loạn chuyển hóa
Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành sorbitol
qua con đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua con đường hexosamine


7

và hoạt hóa protein kinase C (PKC) qua con đường tổng hợp mới diacylglycerol
(DAG). Ngoài ra, glucose và các hợp chất dicarbonyl nguồn gốc glucose phản
ứng không enzym với các acid amin kiềm như lysin, argimin để tạo thành sản
phẩm cuối của sự glycat hóa (AGE) ở trong và ngoài tế bào [14].

Sơ đồ 1.1. Các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường huyết [15]
Các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường huyết:
- Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action)
- Thiếu myoinositol
- Glycat hóa không enzym
- Hoạt hóa Protein kinase C (PKC)
- Stress oxy hóa [6]


8

Sơ đồ 1.2. Chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation [15]
* Cơ chế vi mạch
- Có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch
máu nuôi thần kinh xảy ra ở các tổn thương đối xứng ở người ĐTĐ.
- Các mạch máu nuôi thần kinh bì dày lên gây hẹp lòng mạch, các mạch

nuôi bó sợi thần kinh có thể bị tắc do huyết khối.
- Độ nhớt của máu tăng cao do tăng độ tập trung của hồng cầu, tăng sức
cản thành mạch, giảm dòng chảy mao mạch dẫn tới thiếu máu nuôi thần kinh.
Do đó, việc cung cấp oxy cho tế bào thần kinh sẽ gây giảm tốc độ dẫn truyền
thần kinh, nếu cung cấp lại đầy đủ oxy tốc độ dẫn truyền thần kinh sẽ hồi
phục trong thời gian ngắn (theo P.J.Dyck, 1988) [11].
Vai trò của heparin sulfate:
- Làm dày màng đáy mao mạch.
- Hình thành các huyết khối nhỏ.
- Giảm heparin sulfate còn làm các protein huyết có trong huyết thanh
tăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng glycoprotein.
Tất cả các quá trình rối loạn trên sẽ gây tắc mạch nuôi thần kinh và dẫn
đến tổn thương sợi trục không hồi phục.


9

* Vai trò cơ chế tự sửa chữa sợi thần kinh
Quá trình tự sửa chữa thần kinh bị tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ mà
nguyên nhân là do giảm các chất peptide giúp phục hồi và tái sinh sợi thần
kinh như yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF - Nerve growth factor), yếu tố
dinh dưỡng thần kinh nguồn gốc từ não (Brain Derived neurotropic factor),
các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF- the insulin like growth factor), yếu
tố tăng trưởng nội mạc mạch (Vascular endothelia growth factor) [16].
1.1.5.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường
Biến chứng TKNV do ĐTĐ là một trong những biến chứng hay gặp
nhất, có khởi phát âm ỉ, diễn biến từ từ, tăng dần với tính chất đối xứng ở
ngọn chi, nổi bật với các rối loạn cảm giác và phản xạ. Mức độ tổn thương
liên quan đến thời gian mắc bệnh và kiểm soát đường máu. Ở người ĐTĐ týp
2, thường thời gian mắc bệnh thực tế dài hơn thời gian phát hiện bệnh nên

nhiều khi bệnh nhân đến khám vì những biến chứng thần kinh hoặc tổn
thương thần kinh. Các tổn thương này thường kết hợp với bệnh lý thận hoặc
võng mạc. Tiến triển của tổn thương này là thoái hóa phần ngọn của các sợi
thần kinh dài trước, sau đó lan đến gốc chi và chi trên.
Bảng 1.3: Các giai đoạn triệu chứng và dấu hiệu của biến chứng thần kinh
ngoại vi
Giai đoạn
Đặc điểm lâm sàng
Không triệu chứng
thần kinh
Có triệu chứng thần Rát bỏng, đau nhói, đau dữ dội
kinh
Đau mạn tính
Tê bì, cảm giác như kim châm, kiến bò: giảm/mất
cảm giác khi khám, giảm/mất phản xạ gân gót
Đau cấp tính
Khởi phát cấp tính với các triệu chứng: đau dữ dội,
như bị bỏng, đau làm mất ngủ, xuất hiện trầm cảm,
liên quan đến kiểm soát đường huyết kém
Mất cảm giác
Tê bì, cảm giác như chân bị chết: mất cảm giác khi
khám, mất phản xạ gân gót
Biến chứng muộn Tổn thương bàn chân: chai chân, biến dạng bàn chân
(ngón chân hình búa, bàn chân Charcot, bàn chân
hình vuốt thú)


10

1.1.5.5. Các phương pháp khám đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi ở

bệnh nhân đái tháo đường:
a) Phương pháp thăm dò điện sinh lý
* Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh:
Đây là phương pháp không những phát hiện sớm mà còn giúp theo dõi
điều trị, tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi theo nguyên tắc chung:
cơ thể là một môi trường dẫn điện nên khi ta kích thích lên một điểm của sợi
thần kinh xung động sẽ lan tỏa dọc theo sợi đến tận cùng thần kinh và điện thế
hoạt động được ghi gián tiếp khi đặt điện cực qua da.
Hiện nay việc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh không những cho ta phát
hiện sớm tổn thương thần kinh mà còn biết được vị trí tổn thương.
* Ghi điện cơ:
Mỗi neuron vận động ngoại biên chi phối một nhóm các sợi cơ, tạo nên
một đơn vị vận động. Dùng điện cực đặt vào cơ để đánh giá chức năng của
các đơn vị vận động quanh điện cực từ đó chẩn đoán tổn thương thoái hóa
thần kinh cũng như chẩn đoán tổn thương cơ [17].
* Ưu nhược điểm của phương pháp thăm dò điện sinh ly
- Ưu điểm: giúp ta đánh giá được sớm tổn thương, chính xác đến từng vị
trí tổn thương để chẩn đoán, theo dõi kết quả phương pháp điều trị, tiên lượng
của bệnh TKNV.
- Nhược điểm: việc thực hiện với bệnh nhân phức tạp, cần đòi hỏi
chuyên môn sâu, tốn kém và không áp dụng rộng rãi ở các tuyến cơ sở, khó
khăn hơn trong việc đánh giá nhanh trên lâm sàng [18].
b) Phương pháp sinh thiết da
Đây là phương pháp mới giúp đánh giá trực tiếp sợi nhỏ thông qua việc
phân tích sự phân bố và đánh giá đậm độ sợi thần kinh ở lớp biểu bì.


11

Vị trí sinh thiết: mặt lưng bàn chân, phần dưới cẳng chân, đùi hay thân.

Sau đó bằng phương pháp miễn dịch hóa mô lát cắt được nhuộm kháng thể
PGP (Protein Gene Product) 9.5 để nhuộm axon. Trên kính hiển vi, mạng sợi
thần kinh ở biểu bì được nhìn thấy đi xuyên qua lớp biểu bì và xác định đậm
độ sợi thần kinh bằng cách dùng phần mềm hình ảnh để định tính.
- Ưu điểm của phương pháp sinh thiết da: Đây là ky thuật an toàn, đơn
giản, không đau, có thể sinh thiết nhiều vị trí.
- Nhược điểm: do ky thuật mô rất phức tạp nên chỉ có thể thực hiện ở rất
ít các trung tâm [15]
c) . Bộ dụng cụ khám tại giường Milgamma (Simple bedside instruments)
Bao gồm monofilament, âm thoa 128HZ, bút thử nhiệt độ tip - therm,
kim Neurotips và búa phản xạ. Đây là những dụng cụ đơn giản, rẻ tiền, dễ
thực hiện dùng để chẩn đoán tổn thương sợi lớn và sợi nhỏ. Khi phối hợp các
dụng cụ với nhau khi thăm khám cho chẩn đoán với độ chính xác cao.
Thăm khám bằng Monofilament [19]
Monofilament là những sợi dây nylon đơn được hiệu chuẩn trong
khoảng 1,65 - 6,65 mm, tạo ra một ứng suất uốn lặp lại. Monofilament có giá
trị càng cao thì càng cứng và càng khó uốn cong. Có 4 loại monofilament:
- Loại monofilament 3,61mm.
- Monofilament 4,17mm với lực cần thiết để uốn cong là 1,0g
- Loại 5,07mm với lực cần thiết để uốn cong là 10,0g
- Loại 6,0 mm với lực cần thiết để uốn cong là 75,0g
Trong các loại monofilament trên loại 5,07mm/10g được mô tả như là
loại tốt nhất để xác định sự mất cảm giác.
Cách dùng monofilament để thăm khám bệnh lý thần kinh: Thử nghiệm
được tiến hành ở 10 vị trí sau:
- Mặt mu chân: giữa đáy ngón chân thứ nhất và hai.


12

- Mặt gan chân: + Đầu các ngón chân: ngón 1, 3, 5
+ Đầu xương bàn chân: các ngón 1, 3, 5
+ Hai điểm ở lòng bàn chân, một điểm ở gót chân
Monofilament được ấn vuông góc với vị trí thử nghiệm với áp lực đủ để
uốn cong trong 1 giây. Bệnh nhân được yêu cầu trả lời “có hoặc không” cảm
nhận của hiện diện monofilament tại vị trí ấn trên da bệnh nhân [19].
- Ưu điểm: Monofilament là dụng cụ sàng lọc đơn giản, rẻ tiền, thực hiện
được nhanh để xác định bệnh lý thần kinh bàn chân, không phức tạp và áp
dụng rộng rãi trên các tuyến y tế cơ sở.
- Nhược điểm: Việc xác định tổn thương không được chính xác bằng
điện sinh lý và cũng không xác định được chính xác vị trí tổn thương.
Thăm khám bằng âm thoa 128Hz
Đánh giá cảm giác sâu (cảm giác rung - cảm giác bản thể) thông qua thụ
thể (cơ, gân, khớp) cung cấp thông tin áp lực, vị trí, tư thế của các bộ phận cơ
thể, giúp xác định kích thước, trọng lượng của 1 vật. Xương đóng vai trò như
1 bộ phận cộng hưởng và truyền cảm giác qua da và mô dưới da.
Vị trí đặt âm thoa: đầu ngón chân cái (hoặc đầu ngón tay trỏ); vị trí khớp
bàn ngón I ở mu chân; mặt trong của xương đốt bàn chân I (hoặc đốt bàn tay;
mắt cá trong; vị trí giữa xương chày (hoặc giữa xương quay).
Turning fork là phương pháp dùng để đánh giá cảm giác rung đơn giản,
dễ làm, rất thuận tiện. Tuy nhiên, cần phải có sự hợp chẽ của bệnh nhân với
thầy thuốc [4],[19].
Thăm khám bằng nhiệt
Tip - therm là dụng cụ giúp chẩn đoán sớm biến chứng TKNV. Với 2 đầu
nóng và lạnh được làm bằng 2 loại chất liệu khác nhau là hợp kim và sợi
polymer đặc biệt tạo nhiệt độ 230C, 400C. Đây cũng là dụng cụ kiểm tra đơn
giản, thuận tiện, dễ sử dụng và rẻ tiền có giá trị chẩn đoán cao.


13

Khám bằng búa gõ phản xạ
Khám phản xạ gân gót: bệnh nhân nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài, đầu
gối hơi thấp. Nắm đầu bàn chân hơi kéo ra phía trên cho duỗi ra, gõ vào gân
Achille. Hoặc cho bệnh nhân ngồi, chân thả lỏng xuống. Một tay thầy thuốc
đỡ nhẹ gan bàn chân, một tay gõ vào gân Achille [19],[20].
Khám bằng kim Neurotip:
Neuropen tạo nên một lực khi khám là 40g. Là dụng cụ an toàn giúp
người Kim Neurotip là kim vô khuẩn, dùng một lần, được lắp vào bút khám
đánh giá cảm giác đau/sắc nhọn trong tổn thương sợi nhỏ.
Bảng 1.4. Độ nhạy, độ đặc hiệu của dụng cụ khám [20]
Dụng cụ

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Âm thoa (có/không)

55

99

Monofilament

67

96

Neurotip

59

97

Âm thoa (thời gian)

80

98

1.1.5.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi
Hiện nay, trên thế giới vẫn chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán
bệnh TKNV do ĐTĐ. Tuy nhiên, có sự đồng thuận cao cho rằng chẩn đoán
bệnh TKNV do ĐTĐ là chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán loại trừ [21].
Chẩn đoán lâm sàng bao gồm: đánh giá lâm sàng là các triệu chứng và
các dấu hiệu của TKNV, khám cảm giác bằng Monofilament, âm thoa,
neurotips, tip-therm, búa gõ phản xạ. Theo khuyến cáo của ADA khi có từ 2
trong số các dụng cụ khám trên bất thường thì chẩn đoán biến chứng TKNV
với độ nhạy 87% [22].
Theo tiêu chuẩn của bộ sàng lọc từ Vương Quốc Anh [23], chẩn đoán bao gồm:
- Cho điểm triệu chứng cơ năng và cho điểm khám lâm sàng


14

- Sàng lọc giữa hai điểm triệu chứng cơ năng và lâm sàng để có chẩn
đoán biến chứng TKNV.
* Dựa vào điểm cơ năng:
- Cảm nhận cảm giác:

+ Nóng rát, tê bì hay kim châm ở bàn chân (2 điểm).
+ Mỏi, co rút hay đau nhức (1 điểm).
- Vị trí xuất hiện triệu chứng:
+ Ở bàn chân (2 điểm)
+ Ở bắp chân (1 điểm)
+ Ở nơi khác (0 điểm)
- Triệu chứng đau có đánh thức bệnh nhân về đêm: (1 điểm)
- Thời điểm xuất hiện triệu chứng:
+ Nặng hơn về đêm (2 điểm)
+ Cả ngày và đêm (1 điểm)
+ Chỉ có ban ngày (0 điểm)
- Triệu chứng giảm khi:
+ Lúc đi lại (2 điểm)
+ Lúc đứng (1 điểm)
+ Lúc ngồi, nằm, hay lúc nghỉ ngơi (0 điểm)
Tổng điểm triệu chứng:  0 - 2 điểm: Bình thường
 3 - 4 điểm: Bệnh thần kinh nhẹ
 5 - 6 điểm: Bệnh thần kinh trung bình
 7 - 9 điểm: Bệnh thần kinh nặng
* Dựa vào điểm khám lâm sàng:
- Phản xạ gân Achille :
+ Mất (2 điểm cho mỗi chân)
+ Giảm (1 điểm cho mỗi chân)


15

- Cảm giác rung:
+ Mất hoặc giảm (1 điểm cho mỗi chân)
- Cảm giác về nhiệt:

+ Mất hoặc giảm (1 điểm cho mỗi chân)
- Cảm giác châm chích:
+ Mất hoặc giảm (1 điểm cho mỗi chân)
Tổng điểm khám lâm sàng:

 0 - 2 điểm: Bình thường
 3 - 5 điểm: Bệnh thần kinh nhẹ
 6 - 8 điểm: Bệnh thần kinh trung bình
 9 - 10 điểm: Bệnh thần kinh nặng

* Bệnh thần kinh ngoại vi được xác định sau khi đánh giá kết hợp
giữa điểm triệu chứng và điểm khám lâm sàng nếu:
+ Điểm khám lâm sàng có mức độ vừa và nặng (≥ 6 điểm), ngay cả khi
không có triệu chứng.
+ Hay điểm khám lâm sàng có dấu hiệu nhẹ (≥ 3 điểm) với điểm triệu
chứng ở mức độ vừa (≥ 5 điểm).
Khi mọi điểm triệu chứng thần kinh ≥ 8 điểm cho thấy bàn chân bệnh
có nguy cơ loét cao.
1.1.5.7. Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi
* Kiểm soát đường huyết tích cực: kết quả từ các công trình nghiên cứu
lớn, ngẫu nhiên, có đối chứng như nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát
ĐTĐ (DCCT -Diabetes Control and Complication Trial), dịch tễ học về can
thiệp và biến chứng tiểu đường (EDIC - The Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications), nghiên cứu tiền cứu ĐTĐ ở Vương quốc
Anh (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study), nghiên cứu
kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnh ĐTĐ (ACCORD -Action to Control