NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TẠO NHỊP TIM

NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TẠO NHỊP TIM

TS Phạm Hữu Văn
ThS Trần Song Giang


Định nghĩa
- Các máy tạo nhịp tim là các dụng cụ được sử dụng
để điều trị loạn nhịp chậm và trạng thái liên quan
- Điều trị bằng máy tạo nhịp loại bỏ các triệu chứng
liên quan đến nhịp chậm một cách có hiệu quả
- Cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tần suất bệnh
và có thể giảm tử suất và có hiệu quả về chi phí
- Tạo nhịp sinh lý là duy trì sự đồng bộ nhĩ thất và
cho phép tạo nhịp tần số có đáp ứng có thể là tiêu
chuẩn thông dụng


- Điều trị tạo nhịp tối ưu đòi hỏi:

+ Lựa chọn loại máy tạo nhịp và kiểu tạo nhịp cẩn thận cho
mỗi một bệnh nhân
+ Chương trình mang tính riêng biệt của đặc trưng có khả
năng của máy tạo nhịp và
+ Theo dõi máy tạo nhịp cẩn thận với sự tối ưu riêng biệt
của hệ thống máy tạo nhịp



- Ngưỡng kích thích và mối quan hệ giữa cường độ
và khoảng thời gian

. Biểu thị mối tương quan giữa biên độ và khoảng thời gian xung. ( Volts:
hiệu điện thế xung, tính bằng vôn. Pulse duration: khoảng thời gian xung.
msec: mili giây)
Thus C. (2007)


+ Ngưỡng tạo nhịp được định nghĩa là biên độ
(amplitude) kích thích tối thiểu ở bất kỳ bề rộng xung
đã định trước cần thiết để đạt được ổn định khử cực
cơ tim ngoài thời kỳ trơ
+ Ngưỡng cần đo bằng volt (v), có thể làm bằng
tăng biên độ kích thích đến khi bắt được hay bằng
giảm biên độ kích thích đến khi mất bắt được biểu
hiện
+ Trong tạo nhịp các tần số dưới 150 lần phút,
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các ngưỡng đo
bằng hai phương pháp.


- Năng lượng toàn bộ của KT tạo nhịp được tạo ra nhờ điện thế,
dòng điện và khoảng thời gian xung thích hợp.
- Mối tương quan giữa ba yếu tố điện thế, dòng điên và khoảng
thời gian xung được thể hiện bằng công thức sau:

Jt = ∫ vtitdt
0 t

+ Jt là năng lượng phóng ra (joules) từ thời gian zero đến thời
gian t trong quá trình xung

+ Vt là điện thế, it là cường độ dòng điện của điện cực tức thời (t)
trong quá trình xung
+ KT có hiệu quả gây đáp ứng co bóp cơ tim là KT phải có năng
lượng đạt ngưỡng
+ Như vậy nếu có J là cố định, điện thế càng cao (v), thời gian
xung (i) càng nhỏ và ngược lại.


- Trong cấy máy ngưỡng nhĩ  1,5 v và ngưỡng thất
 1,0 v ở độ rộng của xung là 0,5 ms cần phải được
sử dụng
- Ngưỡng tạo nhịp thất trái qua xoang vành có cao
hơn thất phải
- Đa số BN ngưỡng thường tăng trong khoảng 2-4
tuần đầu tiên sau cấy , đạt đến đỉnh cao và sau đó
giảm xuống mức độ mạn tính sau 6 đến 8 tuần , cao
hơn một chút so với ngưỡng cấp tính.


Biểu đồ biểu diễn ngưỡng kích thích thay đổi theo
thời gian

Ngưỡng kích thích theo thời gian sau cấy điện cực (threshold (volts): ngưỡng
(vôn). Imlantation time (weeks): thời gian cấy (tuần)
* Nguồn: theo Neal G. Kay, Richard B. Shepard (2007)


- Ở chương trình khởi đầu sau khi cấy máy, năng lượng
ra ở giữa 3 đến 5 lần ngưỡng cấp tính và khoảng thời gian
xung 0,4 –0,5 ms cần phải được lập trình

- Trong quá trình theo dõi tiếp theo sau 2 đến 3 tháng,
năng lượng đầu ra cần phải giảm đến dòng tiêu hao tối thiểu
(minimize current drain)

- Điều này được làm bằng giảm điện thế dòng ra, chứ
không giảm thời khoảng của xung. Giảm điện thế dòng ra
có hiệu quả năng lượng hơn, do dòng tiêu hao battery thay
đổi đúng bằng bình phương của điện thế.


- Trong khoảng thời gian theo dõi máy tạo nhịp năng
lượng ra của máy cần phải được lập trình để ít hơn 2 lần
ngưỡng mạn tính ở khoảng thời gian xung được sử dụng đạt
đến số dự trữ an toàn tương ứng (2:1)
- Hiện nay các dụng cụ mới có khả năng đo ngưỡng tạo
nhịp tự động và đặt lại (adjusting) năng lượng sau đó theo
số dự trữ an toàn đã được lập trình, còn gọi là tự động bắt
nhịp (autocapture) (lưu ý thực hiện tốt ở lưỡng cực)


- Sự nhận cảm, nhậy cảm, và trở kháng (sensing,
sensitivity, and impedance)
* Nhận cảm được định nghĩa khi biên độ đạt đến đỉnh
điểm (peak to peak) bằng milivolt của điện đồ trong buồng
tim
+ Biên độ của sóng điện đồ R thất lớn hơn độ lớn của
sóng P điện đồ
+ Trong cấy máy , nhĩ đồ > 1,5 mv và thất điện đồ > 6
mv cần được sử dụng
+ Sau cấy máy biên độ của điện đồ thường suy giảm

trong các tuần đầu tiên, sau đó tăng và đạt giá trị mạn tính
thấp hơn chút ít so với lúc cấy máy.


* Tần số xoay (slew rate) là sự thay đổi điện thế điện đồ
buồng tim theo thời gian (dv/dt) phải là > 0,5 v/s ở cả hai
buồng nhĩ và thất
+ Cả biên độ của điện đồ và tần số xoay là sự xác định quan
trọng cho tín hiệu điện sẽ được nhận cảm bằng máy tạo nhịp
+ Ngay sau cấy dây, điện đồ nhận cảm bị sai lệch do dòng
điện “tổn thương “- ST chênh lên sau đỉnh của sóng R khởi
đầu trên điện đồ thất hay chênh lên sau đỉnh sóng P của điện
đồ nhĩ
+ Dòng tổn thương này được cho là do tổn thương bề mặt
nội tâm mạc được tạo ra liên quan với hay sức ép của dây,
và do đó phản ánh sự tiếp xúc nội tâm mạc tốt
+ Dòng tổn thương biến đi sau vài ngày.


* Độ nhậy cảm là mức tính bằng milivolt (mv)
mà điện đồ nội buồng tim phải vượt qua một cách
hợp lệ để được nhận cảm bằng máy tạo nhịp.
+ Độ nhậy cảm có thể lập trình và hoạt động như
là bộ lọc tiếng ồn, bảo đảm các tín hiệu điện nhỏ
được tạo ra
+Độ nhậy cảm không nhất thiết phải vượt quá
một nửa của điện đồ nhận cảm. Độ nhậy cảm cần lớn
hơn với dây đơn cực so với dây lưỡng cực vì tín hiệu
ồn (noise) lớn hơn ở dây đơn cực.

* ĐỘ TRỞ KHÁNG có thể đinh nghĩa như là tổng tất
cả các lực chống lại dòng trong mạch điện
+ Độ trở kháng được đo bằng ohms
+ Trong hệ thống máy tạo nhịp:
Trở kháng của dây dẫn được xác định bằng điện trở của
đường dẫn truyền (hay dây)
Tổ chức giữa điện cực và bề mặt giữa tổ chức và điện
cực (bị ảnh hưởng lớn của diện tích bề mặt điện cực và kết
cấu bề mặt điện cực)


+ Trở kháng điện cực bình thường là 2501200 ohms ở điện thế đầu ra là 5 v, thông
thường nhất là 500-800 ohms
+ Thường trở kháng điện cực giữ ổn định
hay giảm nhẹ sau cấy máy
+ Trở kháng rất thấp (<250 ohms) có thể
chỉ ra sự thất bại của cô lập điện cực, (failure
of lead insulation) ngược lại trở kháng cao (>
2000 ohms) kèm theo ngưỡng tạo nhịp cao chỉ
ra nứt gẫy dây (lead fracture).


CHỨC NĂNG TẦN SỐ CÓ ĐÁP ỨNG
(rate adaptvie function)

+ Là khả năng máy tạo nhịp có thể thay đổi được tần số
tạo nhịp tim để đáp lại sự nhận cảm đưa đến sự thay đổi
trong hoạt động
+ Cần thiết cho các bệnh nhân không có khả năng

điều hòa nhip


SỰ CHUYỂN ĐỔI PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP
(mode switch)
+ Là sự thay đổi tự động của phương thức tạo nhịp từ
DDD hay VDD sang phương thức tạo nhịp tự hiệu chỉnh
không nhĩ (nonatrial tracking):
- VVI

- VDI
- hay DDI
Trong trường hợp rung nhĩ, cuồng nhĩ, hay các nhịp nhanh
trên thất khác.


TẦN SỐ TRỄ (rate hysteresis)
+ Là sự chậm trễ khởi đầu của tạo nhịp thất
để duy trì bảo vệ hoạt hóa và co bóp sinh lý
bình thường
- Ví dụ bắt đầu tạo nhịp thất với tần số 110
chu kỳ phút giảm tần số tim dưới 50 chu kỳ
phút ở BN với ngất tái phát do cường phế vị


SỰ CHẬM TRỄ NHĨ THẤT ĐÁP ỨNG TẦN SỐ
(rate adaptive AV delay)
+ Là sự ngắn lại sự chậm trễ nhĩ thất một cách tự
động trong trường hợp tăng tần số tim.
SỰ TRỄ NHĨ THẤT (AV hysteresis)

+Là quét tìm kiếm tự động (search scan for
spontaneous) các biến cố thất tự phát trong khoảng
AV bị kéo dài, trong trương hợp các biến cố thất tự
phát, khoảng cách AV duy trì được mở rộng
(extended) để giữ gìn (preserve) dẫn truyền AV nội
tại .


Vấn để tạo nhịp lưỡng cực và đơn cực
- Tạo nhịp lưỡng cực là khi kích thích cơ tim
được thực hiện khi hai cực cũng năm trên dây
điện cực – Đầu điện cực là cực âm

- Tạo nhịp đơn cực là khi một cực (âm cực) ở
đầu điện cực tiếp xúc với cơ tim, điện cực kia
là vỏ máy
- Mỗi loại đều có ưu và hạn chế


MÃ SỐ MÁY TẠO NHỊP CỦA NBP 2002
Vị
trí

I

II

III

IV

V

Tạo nhịp Nhận
cảm

Đáp
ứng

Biến đổi
TS

TN đa vị
trí

0=none

0=none

0=none

0=none

A=atrium A=atrium

T=trig gered

R=rate
mudulation

A=atrium

V=ventricle
D=dual
S=single

I=inhibited
D=dual

0=none

V=ventricle
D=dual
S=single

V=ventricle
D=dual


CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP HAI BUỒNG
+ Tạo nhịp hai buồng (DDD)
Chức năng cơ bản của máy tạo nhịp DDD đơn giản (với sự điều
hòa thời gian (timing) tần số thấp hơn trên nền thất, nó là chung nhất
có thể được giải thích sử dụng bốn khoảng điều hòa thời gian sau:

- Khoảng tần số thấp hơn (the lower rate interval: LRI)
- Khoảng thoát nhĩ (the atrial escape interval : AEI)
- khoảng thời gian nhĩ thất (the atrioventricular interval: AVI)

- Thời gian trơ của thất (the ventricular refractory period : VRP)

CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP HAI BUỒNG
KHÁC

- Các phương thức tạo nhịp khác hiểu một cách
dể dàng khi tạo nhịp DDD bị mất đi một hoặc nhiều
chức năng vừa nói trên
- Tạo nhịp VDD
- Phương thức tạo nhịp này được lập trình khi tạo
nhịp nhĩ không cần thiết. Tạo nhịp DDI và DVI ít
được sử dụng.


- Phương thức VVI

- Phương thức VOO
- Phương thức AAI
- Phương thức AOO