Thực trạng trầm cảm ở người cao tuổi mắc hen phế quản, đái tháo đường, suy tim mạn tính tại hai xã phường thành phố thanh hóa năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm là trạng thái bệnh lý không chỉ gặp trong các bệnh
tâm thần mà còn gặp trong nhiều bệnh nô ̣i khoa mạn tính

, nhất là với

người cao tuổi, bên cạnh những triệu chứng về cơ thể, rối loạn trầm cảm
làm phức tạp thêm bệnh cảnh lâm sàng, đồng thời cũng là yếu tố làm ảnh
hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân [41].
Hàng năm trên thế giới có khoảng 5% dân số thế giới rơi vào tình
trạng trầm cảm. Bệnh thường gặp ở tuổi từ 18 đến 44, nữ bị rối loạn trầm
cảm cao gấp 3 lần nam [3], [30], [41]. Khoảng 45- 70% những người tự sát
mắc bệnh trầm cảm và 15% bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát [37]. Tổ
chức Y tế Thế giới ước tính rằng mỗi năm có khoảng 877.000 người chết
vì tự tự, trong đó 90% các trường hợp có liên quan đến các rối loạn sức
khỏe tâm thần, đặc biệt là trầm cảm và lạm dụng chất kích thích [30], [41].
Theo Tổ chức y tế thế giới (2014) trầm cảm là vấn đề sức khỏe quan
trọng đứng thứ 7 trong 10 vấn đề sức khỏe toàn cầu do cả 2 lý do: tỷ lệ
mắc tương đối cao trong cuộc đời và hậu quả khuyết tật nặng nề mà nó gây
ra [37], rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây mất khả năng lao động
đứng hàng thứ hai vào năm 2020. Kinh phí chi cho bệnh nhân rối loạn trầm
cảm rất lớn. Theo Ngân hàng thế giới (1990), Hoa kỳ đã chi 16,3 tỷ đôla/
năm để chăm sóc bệnh nhân trầm cảm, chiếm 1/3 ngân sách dành cho điều
trị các bệnh tâm thần [37].
Rối loạn trầm cảm đặc trưng bởi trạng thái buồn rầu, đau khổ, cảm
thấy tương lai ảm đạm, lời nói chậm chạp, liên tưởng khó khăn, giảm sút
lòng tin, tự cho mình là hèn kém, mất dần các thích thú và có thể xuất hiện
các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác. Rối loạn trầm cảm
thường kèm theo rối loạn các chức năng sinh học như mất ngủ, mệt mỏi,

2

chán ăn, khi bệnh nặng có thể từ chối ăn và bệnh nhân có thể chết trong
tình trạng suy kiệt do rối loạn nước và điện giải [36]. Các biểu hiện lâm
sàng của rối loạn trầm cảm rất đa dạng, các triệu chứng loạn thần của rối
loạn trầm cảm cũng rất khác nhau giữa các dân tộc, quốc gia, vùng lãnh
thổ. Ở những bệnh nhân mắc bệnh nô ̣i khoa mañ tính thì bệnh cảnh lâm
sàng càng thêm phức tạp [42].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về trầm cảm phần lớn chỉ giới hạn xoay
quanh lĩnh vực dịch tễ học lâm sàng, chưa có công trình nghiên cứu sâu về
rối loạn trầm cảm trên một bệnh cơ thể một cách có hệ thống. Mặt khác, do
sự hiểu biết của nhiều thầy thuốc về trầm cảm còn chưa đúng

, nên chưa

được phát hiện và điều trị kịp thời, vì vậy đã có nhiều bệnh nhân trầm cảm
khi nhập viện mà không được chẩn đoán là trầm cảm, và nhiều người trong
số đó đã chết do tự sát [43]. Như vậy, nghiên cứu các rối loạn trầm cảm
hiện nay có một tầm quan trọng đặc biệt mang ý nghĩa xã hội, kinh tế và
nhân văn sâu sắc.
Vì các lý do trên, việc xác định chính xác các bệnh nhân trầm cảm
trên một bệnh cơ thể khi nhập viện nhất là đối với người cao tuổi là hết sức
quan trọng, và chọn được phương pháp điều trị hiệu quả là rất cần thiết, do
vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng trầm cảm ở người cao tuổi
mắc hen phế quản, đái tháo đường, suy tim mạn tính tại hai xã phường
thành phố Thanh Hóa năm 2015” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ mắc trầm cảm và các rối loạn trầm cảm ở người
cao tuổi 60- 80 tuổi mắc hen phế quản, đái tháo đường, suy tim mạn tính

bằng thang điểm Beck tại hai xã phường của thành phố Thanh Hóa năm
2015.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người cao tuổi
mắc các bệnh trên.


3

Chƣơng I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề chung về rối loạn trầm cảm
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Rối loạn trầm cảm (RLTC) và rối loạn lo
âu là 2 rối loạn phổ biến nhất, trong đó RLTC chiếm khoảng 10% dân số.
Trong số đó chỉ một phần nhỏ bệnh nhân được thăm khám bởi thầy thuốc
tâm thần, còn phần lớn không được thăm khám hoặc khám ở các cơ sở
không chuyên khoa [37],[41]. Chính vì vậy, RLTC là một phần bệnh lý
quan trọng của chăm sóc sức khỏe cộng đồng và chăm sóc sức khỏe ban
đầu.
RLTC làm cho xã hội phải trả giá cao về chi phí y học, mất sức lao
động và đau đớn về tinh thần.
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm
Tổ chức y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 877.000
người chết vì tự tử và 90% các trường hợp tự tử có liên quan đến rối loạn
sức khỏe tâm thần đặc biệt là trầm cảm và lạm dụng chất kích thích [41].
Trong quần thể dân số: Theo Kaplan và Sadock, trầm cảm là một rối loạn
thường gặp, tỷ lệ trong đời sống xã hội là 15%; tỷ lệ mới mắc là 10% trong
số các bệnh nhân đến khám ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và 15%
trong số các bệnh nhân nội trú [3], [4], [30]. Theo P.T. Loosen và CS, tỷ lệ
chung của trầm cảm là 13- 20% và tỷ lệ hiện mắc của rối loạn này là 3,76,7%. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) cho

thấy tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 8,35% [30].
Theo Chikako (2008), có 4- 10% dân số nói chung đã trải qua một
đợt trầm cảm trong năm qua, tỷ lệ trung bình tìm thấy trong đời là 6,7%;
có 3,8% là nam giới và 7,5% là nữ giới. Sau khi sàng lọc 26.000 bệnh nhân


4

tại 14 quốc gia, phát hiện ra 69% bệnh nhân có các dấu hiệu trầm cảm điển
hình [41]. Theo WFMH (World Federation for Mental Health), đối tượng
mắc phải trầm cảm đa dạng trên khắp thế giới. Tỷ lệ mắc phải trầm cảm
suốt đời có phạm vi xấp xỉ 3% ở Nhật cho đến 16% ở Mỹ, còn hầu hết các
nước thì dao động trong khoảng 8- 12% [37]. Trong một nghiên cứu thuần
tập của 4.184 bệnh nhân, 581 bệnh nhân đã chết trong thời gian theo dõi
liên quan đến các nhóm bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính, trong đó có 18,2% bệnh nhân trầm cảm nhẹ; 17,8% bệnh nhân trầm
cảm nặng [43]. Ở Canada mỗi năm có khoảng 6% người Canada 18 tuổi
trở lên mắc bệnh trầm cảm, những người mắc bệnh mạn tính có tỷ lệ mắc
cao hơn những người không mắc bệnh [45]. Theo nghiên cứu của Hisashi
Tanaka và cs với 9.650 đối tượng là trung niên và người cao tuổi của Nhật
Bản trong độ tuổi từ 40- 69 tuổi. Qua hai đợt điều tra cách nhau 7 năm, có
thể nhận thấy nguy cơ trầm cảm ở những người có nhận thức sức khỏe
kém và mắc các bệnh mãn tính. Ở nam giới, những người thể chất không
hoạt động có nguy cơ mắc bệnh trầm cảm cao. Ở phụ nữ, nguy cơ trầm
cảm tăng ở những người có chỉ số BMI (Body Mass Index) từ 25 trở lên,
những người ngủ nhiều hơn 9 giờ/ ngày, những người hút thuốc [46].
Ở Việt Nam, tỷ lệ RLTC đã có nhiều nghiên cứu công bố khác
nhau. Theo Cao Tiến Đức và Ngô Ngọc Tản (2001) thì RLTC chiếm tỷ lệ
3,4% khi nghiên cứu điều tra tại tỉnh Hà Tây cũ. Lã Thị Bưởi và cs điều tra
ở 1 phường cho thấy tỷ lệ RLTC là 4,2%. Nguyễn Thị Mai, Bùi Đức Trình

và cs điều tra ở các tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ RLTC là 6,88%. Nghiên
cứu của Nguyễn Văn Xiêm cho thấy ở xã Quất Động, Thường Tín, Hà Tây
cũ có tỷ lệ RLTC là 8,53%. Nguyễn Văn Ngân nghiên cứu các người già
cô đơn ở trại bảo trợ xã hội 3 xã Đại Mỗ, Từ Liêm, Hà Nội cho thấy RLTC
là 54,14%. Trần Trí (2011) nghiên cứu trầm cảm ở các bệnh nhân suy thận


5

giai đoạn 3, 4 có chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy có 66% bệnh nhân bị rối
loạn trầm cảm trong đó có 22,33% rối loạn nhẹ; 10,67% không có RLTC
[3], [10], [30]. Nghiên cứu của Võ Thị Thu Hà , Trần Thị Kim Trang
(2012) cho thấy có 21,6% bệnh nhân hội chứng chuyển hóa bị trầm cảm, tỷ
lệ trầm cảm tăng theo yếu tố hội chứng chuyển hóa [11]. Nghiên cứu 90
bệnh nhân có bệnh lý dạ dày và ruột của Trần Hữu Bình (2004) cho thấy
RLTC ở nhóm bệnh nhân chức năng mang tính chất không điển hình, mức
độ nhẹ, có phối hợp với lo âu (38,8%), loạn cảm giác bản thể (22,2%),
nghi bệnh (21,1%) trong khi đó ở nhóm tổn thương thực thể RLTC biểu
hiện mức độ vừa và nặng [1].
Trong bệnh tim mạch: trầm cảm là một yếu tố dự báo cho những
biến cố về tim mạch có thể xảy ra trong tương lai và làm gia tăng tỷ lệ tử
vong. Từ những năm 1960, đó có nhiều nghiên cứu xem xét sự kết hợp với
bệnh tim mạch. Các nghiên cứu trước đây cho biết tỷ lệ chung của trầm
cảm từ 18- 60% trong số các bệnh nhân bị bệnh tim mạch. Những nghiên
cứu sau đó công bố các tỷ lệ khá phù hợp của trầm cảm ở bệnh nhân bị
bệnh tim mạch dao động từ 16- 23%. Khoảng 20 năm trở lại đây, đã có
nhiều công trình đi sâu vào nghiên cứu vấn đề trầm cảm. Các nghiên cứu
đề thấy RLTC ngày càng gia tăng 2- 3 lần trong 25 năm gần đây. Theo
Daniel P. Chapman và cs (2005) có hơn một nửa số bệnh nhân trải qua một
cơn đột quỵ có các triệu chứng trầm cảm trong vòng 18 tháng [42]. Theo

Karina 65% bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) có trải nghiệm trầm cảm
và trong số họ có từ 15- 25% bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng của một
giai đoạn trầm cảm [47]. Mặc dù vậy, trầm cảm ít được các cán bộ y tế cơ
sở và các chuyên gia tim mạch chẩn đoán ở những bệnh nhân có bệnh lý
động mạch vành, đặc biệt ở những bệnh nhân sau NMCT. Điều này không
chỉ gây ra những tác hại trong điều trị và phục hồi chức năng mà còn làm


6

tăng tỷ lệ bệnh lý kết hợp. Rối loạn trầm cảm nhẹ thường kết hợp với
những tổn thương chức năng rõ rệt kéo theo việc phải tăng cường sử dụng
các biện pháp chăm sóc sức khoẻ.
1.1.3. Các dạng rối loạn trầm cảm
- RLTC có thể chỉ là một cơn trầm cảm gặp trong bệnh rối loạn cảm
xúc lưỡng cực, nhưng cũng có thể là cơn trầm cảm gặp trong bệnh trầm
cảm.
- Rối loạn cảm xúc bao gồm rối loạn trầm cảm (trầm cảm đơn cực),
rối loạn lưỡng cực, loạn khí sắc, khí sắc chu kỳ. Ngoài ra còn có rối loạn
cảm xúc do bệnh cơ thể và rối loạn cảm xúc do một chất.
- RLTC nghĩa là hiện tại (hoặc trong tiền sử) chỉ có các giai đoạn
trầm cảm chủ yếu. Chẳng hạn bệnh nhân đã bị 3 cơn rối loạn cảm xúc,
nhưng tất cả các cơn đều là trầm cảm.
- Rối loạn lưỡng cực nghĩa là hiện tại (hoặc trong tiền sử) có các giai
đoạn hưng cảm, pha trộn (hưng cảm và trầm cảm xuất hiện cùng một lúc)
hoặc hưng cảm nhẹ, thường phối hợp với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu
(hiện tại hoặc đã có trong tiền sử). Hiện tại bệnh nhân có cơn hưng cảm,
nhưng trong tiền sử bệnh nhân đã từng có 1 cơn trầm cảm và một cơn hưng
cảm [4].
Theo Hội Tâm thần học Mỹ, rối loạn lưỡng cực được chia làm rối

loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II.
+ Rối loạn lưỡng cực I đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn hưng
cảm hoặc các giai đoạn pha trộn, có thể phối hợp với các giai đoạn trầm cảm
chủ yếu.
+ Rối loạn lưỡng cực II đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm
cảm chủ yếu, phối hợp với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ.
- Loạn khí sắc chỉ được chẩn đoán khi có ít nhất 2 năm khí sắc trầm


7

cảm, phối hợp với triệu chứng trầm cảm, nhưng các triệu chứng này không
thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
- Rối loạn khí sắc chu kỳ: chỉ được đặt ra khi có ít nhất 2 năm của
một số giai đoạn hưng cảm nhẹ (không thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của
một giai đoạn hưng cảm) và một số giai đoạn của các triệu chứng trầm cảm
(không thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu).
- Rối loạn lưỡng cực không biệt định khác như rối loạn có yếu tố
lưỡng cực nhưng không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một triệu chứng nào
của rối loạn lưỡng cực I, II.
- Rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể đặc trưng bởi rối loạn bền vững và
nổi bật của khí sắc do một bệnh cơ thể gây ra. Trầm cảm do loét hành tá
tràng.
- Rối loạn cảm xúc do một chất đặc trưng bởi một rối loạn bền
vững và nổi bật của khí sắc do ma túy hoặc một thuốc gây ra như trầm
cảm do nghiện rượu.
1.2. Một số nghiên cứu về rối loạn tâm thần ở bệnh thực tổn
Rối loạn tâm thần thực tổn (RLTTTT - Organic mental disorders) là
các bệnh tâm thần hay các trạng thái RLTT có liên quan trực tiếp đến các
tổn thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân như: u não, viêm

não, chấn thương sọ não hoặc là trong các bệnh cơ thể khác như: nhiễm
khuẩn, bệnh tim mạch, bệnh tiêu hoá, nội tiết [37].
Nhà tâm thần học nổi tiếng người Đức là Bônheffer. K đã thống nhất
các bệnh rối loạn tâm thần (RLTT) do tác động của ngoại cảnh bao gồm
các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương và các bệnh thể chất vào
một khái niệm chung “loại phản ứng ngoại sinh”. Ông đã liệt vào loại này
trạng thái chạng vạng ý thức, mê sảng, mù mờ ý thức hoàng hôn có kích


8

động, lú lẫn, trạng thái ảo giác, hưng cảm, trầm cảm, căng trương lực, hội
chứng Cocxacốp, trạng thái suy yếu cảm xúc, hội chứng suy nhược [4].
Trên thế giới và ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu về rối loạn
trầm cảm ở các bệnh thực tổn cho thấy các rối loạn này có liên quan mật
thiết với các bệnh lý cơ thể. Trầm cảm thường kết hợp với những vấn đề y
học khác, đặc biệt là những bệnh nhân mạn tính. Trong một nghiên cứu
cộng đồng lớn, bệnh nhân có hoặc không có bệnh nào trong 8 bệnh nội
khoa mạn tính, những bệnh nhân có một bệnh hoặc hơn sẽ có nguy cơ liên
quan tới RLTT tăng lên 41% so với các bệnh nhân khác. Rối loạn cảm xúc,
lo âu và lạm dụng các chất thường phổ biến hơn ở những bệnh nhân có
bệnh nội khoa mạn tính. RLTT thường kết hợp chặt chẽ với bệnh viêm
khớp, ung thư, bệnh tim mạch và bệnh phổi mạn tính. Một nghiên cứu về
sự phát triển trầm cảm trong những người có tuổi ở Anh thấy rằng một
bệnh nội khoa cấp tính ở bệnh nhân hoặc ở người vợ hay chồng là yếu tố
stress lớn có liên quan phổ biến nhất với trầm cảm ở người cao tuổi [37].
Tác giả Thân Thái Phong nghiên cứu 35 bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng có biểu hiện RLTC và lo âu, được điều trị tại
khoa Nội- Thần kinh bệnh viện 103 từ tháng 6/2004 đến tháng 6/2005
có 68,57% trường hợp có biểu hiện trầm cảm; 85,71% có biểu hiện lo

âu, RLTC và lo âu kết hợp chiếm 52,29%. Biểu hiện lâm sàng thường
kín đáo do có các triệu chứng chung của thoát vị đĩa đệm che lấp như: lo
lắng, kém ăn, sút cân, mệt mỏi [20].
Từ trước tới nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về RLTC
trong từng bệnh lý cụ thể. Nghiên cứu của Frasure - Smith (1993), trên
222 BN nhập viện vì nhồi máu cơ tim (NMCT) thấy 16% bệnh nhân có
RLTC mức độ nặng và RLTC sau NMCT là yếu tố tiên đoán tử vong.


9

Một nghiên cứu khác từ các thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu trên
875 bệnh nhân cho thấy, 18% bệnh nhân NMCT có một trong các thể
của RLLA, RLLA lồng ghép trong bệnh tim mạch có thể làm nặng thêm
tiên lượng của các bệnh này [16], [41].
Theo tác giả Cay (1984), ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp
lo âu là triệu chứng phổ biến và cảm xúc buồn chán có thể là nguyên nhân
quan trọng gây ra loạn nhịp tim và tử vong đột ngột (Lown, 1982). Khi hết
giai đoạn cấp thì trầm cảm lại chiếm ưu thế với các triệu chứng như mệt
mỏi, mất ngủ, giảm tập trung chú ý.
Theo Dương Minh Tâm và Trần Hữu Bình, tiến hành nghiên cứu
trên 127 bệnh nhân trong vòng 1 tháng kể từ khi nhồi máu não thấy tỷ lệ
trầm cảm là 20,5%, bệnh khởi phát ở tuần thứ 2 và thứ 3 sau nhồi máu não.
Trầm cảm xuất hiện nhiều ở những người nhồi máu não có tâm lý lo lắng
bệnh tật (43,8%). Biểu hiện lâm sàng: khí sắc giảm, mệt mỏi, rối loạn giấc
ngủ, giảm tập trung chú ý (100% bệnh nhân nghiên cứu), giảm vận động rõ
rệt (96,2%), lo âu phối hợp (80,8%) [26].
Các nghiên cứu của Carney, Gonzalez và cộng sự cho biết tần suất
RLTC nặng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành từ 18 - 23% [41]. Tác
giả Mayo (1986), nhận thấy rằng 1/4 số bệnh nhân sau phẫu thuật mạch

vành có các biểu hiện lo âu và trầm cảm mặc dù đây là một phẫu thuật
phổ biến, tỷ lệ thành công cao. RLTC có liên quan với các yếu tố nguy cơ
đối với bệnh tim mạch như hút thuốc lá, ít vận động. Những người đang
điều trị trầm cảm có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,6 lần ở những
người không mắc trầm cảm [47].


10

Tác giả Brian K. Ahmedani nhận thấy trầm cảm và lo âu là những
triệu chứng chủ yếu làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [38].
Trần Hữu Bình (2004), nghiên cứu 90 bệnh nhân có bệnh lý dạ
dày - ruột trong đó 45 bệnh nhân được xác định có tổn thương thực thể
viêm loét dạ dày - đại tràng và 45 bệnh nhân không có tổn thương thực
thể chỉ có rối loạn chức năng. Tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân rối
loạn chức năng có biểu hiện trầm cảm nhẹ phối hợp với lo âu, ám ảnh,
nghi bệnh, loạn cảm giác bản thể. Nhóm bệnh nhân có tổn thương thực
thể chủ yếu là trầm cảm vừa và nặng [1].
Theo Calum D Moulton (2015) nhiều bệnh nhân đái tháo đường có
rối loạn trầm cảm, lo âu và hội chứng suy nhược với các biểu hiện: đau
đầu, mất ngủ, mệt mỏi, giảm hoạt động, dễ bị kích thích….Giảm tình dục ở
cả hai giới cũng là triệu chứng thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường [39].
Phản ứng tâm lý của bệnh nhân ung thư cũng giống như phản ứng
tâm lý ở các bệnh cơ thể nặng khác. Một số bệnh nhân trì hoãn việc điều trị
do sợ hoặc phủ định bệnh. Chẩn đoán bị ung thư có thể gây ra shock, lo âu
và trầm cảm ở bệnh nhân. Theo Cao Tiến Đức và cs (2013), nghiên cứu 60
bệnh nhân ung thư dạ dày, trầm cảm gặp ở 65%. Biểu hiện lâm sàng chủ
yếu: Cảm giác buồn chán 60%, khí sắc trầm 55%, giảm hoạt động 45%,
mất quan tâm thích thuc cũ 36,67%[9].

Nhiều tác giả cho rằng một số phương pháp điều trị ung thư có thể
gây ra rối loạn tâm thần. Cảm xúc buồn chán là triệu chứng phổ biến sau
phẫu thuật cắt bỏ vú và nhiều phẫu thuật khác (Greer 1985). Xạ trị gây ra
mệt mỏi và buồn chán (Forester và cs 1985). Liệu pháp hoá chất làm cho
bệnh nhân khó chịu và lo âu vì có thể làm triệu chứng nôn sớm xuất hiện.


11

Một số nhà nghiên cứu nhận thấy rằng RLTT trong tình trạng suy kiệt do
ung thư thường phát triển ngay sau khi can thiệp ngoại khoa.
Các nghiên cứu trên cho thấy, RLTTTT có liên quan đến nhiều bệnh
cơ thể khác nhau, các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phức tạp nhưng
nổi bật là trạng thái RLTC-RLLA và hội chứng suy nhược.
1.3. Đặc điểm lâm sàng các rối loạn trầm cảm
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm điển hình
Khí sắc trầm cảm: Trong nghiên cứu lâm sàng các RLTC nặng, các
tác giả thấy bệnh nhân thường có biểu hiện chán nản, buồn rầu vô hạn thể
hiện rõ ràng dưới dạng lời nói, thái độ và dáng điệu. Khí sắc trầm cảm
thường gặp là buồn rầu uể oải, chân tay rã rời, cảm giác khó chịu, bất an,
đuối sức trước cuộc sống, luôn cảm thấy đau khổ, nét mặt ủ rũ hoặc rơm
rớm nước mắt, mệt mỏi. bệnh nhân thấy quá khứ, hiện tại và tương lai chỉ
là một màu đen tối, ảm đạm, thê thảm, đôi khi khó tả được cảm giác của
mình, cảm thấy mình bị thất bại, hỏng việc, bất lực, tự đánh giá bản thân
thấp kém, không có khả năng, là ngõ cụt. Tất cả những mặc cảm này cùng
với hiện tại bị bao phủ bởi nỗi buồn không giải thích được, một sự đau khổ
vô biên có thể dẫn tới hội chứng Cotard, và có nguy cơ dẫn tới hành vi tự
sát.
Các rối loạn nhận thức: Khi nghiên cứu về rối loạn nhận thức ở bệnh
nhân trầm cảm, các tác giả nhận thấy ở những người trầm cảm thường có

biểu hiện giảm trí nhớ, giảm sự tập trung chú ý. Quá trình liên tưởng ở
bệnh nhân chậm chạp, hồi ức xuất hiện khó khăn, dòng tư duy bị ngừng
trệ, khó diễn đạt ý nghĩ của mình thành lời nói và thường là những chủ đề
trầm cảm, ít hoặc không nói. Cũng có thể là các ý nghĩ tự ti, hèn kém,
phẩm chất xấu, phạm nhiều tội lỗi, ý nghĩ bị thiệt hại, hoặc bị truy hại. Với
hoang tưởng tự buộc tội thì bệnh nhân cho mình là thấp kém, là thiếu sót


12

và họ khẳng định tội lỗi đó là xứng đáng. Cảm giác xấu hổ, không xứng
đáng, không có khả năng, có thể dẫn tới hoang tưởng bị đày địa ngục, có
thể dẫn tới tự sát. Sự bi quan trầm cảm có thể dẫn tới những ý nghĩ không
thể chữa khỏi được. Ý nghĩ này là một trong những triệu chứng cần phải
giám sát chặt chẽ, vì niềm tin của họ về những ý nghĩ này có thể kết hợp
với những ý định tự sát khó lường trước được. Ý chí dần dần bị tổn thương
ở tất cả những gì có liên quan với biểu hiện của một sự mong muốn, một
quyết định, sự nghi ngờ, sợ hãi, không có khả năng, sự ức chế đến không
thể nói ra được [10].
Các rối loạn tâm thần vận động: Ở những bệnh nhân RLTC nặng,
các tác giả nhận thấy đặc điểm lâm sàng có giảm vận động biểu hiện bằng:
bệnh nhân ngồi hàng giờ, ít đi lại hoặc nằm im một chỗ ở những nơi yên
tĩnh, kín đáo như trong buồng hoặc ở phòng tối, không muốn tiếp xúc với
ai. Trên cơ sở hoạt động bị ức chế có thể xuất hiện cơn buồn sâu sắc, thất
vọng nặng nề và đột ngột la hét, thổn thức, cầu xin, khóc lóc thảm thiết,
cũng có thể đột nhiên tự sát hoặc tấn công người khác (trạng thái kích động
trầm cảm). Một số tác giả coi chậm chạp tâm thần vận động đi từ giảm
nhiệt tình, giảm niềm tin trong cuộc sống tới mệt lả trong một tư thế buồn
bã, vẻ mặt biểu hiện một sự lo âu đau khổ, bệnh nhân nhanh chóng cảm
thấy bị kiệt sức khi làm một việc gì đó gắng sức, luôn cảm thấy mệt mỏi,

suy nhược, mất nghị lực và nhạy cảm với dao động của nhịp ngày đêm,
thường khó khởi động vào buổi sáng, buổi chiều khá hơn, luôn phàn nàn
về sự mệt nhọc, đuối sức.
Các biểu hiện lo âu: bệnh nhân thường có cảm giác lo lắng, sợ hãi
cho các dự định trong tương lai của họ. bệnh nhân cũng có thể có những lo
sợ khác nhau như: cảm thấy đầu có những hố chứa như dạ dày, họng bị
khít chặt, khó nuốt, co cơ hàm, có cảm giác nóng rát, đánh trống ngực, vã


13

mồ hôi, nôn, ỉa chảy, khó ngủ vì nghiền ngẫm lo âu, thức giấc trong đêm
do ác mộng. Sự lo lắng của bệnh nhân xuất hiện dưới dạng căng thẳng và
sự nguy hiểm, chờ đợi điều không mong muốn sắp xảy ra, do vậy họ
thường có phản ứng tấn công người khác, hoặc xung động lo âu và có thể
xuất hiện hành vi tự sát.
Các triệu chứng cơ thể: Các biểu hiện rối loạn cơ thể thường xuyên
biến đổi trong ngày, mệt mỏi thường tăng vào buổi sáng, giảm cân đôi khi
nặng nề, có thể giảm 10 kg trong một vài tháng (gặp ở nữ). Giảm trọng
lượng có liên quan trực tiếp đến chán ăn. Lo âu, tức ngực, chóng mặt, đau
vùng trước tim, cảm giác kiến bò, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt, dễ
kích thích căng thẳng. Khi trầm cảm nặng bệnh nhân thường từ chối ăn,
đôi khi gặp sự trái ngược là ăn vô độ có thể gây ra tăng trọng.
Hành vi tự sát ở bệnh nhân trầm cảm: Có tới 80% bệnh nhân trầm
cảm nặng có ý định tự sát. Tự sát có thể là một suy nghĩ đã có từ trước
hoặc một xung động tự sát. Đặc biệt có thể gặp tự sát trong quá trình tiến
triển của trầm cảm khi điều trị chưa đạt được hiệu quả. Việc xác định nguy
cơ tự sát không phải là dễ dàng, hơn nữa họ có thể nói dối những ý định tự
sát càng làm cho chúng ta không thể phát hiện được những ý nghĩ và hành
vi của họ. Mức độ nặng nề của nguy cơ tự sát thường có liên quan nhiều

giữa cường độ lo âu với mức độ trầm trọng của trầm cảm.
1.3.2. Một số rối loạn trầm cảm khác
+ Rối loạn trầm cảm không điển hình: Bệnh nhân không có các biểu hiện
của RLTC điển hình. Bệnh nhân thấy ăn ngon miệng tăng dần, tăng cân,
ngủ nhiều, tăng hoạt động, mệt mỏi kèm theo đau các chi, cảm thấy như bị
liệt, dễ tủi thân.
+ Trầm cảm ẩn: Bệnh nhân thường phàn nàn về các triệu chứng cơ thể
một cách lờ mờ, không rõ ràng, đau không rõ vị trí, thường kêu đau vùng


14

trước ngực, dạ dày, đại tràng, đau nhức xương khớp... các triệu chứng luôn
biến đổi và thường tăng hơn vào buổi sáng. Loại trầm cảm này rất hay gặp
ở phòng khám đa khoa.
+ Trầm cảm suy nhược tâm thần: Nổi bật là nét suy nhược với những ám
ảnh sợ, ám ảnh mắc bệnh hoặc các nghi thức ám ảnh... thường điều trị
bằng các thuốc trầm cảm hoạt hóa.
+ Trầm cảm nhẹ: Các triệu chứng trầm cảm nằm dưới ngưỡng của trầm
cảm điển hình.
+ Trầm cảm đôi: Là thể trầm cảm điển hình xuất hiện ở bệnh nhân bị loạn
khí sắc (chiếm khoảng 10-15%) [16].
1.4. Ngƣời cao tuổi và bệnh lý thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi
1.4.1. Người cao tuổi
Hiện nay, già hóa dân số là một hiện tượng mang tính toàn cầu, đang
diễn ra trên tất cả các khu vực và các quốc gia với các tốc độ khác nhau.
Già hóa dân số đang tăng nhanh nhất ở các nước đang phát triển (có 7
trong số 15 nước có hơn 10 triệu người già là các nước đang phát triển)
[33]. Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là người cao
tuổi. Tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc tuổi này không phù

hợp. Hiện tại chưa có một tiêu chuẩn thống nhất cho các quốc gia, tuy
nhiên Liên Hợp quốc chấp nhận mốc để xác định dân số già là từ 60 tuổi
trở lên trong đó phân ra làm ba nhóm: Sơ lão (60- 69 tuổi), trung lão (7079 tuổi) và đại lão (từ 80 tuổi trở lên) [19], [25].
Ở Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi quy định những người từ 60
tuổi trở lên được coi là người cao tuổi [19], [22]. Già hoá dân số sẽ là một
thách thức lớn mà Việt Nam sẽ phải đối mặt trong thời gian tới. Do những
thành tựu đạt được trong lĩnh vực y tế và kế hoạch hoá gia đình, mức sinh
của nước ta đó giảm mạnh từ trung bình 4,8 con (1979) xuống 2,33 con


15

(1999), và 2,07 con (2007) và nâng tuổi thọ bình quân của Việt Nam từ
68,6 tuổi (1999) lên 72,2 tuổi (2005), dự kiến sẽ là 75 tuổi vào năm 2020
[32]. Thống kê ở Việt Nam cho thấy người già trên 65 tuổi (ngoài bệnh đặc
trưng tuổi già) có mang 1- 3 bệnh mạn tính khác, hoặc mới mắc, hoặc từ
trẻ nay nặng lên. Trên thực tế, số người chết thuần túy do già là rất hiếm [25].
Trong nghiên cứu này, những người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên được
coi là người cao tuổi và được lựa chọn vào nghiên cứu nếu đảm bảo các
yêu cầu lựa chọn đối tượng.
1.4.2. Gánh nặng bệnh tật ở người cao tuổi
Tuổi thọ bình quân của người Việt Nam đạt 72,2 tuổi năm 2005, là
mức khá cao so với điều kiện của nền kinh tế Việt Nam. Tuy nhiên, tuổi
thọ bình quân khoẻ mạnh khá thấp chỉ đạt 58,2 tuổi và xếp thứ 116 so với
174 nước trên thế giới. Bình quân mỗi người dân có tới 14 năm tuổi là ốm
đau, bệnh tật so với 72,2 tuổi sống [32]. Một số dịch bệnh vẫn còn xảy ra,
tình trạng bệnh tật, nhất là bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây
truyền qua đường tình dục HIV/AIDS vẫn rất đáng lo ngại.
Do tỷ suất sinh và tỷ suất chết giảm cùng với tuổi thọ tăng, dân số cao
tuổi Việt Nam đang tăng lên nhanh chóng cả về số lượng và tỷ lệ so với

tổng dân số. Theo Ủy ban Kinh tế và Xã hội khu vực châu Á - Thái Bình
Dương của Liên hợp quốc (UNESCAP), dân số một nước sẽ bước vào thời
kỳ già hóa khi tỷ lệ người cao tuổi chiếm hơn 10% tổng dân số. Theo dự
báo dân số của Tổng cục Thống kê (2010) thì tỷ lệ người cao tuổi so với
tổng dân số ở Việt Nam sẽ đạt đến con số 10% vào năm 2017, hay dân số
Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017 [32].
Sự già hóa là quá trình từ từ giảm dần hiệu lực hoạt động chức năng
sống duy trì sự tồn tại của cơ thể theo thời gian [19] và làm giảm khả năng
thích nghi với các yếu tố môi trường sinh thái, môi trường xã hội, yếu tố


16

tâm lý. Tỷ lệ NCT trong tháp dân số tăng nhanh, gây ra những khó khăn
trong đời sống xã hội về nhiều mặt như: gánh nặng về chăm sóc y tế, nuôi
dưỡng, thiếu lao động…
Theo thống kê cho thấy, ở Việt Nam có 4 nhóm bệnh không lây
nhiễm chủ yếu, đó là: Bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường (type 2),
động kinh và trầm cảm. Các bệnh này nói riêng và bệnh không lây nhiễm
nói chung đang ngày càng tăng trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh lây nhiễm
giảm. Cụ thể là nếu như năm 1996 bệnh lây nhiễm chiếm tỷ lệ mắc là 37%,
trong đó chết là 33%; bệnh không lây nhiễm theo thứ tự là 50% - 43%; thì
đến năm 2005, bệnh lây nhiễm giảm còn 25% - 16%; còn các bệnh không
lây nhiễm tăng tỷ lệ người mắc lên 62%, trong đó chết là 61% [58].
Theo Bộ Y tế (Vụ Điều trị), trong những năm gần đây, tỷ lệ người
mắc các bệnh không lây nhiễm phải nhập viện có xu hướng tăng cao. Số
nhập viện điều trị các bệnh không lây nhiễm (huyết áp, tim mạch, các bệnh
về nội tiết...) chiếm tới 61% (năm 2001 tỷ lệ này là 54%) [58]. Trong khi
tỷ lệ các bệnh do nguyên nhân lây nhiễm đang giảm mạnh thì ngược lại tỷ
lệ mắc bệnh không lây nhiễm lại gia tăng đến mức báo động. Điều đáng

nói là những bệnh này có liên quan mật thiết tới lối sống như hút thuốc lá,
lạm dụng rượu bia, dinh dưỡng bất hợp lý và ít vận động. Báo cáo tổng kết
5 năm hoạt động chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm
giai đoạn 2002 - 2006 đã cho thấy điều đó.
Theo kết quả điều tra toàn quốc, trong khoảng 82 triệu người Việt Nam
thì có tới 6,7 triệu người bị tăng huyết áp. Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo
đường là 2,7%; tại các thành phố lớn là 4,4%. Trong đó, 64% người mắc
bệnh đái tháo đường không được phát hiện. Với bệnh ung thư, mỗi năm có
khoảng 100.000- 150.000 bệnh nhân ung thư mới mắc và 75.000 người chết
vì ung thư và con số này có xu hướng ngày càng gia tăng. Về bệnh tâm thần,


17

tỷ lệ mắc bệnh động kinh trong cộng đồng chiếm khoảng 0,33% dân số và
tỷ lệ trầm cảm là 2,8% dân số [30], [31], [37], [58].
Điều đáng nói là các nguy cơ bệnh không lây nhiễm tăng dần theo
tuổi do sự phơi nhiễm trong một thời gian dài của các cơ quan bộ phận
chức năng của cơ thể và giảm khả năng hệ thống miễn dịch. Các bệnh
không lây nhiễm thường có thời gian tiềm tàng kéo dài với các tình trạng
tiền bệnh như thừa cân, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn glucose máu và
một số rối loạn chuyển hóa khác. Dưới đây là kết quả một số bệnh không
lây thường gặp ở người cao tuổi có ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của xã
hội. Các bệnh này không chỉ có tỷ lệ tử vong cao mà tỷ lệ tàn tật cũng rất
lớn.
1.4.3. Bệnh trầm cảm ở người cao tuổi
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đến năm 2030 người có độ tuổi trên 60
chiếm 30% dân số thế giới [33]. Trong tâm thần học người già, khoảng
20% người già được báo cáo là có một hoặc nhiều hơn các triệu chứng của
trầm cảm. Tuy nhiên, chỉ 2- 3% là có đủ các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm

điển hình [25]. Tỷ lệ trầm cảm điển hình thấp hơn ở nhóm tuổi trẻ có thể
do khuynh hướng không sẵn sàng thừa nhận trầm cảm, sự hy vọng rằng
bệnh tật và mất mát là bình thường ở tuổi già.
Thực tế việc chẩn đoán trầm cảm ở NCT thường là khó và hay bị bỏ
qua, dẫn đến hơn 90% NCT có các biểu hiện trầm cảm mà không được
chẩn đoán và điều trị thỏa đáng. Việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do
triệu chứng TC không điển hình mà nổi bật lên hàng đầu là các triệu
chứng cơ thể rất phong phú, đa dạng và ở nhiều cơ quan hệ thống khác
nhau. Trầm cảm lại được coi là biểu hiện bệnh lý nội khoa nào đó mà
bệnh nhân không đến với thầy thuốc tâm thần. Ngoài ra, ở NCT trầm cảm
còn có nhiều biểu hiện suy giảm nhận thức, nên khó phân biệt với mất trí


18

[4], [5], [7]. Một số bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện chậm chạp tâm thần
vận động đến mức ngồi một chỗ, im lặng thậm chí đái dầm và cần được
giúp đỡ trong các công việc sinh hoạt hàng ngày có thể bị xem như bị sa
sút tâm thần, trong khi thực tế là không phải [25].
Theo tác giả Nguyễn Văn Dũng, Nguyễn Kim Việt, nghiên cứu trên
56 bệnh nhân trầm cảm ở người cao tuổi, các triệu chứng tim mạch được
thấy ở 67- 70% các bệnh nhân trên 70 tuổi, bệnh cơ thể kết hợp có 66,1%
các bệnh nhân, thường gặp nhất là bệnh lý về khớp (17,9%), các bệnh về
tiêu hóa (16,1%), stress có vai trò trong 75,0% [7].
1.4.4. Bệnh sinh của rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi
Cho đến nay vấn đề bệnh sinh của trầm cảm và những đặc điểm
trầm cảm người cao tuổi vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Có nhiều luận
điểm giải thích, triệu chứng dựa trên các hiểu biết về di truyền, sinh hóa
não, tâm lý, cũng như các mối liên hệ về xã hội, văn hoá [24], [25].
* Các yếu tố về sinh học

+ Yếu tố di truyền: Nghiên cứu những cặp sinh đôi cho thấy RLTC ở cặp
sinh đôi một trứng (76%) cao hơn những cặp sinh đôi hai trứng (19%). Các
nghiên cứu cho rằng cơ chế nhiều gen là phù hợp trong các trường hợp hơn
là chỉ một hoặc hai gen [49].
+ Lão hóa và bệnh tật: Liên quan rất nhiều với những rối loạn chức năng ở
hệ viền và vùng dưới đồi. Vùng dưới đồi được xem là đồng hồ sinh học
của cơ thể, là trung tâm điều hòa cao nhất về các chức năng thực vật nhưng
trong sự lão hóa "độ tin cậy" của vùng dưới đồi bị suy yếu, tạo điều kiện
xuất hiện bệnh tăng huyết áp, thiểu năng vành, tiểu đường,… Trục dưới
đồi - tuyến yên - thượng thận có vai trò quan trọng phản ứng thích nghi với
stress. Khi hệ thống này bị lệch lạc, dẫn đến việc tăng tiết quá mức nội tiết
tố cortisol. Mức cortisol tăng cao có thể có hiệu ứng xấu trên não. Một khi


19

não nhạy cảm với cortisol, nó sẽ hoạt động quá mức khi tiếp xúc với stress
lần sau nữa, vì thế làm tăng khả năng dễ bị mắc các rối loạn tâm thần nói
chung và trầm cảm nói riêng. Trong tuổi già khả năng thích nghi này kém
hơn rõ rệt và kết quả là stress dễ tác động gây tổn thương hơn [13], [15], [19].
Khi nghiên cứu biến đổi ở mức tế bào trong quá trình già hóa, các
tác giả chú ý đến hai vấn đề.
* Sự già hóa cơ thể không đồng đều. Một số tổ chức không già hoặc già ít,
thường là những tổ chức luôn luôn được đổi mới như tế bào biểu mô. Tế
bào biểu mô ruột khi chết đi được nhanh chóng đổi mới và thay thế.
* Có những tế bào không bao giờ đổi mới một khi đã được hình thành. Các
tế bào hạch của hệ thần kinh trung ương không phân chia, vì thế không thể
nhân lên được. Các đại phân tử DNA không được đổi mới sẽ già đi,… Hậu
quả có thể dẫn đến rối loạn truyền "mã" và sản xuất ra các protein không
thích hợp. Trong cơ thể sự già hóa có tính khác biệt. Hệ vận động là cơ

quan thực bị rối loạn sớm nhất, lực cơ bắt đầu giảm ở tuổi trên 30; Ở hệ
tuần hoàn, thành động mạch lớn giãn nở đối lập với thành các động mạch
ngoại biên dày lên, gây những rối loạn huyết động ở người cao tuổi; Về nội
tiết, nồng độ testosteron tự do trong huyết tương thấp hơn từ một nửa đến
hai phần ba so với người trẻ. Có sự thoái triển rõ rệt ở hệ thần kinh sau 60
tuổi, đặc biệt sau 80 tuổi. Ở não các mô liên kết tăng lên, xâm lấn các tế
bào “quý phái”, nơron thưa dần, các tế bào đệm tăng... việc cấp máu cho tổ
chức não bắt đầu giảm ở tiền tuổi già và nhất lứa tuổi 60- 74 [13], [25].
Các biến đổi đó dẫn đến các nét đặc trưng về mặt tâm lý của tuổi già: hiện
tượng xơ cứng về mặt tâm thần, các phản ứng bù trừ..., dẫn đến tính bảo
thủ, không dễ thay đổi tập quán cũ và nhất là dẫn đến sự khác biệt rõ rệt
của các biểu hiện triệu chứng, hội chứng, bệnh lý về cơ thể và tâm thần ở
người cao tuổi so với lứa tuổi trẻ. Những thay đổi cơ bản trên cũng tạo


20

điều kiện cho bệnh cơ thể dễ phát sinh, phát triển. Ở người cao tuổi các
bệnh lý thường kết hợp với nhau làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp,
khó phân biệt nguyên nhân, kết quả. Theo kết quả nghiên cứu của Lê Văn
Tuấn, Nguyễn Hải Hằng tại Viện Lão khoa Việt Nam (2008) các bệnh phổ
biến nhất ở người già là: Tai biến mạch mãu não (21,9%), viêm phổi
(7,8%), Tăng huyết áp (7,7%), đái tháo đường tuýp 2 (5,3%), bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (4,1%), suy tim (2,4%) [31]. Các rối loạn tâm thần người
cao tuổi cũng rất đa dạng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn trầm cảm, suy giảm
trí nhớ, trí tuệ... Các biểu hiện này có thể là các rối loạn chức năng não
hoặc tổn thương thực thể tại não (thoái hóa não, rối loạn tuần hoàn não, u
não, teo não...) hoặc là các triệu chứng của các bệnh cơ thể.
1.4.5. Một số thể trầm cảm thường gặp ở người cao tuổi
1.4.5.1. Trầm cảm sau các bệnh nội khoa (Trầm cảm thực tổn)

Trầm cảm thứ phát sau một bệnh cơ thể chiếm 20 - 80% các trường
hợp trầm cảm trên lâm sàng. Trầm cảm do nguyên nhân thực tổn phần lớn
gặp ở các bệnh cơ thể mạn tính. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer là
15- 40%. Khoảng 50% bệnh nhân đột qụy có dấu hiệu trầm cảm [4], [6].
Rối loạn trầm cảm hình thành sau phản ứng cảm xúc lâu dài của người
bệnh đối với bệnh thực thể mạn tính, là mối liên hệ qua lại giữa cơ thể và
tâm thần, như là phản ứng trước sự thay đổi môi trường bên trong của cơ
thể. Rối loạn trầm cảm cũng có thể xuất hiện sau những tổn thương ở hệ
thống thần kinh trung ương. Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới phân loại
RLTC xuất hiện thứ phát sau một bệnh lý của não hoặc bệnh cơ thể, gọi là
trầm cảm thực tổn (mục F06- ICD10) [36], [40]. Các bệnh thường gặp là:
nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các bệnh mạn tính: tim mạch (Suy tim, tăng
huyết áp, nhồi máu cơ tim...); đái tháo đường; tai biến mạch máu não (xuất
huyết não, nhồi máu não...); các bệnh xương và khớp (loãng xương, gãy


21

xương...); các bệnh về phổi (hen phế quản mãn, tâm phế mãn…);
Alzheimer, Parkinson [42].
Các bệnh lý cơ thể có ảnh hưởng lớn đến các rối loạn về cảm xúc,
trong đó RLTC thường gặp. Đặc biệt ở những người mắc các bệnh nặng,
bệnh mạn tính như bệnh ung thư, các bệnh tim mạch, đái tháo đường,
HIV/AIDS [37].
* Trầm cảm và hen phế quản
Trầm cảm và bệnh hen phế quản là hai trong số các bệnh mạn tính
phổ biến nhất tại Mỹ và trên toàn thế giới [38]. Gần 50% bệnh nhân hen có
các triệu chứng lâm sàng của trầm cảm, một phần do tâm lý bị mắc bệnh,
mặt khác do các triệu chứng bệnh như khó thở, tỉnh giấc vào ban đêm làm
tăng mức độ của trầm cảm [42]. Tại Hàn Quốc, nghiên cứu của Gil- Soon

Choi và cộng sự ở 127 người trưởng thành và 75 người cao tuổi mắc hen
suyễn (trên 65 tuổi) cho kết quả những người trưởng thành mắc trầm cảm
cao hơn NCT. Trong một nghiên cứu khác ở 120 đối tượng, trong đó có 80
bệnh nhân có chẩn đoán hen phế quản với thời gian mắc bệnh và mức độ
các triệu chứng khác nhau nhập viện từ năm 2008- 2010 tại Khoa nội, khoa
Lão và Dị ứng của Học viện y học do Krzysztof Gomulka và Wioletta
Szczepaniak tiến hành cho thấy mức độ RLTC có liên quan đến mức độ
bệnh hen phế quản [48]. Patricia P. Katz và cộng sự tiến hành phỏng vấn
qua điện thoại của một nhóm dọc (n= 439) những người mắc hen phế quản
trong 2 năm cho thấy 15% đối tượng có triệu chứng chán nản; 3,4% cá
nhân bị trầm cảm ở cả ba cuộc phỏng vấn. Hút thuốc cũng là một trong
những nguy cơ gây bệnh.
* Trầm cảm và đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh mạn tính thường gặp nhất ở NCT,
năm 2010; có 26,9% hay 10,9 triệu người dân Mỹ từ 65 tuổi trở lên mắc


22

bệnh ĐTĐ [50]. RLTC là bệnh mạn tính nghiêm trọng làm tăng tỷ lệ mắc
và tử vong, làm xói mòn chất lượng cuộc sống và tăng chi phí y tế.
Mối liên quan giữa trầm cảm và bệnh ĐTĐ được công nhận từ đầu
thế kỷ 17, khi bác sỹ người Anh Thomas Willis lưu ý rằng bệnh ĐTĐ
thường xuyên xuất hiện ở những người trước đó có căng thẳng hay buồn
chán trong cuộc sống [39], [50]. Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế IDF
(The International Diabetes Federation) ước tính tỷ lệ bệnh ĐTĐ toàn cầu
năm 2013 ước tính xấp xỉ 8%, trong khi điều tra của Sức khỏe Tâm thần
thế giới WMH (The world Mental Health) từ năm 2001- 2007 cho thấy tỷ
lệ mắc TC suốt đời và 12 tháng lần lượt là 15% và 6% [49].
Trầm cảm phổ biến cả ở những người mắc ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2.

Tỷ lệ trầm cảm ở người bị tiểu đường gấp 2 lần ở những người không mắc
tiểu đường [39], [42]. Một số nghiên cứu gợi ý có một mối quan hệ hai
chiều tồn tại giữa bệnh trầm cảm với bệnh ĐTĐ tuýp 2, bằng chứng là
ngày càng tăng tỷ lệ người bị ĐTĐ tuýp 2 mắc trầm cảm [17], [42], [49].
Nghiên cứu dịch tễ học cả trong lâm sàng và cộng đồng đều cho thấy tỷ lệ
mắc trầm cảm ở người ĐTĐ chiếm 20- 25% [49]. Mặc dù có các biện pháp
để sàng lọc nhưng chỉ có khoảng 25% những người mắc ĐTĐ được chẩn
đoán và điều trị trầm cảm kết hợp [42]. Triệu chứng trầm cảm có liên quan
đến nồng độ insulin lúc đói và ít vận động. Người ta cũng nhận thấy, sự
suy giảm thị lực dao động ảnh hưởng tới tâm lý nhiều hơn sự suy giảm
nặng nhưng ổn định. Lo lắng và sợ hãi là những RLCX thường gặp nhất ở
bệnh nhân ĐTĐ [54]. Ngoài ra, các biến chứng cấp tính liên quan đến tỷ lệ
các triệu chứng trầm cảm nhiều hơn các biến chứng mạn tính. Việc gánh
nặng bệnh tật dẫn tới trầm cảm cũng có thể phụ thuộc mức độ và chất
lượng của sự hỗ trợ xã hội [39]. ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm
hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng trầm cảm do tăng gánh nặng


23

triệu chứng, ngược lại tiền sử bệnh trầm cảm cũng làm tăng nguy cơ mắc
ĐTĐ, giảm khả năng hoạt động, ảnh hưởng đến trí nhớ, mức năng lượng
[50], [55]. Chi phí điều trị cho người mắc trầm cảm và ĐTĐ kết hợp là 247
triệu USD, cao gấp 4,5 lần chi phí cho người mắc ĐTĐ, không mắc trầm
cảm. Đồng thời sự kết hợp của hai bệnh này làm tăng thêm tính trầm trọng
của bệnh và tăng tốc độ suy giảm nhận thức [42], [50], tăng nguy cơ tai
biến tim mạch và đột quỵ. Trầm cảm làm tăng 2,6 lần tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân ĐTĐ [52], [53], [60].
* Trầm cảm và bệnh tim mạch
Tỷ lệ trầm cảm trên bệnh nhân suy tim theo nhiều nghiên cứu

khoảng từ 35- 38%. Số liệu thống kê cho thấy nguy cơ mắc bệnh trầm cảm
ở bệnh nhân suy tim gấp 4- 5 lần so với cộng đồng. Ở bệnh nhân suy tim,
trầm cảm gắn liền với tình trạng sức khỏe kém, tần suất nhập viện cao, tỷ
lệ tử vong cao. Các tác giả thấy rằng có nhiều cơ chế liên hệ giữa trầm cảm
và suy tim như: Trương lực giao cảm tăng- hoạt hóa trục dưới đồi- tuyến
yên- thượng thận (HPA) gây giảm độ biến thiên nhịp tim, tăng nồng độ
catecholamine trong máu, tăng nồng độ cortisol máu. Hoạt hóa tiểu cầu:
hoạt hóa thụ thể 5- HT, tăng yếu tố 4 tiểu cầu và beta thromboglobulin.
Tăng cytokine gây viêm. Rozzini R và cộng sự quan sát trên những bệnh
nhân nhập viện trên 70 tuổi, cho thấy tỷ lệ tái nhập viện là 67% ở nhóm
bệnh nhân suy tim có trầm cảm nhưng chỉ 44% ở nhóm bệnh nhân suy tim
không có trầm cảm. Bệnh nhân suy tim kèm trầm cảm tỷ lệ tử vong là
21%, so với 15% ở nhóm suy tim không kèm trầm cảm. Trầm cảm cũng là
yếu tố nguy cơ tái phát rung nhĩ sau khi đã chuyển nhịp thành công được
theo dõi trong 2 tháng.
Trầm cảm là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân sau nhồi máu não.
Dương Minh Tâm và Trần Hữu Bình (2011) xác định tỷ lệ trầm cảm sau


24

nhồi máu não ở 127 bệnh nhân trong vòng 1 tháng kể từ khi NMN là
20,5% [26].
Trầm cảm sau nhồi máu cơ tim ngày càng phổ biến. Nghiên cứu trên
102 bệnh nhân nhồi máu não của Phan Thế Sang, Trần Kim Trang (2012)
cho kết quả là 24,5% bệnh nhân mắc trầm cảm, nữ nhiều hơn nam [23].
Sau đột quỵ, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ trầm cảm
vào khoảng 30- 50%. Trong nghiên cứu của Bảo Hùng và cộng sự (2007),
ở 182 bệnh nhân đột quỵ, tần suất trầm cảm được ghi nhận là 31,16% [14].
1.4.5.2. Trầm cảm do căn nguyên tâm lý

Đối với người già có nhiều nguyên nhân đặc biệt là sự cô đơn, (vấn
đề về hưu, giảm các mối quan hệ xã hội, mâu thuẫn gia đình, ly thân, ly dị,
góa bụa,…), các sang chấn tâm lý khác (con cái hư hỏng, cảm giác bất lực
đuối sức trước cuộc sống, cảm giác là người thừa, là gánh nặng của gia
đình, và xã hội, kinh tế…), cũng như các bệnh cơ thể mạn tính khác nhau
có vai trò rất quan trọng trong rối loạn trầm cảm ở người già [25]. Các yếu
tố gây stress và những biến cố trong cuộc sống nếu kéo dài, tích lũy lại gây
ra sự quá tải về tâm lý tác động vào nhân cách dễ bị tổn thương là nguyên
nhân gây nên trầm cảm. Trong nghiên cứu của Lê Duy Mai Phương (2014)
về vai trò của NCT trong gia đình cho thấy NCT hiện nay thiếu đi sự quan
tâm, chăm sóc từ con cái, bị động về tài chính, cảm thấy mình vô dụng và
mất dần vai trò trong cộng đồng [21].
Thời kỳ mới về hưu là một giai đoạn vô cùng khó khăn đối với
NCT. Đây là giai đoạn có nhiều biến đổi tâm lý đặc biệt có liên quan đến
sự thích nghi với hoàn cảnh sống mới, nếp sinh hoạt bị thay đổi, các mối
quan hệ xã hội bị hạn chế. Thời kỳ này NCT thường dễ bị chán nản, mặc
cảm, thiếu tự tin, dễ cáu gắt. Do đó họ trở nên sống cô độc và cách ly xã
hội.


25

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên người cao tuổi

, mắc 1 hay nhiề u bệnh

trong ba bệnh nội khoa mà chúng tôi nghiên cứu: Hen phế quản; Đái tháo
đường; Suy tim mạn tính trên địa bàn hai xã, phường của Thành phố
Thanh Hóa.
Các bệnh cơ thể ở trên đã được chẩn đoán xác định dựa trên các
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo ICD 10 và Bộ Y tế tại các bệnh
viện tuyến tỉnh, các bệnh viện Trung ương.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi từ 60 - 80 tuổi
- Các bệnh nhân được chọn phải được chẩn đoán xác định là mắc 1
hoặc nhiều bệnh mạn tính trong 3 bệnh nô ̣i khoa ở trên , đáp ứng các tiêu
chuẩn chẩn đoán theo từng bệnh cụ thể
+ Chẩn đoán hen phế quản dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của
Hiệp hội lao và bệnh phổi năm 1996.
+ Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ ADA- 2010.
+ Chẩn đoán suy tim mạn tính dựa theo tiêu chuẩn của
Framingham (1993)
* Tiêu chuẩ n loaị trừ
- Những bệnh nhân bị bệnh tâm thần, trầm cảm trước khi bị mắc các
bệnh nội khoa trên.
- Các bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não, có bệnh nặng như tai