NHẬN xét KÍCH THƯỚC NGANG CUNG RĂNG và sự KHÁC BIỆT GIỮA KÍCH THƯỚC NGANG XƯƠNG hàm TRÊN, XƯƠNG hàm dưới ở một NHÓM SINH VIÊN RĂNG hàm mặt lứa TUỔI 18 25

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những mục tiêu quan trọng nhất của chỉnh nha là sự ổn định
lâu dài. Từ những năm 90 của thế kỉ XX người ta đã biết đến vai trò của kích
thước ngang xương hàm đối với sự ổn định lâu dài [1]. Sự rối loạn về kích
thước ngang không được chẩn đoán, phát hiện sẽ dẫn đến những đáp ứng nha
chu bất lợi, sự không ổn định về răng và không đạt được các yếu tố thẩm mỹ
răng mặt tối ưu.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về chênh lệch giữa độ rộng
xương hàm trên và xương hàm dưới của các tác giả như: Ricketts, Ruets,
Doyle… và đã đưa ra được giá trị bình thường và giá trị chênh lệch giúp các
bác sĩ chỉnh nha lâm sàng xác định được giá trị lý tưởng đạt được cũng như
mức độ khó khi điều trị đối với từng bệnh nhân [2].
Ở Việt Nam, chưa có một nghiên cứu quy mô lớn nào để xác định kích
thước ngang và chênh lệch giữa hai hàm, do đó chúng ta chưa có các chỉ số
bình thường ở người Việt. Một thực tế nữa là các nhà lâm sàng thường quan
tâm nhiều hơn đến sự bất tương xứng giữa hàm trên và hàm dưới theo chiều
trước sau. Những rối loạn về kích thước ngang thường được đánh giá dựa trên
kinh nghiệm lâm sàng như: cắn chéo phía sau, mốc giải phẫu răng theo chiều
trong ngoài, hoặc mẫu hàm…. Nhưng tất cả những đặc điểm thiếu hụt kích
thước ngang xương hàm trên trên lâm sàng đó là không đủ giá trị để chẩn
đoán. Sự chênh lệch kích thước ngang thực sự giữa hàm trên và hàm dưới chỉ
có thể được xác định chính xác trên phim chụp sọ mặt thẳng từ xa.
Với mong muốn tìm hiểu sự chênh lệch kích thước ngang giữa xương
hàm trên và hàm dưới ở người Việt, mối tương quan giữa kích thước xương
hàm và độ rộng cung răng, và việc áp dụng những tiêu chuẩn của người nước


2

ngoài cho người Việt liệu có phù hợp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét kích thước ngang cung răng và sự khác biệt kích thước ngang
giữa xương hàm trên, xương hàm dưới ở một nhóm sinh viên răng hàm
mặt lứa tuổi 18-25” với mục tiêu sau:
1. Xác định kích thước ngang cung răng hàm trên, hàm dưới ở
một nhóm sinh viên lứa tuổi 18-25 đang học tại Viện đào tạo
Răng Hàm Mặt năm 2013.
2. Xác định sự khác biệt giữa kích thước ngang xương hàm trên
và xương hàm dưới ở nhóm nghiên cứu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KÍCH THƯỚC NGANG CUNG RĂNG
1.1.1. Các kích thước ngang cung răng của hàm răng vĩnh viễn trên mẫu hàm
Mẫu thạch cao là hồ sơ quan trọng, mang lại nhiều thông tin trong việc
đánh giá khớp cắn, tình trạng cung răng: kích thước của từng răng, mức độ
chen chúc, kích thước ngang của cung răng …Trong đó, xác định kích thước
và hình dạng cung răng cũng có vai trò rất quan trọng, đặc biệt là với lĩnh vực
phục hình và chỉnh nha.
Trên thế giới cũng có nghiều nghiên cứu về kích thước ngang cung
răng (độ rộng cung răng) trên mẫu thạch cao. Các điểm mốc khác nhau đã
được mô tả và thảo luận bởi các nhà điều tra khác nhau. Tuy vậy, một sự
đồng tình chung về việc xác định chiều rộng cung răng đã không đạt được
giữa tất cả các nhà nghiên cứu. Hầu hết các nghiên cứu sử dụng kích thước
cung răng ngang qua răng nanh vĩnh viễn, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn
thứ nhất, ở vị trí đỉnh núm, hố trung tâm, hoặc các điểm tiếp xúc, hoặc
khoảng cách lớn nhất giữa các mặt má.

Năm 1979, Engel tiến hành đo hàng loạt mẫu để xác định các yếu tố
của hình dạng và kích thước cung răng [3]. Ông cùng với Lestrel rút ra 4 kích
thước chủ yếu của cung răng là: Chiều dài trước (chiều dài vùng răng nanh),
chiều dài sau (chiều dài vùng răng hàm), chiều rộng cung răng trước, chiều
rộng cung răng sau. Trong đó, chiều rộng cung răng trước và sau được xác
định như sau:
- Chiều rộng cung răng trước (chiều rộng vùng răng nanh): là khoảng
cách giữa hai đỉnh răng nanh.


4

- Chiều rộng cung răng sau (chiều rộng vùng răng hàm): là khoảng cách
giữa hai đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất.

R33

R66

R66

R33

Hình 1.1: Các kích thước ngang cung răng qua răng 3, răng 6[3]
Năm 2006, Isik cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu phân tích so sánh
độ rộng cung hàm giữa hai nhóm sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 1 và tiểu
loại 2 đã đưa ra bốn kích thước về độ rộng cung hàm [4], bao gồm:
- Chiều rộng vùng răng nanh (R33): là khoảng cách giữa hai đỉnh
răng nanh.
- Chiều rộng giữa các răng hàm nhỏ thứ nhất (R44): là khoảng cách

giữa hai đỉnh núm ngoài răng hàm nhỏ thứ nhất.
- Chiều rộng giữa các răng hàm nhỏ thứ hai (R55): là khoảng cách
giữa hai đỉnh núm ngoài răng hàm nhỏ thứ hai.
- Chiều rộng giữa các răng hàm lớn (R66): là khoảng cách giữa hai
đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất.


5

R33
R44
R55
R66

Hình 1.2. Các kích thước đo chiều rộng cung răng [4]
1.1.2 Tình hình nghiên cứu kích thước ngang cung răng trên mẫu trên
thế giới và ở Việt Nam
1.1.2.1 Trên thế giới
- Theo nghiên cứu của Tatjana Dostalova và cs (2004) trên 792 mẫu
hàm của sinh viên trường đại học Charles - Brazil có khớp cắn bình thường đã
đưa ra một số kích thước ngang cung răng hàm trên như sau[5]:
Bảng 1.1. Một số kích thước ngang cung răng
của sinh viên đại học Charles- Brazil
Giới

KTN cung răng (mm)
R33
R44
R66
- Theo nghiên cứu của Tancan

Nam

Nữ

± SE

± SE

35,1 ± 0,13
33,4 ± 0,13
37,5 ± 0,13
35,6 ± 0,15
48,1 ± 0,19
46,7 ± 0,19
Uysal, Zafer Sari (2005) trên 150 mẫu

thạch cao của những người có khớp cắn bình thường (tuổi trung bình 21,6 ± 2
tuổi) và 100 người có khớp cắn loại III có kết quả như sau [6]:
 Khớp cắn bình thường:


6

Bảng 1.2. Một số kích thước ngang cung răng khớp cắn bình thường
Hàm

KTN cung răng (mm)
R33
R44

R66

Hàm trên

Hàm dưới

(mm)

(mm)

34,4 ± 2,1
42,1 ± 2,5
50,7 ± 3,7

25,9 ± 1,7
34,6 ± 1,9
45,7 ± 2,8

 Khớp cắn loại III
Bảng 1.3. Một số kích thước ngang cung răng khớp cắn loại III
Hàm

KTN cung răng (mm)
R33
R44
R66

Hàm trên

Hàm dưới

33,8 ± 2,6
40,6 ± 3,4
50,3 ± 4,1

27,7 ± 2,0
34,9 ± 3,7
48,4 ± 2,8

- Theo nghiên cứu về độ rộng cung răng ở người miền nam Trung Quốc
của Jonk Y.K.Ling và Ricky W.K.Wong (2009), đo đạc trên 358 mẫu thạch
cao cho kết quả như sau [7]:


7

 Hàm trên:
Bảng 1.4. Một số kích thước ngang cung răng hàm trên
Giới
KTN cung răng (mm)
R33
R44
R55
R66

Nam

Nữ

36,92 ± 2,99

44,43 ± 2,3
50,18 ± 2,58
54,54 ± 2,93

35,09 ± 3,52
42,83 ± 4,19
49,04 ± 2,96
52,63 ± 2,59

 Hàm dưới
Bảng 1.5. Một số kích thước ngang cung răng hàm dưới
Giới
KTN cung răng (mm)
R33
R44
R55
R66

Nam

Nữ

28,42 ± 2,4
36,59 ± 2,77
41,94 ± 2,54
46,19 ± 3,98

27,32 ± 2,43
35,11 ± 2,52
40,46 ± 2,46

44,85 ± 2,25

- Theo nghiên cứu của Al-Khatib AR, Rajion ZA, Masudi SM và cs
(2011) khi nghiên cứu trên 252 mẫu hàm của người Malay có độ tuổi từ 13-30
cho kết quả như sau[8] :


8

Bảng 1.6 Kích thước ngang cung răng ở người Malaysia
Giới

Nam (n = 126)

Nữ (n=126)

± SD

± SD

35,3 ± 2,5
43,3 ± 2,3
49,4 ± 2,4
54,4 ± 2,3
26,4 ± 1,6
34,9 ± 2,1
40,3 ± 2,3
45,5 ± 2,5

34,1 ± 2,2

42,0 ± 2,1
47,2 ± 2,2
51,9 ± 2,5
26 ± 1,5
34,3 ± 2,2
39,4 ± 2,0
43,9 ± 2,0

KTN cung răng (mm)
R33
Hàm trên
R44
R55
R66
R33
Hàm dưới
R44
R55
R66
1.1.2.2 Ở Việt Nam

- Theo Phạm Thị Hương Loan và Hoàng Tử Hùng(1999) trong nghiên
cứu đặc điểm cung răng người Việt và đã đưa ra một số kích thước ngang trung
bình cung răng người Việt như sau [9]:
Bảng 1.7. Một số kích thước ngang trung bình cung răng người Việt
Đơn vị (mm)

R33

R66

R77

Hàm trên

38,16

54,9

58,91

Hàm dưới

27,3

46,81

57,97

- Theo Lưu Thị Thanh Mai (2012) trong nghiên cứu “thực trạng sai lệch
khớp cắn và phân tích một số chỉ số trên phim Cephalometric và trên mẫu của
sinh viên Đại học Y Dược Thái Nguyên có lệch lạc khớp cắn loại II năm 2012”
có kết quả như sau[10]:


9

Bảng 1.8. Kích thước ngang cung răng trên mẫu thạch cao
Tiểu loại

ClII/1
± SD

ClII/2
± SD

R33

35,16 ± 1,82

35,72 ± 2,22

R44
R55
R66

42,88 ± 2,14
46,12 ± 7,81
53,50 ± 3,00

42,38 ± 2,13
46,63 ± 3,82
53,93 ± 3,53

R33

26,90 ± 1,91

24,91 ± 2,82

R44
R55
R66

35,22 ± 2,26
41,01 ± 3,01
53,50 ± 3,00

35,26 ± 3,71
40,66 ± 3,78
43,93 ± 3,53

Chỉ số
Hàm trên

Hàm dưới

1.2. SỰ TĂNG TRƯỞNG THEO CHIỀU NGANG CỦA XƯƠNG HÀM
VÀ SỰ KHÁC BIỆT KÍCH THƯỚC NGANG GIỮA XƯƠNG HÀM
TRÊN, XƯƠNG HÀM DƯỚI
1.2.1. Sự tăng trưởng theo chiều ngang của xương hàm
 Xương hàm trên:
Sau khi sinh, XHT phát triển bằng sự hình thành từ xương màng. Do
không có sự thay thế sụn, sự phát triển của XHT diễn ra theo hai cơ chế: một
là bồi đắp xương ở đường khớp nối XHT với xương sọ và nền sọ; hai là bằng
sự bồi đắp xương, tiêu xương ở bề mặt. Tuy nhiên, trái với vòm sọ, bề mặt
XHT có những thay đổi đáng kể và do đó, những thay đổi ở bề mặt này cũng
không kém phần quan trọng so với những thay đổi ở đường khớp.
XHT hình thành là do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có:
Xương tiền hàm (hai xương tiền hàm phải và trái nối với nhau bởi đường

khớp giữa), xương hàm trên (xương này khớp với xương tiền hàm bởi đường
khớp cửa-nanh).
Sự tăng trưởng của XHT ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt. XHT tăng
trưởng theo cả ba chiều trong không gian: chiều rộng, chiều cao, chiều trước


10

sau. Trong đó, sự tăng trưởng theo chiều rộng của XHT là do:
- Đường khớp xương:
 Sự đắp thêm xương mới ở hai bên đường dọc giữa, đó là đường
khớp giữa hai mấu khẩu cái XHT, hai mấu ngang xương khẩu
cái. Chưa xác định chính xác khi nào xương vòm miệng ngừng
phát triển, nhưng có tác giả cho rằng sự tăng trưởng theo chiều
rộng này hoàn tất khoảng 5/6 ở 4 tuổi, vùng răng hàm nhỏ hoàn
tất lúc 7 tuổi và vùng răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất lúc 9 tuổi,
tối đa là 10 tuổi.
 Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái.
 Đường khớp xương sàng, xương mũi, xương lệ.
- Đắp xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ cho răng
mọc. Trong sự phát triển, xương ổ răng ngày hôm nay có thể trở thành một
phần của nền xương hàm sau này. Cùng với sự đắp xương mặt ngoài là sự tiêu
xương mặt trong và ở giữa xương hàm để tạo nên xoang hàm. Khi mới sinh
ra, kích thước mặt theo chiều rộng lớn nhất và sau đó sự tăng trưởng theo
chiều này ít nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo chiều cao và chiều
trước sau.
 Xương hàm dưới:
Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn. Sau khi
xương đã hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi
cầu, mỏm vẹt, góc hàm). Sau khi sinh chỉ có sụn lồi cầu là còn tồn tại và hoạt

động cho tới 16 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay
đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụn
đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được
hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương, tiêu xương trực tiếp ở bề
mặt.


11

Sự tăng trưởng của XHD ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt. XHD cũng
phát triển theo ba chiều không gian. Nhưng khác với XHT, sự tăng trưởng của
XHD theo chiều rộng chủ yếu là do sự đắp thêm xương ở mặt ngoài. Sự tăng
trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này cốt hóa từ tháng
thứ 4 đến tháng thứ 12. Sự tăng trưởng của XHD theo chiều rộng là kết quả
của hai quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương ở mặt ngoài. Khi
so sánh XHD ở trẻ và người lớn theo chiều rộng chúng ta thấy XHD ở người
trưởng thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp
nhau của hai nhánh ngang bên phải và bên trái giữ cố định từ nhỏ tới khi
trưởng thành; chỉ có sự đắp thêm xương ở bờ sau nhánh đứng XHD và sự tiêu
xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh
đứng từ trong ra ngoài làm XHD phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về
phía sau.
Sự tăng trưởng của cả hai xương hàm theo ba chiều không gian hoàn tất
theo một thứ tự nhất định. Sự tăng trưởng theo chiều rộng hoàn tất trước, đến
sự tăng trưởng theo chiều trước sau và cuối cùng là theo chiều cao. Sự tăng
trưởng theo chiều rộng cả hai xương hàm, bao gồm chiều rộng của hai cung
răng, có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh tăng trưởng dậy thì và chỉ bị ảnh
hưởng rất ít (nếu có) bởi những thay đổi do sự tăng trưởng dậy thì [11].
1.2.2. Sự khác biệt kích thước ngang xương hàm giữa xương hàm trên và
xương hàm dưới.

Trong nghiên cứu đặc điểm hình thái phức hợp sọ mặt, nghiên cứu trên
phim tia X được đánh giá là một trong những phương pháp tốt nhất vì có thể
tiếp cận các mốc đo là những cấu trúc bên trong mà mắt thường không thấy
được. Những hạn chế chung của các phương pháp nghiên cứu qua phim tia X
như sự phóng đại hình ảnh, biến dạng hình ảnh là có thể xác định và có thể


12

điều chỉnh được. Yếu tố an toàn khi sử dụng tia X vào nghiên cứu cũng đã
được khẳng định là trong giới hạn cho phép.
Phim chụp sọ mặt thẳng có thể để đánh giá độ rộng của các cung răng,
cung xương ổ, và các cung hàm [12]. Đây là một công cụ chẩn đoán có giá
trị, tuy nhiên các nhà lâm sàng thường không sử dụng chúng để xác định
kích thước theo chiều ngang mà họ chỉ sử dụng thường xuyên để đánh giá sự
đối xứng [1].
Những ưu, nhược điểm của việc sử dụng XQ sọ mặt thẳng.
- Phim sọ mặt thẳng đem lại nhiều thông tin hữu ích cho việc chẩn
đoán và điều trị mà không thể thu thập được từ những nguồn tư liệu khác.
Ngoài các ứng dụng kinh điển là xác định kích thước ngang và sự cân xứng
nó còn được chỉ định trong các trường hợp so sánh, đánh giá, xác định các
tương quan răng, xương trong chỉnh hình và phẫu thuật, như:
+ Khảo sát toàn diện: phim sọ mặt thẳng cung cấp những thông tin
liên quan về hình thái học như hình dạng, kích thước của sọ mặt; mật độ
xương, hình thái học các đường khớp trong quá trình tăng trưởng và phát
triển. Ngoài ra nó có thể góp phần vào việc phát hiện bệnh lý của mô cứng.
+ Mô tả và so sánh: Phim sọ mặt thẳng được dùng để so sánh giữa
những đối tượng khác nhau hoặc với những chỉ số bình thường đã được
nghiên cứu.
+ Chẩn đoán: Phim sọ mặt thẳng với các phép phân tích đo sọ trên

phim đã cung cấp thông tin chẩn đoán, giúp xác định bản chất và nguyên
nhân của sai lệch.
+ Lập kế hoạch điều trị: Phim sọ mặt thẳng góp phần đưa ra một kế
hoạch điều trị hoàn chỉnh và toàn diện về chỉnh hình hoặc phẫu thuật cho
từng bệnh nhân cụ thể.
+ Đánh giá sự tăng trưởng và kết quả điều trị: Để đánh giá sự tăng


13

trưởng cũng như so sánh kết quả điều trị có thể chồng phim theo đường viền
ngoài cùng của xương sọ hoặc theo các mặt phẳng tham chiếu dựa trên các
cấu trúc tương đối ổn định trong quá trình tăng trưởng. Những phim sọ mặt
thẳng sử dụng để so sánh được chụp ở những thời điểm khác nhau nhưng
phải theo cùng một cách chuẩn hóa. Cũng có thể đánh giá sự tăng trưởng và
kết quả điều trị bằng cách theo dõi và so sánh các đặc điểm qua các số đo
thành phần cấu trúc khác nhau trong khoảng thời gian tăng trưởng hay
khoảng thời gian điều trị.
- Tuy có nhiều ưu điểm và ứng dụng song phim sọ mặt thẳng cũng có
nhiều hạn chế như: Các số đo trên phim sọ mặt thẳng bị ảnh hưởng bởi
những sai lầm liên quan đến sự phóng đại hình ảnh, việc xác định các điểm
mốc khó do sự trùng lặp nhiều cấu trúc…Các số đo khoảng cách, số đo góc
có thể sai do khoảng cách bị ảnh hưởng bởi độ nghiêng đầu trong giá đỡ…
- Tuy nhiên, những đặc điểm mô tả chiều rộng ít bị ảnh hưởng bởi sự
thay đổi của tư thế đầu. Nghiên cứu về những thay đổi hình học trên phim sọ
mặt thẳng do vị trí đầu khác nhau cho thấy đầu di chuyển lên, xuống hoặc
xoay phải xoay trái ± 10 độ sẽ ảnh hưởng không đáng kể lên các số đo chiều
rộng. Do vậy, phim sọ mặt thẳng vẫn là phim có giá trị nhất để đánh giá
những rối loạn sọ mặt theo chiều ngang.
Kích thước ngang XHT, XHD.

Ricketts đã phát triển hệ phân tích Rocky Mountain và đưa ra các giá
trị bình thường và giá trị chênh lệch giúp các nhà lâm sàng xác định được
mức độ khó khi điều trị cũng như giá trị lý tưởng đạt được ở từng bệnh nhân.
Phân tích Rocky Mountain, và theo đề nghị của Ricketts, bao gồm các chỉ số
sau đây:
a. Chiều rộng mũi hiệu quả
b. Mối quan hệ ngang hiệu quả giữa Hàm trên-hàm dưới


14

c. Chiều rộng Hàm dưới hiệu quả
d. Đối xứng của xương sọ
e. Chiều rộng cung răng tại vị trí răng hàm lớn thứ nhất
f. Chiều rộng cung răng ở vị trí răng nanh
g. Sự hài hòa giữa chiều rộng cung răng với xương hàm dưới
h. Sai lệch đường giữa của hàm dưới
i. Chỉ số của cắn chéo răng hàm
Trong đó:
Chiều rộng hàm dưới: được xác định bằng khoảng cách giữa điểm Ag
(Antegonion) bên trái và bên phải (Ag: điểm trước góc hàm- điểm nằm ở vị
trí lõm nhất phía trước ụ nhô góc hàm).
Chiều rộng hàm trên: Chiều rộng hàm trên là khoảng cách giữa hai
điểm Mx (Maxillare) phải và trái (Mx là nơi xương hàm trên giao với trụ gò
má, còn gọi là điểm Jugale).

Hình 1.3: Mốc giải phẫu xác định chiều rộng XHT, XHD [13]


15

Sự chênh lệch thước ngang giữa xương hàm trên và xương hàm dưới
được tính bằng chiều rộng phù hợp với lứa tuổi của hàm dưới (Ag-Ag) trừ đi
chiều rộng phù hợp với lứa tuổi của hàm trên (Mx-Mx).
Chỉ số khác biệt kích thước ngang giữa hàm trên với hàm dưới (MxMx/ Ag-Ag) được đo bằng chênh lệch mong đợi (giá trị bình thường) trừ đi
chênh lệch thực tế đo trên bệnh nhân.
Ricketts đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra các tiêu chuẩn lâm sàng
theo lứa tuổi như sau [2]:
Giá trị chiều rộng của xương hàm dưới (Độ rộng xương hàm dưới là
khoảng cách Ag_Ag)
Giá trị: ở trẻ 3 tuổi: 68,25 ± 3mm
Thay đổi: Tăng thêm 1,25mm mỗi năm
Sự khác biệt kích thước ngang giữa xương hàm trên và xương hàm
dưới dưới đây là của người Caucasian. Bởi vì người Việt Nam chưa có những
chỉ số cho riêng mình nên vẫn lấy những chỉ số của người Caucasian để áp
dụng trong nghiên cứu cũng như trong thực hành lâm sàng.
Sự khác biệt kích thước ngang giữa XHT và XHD
Chiều rộng của XHD (Ag-Ag): 76 ± 3 mm, ở trẻ 9 tuổi, tăng thêm 1,4
mm mỗi năm cho đến năm 16 tuổi.
Chiều rộng của XHT (Mx-Mx): 62 ± 3 mm, ở trẻ 9 tuổi, tăng thêm 0,8
mm mỗi năm cho đến năm 16 tuổi .
Sự khác biệt kích thước ngang giữa XHT và XHD được tính bằng hiệu số
kích thước của chiều rộng xương hàm dưới trừ đi chiều rộng xương hàm trên.
Các chỉ số về kích thước ngang của xương hàm trên và hàm dưới sẽ rất


16

khác biệt giữa các dân tộc, thậm chí trong hai giới của cùng một dân tộc đã có
sự khác biệt. Nhưng giá trị chênh lệch về kích thước ngang giữa hai xương

hàm thì ổn định hơn.
Bảng giá trị kích thước ngang xương hàm bình thường của người da
trắng [1]

Tuổi
9
10
11
12
13
14
15
16
(Người trưởng thành)

Chênh lệch

Mx-Mx

Ag-Ag

(mm)

(mm)

62
62,6
63,2
63,8
64,4

65,0
65,6

76,0
77,4
78,8
80,2
81,6
83,0
84,4

(mm)
14
14,8
15,6
16,4
17,2
18
18,8

66,2

85,8

19,6

giữa hai hàm

1.2.3. Tình hình nghiên cứu kích thước ngang xương hàm trên phim mặt
thẳng ở thế giới và ở Việt Nam.

1.2.3.1. Trên thế giới
Trên thế giới đã có rất nhiều những công trình nghiên cứu liên quan đến
các chỉ số bình thường của cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng chụp theo kỹ
thuật từ xa và hình thành nên những phương pháp phân tích phổ biến: phân
tích của Ricketts (1961), Steiner (1960), Tweed (1954), Sassouni …. Trong
khi đó, các giá trị của phim sọ mặt thẳng lại không được sự quan tâm chú ý
nhiều của các nhà chỉnh nha lâm sàng. Nhiều đặc điểm theo chiều ngang của
răng, xương và sự mất cân xứng của xương không thể xác định trên phim sọ


17

nghiêng nhưng lại có thể định lượng được trên phim sọ thẳng. Những năm
1990, chỉ có 13,3% các bác sĩ sử dụng phim mặt thẳng một cách thường
xuyên trong điều trị [14]. Điều này có thể do một thực tế là các cơ sở đào tạo
chỉnh nha không nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá phim mặt
thẳng, hoặc do một số nhược điểm của phim như: khó xác lập tư thế đầu, khó
xác định các điểm mốc giải phẫu do sự chồng hình ảnh…
Ngày nay, với yêu cầu điều trị cao hơn, mục tiêu điều trị nghiêm ngặt
hơn, nhu cầu sử dụng phim mặt thẳng trong chẩn đoán và điều trị các bất
thường sọ mặt ngày càng cao. Một số nghiên cứu kích thước ngang XHT,
XHD trên phim sọ mặt thẳng:
- Nghiên cứu của Ricketts và cộng sự (1982), đã xác định chiều
rộng bình thường của XHT là 61,9 ± 3 mm ở trẻ 9 tuổi, và tăng thêm
0,6mm mỗi năm. Chiều rộng XHD là 76,1 ± 3 mm ở trẻ 9 tuổi, và tăng
thêm 1,4mm mỗi năm) [15].
- Nghiên cứu của Cortella và cộng sự (1997) trên nhóm nghiên cứu
Bolton đã đưa ra các chỉ số bình thường theo độ tuổi như sau [16]:
Ở trẻ 5 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 51,5 ± 2,6mm, Ag-Ag là 65,7 ± 2,7
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 14,2 ± 2,3mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 78,5 ± 3,1%.

Ở trẻ 6 tuổi: Mx-Mx = 53,0 ± 2,2mm, Ag-Ag = 67,5± 2,8mm, [Ag-Ag] –
[Mx-Mx] = 14,5 ± 2,2mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 78,6 ± 2,8%.
Ở trẻ 7 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 53,8 ± 2,2mm, Ag-Ag là 68,6 ± 3,1
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 14,8 ± 2,7mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 78,5 ± 3,2%.
Ở trẻ 8 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 55,1 ± 2,2mm, Ag-Ag là 70,1 ± 3,1
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 15,0 ± 2,7mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 78,7 ± 3,2%.
Ở trẻ 9 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 56,6 ± 2,3 mm, Ag-Ag là 71,9 ± 3,2
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 15,4 ± 2,8mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 78,7 ± 3,2%.


18

Ở trẻ10 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 57,3 ± 2,7mm, Ag-Ag là 73,1 ± 3,1
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 15,8 ± 2,9 mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 78,4 ± 3,4%.
Ở trẻ 11 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 57,7 ± 2,6mm, Ag-Ag là 73,9 ± 3,1
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 16,2 ± 3,0 mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 78,2 ± 3,5%.
Ở trẻ 12 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 57,9 ± 2,4mm, Ag-Ag là 74,7 ± 3,7
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 16,8 ± 3,3mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 77,6 ± 3,5%.
Ở trẻ 13 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 57,9 ± 2,4mm, Ag-Ag là 75,8 ± 3,7
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 17,9 ± 3,4 mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 76,5 ± 3,6%.
Ở trẻ 14 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 58,4 ± 2,5mm, Ag-Ag là 77,0 ± 2,6
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 18,6 ± 3,2 mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 75,9 ± 3,4%.
Ở trẻ 15 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 59,1 ± 2,4mm, Ag-Ag là 78,0 ± 3,9
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 18,9 ± 3,5 mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 75,9 ± 3,5%.
Ở trẻ 16 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 59,0 ± 2,2mm, Ag-Ag là 78,2 ± 4,0
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 19,1 ± 3,3mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 75,6 ± 3,3%.
Ở trẻ17 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 58,7 ± 2,7mm, Ag-Ag là 77,9 ± 3,9
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 19,2 ± 3,1mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 75,4 ± 3,3%.
Ở trẻ 18 tuổi: Khoảng cách Mx-Mx là 59,1 ± 2,4mm, Ag-Ag là 79,1 ± 4,1
mm, [Ag-Ag] – [Mx-Mx] = 19,9 ± 3,7mm, Mx-Mx/Ag-Ag = 75,0 ± 3,8%.

Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng có sự khác nhau có ý nghĩa giữa kết
quả đo được chuẩn hóa độ phóng đại phim với kết quả đo được trên phim sọ mặt
chưa chuẩn hóa ở các giá trị khoảng cách Mx-Mx, Ag-Ag, [Ag-Ag] – [Mx-Mx].
Tuy nhiên tỉ số kích thước ngang giữa hai hàm (Mx-Mx/Ag-Ag) thì không bị
ảnh hưởng bởi sự phóng đại phim. Sự phát triển độ rộng của xương hàm dưới là
tương tự nhau giữa nam và nữ cho đến năm 11 đến 12 tuổi. Sau đó là có sự phân
biệt giữa hai nhóm và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới là ở tuổi 16.
Độ rộng xương hàm dưới khác nhau giữa nam và nữ ở độ tuổi 17 đến 18.


19

- Nghiên cứu của Tancan Uysan và Zafer Sari (2005) trên 100 người
Thổ Nhĩ Kỳ trưởng thành gồm 46 nam (tuổi trung bình 26,06 ± 2,10 tuổi) và
54 nữ ( tuổi trung bình là 24,10 ± 3,04 tuổi) có khớp cắn lý tưởng và khuôn
mặt cân đối, cho kết quả như sau: Độ rộng xương hàm trên (Mx-Mx) là 66,59
± 4,85 mm; độ rộng xương hàm dưới (Ag-Ag) là 98,03 ± 7,36 mm. Các kích
thước ngang xương hàm ở nam lớn hơn ở nữ một cách có ý nghĩa thống kê
[12].
- Theo nghiên cứu của Huertas và Ghafari (2001) thấy kết quả như sau
[17]:
Ở trẻ nam 10 tuổi: Mx-Mx là 58,64 ± 2,55 mm; Ag-Ag là 73,43 ± 3,32
mm và khác biệt KTN giữa hai hàm là 14,19 ± 3,00 mm.
Ở trẻ nữ 10 tuổi: Mx-Mx là 57,57 ± 2,89 mm; Ag-Ag là 73,08 ± 3,14
mm và khác biệt KTN giữa hai hàm là 15,52 ± 2,62 mm.
Ở nam 18 tuổi: Mx-Mx là 61,50 ± 2,49 mm; Ag-Ag là 79,10 ± 4,04 mm
và khác biệt KTN giữa hai hàm là 17,60 ± 3,41 mm.
Ở nữ 18 tuổi: Mx-Mx là 59,05 ± 2,65mm; Ag-Ag là 76,75 ± 2,82 mm
và khác biệt KTN giữa hai hàm là 17,70 ± 3,15 mm.
Nghiên cứu còn cho thấy: Độ rộng hàm trên (Mx-Mx) của nam lớn

hơn của nữ ở cả hai lứa tuổi 10 và 18. Độ rộng hàm dưới (Ag-Ag) là như nhau
ở hai giới ở 10 tuổi nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới ở
độ tuổi 18. Mặt khác kích thước ngang của XHD tăng lên nhiều hơn so với
XHT (Ag-Ag tăng thêm 5,5 mm ở nam và 3,9 mm ở nữ; Mx-Mx chỉ tăng 2,4
mm ở nam và 1,2 mm ở nữ).
- Theo nghiên cứu của Franchi và Baccetti (2005) trên 50 người có
khớp cắn loại I, 49 người có khớp cắn loại II và 20 người có khớp cắn loại III
có kết quả như sau:


20

Ở những người có khớp cắn loại I: Mx-Mx là 57,7 ± 4,0 mm; Ag-Ag là
72,8 ± 5,3 mm.
Ở những người có khớp cắn loại II: Mx-Mx là 55,2 ± 3,8 mm; Ag-Ag
là 72,6 ± 4,9 mm.
Ở những người có khớp cắn loại III: Mx-Mx là 53,9 ± 4,0 mm; Ag-Ag
là 72,1 ± 4,9 mm.
Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng độ rộng XHT ở khớp cắn loại II và
loại III nhỏ hơn so với khớp cắn loại I một cách có ý nghĩa thống kê. Không
tìm thấy sự khác biệt này ở kích thước ngang XHD. Cụ thể hơn, nghiên cứu
cho thấy giá trị Mx-Mx ở khớp cắn loại II nhỏ hơn là 2,5mm, loại III nhỏ hơn
3,8mm so với khớp cắn loại I [18].
Trong số những nghiên cứu về kích thước ngang xương hàm thì nghiên
cứu của Ricketts thường được sử dụng nhiều nhất vì nó cung cấp các chỉ số
theo từng độ tuổi.
1.2.3.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu về sự khác biệt kích thước ngang
của XHT, XHD ở lứa tuổi trưởng thành.
Theo nghiên cứu về đặc điểm phức hợp sọ-mặt-răng trên phim mặt

thẳng của Nguyễn Văn Lân (2001), xác định giá trị bình thường của Mx-Mx
là 60,59 ± 2,84mm và Ag-Ag là 90,57 ± 7,71mm ở trẻ 5 tuổi [19].
Theo Võ Trương Như Ngọc (2010) trong nghiên cứu đặc điểm hình thái
khuôn mặt và đặc điểm khôn mặt hài hòa trên 143 sinh viên lứa tuổi 18-25,
cho thấy KTN xương hàm dưới(Ag- Ag) ở nam là 89,96 ± 5,07mm và 85,14 ±
4,66mm đối với nữ [20].
1.2.4. Kích thước ngang và những ảnh hưởng của nó lên khớp cắn và tình
trạng nha chu.


21

Những nghiên cứu trên đã chỉ ra giá trị chênh lệch KTN giữa xương
hàm trên và xương hàm dưới bình thường là 19,6mm [1], [2]. Những chênh
lệch nhỏ (< 5mm so với giá trị 19,6mm) sẽ không hoặc ảnh hưởng rất ít đến
khớp cắn và nha chu. Ngược lại, sự sai lệch theo chiều ngang giữa hàm trên
và hàm dưới nhiều (> 5mm theo các nghiên cứu trên người Caucasian) sẽ dẫn
đến những bất lợi về khớp cắn và tổ chức nha chu [1]. Những sai lệch về khớp
cắn thường gặp nhất là cắn chéo răng sau, có thể một hoặc hai bên.Theo
Pullinger cắn chéo răng sau một bên là một trong năm yếu tố quan trọng nhất
gây rối loạn chức năng khớp thái dương hàm. Nguyên nhân của cắn chéo gồm
nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố di truyền học cũng như thói quen và ảnh hưởng
môi trường. Một số nguyên nhân có thể là do để răng sữa kéo dài, sớm mất
răng sữa, tăng trưởng không cân xứng của hàm trên hoặc hàm dưới, bất
thường trong giai đoạn mọc răng, thở miệng trong giai đoạn tăng trưởng quan
trọng, sai lệch trong giải phẫu răng và hoạt động chức năng không đúng của
khớp thái dương hàm [21], [22].

Hình 1.4: Cắn chéo răng sau hai bên [21]

22

Hình 1.5: Cắn chéo răng sau một bên [23]
Thông thường sự hiện diện của cắn chéo phía lưỡi cả hai bên sẽ cho
thấy sự thiếu hụt hàm trên theo chiều ngang từ trung bình đến nặng. Sự hiện
diện của cắn chéo phía sau một bên có liên quan đến nhiều răng thường có
nguồn gốc từ xương, trong khi sự hiện diện cắn chéo của một chiếc răng duy
nhất thường là có nguồn gốc từ răng. Nói chung, càng nhiều răng cắn chéo,
nguy cơ có vấn đề về xương càng cao, nguy cơ về sự thiếu hụt kích thước
ngang càng lớn [24]. Tuy nhiên, sự hiện diện của cắn chéo phía sau trên lâm
sàng không đủ giá trị để chẩn đoán thiếu hụt KTN. Cắn chéo do răng hay do
xương không thể phân biệt chính xác khi chỉ dựa vào lâm sàng. Vì vậy, phim
sọ mặt thẳng là một phương tiện rất có giá trị trong chẩn đoán cắn chéo do
xương hay do răng.
Cắn chéo răng sau dẫn đến răng không khớp múi tốt, biến đổi đường
cong Wilson, đường cong Spee. Cắn chéo răng sau một bên là một trong
những nguyên nhân gây loạn năng khớp thái dương hàm. Theo phân tích
những kết quả Seligman [25] tỷ lệ sai khớp cắn trong căn nguyên của loạn
năng khớp thái dương hàm là 10% đến 20%.
Sai lệch về KTN còn dẫn đến co lợi, hở cổ răng, và kéo theo đó là rất nhiều hệ
lụy: răng nhạy cảm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ…. Theo Saacks
[26], nghiên cứu tại trường đại học Pennsylvania đã xác định sự co ngót lợi


23

phía má của những bệnh nhân không được điều trị (với sự rối loạn theo chiều
ngang nhiều hơn 5mm) có liên quan trực tiếp đến sự thiếu hụt kích thước
ngang của xương hàm trên.

Do vậy mà trong thời gian gần đây, hầu hết quá trình điều trị có dùng
các khí cụ chức năng, đều tác dụng lên mặt phẳng ngang – nơi mà các yếu tố
thuận lợi cho điều trị bị giới hạn rất nhiều so với mặt phẳng khác.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


24

2.1. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
 Địa điểm nghiên cứu:
- Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, số 1 Tôn
Thất Tùng, Khương Thượng, Đống Đa, Hà Nội.
- Trung tâm nha khoa 225 Trường Chinh, Đống Đa, Hà Nội.
 Thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện từ tháng 3 năm 2013 đến
tháng 10 năm 2013.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Sinh viên tuổi 18-25 đang học tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt năm 2013.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Có bố mẹ là người Việt Nam.
- Tuổi từ 18 đến 25.
- Có khớp cắn loại I với chen chúc nhẹ hoặc không có chen chúc.
- Không có cắn chéo răng sau một hoặc hai bên.
- Có bộ răng đầy đủ (28-32 răng).
- Khuôn mặt cân đối.
- Không can thiệp chỉnh nha hoặc phục hình hoặc phẫu thuật hàm mặt
trước đó.
- Không có dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.

- Không có các tổn thương tổ chức cứng của răng gây ảnh hưởng tới
các núm răng.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các đối tượng không đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên.


25

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu
- Công thức tính cỡ mẫu (cho nghiên cứu ước lượng trung bình):

Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu.
Z2(1-α/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (≈ 1,96).
SD: độ lệch chuẩn.
d: sai số ước lượng
Từ công thức trên và các nghiên cứu trước đó chúng tôi tính được cỡ
mẫu tối thiểu là 71 sinh viên. Trong nghiên cứu chúng tôi lấy cỡ mẫu là 80
sinh viên.
2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu
- Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận
tiện.
- Lấy danh sách sinh viên răng hàm mặt từ phòng đào tạo của viện.
- Khám sàng lọc lựa chọn đối tượng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu cho
đến khi đủ số lượng 80 sinh viên, với tỷ lệ nam: nữ là 1:1

2.3.5. Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu khám.
- Bộ khay khám: gương, gắp, thám châm