NGHIÊN cứu về xử TRí sản KHOA THAI PHụ mắc BệNH cầu THậN TRONG 3 THáNG CUốI tại BệNH VIệN BạCH MAI

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

HONG HUY TNG

NGHIÊN CứU Về Xử TRí SảN KHOA THAI
PHụ
MắC BệNH CầU THậN TRONG 3 THáNG
CUốI
TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s
: 60720131

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Th Thanh Võn


2

HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn :
Ban giám hiệu, phòng sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản-Trường Đ ại
học Y Hà Nội; ban Giám Đốc, khoa Phụ Sản, phòng Kế hoạch t ổng h ợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong su ốt

quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.BS. Lê Th ị Thanh
Vân -giảng viên Bộ môn Phụ Sản-Trường Đại học Y Hà Nội, người cô đã
hết lòng dạy bảo tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp h ướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS.BS. Phạm Bá Nha-giảng viên
Bộ môn Phụ Sản-Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã có nh ững dìu
dắt tôi trên con đường học tập và nghiên cứu khoa h ọc.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận
văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của đồng nghiệp trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia
đinh và những người thân yêu nhất đã động viên, giúp đỡ và tạo m ọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình h ọc tập và hoàn thành
luận văn.
Hà Nội, tháng 10 năm 2019
Tác giả


3

Hoàng Huy Tùng


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên c ứu c ủa riêng tôi. Các s ố

liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và ch ưa được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 10-2019
Tác giả

Hoàng Huy Tùng


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
KTTK
GFR
HC
HCTH
ICD
JNC

MDRD
MLCT
MLT
ST
THA
TC
VCT
WHO

: Bệnh nhân.

: Kết thúc thai kỳ.
: Mức lọc cầu thận (Glomeruler Fitration Rate).
: Hội chứng.
: Hội chứng thận hư.
: Phân loại bệnh tật quốc tế (International Classification of
Diseases).
: Ủy ban Quốc gia chung về phòng chống, phát hiện, đánh giá
và điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure).
: Công thức mức lọc cầu thận (Modification of Diet in Renal Disease).
: Mức lọc cầu thận.
: Mổ lấy thai.
: Suy thận
: Tăng huyết áp.
: Tử cung
: Viêm cầu thận.
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization).


6

MỤC LỤC


7

DANH MỤC BẢNG

8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận là một cơ quan quan trọng trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều
chức năng sinh lý và sinh lý bệnh thông qua các cơ chế khác nhau [1].
Thận có hai chức năng chính là: Chức năng ngoại tiết có tác dụng đào
thải khỏi cơ thể các sản phẩm không cần thiết đối với c ơ th ể. Ch ức
năng nội tiết duy trì số lượng hồng cầu và huyết áp. [2]
Bệnh thận có thể gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, không ngoại tr ừ
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Bệnh thận và thai nghén có m ối liên quan
hai chiều mật thiết với nhau. Nhiều nghiên cứu khẳng định tình tr ạng
thai nghén làm khởi phát hoặc làm nặng thêm các bệnh th ận ti ềm tàng
cũng như bệnh thận gây ảnh hưởng đến quá trình mang thai và sinh đẻ
[6].
Thai nghén là nguyên nhân cũng là yếu tố thuận lợi gây ra s ự tiến
triển nặng thêm của bệnh thận. Khi có thai, cơ th ể người phụ n ữ có
những thay đổi không ít về giải phẫu và sinh lý gây khó khăn cho vi ệc
chẩn đoán và điều trị bệnh thận. Ngược lại, bệnh thận ở ph ụ n ữ có thai
nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ảnh h ưởng l ớn
đến tình trạng sức khỏe của cả thai nhi và thai phụ, gây diễn biến bệnh

phức tạp và khó tiên lượng.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và Y h ọc,
người ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh cũng như việc chẩn đoán và
điều trị bệnh thận. Vì vậy, việc kiểm soát bệnh th ận v ới tình tr ạng thai
nghén được cải thiện đáng kể, mang thai không còn là ch ống chỉ đ ịnh
tuyệt đối với phụ nữ mắc bệnh thận. Tuy nhiên, phụ nữ mang thai m ắc
bệnh thận vẫn được coi là “thai nghén nguy cơ cao”.


11

Sự liên quan ảnh hưởng qua lại giữa bệnh thận và thai nghén là m ột
lĩnh vực đáng quan tâm. Đã có nhiều công trình nghiên c ứu trong và
ngoài nước về bệnh thận và liên quan giữa bệnh thận và thai nghén, các
nghiên cứu đều cho thấy bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh
về thận [3], [4].
Lựa chọn thời điểm đình chỉ thai nghén hợp lý trong 3 tháng cu ối đ ể
thai nhi có thể nuôi được là câu hỏi hàng đầu của các bác sỹ lâm sàng.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu các về xử trí thai phụ mắc bệnh cầu thận trong 3 tháng cuối tại
bệnh viện Bạch Mai” .
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ mắc
bệnh cầu thận trong thai kỳ từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2018.

2.

Mô tả về các phương pháp xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh

cầu thận ở 3 tháng cuối thai kỳ trong thời gian trên.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu
1.1.1. Giải phẫu học hệ tiết niệu
•

Hệ tiết niệu bao gồm: hai thận là những cơ quan tạo ra nước tiểu, hai niệu
quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, và niệu đạo là đường dẫn nước

•

tiểu ra ngoài.
Hình thể ngoài và liên quan của thận
Hai thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng. Thận có màu
nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt. Mỗi thận có kích thước khoảng 11cm chiều dài, 6cm
chiều rộng, 3cm chiều dày (chiều trước - sau). Trọng lượng trung bình là 150g
ở nam và 135g ở nữ.
Thận phải nằm thấp hơn thận trái khoảng 1,25cm. Thận phải liên quan
với tuyến thượng thận phải ở trên, góc đại tràng phải ở dưới, phần xuống tá
tràng ở trong và mặt tạng của gan ở trước. Thận trái liên quan với tuyến
thượng thận trái ở trên, lách và đại tràng xuống ở bờ ngoài, tụy, dạ dày, quai

•

hỗng tràng ở bờ trong [5].

Hình thể trong của thận
Thiết đồ đứng ngang thận chia làm hai vùng: vùng vỏ ở ngoài gồm
vùng mô thận giữa bao xơ và và nền các tháp thận và vùng mô thận nằm giữa
các tháp thận; vùng tủy có các tháp malpigi, nền tháp hướng ra phía bao xơ,
đỉnh tháp hướng vào các đài thận nhỏ, các đài thận nhỏ hợp thành các đài thận

•

lớn, cuối cùng hợp lại thành bể thận liên tiếp với niệu quản.
Cấu trúc cơ bản của thận là các nephron, mỗi nephron bao gồm tiểu thể thận
và ống thận.
Tiểu thể thận hay còn gọi là cầu thận gồm một cuộn mạch và một bao
cuộn mạch (bao Bowman). Cuộn mạch nằm giữa một tiểu động mạch đến và


13

một tiểu động mạch đi; bao cuộn mạch là đầu tịt phình to của ống thận, và
cuộn mạch lồng sâu vào đầu phình này.

Hinh 1.1: Sơ đồ tiểu thể thận (tiểu cầu thận)[5]
Ống thận gồm ba đoạn: ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa. Ống
lượn gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo và một
phần thẳng nằm ở vùng vỏ thận. Quai Henle là một ống hình chữ U đi sâu vào
tủy thận nối ống lượn gần với ống lượn xa, gồm nhánh xuống và nhánh lên.
Ống lượn xa nằm trong vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực niệu cầu thận mà nó
phụ thuộc.


14

Hinh 1.2: Sơ đồ lọc cầu thận[5]
•

Niệu quản, bàng quang và niệu đạo
Từ thận đi xuống có hai niệu quản hai bên chạy dọc hai bên cột sống.
Hai niệu quản đổ vào bàng quang. Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài qua
niệu đạo [5].
1.1.2. Sinh lý học hệ tiết niệu

•

Cơ chế lọc qua màng cầu thận:
Cầu thận có chức năng lọc máu để tạo ra nước tiểu đầu. Cơ chế lọc ở
cầu thận giống như sự trao đổi chất ở các mao mạch. Quá trình lọc thực hiện
theo cơ chế siêu lọc phụ thuộc vào các yếu tố như: áp lực lọc (PL) tác dụng


15

đẩy dịch ra qua màng cầu thận, diện tích màng lọc (S), khả năng siêu lọc của
màng lọc (K), mức lọc cầu thận (MLCT) = PL x K x S [6].
Áp lực lọc (PL) tính theo công thức: PL = PH - (PK + PB)
+ PH: Áp lực thủy tĩnh của mao mạch thận (trung bình khoảng 60
mmHg) có tác dụng đẩy dịch từ trong mạch vào bao Bowman.
+ PK: Áp suất keo trong lòng mạch, có tác dụng giữ nước và các chất
hòa tan ở lại trong lòng mạch, giá trị trung bình khoảng 32 mmHg.
+ PB: Áp suất trong bao Bowman, tác dụng ngăn cản sự lọc, giá trị

•

trung bình 18 mmHg.
Quá trình lọc ở cầu thận diễn ra khi PL > 0[7].
Thành phần của dịch lọc cầu thận
So sánh thành phần huyết tương với nước tiểu đầu ta thấy rằng thành
phần gần giống nhau, nhưng protein và lipid không có trong nước tiểu đầu.
Các chất không phân ly như ure, creatinin có nồng độ cao hơn trong huyết

•

tương [6].
Lưu lượng lọc cầu thận
Mỗi ngày hai thận lọc được khoảng 180 lít dịch, trung bình trong mỗi
phút có khoảng 1.200 ml máu chảy qua hai thận (khoảng 650 ml huyết tương
qua hai thận), mỗi phút thận có khoảng 125 ml huyết tương được lọc qua cầu

•

thận vào khoang Bowman gọi là lưu lượng lọc cầu thận.
Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định thông qua quá trình tự điều
chỉnh. Tại nephron có cơ chế điều hòa ngược: cơ chế điều hòa ngược làm giãn
tiểu động mạch đến và làm co tiểu động mạch đi, cơ chế này xảy ra hoàn toàn
hoặc một phần tại phức hợp cạnh cầu thận. Cơ chế co tiểu động mạch đi và
giãn tiểu động mạch đến hoạt động đồng thời giúp lưu lượng cầu thận được

•

duy trì [6], [8].
Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ở ống thận

Lượng nước tiểu đầu khi đi qua hệ thống ống thận, nhiều chất được
tái hấp thu, nhiều chất được bài tiết thêm để tạo thành nước tiểu chính thức đổ
vào ống góp, rồi đổ vào đài bể thận. Quá trình hấp thu và bài tiết phụ thuộc


16

vào các yếu tố chính như: Huyết áp, thành phần hóa học trong máu, hệ nội
tiết, thần kinh, thuốc lợi tiểu…, sản phẩm nước tiểu cuối còn khoảng 1,5 lít
mỗi ngày [7], [8].
1.1.3. Chức năng của thận
Thận là cơ quan tạo thành và bài xuất nước tiểu và đảm nhiệm nhiều
-

chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
Lọc máu ở cầu thận
Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận
Ngoài ra thận còn sản xuất một số chất trung gian như Renin, Erythropoietin,

-

Calcitonin, Prostaglandin, do đó thận cũng có vai trò về chức năng nội tiết.
Những chức năng chính của thận là:
Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là giữ cân bằng thể tích và các

-

thành phần ion của dịch cơ thể.
Đào thải các thành phần giáng hóa trong cơ thể, quan trọng nhất là giáng hóa

-

protein như ure, acid uric, creatinin.
Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh.
Điều hòa huyết áp thông qua các hệ thống: Renin - Angiotensin - Aldosteron,

-

Prostaglandin, Kallikrein - kinin.
Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin.
Điều hòa chuyển hóa calxi thông qua sản xuất 1,25 dihydroxycalciferol.
Điều hòa các chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một số chất
như Insulin, glucagon, parathyroid hormone, calcitonin,…[1]
1.2. Thay đổi về sự lọc cầu thận và sự bài tiết khi có thai
Khi người phụ nữ mang thai, tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%,
bắt đầu tăng từ 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén, lưu lượng máu qua thận
tăng từ 200ml/phút lên 250ml/phút [9]. Theo Lindheimer M.D và Weston P.V
mức lọc giữ nguyên hoặc giảm khi tuổi thai 26 tuần đến 36 tuần[10].
Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi biểu hiện bằng sự mất
một số chất dinh dưỡng trong nước tiểu, các acid amin và vitamin tan trong
nước tìm thấy trong nước tiểu của thai phụ nhiều hơn so với người không có


17

thai. Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh của người phụ nữ có thai
giảm do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận. [9]
Trong nước tiểu thai phụ có thể có đường do độ lọc máu qua cầu thận
tăng nhưng khả năng tái hấp thu ở ống thận không tốt [9]. Nhưng, nghiên cứu
Davison. JM và Hytten cho thấy đường niệu cao trong suốt thai kỳ có thể là

biểu hiện của tổn thương chức năng thận hay một bệnh thận tiềm ẩn [11], cần
luôn cảnh giác với đái tháo đường thai kỳ [9].
1.3. Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh cầu thận khi có thai
Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của
suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát và bệnh cầu thận
thứ phát. Có nhiều cách phân loại bệnh cầu thận, tuy nhiên phân loại dựa vào
tổn thương mô bệnh học thường được áp dụng [12].
Theo Sharon E. Maynard và Ravi Thadhani: trong bệnh thận, đo lường
chức năng thận và protein niệu là những tiêu chuẩn đầu của cận lâm sàng
bệnh lý [13].
Theo Smith [14], việc áp dụng công thức Cockcroft - Gault [15] hay
công thức MDRD [16] đều có những khiếm khuyết. Do đó, thu gom nước tiểu
trong 24 giờ và định lượng creatinine 24h là tiêu chuẩn vàng cho GFR (mức
lọc cầu thận) trong dự toán mang thai [17].
Tuy nhiên, nghiên cứu Eileen M.D (1996) [18], chỉ ra rằng trong 24 giờ
creatinin bài tiết tương đối không đổi trong thời kỳ mang thai.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft - Gault
[15], thuận tiện cho việc tính độ thanh thải creatinin và ước đoán chức năng
thận. Theo đó:
GFR =

[140 - tuổi (năm)] x W (cân nặng theo kg) x k
0,814 x Nồng độ creatinin máu (µmol/L)

Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với n ữ


18

Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội tăng huyết áp Quốc tế

(WHO - ISH), chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ ho ặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [19].
Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sử dụng phân loại tăng huy ết áp
theo JNC VI do tính chất thực tiễn [19].
Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997)
Phân loại
Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
THA:
Độ 1
Độ 2
Độ 3

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương

< 120
90 - 130
130 - 139

(mmHg)
< 80
60 - 85
85 - 89

140 - 159
160 - 179
≥ 180

90 - 99
100 - 109
≥ 110

Chúng tôi phân loại bệnh cầu thận ở phụ nữ có thai dựa vào lâm
sàng và tập trung nghiên cứu các mặt bệnh th ường gặp nh ư sau:
1.3.1. Viêm cầu thận mạn
VCT mạn là tình trạng cầu thận bị xơ hóa, m ất d ần c ấu trúc. Khi
mất 70% nephron mới có biểu hiện lâm sàng. Nguyên nhân ch ưa th ực s ự
rõ ràng, có thể do viêm cầu thận cấp chuyển sang hoặc do viêm mạn t ừ
đầu…Theo Nadler N và cộng sự, tần suất mắc bệnh viêm cầu thận
chiếm 46% [20]. Biểu hiện là dịch lọc cầu thận giảm, tăng ure, creatinin,
acid uric [21], [22].
Chẩn đoán viêm cầu thận mạn:
+ Lâm sàng: Phù: Trắng, mềm, ấn lõm. Có khi ch ỉ phù n ặng hai mí
mắt, hoặc phù to toàn thân và cổ trướng.


19

Tăng huyết áp: Thường tăng huyết áp cả hai chỉ số.
Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: Ure tăng, creatinin tăng, số lượng hồng cầu giảm.
Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu 2 - 3g/24h, hồng cầu niệu, trụ
niệu [23].
1.3.2. Viêm cầu thận Lupus
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường gặp ở nữ giới và có thể biểu
hiện ngay từ khi còn trẻ. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh dựa vào 11 thông

số của Hội Khớp học Mỹ (1997) [24]. Khi có 4/11 tiêu chu ẩn trong khi có
protein niệu dương tính và hồng cầu niệu thì được chẩn đoán là viêm
cầu thận Lupus [12].
Theo Garstein M và cộng sự [24], khi có thai bệnh lupus có th ể
nặng lên, sự suy giảm chức năng thận được chứng minh.
Theo R. A. Bear, những bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ th ống dù
đang tiến triển hay không, có hay không có viêm th ận lupus thì cũng
không nên có thai [25].
1.3.3. Hội chứng thận hư
Theo thống kê ở Hoa Kỳ [26], tần suất mắc bệnh trong cộng đ ồng
khoảng 2/100.000. Chức năng giữ protein của cầu th ận giảm đồng th ời
tế bào ống thận có hiện tượng nhiễm mỡ. Lượng protein trong n ước
tiểu nói lên phạm vi tổn thương của cầu thận, chức năng ống thận bình
thường [12].


20

Theo Niaudet P. và cộng sự [27], hội chứng thận h ư nguyên phát ở
người trưởng thành thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh cầu th ận, chiếm
khoảng 27% tổng số bệnh nhân bị bệnh cầu thận.
Theo Studd, sự phát triển của thai liên quan rất mật thiết v ới n ồng
độ albumin máu và mức độ tăng huyết áp [2].
Chẩn đoán hội chứng thận hư:
+ Lâm sàng: Phù, phù trắng phù mềm, ấn lõm.
Tiểu ít, thường dưới 500ml/24h.
+ Xét nghiệm:
Sinh hóa máu: Protein < 60 g/lít. Albumin < 30 g/lít. Cholesterol >
6,5 mmol/lít.
Sinh hóa nước tiểu: Trụ mỡ, trụ lưỡng chiết.

Protein niệu > 3,5g/24h/1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể [12].
1.3.4. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn
Chức năng thận giảm dần, diễn biến thận kéo dài do số cầu thận giảm
đi. Khi suy thận có biểu hiện lâm sàng thì 70% số cầu thận bị xơ hóa và
không còn hoạt động [6], [12].
Chẩn đoán:
+ Lâm sàng: Phù
Tăng huyết áp
Thiếu máu
Tiền sử bệnh viêm cầu thận
+ Xét nghiệm: Máu: tăng ure, creatinin, acid uric, rối loạn điện giải,
tăng phosphor, giảm calci,…
Nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu [12].
+ Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút là tiêu chuẩn quan trọng nhất để
chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn.
Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính [12]
Giai

Đánh giá

MLCT (ml/phút/1,73m2)


21

đoạn
I
MLCT bình thường hoặc tăng
II
MLCT giảm nhẹ

III
MLCT giảm trung bình
IV
MLCT giảm nặng
V
MLCT giảm rất nặng
1.3.5. Một số bệnh lý cầu thận khác

90
60 - 89
30 - 59
15 - 29
<15

Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh.
Bệnh cầu thận di truyền.
Các bệnh cầu thận khác: nhiễm độc thai nghén, nhiễm x ạ…
[12].
1.4. Ảnh hưởng của bệnh cầu thận đến thai nghén
Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định sự suy giảm chức năng
thận, đặc biệt nếu đi kèm với tăng huyết áp làm giảm một cách đáng k ể
cơ hội có thai, cũng như làm giảm sự thành công của quá trình thai
nghén [28].
1.4.1. Đẻ non
Theo David C. Jones an John P. Hayslett. M.D: T ỷ lệ đẻ non ở thai
phụ mắc bệnh thận là 59% [15]. Theo Trần Văn Chất [29], tỷ lệ đẻ non
ở thai phụ mắc bệnh thận là 40%.
Theo nghiên cứu của Hou S (1994) [30], cho th ấy tỷ lệ mang thai
đến đủ tháng ở những bà mẹ suy thận mạn là 52%.
1.4.2. Tiền sản giật

Bệnh thận cấp tính trong thai kỳ có thể khó phân biệt với tiền sản giật
nặng hoặc sản giật (Cabiddu, 2016), Một ví dụ là lupus ban đỏ hệ thống bùng
phát trong nửa sau của thai kỳ (Bramham, 2012; Zhao, 2013). Trong một số


22

trường hợp này, sinh thiết thận đôi khi cần thiết để xác định nguyên nhân và
quản lý trực tiếp (Lindheimer, 2007a; Ramin, 2006).
Dữ liệu sơ bộ chỉ ra rằng các sử dụng các biomarkers PIGF ( Placental
growth factor - yếu tố tăng trưởng rau thai ) và sFlt-1 (soluble fms-like
tyrosine kinase - thụ thể yếu tố phát triển tế bào nội mạc hòa tan ) có thể hữu
ích trong việc tách biệt bệnh thận mãn tính với tăng huy ết áp thai kỳ.
Ở thai phụ bình thường PlGF và sFlt-1 thay dổi nồng độ theo các giai
đoạn của thai kỳ. Ở thai phụ tiền sản giật, nồng độ PlGF giảm, trái lại nồng độ
sFlt-1 lại tăng so với thai phụ bình thường có tuổi thai tương ứng. Đặc biệt sự
thay đổi nồng độ này diễn ra khá sớm từ trước khi xuất hiện triệu chứng lâm
sàng của tiền sản giật. Do vậy, có thể xem xét sự thay đổi nồng độ của những
chất này và đặc biệt là tỷ số sFlt- 1/PIGF để chẩn đoán sớm tiền sản giật có
thể từ 3 tháng giữa thai kỳ thay cho phương pháp chẩn đoán hiện nay chỉ có
thể chẩn đoán được tiền sản giật sớm nhất ở 20 tuần tuổi. Ở bệnh nhân tăng
huyết áp do bệnh cầu thận không kèm theo kháng tạo mạch, 2 yếu tố này
không tăng và đó là cơ sở tiên lượng tăng huyết áp có tiến triển thành tiền sản
giật hay không.
Hầu hết phụ nữ mắc hội chứng thận hư không bị tăng huyết áp nặng
hoặc suy thận sẽ có kết cục thai kỳ thành công. Ngược lại, nếu có suy thận,
tăng huyết áp trung bình đến nặng, hoặc cả hai, tiên lượng là tồi tệ hơn nhiều.
Trong một nhóm phụ nữ 65 người mang thai được chăm sóc tại Bệnh viện
Parkland, các biến chứng thường xuyên xảy ra (Stettler, 1992). Sự bài tiết
protein trong khi mang thai trung bình 4gram / ngày, và một phần ba số người

có hội chứng thận hư cổ điển. Bệnh nhân có suy thận 75 %, tăng huyết áp
mãn tính 40%, và thiếu máu dai dẳng 25%. Quan trọng, tiền sản giật được
phát triển ở tỉ lệ 60%, và 45% đã sinh non. Mặc dù vậy, sau khi kết thúc thai


23

kỳ, 53 trong số 57 trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống. Trong một loạt khác, giới
hạn tăng trưởng thai nhi đã được ghi nhận ở 1/3 số thai kỳ ở phụ nữ bị ảnh
hưởng (Stratta, 2006).
1.4.3.Thai chậm phát triển trong tử cung
Thai gọi là chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) khi cân nặng của
thai dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 theo tuổi thai trên siêu âm (ACOG).
Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR : Chu vi vòng vòng bụng và/ hoặc ước l ượng
cân nặng thai < bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai. Nếu đ ủ tiêu chuẩn
chẩn đoán theo siêu âm, thai phụ sẽ theo dõi chu vi vòng b ụng và tr ọng
lượng thai bằng biểu đồ Hardlock.[39]


24

Bảng 1.3. Biểu đồ tăng trưởng theo cân nặng của thai trên siêu âm

Bảng 1.4. Biểu đồ tăng trưởng theo chu vi vòng bụng của thai trên
siêu âm


25

Mỗi lần siêu âm, thai phụ được đánh dấu vào một dòng trên biểu

đồ tương tương tuần thai chuẩn (theo kinh cuối cùng hoặc siêu âm 3
tháng đầu) với cân nặng hoặc chu vi bụng. Kết hợp v ới đó tùy vào tu ổi
thai mà bác sỹ lâm sàng đánh giá chức năng banh rau thông qua Doppler
động mạch tử cung và Doppler động mạch rốn. Động m ạch t ử cung
được đánh giá đầu tiên trong 3 tháng đầu có giá tr ị tiên l ượng và theo
dõi, động mạch rốn được khảo sát giá trị nhất tr ước tuần th ứ 22. Khi có
bất thường ở bánh rau, sự cung cấp oxy từ mẹ tới thai bị thay đổi. Khi s ự
thay đổi kéo dài đủ thời gian, não thai nhi xảy ra sự thiếu oxy m ạn tính