NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN , ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CÔNG NGÃI

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN ,
ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA
QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CÔNG NGÃI

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN ,
ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA
QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
MÃ SỐ :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS : HOÀNG TRỌNG THẢNG

HUẾ - 2012


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẩu gan
1.2.Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

1.3. Các biến chứng xơ gan
1.4. Các phương tiện thăm dò hình thái gan
1.5. Một số hiểu biết về siêu âm và ứng dụng trong khảo sát gan
1.6. Vai trò của siêu âm trong bệnh lý xơ gan
1.7 Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.2.Phương pháp nghiên cứu
Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


CHỮ VIẾT TẮT
XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMCD

: Tĩnh mạch chủ dưới

HPT

: Hạ phân thùy

SGOT

: Serum glutamic oxaloacetic transaminase .

SGPT

: Serum glutamic pyruvic transaminase .

GGT

: Gamma glutamin transpeptidase

P

: Phải

T

: Trái

HBsAg

: Hepatitis B surface antigen

Anti HCV : Antibody to Hepatitis C virus
TML

: Tĩnh mạch lách


ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế
giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội
khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ [10].
Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể.
Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi
có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán
ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh
hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh vì vậy cần
phát hiện sớm và điều trị kịp thời, để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân .
Sự phát triển của siêu âm cũng như việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán trở
thành kỹ thuật thường quy giúp ta quan sát được rõ kích thước , sự thay đổi cấu
trúc của gan ,hệ thống tĩnh mạch cửa ngày càng hiệu quả hơn .
Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn an toàn , giá thành rẻ, có thể lặp lại
nhiều lần , có hiệu quả cao trong việc theo dõi hình thái , cấu trúc của xơ gan cũng

như đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa . Vì vậy siêu âm ngày càng phát triển
không ngừng và gắn liền với y học lâm sàng , rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh gan mật , ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật là
một ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực nhất [1] .
Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn
đoán xơ gan thông qua sự biến đổi bờ gan , nhu mô gan và đường kính tĩnh mạch
cửa , phổ doppler tĩnh mạch cửa [12],[13],[14],[15]


Ở Việt Nam siêu âm không còn là một xét nghiệm cao cấp và chuyên khoa ,
ngày nay siêu âm có thể được trang bị đến tận các khoa lâm sàng , các bác sỹ lâm
sàng có thể sử dụng máy siêu âm như một ống nghe thông thường trong chẩn đoán
và theo dõi diễn tiến bệnh .
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu hình thái ,
cấu trúc gan và mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với
giai đoạn Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan “
Mục tiêu của đề tài chúng tôi là :
1. Khảo sát hình thái , cấu trúc gan , đường kính và phổ tĩnh mạch cửa qua
siêu âm ở bệnh nhân xơ gan.
2. Đánh giá mối tương quan giữa kích thước gan , đường kính , phổ Doppler
tĩnh mạch cửa với độ nặng của thang điểm Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh
nhân xơ gan .


Chương 1.

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẨU GAN
1.1.1. Vị trí
Gan chiếm gần toàn bộ hạ sườn phải và phần lớn vùng thượng vị , nằm sát bên

dưới cơ hoành phải ( ngoại trừ trường hợp đảo ngược phủ tạng ) , mạn sườn phải
phủ gần hết gan phải và một phần gan trái , phần còn lại gan trái trải dài dưới mũi
ức khoảng vài cm [1]
1.2.2. Hình dạng
Hình dạng và kích thước gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng , nhìn chung gan có
dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước và bên trái của gan .
1.3.3. Các thành phần ống mạch của gan
Tĩnh mạch cửa : Thân TMC là sự hợp thành của tĩnh mạch lách , tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên . Tĩnh mạch lách nằm dọc theo và
ngay thân và đuôi tụy . Thông thường tĩnh mạch lách hợp dòng với tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới , sau đó hợp dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên để tạo nên thân
TMC , thân tĩnh mạch cửa đo được 9- 13 mm , khẩu kính thay đổi theo nhịp thở .
Khi đến rốn gan thì TMC chia làm hai nhánh TMC phải và TMC trái [1]
TMC trái chạy ra hướng trước , lên trên và sang trái lên một đoạn ngang qua phía
trước thùy đuôi , sau đó mới phân nhánh .
TMC phải với khẩu kính lớn hơn TMC trái , sau khi tách ra từ thân TMC nó chạy
một đoạn khá dài hướng ra sau và nằm ngang .
Động mạch gan : động mạch thân tạng chia làm hai nhánh là động mạch lách và


động mạch gan chung , động mạch gan chung hướng lên trên và sang phải định vị
bên trái ống mật chủ , cả hai thành phần này nằm trên tĩnh mạch cửa . Sau khi phân
nhánh đổi tên thành động mạch gan riêng và tiếp hướng lên trên và sang phải để vào
gan phân làm hai nhánh chính là động mạch gan phải và động mạch gan trái .
Ống mật : trong nhu mô gan các tiểu mật quản ở các tiểu thùy gan kết hợp lại
thành ống mật và hình thành ống gan phải và ống gan trái . Hai ống gan phải và trái
hợp thành ống gan chung nằm ở phía ngoài động mạch gan riêng trên giường cửa ,
ống gan chung sau đó kết hợp với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ đổ vào tá
tràng [1]
1.1.4. Phân chia thùy gan

Có 2 cách phân chia : phân chia theo giải phẩu và phân chia theo phân thùy chức
năng .
1.1.4.1. Phân chia theo giải phẩu
Dựa vào mốc giải phẩu bên ngoài như dây chằng liềm , dây chằng tròn , dây chằng
tĩnh mạch , cửa gan tĩnh mạch chủ dưới , giường túi mật mà gan phân thành thùy
phải , thùy trái , thùy vuông và thùy đuôi . Thùy phải ngăn cách với thùy trái bởi dây
chằng liềm ở mặt trên , ở mặt dưới thùy đuôi ngăn cách với thùy trái bởi dây chằng
tĩnh mạch và thùy phải bởi tĩnh mạch chủ dưới , thùy vuông phân cách thùy trái bởi
dây chằng tròn và thùy phải bởi giường túi mật [1],[8],[11]


Hình 1.2 Cấu tạo chữ H ở mặt dưới gan
1.1.4.2. Phân chia theo phân thùy chức năng
Mỗi thùy gan đều có cuống mạch chi phối ( động mạch gan , TMC ) và hệ
dẫn lưu ( mật , tĩnh mạch gan ) riêng biệt như thể nó hoạt động để đảm bảo chức
năng một cách riêng rẻ .
Theo Goldsmith và Woodburne đưa ra cách chia thùy gan dựa trên hệ thống tĩnh
mạch gan , tĩnh mạch trên gan giữa chia gan thành nữa gan phải và nữa gan trái ,
tĩnh mạch trên gan phải lại chia nữa gan phải thành phân thùy trước và phân thùy
sau , tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên
Theo Couinaud C. dựa vào phân bố của TMC và tĩnh mạch trên gan , chia gan
thành 8 hạ phân thùy . Mặt phẳng đi qua giường túi mật và tĩnh mạch chủ dưới chứa
tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nữa gan và nữa gan trái , mặt phẳng đi qua tĩnh
mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan phải chia nữa gan phải thành phân thùy trong
phải và ngoài phải , mặt phẳng đi qua tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan trái chia
nữa gan trái thành phân thùy giữa trái và thùy bên trái , sau đó mặt phẳng ngang


đi qua thân các TMC phải và trái chia phân thùy thành hai hạ phân thùy trên và dưới
, ngoại trừ phân thùy giữa trái . Các hạ phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng

hồ nếu nhìn từ hướng phía trước thứ tự từ 1 là hạ phân thùy đuôi đến 8 [1],[2]

Bảng 1.1 Phân chia thùy gan theo Couninaud và Goldsmith và Woodburne

1.2. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1. Dịch tễ.
Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu
suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là
12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do
rượu [3].
Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo
thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh


gan mật [10] .
Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ
chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là
10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9
ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ
gan do rượu [3].
Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung
bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung
bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [10].
Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính
nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [3] [4]
Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹt
các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo
thành khóm nhỏ,xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc bình thường của
gan.

1.2.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan,
tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn
hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường
với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng
bình thường của nó[3], [4], [10] .
1.2.3. Triệu chứng của xơ gan
Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng : chuyển hoá các acid amin,
cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và
glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy
khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm
sàng.


1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [4].
Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi,
gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.
Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.[3], [4].
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.
- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ
tập trung tiểu cầu.
- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt
gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn
đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.[10]
Hội chứng suy chức năng gan.
- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.
- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi
có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.
- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường
huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm,
giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [3].
- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ
ghề do tăng sinh các cục u.
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.


- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế
bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó
có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua
đường nước tiểu (bệnh về thận).
- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%.
- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng rõ hơn.
- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%.
- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa.
Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa,
tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi giảm, có khi
nhỏ hơn 1,[6],[7].
Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặc
biệt là giai đoạn xơ gan còn bù.
Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có

cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm
mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [3], [10].
Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn
đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương
pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng
xơ hoá gan [15] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật
Polymenase Chain Reaction có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề
sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [3].

1.3. Các biến chứng xơ gan
XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến chứng
hay gặp, tiên lượng rất nặng .
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi


Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [3].
Theo Savari chia làm 3 mức độ dãn tĩnh mạch
- Độ I: các dãn tĩnh mạch nhỏ chỉ dài 1 – 2 cm , niêm mạc còn bình thường có màu
xanh , xẹp khi bơm hơi .
- Độ II: các dãn tĩnh mạch nổi rõ lồi hẳn vào lòng thực quản , dài 2 – 3 cm , có thể
ngoằn ngoèo , niêm mạc bên trên thường nhạt màu , khi bơm hơi không xẹp .
- Độ III: các dãn tĩnh mạch rất lớn chiếm hầu hết khẩu kính của thực quản , niêm
mạc bên trên đã bắt đầu lở loét . Ngoài ra còn có khoảng 1 – 3 % dãn tĩnh mạch phát
sinh ở ngoài thực quản và trực tràng gọi là lạc chỗ như ở ruột non , các chỗ khác của
dạ dày đại tràng .[3]
Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan
trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là
một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt
tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá,
nhiễm khuẩn, ỉa chảy...

Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn
mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu
có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê.
Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêu
hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong máu, mặt khác máu
đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:
 Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ chậm, ngủ
lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.
 Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành vi không
phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.


 Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho tới sững sờ.
 Giai đoạn 4: hôn mê.
- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ
trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.
- Ung thư hoá.
Xơ gan là một bệnh có tiên lượng nặng . Tiên lượng lâu dài nói chung là xấu và
nặng , thời gian sống còn trung bình cũng chỉ có 5 năm . Nếu được theo dõi, điều trị
thích hợp có thể kéo dài cuộc sống được nhiều năm [3], xơ gan to tốt hơn xơ gan
teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu .
Trong nước cũng có một số công trình siêu âm trong bệnh lý xơ gan góp phần hỗ
trợ cho lâm sàng [5],[6],[7],[9]. Một số công trình ngoài nước có liên quan trong xơ
gan và siêu âm [12],[13],[14],[15]

1.4. Các phương tiện thăm dò hình thái gan
1.4.1. Chụp cắt lớp tỷ trọng
Gan được thể hiện qua một chuỗi những hình ảnh cắt ngang bụng kế tiếp nhau , khi
có 10 – 12 hình sẽ khảo sát được toàn bộ gan . Gần đây với sự phát triển của kỹ

thuật chụp cắt lớp , chụp cắt lớp xoắn ốc cho thời gian chụp nhanh với những hình
ảnh có độ phân giải cao . Chụp cắt lớp tỷ trọng mô tả tổn thương khu trú và lan tỏa ,
có thể tạo hình ảnh không gian 3 chiều của khối u cho thấy mối liên hệ mạch máu và
khối u và với đường mật , qua đó có thể phát hiện được khối u một cách hoàn thiện .
Chụp cắt lớp tỷ trọng . Chụp cắt lớp tỷ trọng phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ
gan khi có các dấu hiệu gợi ý như nốt tân tạo , bờ không đều đôi khi có báng và lách
lớn đi kèm .
Thuận lợi hơn siêu âm là ít phụ thuộc vào người đọc và hình ảnh chụp có thể lưu
lại giúp cho các nhà lâm sàng tham khảo nhưng có giá thành cao , bệnh nhân bị


nhiễm tia , không thể thực hiện tại khoa điều trị , khó thuyết phục bệnh nhân thực

hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh và nhiều khi phải tiêm thuốc cản quang
1.4.2 Chụp cộng hưởng từ
Nhờ sự tiến bộ không ngừng mà cộng hưởng từ cho phép ghi hình nhanh ,chính
xác và sự cải tiến phần mềm dẫn đến cải thiện hình ảnh tương phản mô và tổn
thương khác nhau rõ ràng . Hiện nay cộng hưởng từ được sử dụng nhiều trong các
bệnh đường tiêu hóa và cho thông tin giá trị trong chẩn đoán . Trong bệnh xơ gan ,
cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh gan teo , có nốt tân tạo , tăng sinh thùy đuôi và
phần bên của thùy trái . Cộng hưởng từ cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong
chẩn đoán xơ gan
Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá đắt gần gấp đôi chụp cắt lớp tỷ trọng
và gấp nhiều lần siêu âm
1.4.3 Siêu âm
Có nhiều kiểu siêu âm khác nhau :
+ Kiểu A cho phép phát hiện nhanh chóng những cấu trúc bình thường hay bệnh lý
trong một tổ chức , đo lường đường kính của đầu thai nhi , xác định vị trí rảnh liên
bán cầu não hoặc cho việc chọc hút một số nang
+ Kiểu TM ( Temps mouvement ) : thường được sử dụng trong siêu âm tim mạch .

+ Kiểu B ( điểm chói hay siêu âm cắt lớp tĩnh ) : Những thông tin thu được sau khi
quét cơ học xuất hiện các mặt cắt bao gồm các điểm ( hay các âm vang ) có cường
độ thay đổi ( đen , trắng so với thước màu xám )
- Chiều dày của mặt cắt bằng chiều rộng bó âm được sử dụng
+ Siêu âm 2 D ( siêu âm 2 bình diện ) :
Cơ sở của kiểu thể hiện hình ảnh siêu âm 2 chiều này là B mode , được dùng
trong hầu hết các thiết bị siêu âm chẩn đoán từ trước đến nay , từ các máy “ Static
Scanner “ ( Máy quét tĩnh ) của thời kỳ sơ khai của ngành siêu âm chẩn đoán thuộc
thập niên 50 , 60 … cho đến các máy quét động “ Real time Scanner “ thuộc những


thập niên gần đây .

+ Siêu âm Doppler :
Là dùng định luật Doppler tính vận tốc của dòng máu chảy .
Có 4 kiểu siêu âm Doppler : Doppler liên tục , Doppler xung , Doppler màu và
Doppler năng lượng .
Siêu âm Doppler chủ yếu được ứng dụng trong siêu âm tim và mạch máu.
Chúng tôi trở lại vấn đề này ở mục 1.5 .
Siêu âm thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên trong chẩn đoán
các bệnh lý gan , siêu âm có thể thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa cho đến các
nhà lâm sàng học . Qua siêu âm có thể thấy được hình thái gan , các thùy gan , cấu
trúc nhu mô gan , đường mật trong gan , hệ thống TMC , tĩnh mạch gan …Bằng
phương pháp đo chiều cao gan trên đường trung đòn các bác sỹ chuyên khoa siêu
âm có thể xác định được kích thước gan . Trong lâm sàng siêu âm thường được sử
dụng phổ biến do dể sử dụng , có thể thực hiện tại khoa lâm sàng , cho kết quả
nhanh , bệnh nhân không bị nhiễm tia , dễ dàng thuyết phục bệnh nhân hợp tác ,
đồng thời có giá thành rẻ
Đặc biệt siêu âm Doppler xung cho phép định lượng về loại dòng và tốc độ dòng
chảy , siêu âm Doppler màu cung cấp những thông tin định tính về chiều và tốc độ

dòng chảy .
Việc lựa chọn một kỹ thuật ghi hình trong lâm sàng có liên quan đến bệnh lý ,
phương tiện hiện có tại cơ sở điều trị , tình hình kinh tế bệnh nhân cũng như giá
thành , độ nhậy ,độ đặc hiệu và tính chính xác của kỹ thuật đó trong chẩn đoán
bệnh . Siêu âm , chụp cắt lớp tỷ trọng và cộng hưởng từ đều có thể sử dụng chẩn
đoán xơ
gan dựa vào thông số lách lớn ,nốt tân tạo , bờ gan , phì đại thùy đuôi , dịch ổ bụng
…Khi có bác sỹ chuyên khoa siêu âm thì siêu âm là phương tiện lựa chọn đầu tiên
trong việc phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan và nếu có kết quả nghi ngờ mới
thực hiện tiếp chụp cắt lớp tỷ trọng hay cộng hưởng từ


1.5 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ SIÊU ÂM VÀ ỨNG DỤNG TRONG KHẢO SÁT
GAN

1.5.1 Vài mốc lịch sử sự phát triển siêu âm
Từ mong muốn có thể khám phá giải phẩu cơ thể người sống mà không có sự can
thiệp thâm nhập và đến khi Rontgen khám phá ra tia X là giai đoạn quan trọng
trong nghành chẩn đoán hình ảnh . Thật vậy , vào năm 1937 tác giả Dusik người Áo
đã tạo ra hình ảnh giải phẩu siêu âm đầu tiên đặt nền tảng cho sự phát triển . Đến
năm 1963 gần như tất cả những ý tưởng trước đó về siêu âm đã hình thành nên siêu
âm chẩn đoán hiện đại đạt đến việc ghi hình hoàn thiện . Hội nghị quốc tế về siêu
âm y học lần đầu tiên được tổ chức tại Vienna vào tháng 10/1969 đã được các nhà
sản xuất trưng bày nhiều máy ghi hình rất đáng quan tâm
Sau nhiều năm tiếp tục nghiên cứu , siêu âm chẩn đoán được xem là kỹ thuật phát
triển hoàn thiện vào những năm 1980 nhờ sử dụng các đầu dò siêu âm cho phép hội
tụ các bó tia sóng vào những độ sâu thăm dò khác nhau và sử dụng bộ nhớ bằng số
hóa các hình ảnh , tối ưu hóa được động thái của các thang màu xám , đây là giai
đoạn phát triển kỹ thuật mạnh mẽ của phương thức ghi hình . Siêu âm ngày nay sử
dụng kỹ thuật tinh vi tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao kết hợp chặt chẽ giải phẩu ,

bệnh học và dòng máu chảy .
Kế tiếp có nhiều tiến bộ kỹ thuật làm nâng cao chất lượng hiện hình các sóng siêu
âm như thu nhỏ đầu dò và dùng sóng siêu âm có tần số cao .
Nhiều loại siêu âm Doppler ra đời : Doppler xung , Doppler màu , Doppler năng
lượng …Nhiều tác giả coi siêu âm như là “ X quang phần mềm “ . Các phương pháp
thăm dò chảy máu trước đây có thể thay bằng phương pháp siêu âm an toàn hơn .
Vai trò không xâm nhập , an toàn của siêu âm và nhất là siêu âm Doppler trong
việc thăm dò TMC trong viêm gan mạn và xơ gan đã được y văn nước ngoài nói đến
nhiều .
Do vậy ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật là ứng dụng nổi
bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực và sử dụng siêu âm trong lâm sàng ngày một


phổ biến giúp cho việc chẩn đoán nhanh và chính xác hơn
1.5.2 Cơ sở vật lý của việc ghi hình siêu âm

1.5.2.1. Siêu âm
Siêu âm là những rung động cơ học cùng bản chất với âm thanh nghe được nhưng
vì tần số quá cao > 20 KHz trên ngưỡng mà tai con người có thể cảm nhận được .
Siêu âm được truyền theo đường thẳng và tạo nên những âm dội lại bằng sự phản
hồi của nó , chính nhờ đó mà người ta ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán y học .
Sóng siêu âm ứng dụng trong y học có tần số từ 700 KHz đến 50 MHz , trong đó
siêu âm chẩn đoán sử dụng các tần số 2 MHz đến 10 MHz . Trong giới hạn này siêu
âm an toàn với các mô sinh học [1]
1.5.2.2. Sự truyền âm
Trong các môi trường khác nhau sự truyền âm phụ thuộc vào tỷ trọng của môi
trường , áp lực của môi trường lại phụ thuộc vào tỷ trọng của môi trường đó : cấu
trúc tổ chức của môi trường càng đặc thì áp lực của môi trường đó càng lớn và càng
dễ truyền âm hơn , trong môi trường chân không thì không có sự truyền âm , môi
trường không khí thì truyền âm yếu , môi trường xương thì truyền âm mạnh .

Do vậy các tạng rỗng chứa nhiều hơi rất khó khảo sát bằng siêu âm như dạ dày ,
phổi , ruột …, chỉ các tạng đặc mới có thể thăm khám tốt bằng siêu âm như gan ,
lách , tụy …
1.5.2.3 Sự phản hồi âm
Khi sóng đi từ môi trường này sang môi trường khác có tỷ trọng khác nhau làm
cho một phần sóng siêu âm được phản hồi trở lại . Sự phản hồi âm phụ thuộc vào
chênh lệch tỷ trọng của hai môi trường và tần số siêu âm . Tần số siêu âm càng lớn ,
sự phản hồi âm càng nhiều , khi chùm sóng siêu âm phát ra thẳng góc với mặt phẳng
tiếp giáp giữa hai môi trường chùm sóng siêu âm phản hồi đi cùng hướng nhưng
ngược chiều với chùm sóng siêu âm phát ra . Phần sóng siêu âm còn lại tiếp tục đi
thẳng vào môi trường thứ hai nhưng với một năng lượng yếu hơn . Sự phản hồi âm
còn phụ thuộc vào góc đến của chùm tia đến [1] .


1.5.2.4. Sự khúc xạ âm
Khi chùm siêu âm phát ra đi tiếp đến mặt tiếp giáp hai môi trường sẽ tạo thành

góc đến , âm phản hồi cũng tạo với mặt phẳng ấy một góc giống như góc đến . Phần
siêu âm còn lại tiếp tục truyền đi nhưng không cùng một trục với chùm siêu âm
đến , nó bị đẩy lệch đi và đó là hiện tượng khúc xạ . Khúc xạ nhiều hay ít phụ thuộc
vào góc đến và tính chất truyền âm của hai môi trường . Như vậy chỉ có âm phản hồi
nào thẳng góc với mặt tiếp giáp nghĩa là cùng hướng với chùm siêu âm đến mới
được thu nhận trở lại
1.5.2.5. Sự tán xạ
Hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không
đồng đều . Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có phần nhỏ
được đầu dò thu lại . Việc thu nhận tia tán xạ sóng siêu âm không phụ thuộc vào góc
tới của tia siêu âm và rất quan trọng trong việc đánh giá các cấu trúc nhỏ như độ
đồng đều của nhu mô gan , tụy … và các máy siêu âm chẩn đoán ngày nay đều ứng
dụng các tia tán xạ [1], [2]

1.5.2.6. Giảm âm :
Năng lượng của sóng bị giảm dần trên đường lan truyền trong các mô do những
tương tác mà trong đó năng lượng của chùm tia tới được lấy bớt dần để truyền lại
theo chiều hướng khác nhau ( do phản xạ hay khuếch tán ) hoặc bị hấp thụ bởi các
mô và chuyển thành nhiệt
Trong mô mềm , độ suy giảm được phỏng chừng gần bằng tần số siêu âm , tính
bằng MHz khi tần số siêu âm bị rút ngắn lại ( độ xuyên thấu giảm ) .
1.5.2.7. Sự tạo ảnh siêu âm :
Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp của các cấu trúc cơ thể tạo ra từ sóng siêu
âm phản hồi từ các mô của cơ thể . Chùm sóng siêu âm từ đầu dò là đồng đều khi
lan truyền qua các mô của cơ thể . Đầu dò thu những sóng phản xạ trùng với đường
đi của sóng tới , nghĩa là từ những mặt phân cách thẳng góc với sóng tới gọi là


những hồi âm ( echo ) để được máy xử lý cho hình ảnh các mô trên màn hình . Một
phần nhỏ sóng tán xạ cũng trở lại đầu dò để cho hình ảnh cấu trúc bên trong của mô

hoặc tính chất của các bề mặt ( bờ các mô không đều ) . Tùy theo cường độ của hồi
âm mà hình ảnh của các mô ghi nhận được có đậm độ hồi âm khác nhau :
- Hồi âm giàu
- Hồi âm nghèo
- Hồi âm đồng nhất
- Hồi âm không đồng nhất hay hồi âm hỗn hợp ( echomixed )
1.5.2.8. Thông số của sóng siêu âm và kích thước hình thái học
Vì sóng siêu âm phản xạ trên mặt phân cách do đó năng lượng phản xạ phụ thuộc
vào kích thước của mặt phân cách và độ dài bước sóng ( λ=v/f ) chùm tia . Nếu ta
đặt một vật rắn chìm vào trong môi trường chất lỏng thì năng lượng phản xạ từ vật
đó phụ thuộc kích thước của vật so với độ dài bước sóng siêu âm . Vật phải có độ
dài ít nhất lớn hơn λ/4 thì mới có khả năng phản xạ sóng siêu âm . Do đó sóng siêu
âm có tần số ( f ) càng cao , tức là λ càng nhỏ thì càng dễ phát hiện và phân biệt

được các vật nhỏ song cũng khó vào sâu được .
Trong lâm sàng thường sử dụng đầu dò có tần số ( f ) 3,5 MHz ( 3.500.000 Hz ) ,
tốc độ trung bình của sóng siêu âm trong tổ chức phần mềm v ≈ 1.540.000 mm/s ,
qua công thức λ = v/f ta có kết quả λ ≈ 0,44 mm như vậy với đầu dò 3,5 MHz có thể
phát hiện được vật có kích thước lớn hơn λ/4 ≈ 0,11 mm [1]
Siêu âm 2 D ( hai bình diện ) :
Trên các thiết bị tạo hình động , nguyên lý tạo hình hai chiều có thể được tóm tắt
như sau : các xung sóng âm phát ra ở những chấn tử sắp xếp thành hàng thẳng hoặc
cong trên bề mặt đầu dò để tạo nên các đường hồi âm hay còn gọi là các đường tạo
ảnh , các đường này hình thành từ các điểm sinh hồi âm ( tán xạ hoặc phản xạ ) mà
các xung sóng âm gặp phải trên đường truyền , tập hợp các đường tạo ảnh tạo nên
một mặt phẳng cắt . Các điểm tạo hồi âm , đường hồi âm và mặt phẳng hồi âm sẽ


được máy tính lưu trữ dưới dạng bộ nhớ số ( digital memory ) trên cơ sở hệ quy
chiếu hai chiều x , y

Siêu âm siêu âm 2 D ( hai bình diện ) được sử dụng phổ biến để kiểm tra cơ bản
trong siêu âm ổ bụng và sản khoa.
Phổ Doppler là kết quả của việc phân tích tín hiệu Doppler ( Δf ) bằng phép biến
đổi nhanh của Fourier ( Fast Fourier Transform – FFT ) .[2]
Tần số Doppler ( Δf ) thu được là sự kết hợp của nhiều tần số khác nhau ( do trong
một dòng chảy có nhiều tốc độ khác nhau ) . Phép biến đổi FFT cho phép phân tích
nhanh ( trong 5 microsecond ) một tần số Doppler thành các tần số thành phần và
thể hiện cường độ của mỗi tần số thành phần này bằng độ sáng trên đường ghi phổ
Doppler ( Doppler spectrum ) . Như vậy phổ Doppler coi như đường tín hiệu theo
không gian 3 chiều : trục thời gian , trục tần số ( hay tốc độ ) và trục thứ ba là trục
cường độ ( biểu hiện bằng độ sáng ) của các tần số thành phần .
Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm cắt lớp ( hệ thống Duplex )
Thăm khám siêu âm Doppler dễ dàng nhờ gắn cùng hệ thống siêu âm cắt lớp và

hiện nay tất cả các máy siêu âm Doppler xung đều được cấu tạo như vậy . Nhờ có hệ
thống siêu âm cắt lớp mà mạch máu được dễ dàng nhận thấy để đặt cửa sổ ghi
Doppler cũng như độ rộng của nó chính xác phù hợp với kích thước của mạch cần
thăm khám . PRF cũng có thể được tự động điều chỉnh tùy theo ý muốn phù hợp với
từng mạch máu cần thăm khám Ө phù hợp .
Hình phổ Doppler được biểu hiện trên màn hình đồng thời với hình 2 D hay riêng
biệt để dễ dàng phân tích
1.5.3. Khái niệm một số mặt cắt
Mặt cắt dưới sườn : Nhờ đặc tính hình chêm của gan mà khi đặt đầu dò dưới bờ
sườn phải và trái giúp khảo sát toàn bộ nhu mô gan . Khi mặt cắt đi qua hệ thống
tĩnh mạch trên gan , thấy được 3 tĩnh mạch trên gan cùng lúc đây là mốc quan trọng
phân chia thùy gan . Mặt cắt đi qua rốn gan nơi phân chia TMC phải và trái , qua đó


có thể đo được đường kính TMC

Hình 1.1 Mặt cắt đi qua hệ thống tĩnh mạch trên gan , thấy được 3 tĩnh mạch trên
gan cùng lúc đây là mốc quan trọng phân chia thùy gan
Mặt cắt dọc kẽ sườn : Hướng mặt cắt dọc theo những kẽ sườn phù hợp khảo sát
được cuống gan .
Mặt cắt dọc : Là những mặt cắt dọc đứng có thể tịnh tiến từ bề ngoài gan phải vào
trong và sang gan trái , mặt cắt này thường được sử dụng để đo chiều cao gan và
đánh giá góc gan
Mặt cắt ngang : Là những mặt cắt ngang trục , thường được thực hiện cắt ngang
gan trái dưới mũi ức và phần gan phải tiếp xúc trực tiếp thành bụng . Mặt cắt này
thường dùng để đo bề dày gan , xác định góc của bờ gan trái , đo bề ngang gan
phải , bề dày thùy đuôi và gan trái [1] .
1.6. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ XƠ GAN
Vai trò siêu âm trong chẩn đoán bệnh xơ gan là xác định khía cạnh hình thái và
đánh giá thương tổn của gan xơ . Trong giai đoạn sớm của xơ gan chưa có biểu hiện

lâm sàng và các xét nghiệm còn ngập ngừng , khám siêu âm có thể thấy biến đổi ở


gan gợi ý cho chẩn đoán xơ gan tiền lâm sàng .
Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn , giá thành thấp , dễ sử dụng cho kết quả

ngay , bệnh nhân không bị nhiễm tia và có thể lặp lại nhiều lần được dùng như là
một phương tiện chẩn đoán quan trọng và có giá trị trong việc theo dõi xơ hóa tế bào
gan trong bệnh gan mạn tính . Siêu âm trong chẩn đoán xơ gan có độ nhạy , độ đặc
hiệu và tính chính xác cao . Đánh giá siêu âm về các giai đoạn xơ hóa tế bào gan
trong bệnh gan mạn tính được thực hiện đánh giá những yếu tố xơ gan khác nhau
như kích thước gan , sự đồng đều của bờ gan , sự thô của nhu mô gan , đường kính
của TMC , phổ Doppler TMC cũng như sự phì đại thùy đuôi và tỷ lệ kích thước bề
ngang thùy đuôi / bề ngang gan phải
Hình ảnh siêu âm xơ gan diễn tiến theo sự tiến triển của bệnh , bệnh tiến triển
dần sẽ gây ra những biến đổi về hình thái cũng như cấu trúc gan trên siêu âm đặc
hiệu hơn giúp chúng ta có những thông số hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh xơ gan
:
+ Đường bờ gan : Không đều tạo nên do các nốt và dải xơ co rúm xung quanh hiện
diện trên bề mặt của gan xơ , dấu hiệu này nên được đánh giá bởi đầu dò thẳng với
tần số cao
+ Nhu mô gan : Độ hồi âm và hút âm của nhu mô gan tăng , lan tỏa và tăng nhiều
trong xơ gan rượu . Mẫu hồi âm không còn đồng nhất , hình ảnh siêu âm nhu mô
gan thô ráp không đều đôi khi có dạnh hạt do các nốt hình thành . Nốt tân tạo trên bề
mặt gan là dấu hiệu siêu âm khá điển hình trong bệnh lý xơ gan
+ Hình thái của gan : Kích thước gan thường lớn ở nhóm xơ gan do rượu , gan
thường teo nhỏ ở nhóm xơ gan sau viêm gan virus B hoặc C , có sự phì đại của thùy
đuôi thể hiện qua sự gia tăng kích thước bề ngang và bề dày , có biểu hiện teo nhỏ
gan phải nên tỷ lệ bề ngang thùy đuôi / bề ngang gan ( P ) thường tăng . Tuy nhiên ở
giai đoạn muộn gan thường teo nhỏ mà không phụ thuộc nguyên nhân .

+ Những biến đổi trên tĩnh mạch cửa : Tình trạng tăng áp lực TMC thể hiện bởi


những thay đổi hình thái như tăng đường kính thân TMC , phổ Doppler TMC bị ép
dẹp mất sự điều biến theo nhịp thở ,giảm vận tốc dòng chảy TMC . Dấu hiệu siêu

âm của tăng áp áp cửa thường đi kèm với xơ gan nặng như báng , TMC giãn rộng và
lách to .
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI
1.7.1. Nghiên cứu trong nước :
Nguyễn Hữu Hùng ( 2002 ) nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính
tĩnh mạch cửa với độ nặng của xơ gan trên 35 bệnh nhân xơ gan cho kết quả đường
kính tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn người bình thường [6]
Nguyễn Văn Xứng ( 2006 ) nghiên cứu : hình ảnh siêu âm gan trong xơ
gan trên 60 bệnh nhân xơ gan cho kết quả kích thước bề ngang và bề dày thùy đuôi
ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn bề ngang và bề dày thùy đuôi ở người bình thường [5]
1.7.2. Nghiên cứu ngoài nước :
T NISHIURA và cộng sự Nhật Bản ( năm 2005 ) dùng đầu dò có tần số cao
kết hợp để chẩn đoán giai đoạn xơ gan qua góc gan , bề mặt gan , chủ mô gan có sự
so sánh với sinh thiết gan trên 103 bệnh nhân [14]
Manuel Alberto Macias và cộng sự Tây Ban Nha ( năm 2011 ) dùng siêu âm
Doppler để đánh giá vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa trong xơ gan trên 113 bệnh
nhân [13]