THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

DS. Đoàn Thị Khánh Linh


NỘI DUNG

1

• Danh mục thuốc chống đông máu tại
bệnh viện

2

• Lựa chọn thuốc chống đông máu trong
điều trị

• Lưu ý trên đối tượng đặc biệt
3


DANH MỤC THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
Các thuốc chống đông máu đường tiêm
Nhóm thuốc

Trọng
lượng
phân tử
Heparin cao
Trọng
lượng

phân tử
thấp

Hoạt chất

Heparin

Enoxaparin

Nồng độ,
hàm lượng

Dạng dùng

Biệt
dược

Tiêm dưới da,
25.000 UI/5ml Tiêm tĩnh mạch, Heparin
Truyền tĩnh mạch BP

40 mg
60 mg

Tiêm dưới da,
Tiêm tĩnh mạch

Lovenox

PHẦN 1:
THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM

HEPARIN
VÀ
ENOXAPARIN ?


CHỈ ĐỊNH CHUNG

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch trong
phẫu thuật đối với bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý
cấp tính

Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc các
trường hợp lọc máu ngoài cơ thể


CHỈ ĐỊNH TRONG PHẪU THUẬT
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong
phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy
cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn
phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy
xương vùng háng

Ưu tiên lựa chọn
Enoxaparin

II. LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU
ĐƯỜNG TIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ


1. KHÁC NHAU NGUỒN GỐC
VÀ CẤU TẠO
Heparin

Enoxaparin

Là một hỗn hợp
không đồng nhất
những chuỗi
mucopolysaccharide
có chiều dài khác
nhau (trọng lượng
phân tử từ 3.000 đến
30.000 Dalton, trung
bình 15.000 Dalton)

Được bào chế bằng
cách khử polyme
heparin không phân
đoạn tạo các chuỗi
mucopolysaccharide
ngắn (trọng lượng
phân tử từ 2000 đến
9000 Dalton, trung
bình 4500 Da).

Lippincotts Pharmacology 5th ed. (2012)


2. KHÁC NHAU DƯỢC ĐỘNG HỌC

Heparin

SKD: 29% (tiêm dưới
da)
Phân bố
Gắn nhiều protein huyết
tương
Chuyển hóa Chủ yếu ở gan
Thải trừ
Thận
T1/2
1 – 1,5 giờ
Tỉ lệ Xa/IIa
1
SKD

Enoxaparin

SKD: > 90% (tiêm dưới
da)
Ít gắn protein huyết tương
Chủ yếu ở gan
Thận
4 giờ

3,3-5,3

Dược thư Việt Nam (2015)


3. KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Lippincotts Pharmacology 5th ed. (2012)


ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI
HEPARIN

Enoxaparin

Nguy cơ chảy máu thấp
(Tỷ lệ hoạt tính kháng
Xa/IIa = 3,3-5,3)

Heparin

Nguy cơ chảy máu cao
(Tỷ lệ hoạt tính kháng
Xa/IIa = 1)


ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI
HEPARIN

Enoxaparin

Nguy cơ giảm tiểu cầu và
loãng xương thấp

Heparin

Nguy cơ giảm tiểu cầu và
loãng xương cao


ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI
HEPARIN
Enoxaparin

Thời gian bán thải dài
(T1/2 = 4 giờ)

Heparin

Thời gian bán thải ngắn
(T1/2 = 1 – 1,5 giờ)



CHỈ ĐỊNH TRONG PHẪU THUẬT
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong
phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy
cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn
phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy

xương vùng háng

Ưu tiên lựa chọn
Enoxaparin


PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP VÀ THAY THẾ THUỐC
 Thay thế Acenocoumarol bằng Enoxaparin
Acenocoumarol

+

BN trước phẫu thuật
Theo dõi INR:7-10 ngày
INR mục tiêu: 2-3 (2,5)

Dừng Acenocoumarol (4-5 ngày trước phẫu thuật)
Thay bằng Enoxaparin liều điều trị bắt đầu: sau 24h
dùng Acenocoumarol

Dừng Enoxaparin (ít nhất 24h trước phẫu thuật)
Ngày trước phẫu thuật:INR >1,5 uống Vitamin K (1-5 mg)
Lưu ý: Nếu phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, không dùng lại Enoxaparin < 48h sau
phẫu thuật.
Nếu cầm máu tốt thì có thể cho dùng lại Acenocoumarol liều duy trì bình thường vào tối
ngày phẫu thuật hoặc sáng hôm sau.
Cảnh giác dược số 2/2013
Dược thư Việt Nam (2015)

PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP VÀ THAY THẾ THUỐC
 Thay thế Heparin và Enoxaparin bằng Acenocoumarol
Heparin
Enoxaparin

+

BN tiền sử huyết khối tĩnh
mạch hoặc sau phẫu
thuật tim mạch
INR mục tiêu: 2-3 (2,5)

Acenocoumarol + Heparin
( 2- 5 ngày)

Acenocoumarol
Lưu ý: Trường hợp giảm tiểu cầu do Heparin không nên dùng
Acenocoumarol sớm ngay sau khi ngừng Heparin vì nguy cơ tăng đông
máu do protein S (chống đông máu) bị giảm sớm.
Cảnh giác dược số 2/2013
Dược thư Việt Nam (2015)


III. LƯU Ý TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT


LƯU Ý TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
Heparin

T1/2

Enoxaparin

1 – 1,5 giờ
ít tích lũy, đưa
thuốc nhiều lần

4 giờ
tích lũy nhiều, số
lần đưa thuốc ít

Ảnh hưởng đến thời Kéo dài thời gian
Không ảnh hưởng
gian đông máu
đông máu (PT, APTT) đến thời gian đông
Theo dõi
máu (APTT)

British National Formulary (BNF) 69


LƯU Ý TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
 Độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút:
- Theo bản tin Cảnh giác dược (số 2/2013): CCĐ tuyệt đối
Enoxaparin
Heparin trọng lượng phân tử cao dạng calciparin là thuốc
duy nhất có thể dùng.
- Theo tài liệu Martidale: giảm 50 %liều

PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
HEPARIN
ENOXAPARIN

Phụ nữ mang thai
Không qua nhau thai.
Thận trọng: 3 tháng cuối của thai kỳ và
giai đoạn hậu sản (do nguy cơ chảy
máu nhau thai và tử cung, đặc biệt vào
thời điểm chuyển dạ
Khi có dự định gây tê ngoài màng cứng,
phải ngừng sử dụng thuốc.
Nên ngưng 24h thuốc trước khi sinh để
giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau sinh.

Phụ nữ cho con bú
Không bài xuất vào sữa mẹ
Không hấp thu qua đường
tiêu hóa
sử dụng cho phụ nữ
cho con bú


PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

Drugs During Pregnancy and lactation

Drug Information Handbook, 17th Edition

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ENOXAPARIN LIỀU DỰ PHÒNG

TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ


CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối

- Tiền sử giảm tiểu cầu do
heparin các loại.
- Đang chảy máu hoặc có nguy
cơ chảy máu
- Tổn thương các cơ quan dễ
chảy máu.
- Chảy máu nội sọ.
- Gây tê ngoài màng cứng hoặc
gây tê tủy sống.
- Tiêm bắp

- Tai biến mạch máu não do
thiếu máu cục bộ trong giai
đoạn cấp tính.
- Viêm nội tâm mạc cấp.
- Suy giảm chức năng thận mức
độ từ nhẹ đến trung bình (độ
thanh thải creatinin < 60
ml/phút)


Liều dùng Heparin

Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7th edition


Liều dùng Enoxaparin
• Liều dự phòng: Từ 2000 IU/0,2 ml đến 4000 IU/0,4
ml. Tiêm dưới da 1 lần/ngày