Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích chi phí hiệu quả trong điều trị loãng xương của phụ nữ tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM NỮ HẠNH VÂN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CỦA
PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM NỮ HẠNH VÂN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CỦA
PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức Quản lý dược
MÃ SỐ : 62.72.04.12

HÀ NỘI, NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực, chưa có ai công bố trong bất
kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Nghiên cứu sinh

Phạm Nữ Hạnh Vân


LỜI CẢM ƠN
Luận án này là thành quả lao động, học tập trong suốt thời gian qua. Một khoảng
thời gian đủ dài để tôi trải nghiệm, vấp ngã có, thất bại có, may mắn có, và rồi trên tất
cả, đó là sự trưởng thành hơn trong nghề nghiệp, trong khoa học và trong nghiên cứu.
Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới thầy cô, đồng
nghiệp, gia đình, bạn bè và tất cả những người đã giúp đỡ tôi trong suốt khoảng thời
gian qua. Đầu tiên, tôi muốn gửi lời biết ơn sâu sắc nhất tới những người Thầy của tôi:
Thầy Nguyễn Văn Tuấn, giáo sư trường Đại học New South Wales, trưởng lab
nghiên cứu dịch tễ gen loãng xương, viện nghiên cứu y khoa Garvan, Australia, với
những kinh nghiệm của một chuyên gia quốc tế, thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi
những phương pháp nghiên cứu hiện đại, định hướng phát triển cho đề tài này của tôi.
Thầy Nguyễn Thanh Bình, giáo sư, hiệu trưởng trường Đại học Dược Hà nội
người thầy hướng dẫn thứ hai của tôi, người đã cho tôi rất nhiều lời khuyên, định
hướng nghiên cứu và với những kinh nghiệm về quản lý của Thầy và đặc biệt là kinh
nghiệm đặc thù trên các nghiên cứu triển khai ở Việt Nam, tôi đã học được rất nhiều
từ những kinh nghiệm của quý báu đó. Tôi biết ơn sâu sắc tới hai người Thầy hướng

dẫn của mình. Trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu, tôi luôn nhận được sự hỗ trợ,
ủng hộ và khuyên bảo của các Thầy.
Và luận án này, sẽ không thể được hoàn thành không có sự hỗ trợ từ phía các
bệnh viện, các dược sỹ, bác sỹ trong quá trình thu thập số liệu. Tôi trân trọng cảm ơn:
TS. Hồ Phạm Thục Lan, đồng trưởng nhóm nghiên cứu VOS, trưởng khoa cơ xương
khớp bệnh viện nhân dân 115, TS. Đỗ Mạnh Hùng, bác sỹ khoa phẫu thuật cột sống
bệnh viện Việt Đức. ThS. Nguyễn Đức Trung, phó khoa dược bệnh viện 108, TS. Vũ
Thị Thu Hương, phó khoa dược bệnh viện E trung ương, TS. Nguyễn Hồng Hoa,
trưởng khoa Cơ xương khớp bệnh viện E trung ương, và toàn thể lãnh đạo bệnh viện,
khoa phòng các bệnh viện Việt Đức, E trung ương, 108 đã tạo điều kiện để tôi thu thập
được nguồn số liệu này.


Tôi trân trọng cảm ơn PGS. Vũ Thị Thanh Thủy và PGS. Lê Anh Thư chủ
tịch hội loãng xương Hà nội và Hội loãng xương TP HCM đã luôn quan tâm tới chủ đề
kinh tế trong điều trị loãng xương, đã tạo điều kiện để tôi có cơ hội trình bày, chia sẻ
nghiên cứu của mình tại các hội nghị loãng xương hàng năm, từ đó xin ý kiến và tiếp
thu các góp ý từ góc nhìn của các nhà lâm sàng thực tế đang điều trị loãng xương ở
Việt Nam . Họ đã cho tôi những lời góp ý vô cùng quý báu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô ở Bộ môn nơi tôi làm việc: Cố nhà giáo,
Phó giáo sư Lê Viết Hùng, người Thầy hướng dẫn khoá luận tốt nghiệp đại học của
tôi. Dù Thầy đã đi rất xa, nhưng mỗi lúc nghĩ về Thầy, là một sự biết ơn sâu sắc. Thầy
là người đầu tiên dìu dắt, hướng dẫn tôi tiến hành một nghiên cứu khoa học đầu tiên
trong cuộc đời mình. Xin trân trọng cảm ơn PGS. Nguyễn Thị Song Hà, PGS.
Nguyễn Thị Thanh Hương và TS. Đỗ Xuân Thắng. Các thầy cô đã luôn tận tình
nhận xét, góp ý sau mỗi bài báo cáo của tôi tại bộ môn để giúp tôi có một đề cương
khả thi, phương pháp nghiên cứu phù hợp.
Và, tôi muốn cảm ơn tiếp theo, tới những người đồng nghiệp của tôi. Tôi gửi lời
cảm ơn tới các anh/chị/em đồng nghiệp của tôi ở bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược
đã luôn đồng hành cùng tôi trong công việc nghiên cứu và giảng dạy, họ đã trợ tôi

trong các công việc để tôi hoàn thành luận án này.
Trân trọng cảm ơn các học viên, sinh viên đã tham gia nhóm nghiên cứu, đóng
góp cho kết quả của nghiên cứu này.
Và cuối cùng, một lời cảm ơn sâu nhất từ trái tim mình, xin được gửi tặng cuốn
luận án này đến Bố mẹ hai bên gia đình tôi, Anh, và Bông, Pu, các anh chị tôi,
những người yêu dấu nhất trong cuộc đời tôi. Và, cả những người bạn thân, những
người luôn ở cạnh tôi, bất cứ khi nào, ở nơi đâu, vô điều kiện.
Hà nội, Tháng 11 2019

NCS. Phạm Nữ Hạnh Vân


MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1 Cơ sở lý luận liên quan đến bệnh lý loãng xương .................................... 3
1.2 Cơ sở lý luận về phương pháp chi phí-hiệu quả ....................................... 9
1.3 Các nghiên cứu liên quan về chi phí-hiệu quả của các thuốc
alendronnate và zoledronic acid .................................................................... 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............... 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 29
2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 29
2.2.2 Mô hình .................................................................................................. 31
2.2.4 Các tham số đầu vào cho mô hình ........................................................ 35
2.2.5 Xử lý số liệu và biểu diễn kết quả ......................................................... 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 46
3.1 Kết quả xác định các tham số đầu vào của mô hình ............................... 46
3.1.1 Xác suất dịch chuyển ............................................................................. 46
3.1.2 Tham số về chi phí ................................................................................. 49
3.1.3 Tham số về hiệu quả điều trị của các thuốc ......................................... 56

3.1.4 Tham số utility ....................................................................................... 58
3.2 Kết quả phân tích chi phí - hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương 60
3.2.1 Phân tích cơ bản .................................................................................... 60
3.2.2 Kết quả phân tích tính bất định ............................................................ 63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 72
4.1 Bàn luận về các tham số đầu vào của mô hình ....................................... 72
4.2 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả của alendronate, zoledronic acid
và các yếu tố ảnh hưởng ................................................................................. 84
4.3 Bàn luận về những hạn chế của luận án .................................................. 93


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................ 97
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ...................................... 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................ 101
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu
BHYT
BMD
CEA
CEAC

Tiếng Anh

Bone Mineral Density
Cost-Effectiveness Analysis
Cost-Effectiveness Acceptability

curve

Tiếng Việt
Bảo hiểm y tế
Mật độ chất khoáng trong xương
Phân tích chi phí - hiệu quả
Đường cong chấp nhận chi phí - hiệu
quả
Chi phí - hiệu quả
Phân tích chi phí - thỏa dụng
Độ lệch chuẩn

CP - HQ
CUA
ĐLC

Cost-Utility Analysis

DXA

Dual Energy X-ray Absorptiometry

Đo năng lượng hấp thụ tia X kép

GDP

Gross Domestic Product

Tổng sản phẩm nội địa

GX

Gãy xương

GXCS

Gãy xương cột sống

GXĐ

Gãy xương đùi

Incremental Cost-Effectiveness Ratio Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng
ICER
Khoảng tin cậy 95%
KTC 95%
Mật độ xương
MĐX
National Health Service Economic
Cơ sở dữ liệu đánh giá kinh tế y tế
NHS EED
Evaluation Database
quốc gia
PSA

Probability Sensitivity Analysis

Phân tích độ nhạy xác suất

QALY

Quality Adjusted Life Year

RCT

Randomized Controlled Trial

RR

Relative Risk

Nguy cơ tương đối

SE

Standard Error

Sai số chuẩn

VOS

Vietnam Osteoporosis Study

Nghiên cứu loãng xương Việt nam

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

WTP

Willingness To Pay

Ngưỡng sẵn sàng chi trả

Năm sống điều chỉnh theo chất
lượng
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh các phương pháp đánh giá kinh tế y tế ...................................... 10
Bảng 1.2. Đặc điểm của các loại mô hình ra quyết định ........................................ 14
Bảng 1.3. Đặc điểm của các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của
Alendronate và acid zoledronic .............................................................................. 23
Bảng 1.4. Chi phí hiệu quả của các thuốc...............................................................24
Bảng 2.1. Các tham số đầu vào cần thu thập/ước tính cho mô hình ........................ 35
Kết quả phân tích độ nhạy một chiều được biểu diễn kết quả qua biểu đồ
Tornado. Các tham số được phân tích độ nhạy một chiều bao gồm: .......................44
Bảng 2.2 Các tham số phân tích độ nhạy 1 chiều ...................................................44
Bảng 3.1 Kết quả ước tính xác suất GXĐ từ trạng thái loãng xương cho
các nhóm tuổi từ mô hình GARVAN và dữ liệu VOS ............................................ 46
Bảng 3.2 Các tham số xác suất dịch chuyển ...........................................................48
Bảng 3.4. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...............................................................51
Bảng 3.5. Các cấu phần chi phí y tế trực tiếp trong điều trị gãy xương ...................53
Bảng 3.6. Chi phí y tế trực tiếp điều trị các loại gãy xương ...................................54
Bảng 3.7. Chi phí điều trị sau gãy xương

...........................................55

Bảng 3.11. CP-HQ phí và hiệu quả của các phác đồ điều trị loãng xương .............. 61
Bảng 3.12. Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng (ICER) của các thuốc khi so sánh
với “không điều trị” .............................................................................................. 62
Bảng 3.13. Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng (ICER) của các thuốc
khi so sánh với nhau. ............................................................................................ 63
Bảng 3.14. Xác suất đạt chi phí –hiệu quả của từng thuốc Alendronate và
zoledronic so với không điều trị trong phân tích độ nhạy xác suất.........................64


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật................4
Hình 1.2 Giao diện bộ mô hình FRAX ước tính nguy cơ gãy xương ........................7
Hình 1.3 Giao diện bộ mô hình GARVAN trong ước tính nguy cơ gãy xương .........8
Hình 1.5. Mô hình hoá trong đánh giá kinh tế y tế .................................................13
Hình 1.6 Biểu đồ phân tán và đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả...................16
Hình 1.7. Nguyên tắc kỹ thuật phân tích độ nhạy xác suất (PSA) ...........................17
Hình 1.8. Sơ đồ Prisma kết quả tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu .........................22
Hình 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................ 30
Hình 2.2. Mô hình Markov tiến triển phát triển của bệnh lý loãng xương...............31
Hình 2.3. Mô hình các các phác đồ thuốc điều trị loãxng xương ............................ 32
Hình 2.4. Sơ đồ thu thập dữ liệu trong ước tính chi phí y tế trực tiếp điều trị
GXĐ và GXCS ...................................................................................................... 41
Hình 3.1. Kết quả tìm kiếm các bài báo cung cấp tham số về hiệu quả
điều trị của thuốc ...................................................................................................56
Hình 3.2 Sơ đồ tìm kiếm và lựa chọn các nghiên cứu utility ................................ 59
Hình3.3 Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả trong phân tích độ nhạy xác suất
của phác đồ alendronate so với phác đồ “không điều trị” .......................................65

Hình 3.4 Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả trong phân tích độ nhạy xác suất
phác đồ zoledronic acid so với “không điều trị” .....................................................66
Hình 3.5. Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả ở nhóm bệnh nhân
độ tuổi <=59 .......................................................................................................... 67
Hình 3.6. Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả ở các nhóm bệnh nhân
độ tuổi 60 -69, 70-79, >=80 ...................................................................................68
Hình 3.7. Biểu đồ Tornado phân tích ảnh hưởng của các tham số lên
ICER của alendronate và zoledronic acid so với “không điều trị” .........................69


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chi tiêu tiền thuốc và chi tiêu y tế không ngừng tăng lên theo thời gian [1] trong
khi quỹ bảo hiểm y tế chỉ có giới hạn đã đặt ra một thách thức lớn trong việc lựa chọn
chi trả các thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế một cách hiệu quả nhất. Thêm vào đó,
với lộ trình hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân năm 2020, việc cấp bách là cần có một
phương pháp với các bằng chứng khoa học trong sử dụng quản lý quỹ bảo hiểm y tế
một cách tối ưu nhất. Trong khi ở các quốc gia khác, việc ứng dụng các bằng chứng
đánh giá kinh tế y tế được sử dụng rộng rãi thì ở Việt Nam, những dữ liệu này còn rất
hạn chế. Trong khoảng thời gian từ 2004-2014, chỉ có một số rất ít các nghiên cứu
kinh tế y tế được thực hiện tại Việt nam, tuy nhiên số lượng và chất lượng đều còn hạn
chế [2].
Loãng xương một bệnh lý với đặc điểm chính là suy giảm mật độ xương và
tăng nguy cơ gãy xương. Mật độ chất khoáng trong xương đạt giá trị cao nhất ở độ tuổi
20-30, sau đó giảm dần theo thời gian, tuổi càng cao, mật độ xương càng suy giảm [3]
[4]. Tỷ lệ mắc loãng xương ở phụ nữ cao hơn nam giới, đặc biệt ở độ tuổi trên 40 [5].
Ở Việt nam, tỷ lệ loãng xương ở nam giới là 10%, tuy nhiên, tỷ lệ này ở phụ nữ lên tới
từ 25-30% [6]. Loãng xương là bệnh lý âm thầm nhưng lại có thể gây ra hậu quả nặng
nề do làm tăng nguy cơ gãy xương dẫn tới gánh nặng bệnh tật và gánh nặng kinh tế
lớn. Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF- International osteoporosis
foundation), gãy xương do loãng xương chiếm 0.83% gánh nặng bệnh tật các bệnh

không lây nhiễm trên thế giới. Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) của căn
bệnh này chiếm tới 2.000.000 DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật sau các
bệnh phổi gây ra, và cao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung,
hai trong số những bệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ. Hai loại gãy xương
thường gặp và quan trọng nhất đối với bệnh lý loãng xương là gãy xương đùi và gãy
xương cột sống [3]. Một báo cáo tổng hợp cho thấy tổng chi phí điều trị các gãy xương
do loãng xương năm 2010 tại 27 quốc gia được ước tính lên đến con số 37 tỷ € [7] và
theo dự báo tới năm 2050, trên 50% số ca gãy xương sẽ xảy ra ở Châu Á [8]. Trong
một nghiên cứu trên 7 quốc gia ASEAN, Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ giảm mật độ
1


xương nhanh nhất [9].
Để làm giảm nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương, nhóm thuốc đầu
tay và được sử dụng nhiều nhất là nhóm thuốc biphosphonate, trong đó hai thuốc
alendronate và zoledronic nằm trong danh mục các thuốc có mức chi tiêu tiền thuốc
lớn nhất của Bảo hiểm y tế Việt Nam năm 2013. Sau khi Bộ Y tế áp dụng chính sách
giới hạn chi trả tại thông tư 40-TT-BYT ngày 17/11/2014, thuốc điều trị loãng xương
chỉ được thanh toán BHYT cho các bệnh nhân tại các khoa cơ xương khớp bệnh viện
hạng 1 và hạng đặc biệt, chi phí chi trả BHYT cho các thuốc loãng xương đã giảm
xuống nhanh chóng. Tuy nhiên, chính sách này hạn chế các bệnh nhân loãng xương
được tiếp cận thuốc điều trị. Không được điều trị có thể dẫn tới tăng nguy cơ gãy
xương, và tăng các chi phí để điều trị gãy xương do loãng xương. Tuy nhiên, cho đến
hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào về tính chi phí-hiệu quả của các thuốc
alendronate và zoledronic acid được công bố tại Việt nam.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu chính:
Mục tiêu 1: Xác định các tham số đầu vào của mô hình phân tích chi phí-hiệu quả điều
trị loãng xương của phụ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam.
Mục

tiêu

2:

Phân tích chi phí-hiệu quả điều

trị

loãng

xương

ở

phụ

nữ

nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam bằng alendronate, zoledronic acid và không điều trị.

.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG

QUAN

1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ LOÃNG XƯƠNG

1.1.1 Khái niệm loãng xương
Năm 2001, Viện Y tế Mỹ chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương đã đúc
kết những hiểu biết mới về loãng xương và đi đến đến một định nghĩa về loãng xương
như sau [10]: “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy
giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ảnh sự kết hợp
của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương”.
Tại Việt Nam, trong Hướng dẫn điều trị bệnh lý cơ xương khớp của Bộ Y tế
năm 2017, khái niệm loãng xương cũng tương đồng với khái niệm trên khi nhắc tới
“độ chắc”, “khối lượng” và “chất lượng xương” như sau: “Loãng xương là tình trạng
rối loạn chuyển hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng
nguy cơ gẫy xương. Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất
lượng của xương”.
1.1.2 Chẩn đoán loãng xương
Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán loãng xương được dựa trên đo lường
mật độ khoáng chất trong xương (MĐX). Nguyên lý là so sánh MĐX hiện tại với
MĐX lúc tuổi 20-30 của quần thể (MĐX tối đa của quần thể). Kết quả của so sánh này
là chỉ số T (còn gọi là T-scores). Chỉ số T phản ánh số độ lệch chuẩn của MĐX hiện
tại so với MĐX tối đa ở tuổi 20-30. Công thức tính chỉ số T:
 iMĐX: Mật độ xương của đối tượng i
 mMĐX: Mật độ xương trung bình của
quần thể trong độ tuổi 20-30
 SD: Độ lệch chuẩn của mật độ xương
trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30
Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương khi T score<= 2.5.

3


1.1.3 Dịch tễ học bệnh lý loãng xương và hậu quả của loãng xương
Ước tính trên thế giới có trên 200 triệu người mắc bệnh loãng xương và tỷ lệ

này tiếp tục tăng lên theo thời gian [11]. Tỷ lệ loãng xương tăng lên theo độ tuổi. Ở
phụ nữ đặc biệt ở độ tuổi mãn kinh ở Mỹ và Châu Âu, tỷ lệ này lên tới 30% [12]. Ở
Việt Nam, một nghiên cứu về mật độ chất khoáng trong xương được công bố đã chỉ ra
tỷ lệ mắc loãng xương ở Việt nam cũng chiếm tới 30% [13]. Trong một nghiên cứu
trên 7 quốc gia ASEAN, Việt Nam có tỷ lệ mất xương nhanh nhất. Loãng xương là
bệnh lý âm thầm nhưng lại gây ra hậu quả nặng nề do làm tăng nguy cơ gãy xương.

Hình 1.1 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs)

Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF- International
osteoporosis foundation), gãy xương do loãng xương chiếm 0.83% gánh nặng bệnh tật
các bệnh không lây nhiễm trên thế giới và con số này ở châu Âu là 1.75%. Số năm
4


sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) của căn bệnh này chiếm tới 2.000.000
DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật, đứng sau các bệnh phổi gây ra, và
cao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số những
bệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ.
Độ tuổi và giới tính là 2 yếu tố quan trọng trong bệnh lý loãng xương. Mật độ
chất khoáng trong xương giảm theo độ tuổi, đặc biệt sau mãn kinh. Độ tuổi mãn kinh
trung bình của phụ nữ là 50-52 tuổi, và có thể bắt đầu từ 40 cho tới 60 tuổi [14]. Giới
tính nữ, đặc biệt ở giai đoạn độ tuổi mãn kinh, là đối tượng dễ bị mất xương hơn nam
giới do sự suy giảm nồng độ oestrogen, là hóc môn quan trọng trong việc hình thành
xương. Khi mắc loãng xương, có thể dẫn tới một hậu quả rất nặng nề do làm tăng nguy
cơ gãy xương. Phụ nữ dễ bị gãy xương hơn nam giới, nguy cơ gãy một loại xương bất
kỳ của phụ nữ trong suốt cuộc đời là 40-50%, trong khi ở nam giới, nguy cơ này là từ
13-22%. Ở phụ nữ, nguy cơ gãy xương đùi tương đương với nguy cơ mắc bệnh ung
thư vú [15].
Gãy xương do loãng xương có thể ở các vị trí xương đùi, xương cột sống,

xương cổ tay, hoặc các loại xương khác. Tuy nhiên, hai loại gãy xương thường gặp
nhất và quan trọng nhất là gãy xương đùi (GXĐ) và gãy xương cột sống (GXCS) [16]
[3]. Gãy xương đùi và gãy xương cột sống, thậm chí có có mối liên quan với gia tăng
nguy cơ tử vong [17]. Tỷ lệ bệnh nhân GXĐ không thể thực hiện các hoạt động cơ bản
hàng ngày chiếm tới trên 50% [8]. Gãy xương cột sống gây tình trạng đau kéo dài, tàn
tật và suy giảm chất lượng cuộc sống [7].
Gãy xương do loãng xương không chỉ là một gánh nặng bệnh tật mà còn là một
gánh nặng kinh tế. Một báo cáo tổng hợp trên 27 quốc gia châu Âu cho thấy tổng chi
phí điều trị năm 2010 tại 27 quốc gia trong khu vực này được ước tính lên đến con số
37 tỷ € [7]. Nếu ước tính cả chi phí gián tiếp, chi phí vô hình, thì gánh nặng kinh tế do
loãng xương ở Châu Âu không chỉ dừng lại ở con số 37 tỷ € mà được ước tính sẽ tăng
lên gấp lên gần 3 lần, vào khoảng 98 tỷ € [7]. Trong một nghiên cứu khác trên cơ sở
dữ liệu bệnh nhân nội trú ở Mỹ từ năm 2000-2011, nếu tính trên chi phí nhập viện, chi
phí điều trị gãy xương do loãng xương đứng ở vị trí đầu tiên là 5.1 tỷ USD, lớn hơn

5


chi phí nội trú điều trị nhồi máu cơ tim (4,3 tỷ USD), đột quỵ (3,0 tỷ USD) và ung thư
vú (0.5 tỷ USD) [19].
1.1.4 Nghiên cứu đoàn hệ loãng xương ở Việt Nam (VOS- Việt Nam osteoporosis
study)
Nghiên cứu VOS là nghiên cứu đoàn hệ với thiết kế nghiên cứu tiến hành trong
10 năm, việc thu thập dữ liệu được lặp lại mỗi 2 năm/lần trong cộng đồng tại thành
phố Hồ Chí Minh tiến hành. Quy trình nghiên cứu đã được thông qua bởi Ủy ban
nghiên cứu và y đức của bệnh viện Nhân Dân 115 ngày 6/8/2015 (Số ban hành
297/BV-NCKH). Tiêu chuẩn cho nghiên cứu là những người tham gia tuổi từ 20-90 và
đã sống ít nhất là 5 năm tại thành phố Hồ Chí Minh được lựa chọn bằng một trong hai
cách sau: thứ nhất, thông qua chính quyền địa phương, tổ chức đoàn thể để chọn ngẫu
nhiên những người sống tại thành phố và gửi thư mời; thứ hai, lựa chọn thông qua

truyền thông trên tivi và mạng xã hội. Những người tham gia sẽ được đo đạc và đánh
giá sức khỏe tại trường Đại học Tôn Đức Thắng. Người tham gia không được nhận bất
kỳ khoản tài chính hỗ trợ nào nhưng họ được kiểm tra sức khỏe miễn phí. Mỗi người
tham gia dự án VOS được phỏng vấn trả lời bảng câu hỏi bao gồm các thông tin về
thống kê xã hội học, nhân trắc, lối sống, tiền sử bệnh lý, tiền sử bệnh lý gia đình, sử
dụng thuốc, thực phẩm và tiền sử té ngã. Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sau
khi ký phiếu cam kết sẽ được một bác sĩ hay sinh viên Y khoa trực tiếp phỏng vấn để
thu thập các thông tin lâm sàng và đo lường các chỉ số nhân trắc, đo mật độ xương,
chụp Xquang và đánh giá các yếu tố nguy cơ đi kèm. Tính đến thời điểm hiện tại năm
2018, VOS đã thu thập được dữ liệu của 4204 người dân, trong đó tỷ lệ nữ chiếm
62,6%. Trong số các phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, có trên một nửa (53%) là phụ
nữ ở độ tuổi trên 50. Đây là nghiên cứu đoàn hệ chứa đựng dữ liệu về loãng xương lớn
nhất ở Việt Nam và trong khu vực Châu Á tính đến thời điểm hiện tại [20].
1.1.5 Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương
Hiện nay 2 bộ mô hình dự báo nguy cơ gãy xương được sử dụng rộng rãi nhất
là FRAX và GARVAN. FRAX là một bộ mô hình được phát triển bởi Đại học
Sheffield, FRAX dựa trên các yếu tố nguy cơ để ước tính nguy cơ gãy xương trong 10
6


năm. Bộ dữ liệu sử dụng để xây dựng mô hình FRAX được lấy từ các quần thể người
Bắc Mỹ, Châu Âu, Mỹ Latin, Châu Á và Úc. Thang FRAX được chuẩn hóa cho từng
quốc gia, trong đó có một số các quốc gia Đông Nam Á đã được chuẩn hóa như như
Thái Lan, Philippines, Singapore, Indonesia. Ví dụ, một phụ nữ 55 tuổi, cân nặng
45kg, cao 155cm, BMD đo bởi máy đo Hologic là 0.453 và không có các yếu tố nguy
cơ khác thì theo thang FRAX ( nguy cơ gãy xương
đùi trong 10 năm của người này sẽ là 1.6%.

Hình 1.2 Giao diện bộ mô hình FRAX ước tính nguy cơ gãy xương

Trong khi đó Garvan là bộ mô hình chỉ yêu cầu số lượng thông tin đầu vào đơn giản
hơn, chỉ sử dụng 5 yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gãy xương và tiền sử
gãy xương trong vòng 12 tháng và cũng để dự báo nguy cơ gãy xương trong 10 năm.
Ví dụ một phụ nữ 60 tuổi, không có tiền sử gãy xương và tiền sử té ngã trong vòng 12
tháng, Tscore= -2,5, xác suất gãy xương đùi trong 10 năm là 3%.

7


Hình 1.3 Giao diện bộ mô hình GARVAN trong ước tính nguy cơ gãy xương
1.1.6 Điều trị loãng xương
Việc điều trị loãng xương tập trung giải quyết 3 mục tiêu chính: (1) Phòng
chống, giảm thiểu nguy cơ gãy xương. Đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến
lược, vì làm thuyên giảm nguy cơ gãy xương cũng có nghĩa là góp phần nâng cao tuổi
thọ cho bệnh nhân (2). Đối với bệnh nhân đã bị gãy xương, mục tiêu điều trị là ngăn
chặn nguy cơ gãy xương lần kế tiếp, do như đã được đề cập, những bệnh nhân gãy
xương có nguy cơ tiếp tục gãy xương. (3) Ngăn chặn tình trạng mất xương do mật độ
xương thấp là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến gãy xương. Điều trị loãng xương
có thể kết hợp các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc. Không dùng thuốc bao
gồm việc tăng cường các hoạt động thể lực, bổ sung vitamin D và canxi.
Đối với việc sử dụng thuốc trong điều trị, hiện nay có nhiều loại thuốc có thể
điều trị chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu. Các nhóm thuốc bao
gồm thuốc có tác dụng ức chế huỷ xương hoặc tăng tạo xương [21]. Nhóm thuốc ức
chế huỷ xương bao gồm các phân nhóm bisphosphonat (alendronate, zoledronic acid,
ibandronate, risedronate), phân nhóm thuốc ức chế RANKL (denosumab), phân
nhómestrogen (estrogen), phân nhóm SERMs điều biến thụ thể estrogen chọn lọc
(raloxifen), phân nhóm hỗn hợp estrogen(estrogen/bazodoxifene). Nhóm thuốc tăng
8

tạo xương bao gồm các chất tương tự hóc môn tuyến giáp (PTH) như Teriparatide và
các chất liên quan đến protein tương tự hóc môn tuyến giáp (PTHrp) như
Abaloparatide.
Alendronate và zoledronic acid thuộc nhóm bisphosphonat, là các thuốc được
sử dụng đầu tay trong bệnh lý loãng xương [21] và nằm trong danh mục chi trả của
BHYT Việt Nam. Năm 2013, hai thuốc này thuộc danh mục các thuốc có tổng chi tiêu
y tế lớn nhất của BHYT, và mặc dù năm 2014 đã có sự điều chỉnh về chính sách chi
trả, alendronate và zoledronic acid chỉ được chi trả trong các khoa cơ xương khớp các
bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt. Tuy nhiên, chưa có bất cứ bằng chứng khoa học
nào về tính chi phí-hiệu quả của các thuốc này.
Đối với các thuốc còn lại, calcitonin chỉ được kê theo chỉ định ngắn ngày (2-4
tuần) trong trường hợp mới gãy xương, không dùng điều trị dài ngày vì vậy không
phù hợp trong so sánh trong nghiên cứu với các thuốc khác vì bệnh lý loãng xương là
mãn tính. Gần đây vào tháng 5 năm 2017, AACE cũng cập nhật không khuyến khích
sử dụng nhóm các chất giống hoormon do thiếu các bằng chứng về hiệu quả và những
biến cố bất lợi nghiêm trọng do tăng nguy cơ bệnh lý bệnh lý mạch máu não và tắc
mạch huyết khối. Bởi vậy, trong luận án đã lựa chọn nhóm thuốc bisphosphonat để
đánh giá CP-HQ, bao gồm các thuốc alendronate và zoledronic acid.
1.2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
1.2.1 Khái niệm
Phân tích chi phí-hiệu quả là phương pháp so sánh các phác đồ trên cả hai khía
cạnh chi phí và hiệu quả. Các thuốc/phác đồ được so sánh dựa trên công thức:

C2  C1 C1,C2: Chi phí của phác đồ thứ 1,2
ICER 
Hiệu
quả
của
E2  E1 E1, E2:

9

phác

đồ

thứ

1,2


Bảng 1.1. So sánh các phương pháp đánh giá kinh tế y tế
Phương
pháp

Công thức

Đầu
vào

Mục đích phân

Đầu ra

tích

Hiệu quả điều Xác định thuốc
CMA

C = C2 – C1

VNĐ

trị

tương nào tiết kiệm chi

đương

CEA

C C
ICER  2 1
E2  E1

VNĐ

phí hơn

Những

tác

động

của

thuốc đến sức
khỏe

CUA

CBA

ICER 

C2  C1
U 2  U1

INB  ( B2  C2 )
 ( B1  C1 )

VNĐ

VNĐ

Sự thỏa dụng

Tiền

Ưu điểm

Tính toán đơn giản và
không tốn thời gian

Nhược điểm
Chỉ so sánh được
thuốc có hiệu quả điều
trị tương đương

Trường hợp áp dụng

So sánh các thuốc có hiệu quả
điều trị tương đương

Xác định thuốc

So sánh các thuốc hiệu quả Chưa đánh giá chất So sánh các thuốc có cùng

đạt mức hiệu quả

điều trị khác nhưng cùng lượng cuộc sống của mục tiêu điều trị (cùng đơn vị

chi phí cao hơn

điều trị một bệnh

Xác định thuốc

Đánh giá được chất lượng

bệnh nhân

hiệu quả)

đạt mức chi phí – cuộc sống của bệnh nhân. Khó xác định sự thỏa Chú trọng đến chất lượng
thỏa

dụng cao

So sánh được các thuốc dụng của bệnh nhân

hơn

điều trị bệnh khác nhau

Xác định thuốc

So sánh các thuốc điều trị

nào có lợi ích về có mục tiêu điều trị khác
tiền (lợi nhuận)

nhau. Phạm vi đánh giá vĩ

hơn

mô

Quy đổi hiệu quả điều
trị thành đơn vị tiền tệ
không đơn giản

cuộc sống khi so sánh

Chú ý đến khả năng chi trả
của xã hội khi so sánh

C - cost: chi phí. DC - direct cost: chi phí trực tiếp. IC - indirect cost: chi phí gián tiếp. E - effectiveness: hiệu quả. U - utility: sự thỏa dụng. ICER - incremental
cost - effectiveness ratio: tỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng. B - benefit: lợi ích. INB - incremental net benefit: lợi ích ròng gia tăng.

10


Hiệu quả của các phác đồ có thể được đo lường bằng các đơn vị khác nhau dẫn
tới việc xếp loại các nghiên cứu. Nếu hiệu quả đầu ra được quy đổi ra đơn vị tiền tệ
(phương pháp phân tích chi phí-lợi ích – CBA), nếu hiệu quả là các chỉ số lâm sàng
(phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả CEA), nếu hiệu quả là các chỉ số thoả dụng
như QALY- số năm sống điều chỉnh theo chất lượng- quality adjusted life year
(phương pháp phân tích chi phí-thoả dụng CUA). Tuy nhiên, trên thực tế do thuật ngữ
“ hiệu quả” dễ hiểu, quen thuộc nên hiện nay việc gọi tên phương pháp phân tích chi
phí-thoả dụng là phân tích chi phí-hiệu quả là phổ biến. Trong luận án này chúng tôi
sử dụng thuật ngữ “chi phí-hiệu quả” dù nghiên cứu đánh giá trên hiệu quả là số năm
sống được điều chỉnh theo chất lượng. Các phương pháp phân tích được so sánh tại
bảng 1.1.
Giá trị của ICER được so sánh với ngưỡng chỉ trả của quốc gia để xem xét liệu
thuốc/phác đồ có đạt chi phí-hiệu quả hay không.
Về tiếp cận trên lĩnh vực sức khoẻ, ngưỡng chi trả là ngưỡng mà chủ thể có thể
chi trả cho lợi ích sức khoẻ mà họ nhận được. Trên khía cạnh lựa chọn thuốc và ra các
quyết định lựa chọn thuốc, ngưỡng chi trả là ngưỡng mà người ra quyết định (trong bối
cảnh căn cứ vào ngưỡng chi trả của người bệnh và quỹ BHYT) có thể chi trả cho một
đơn vị sức khoẻ (QALY). Ngưỡng chi trả cho 1 QALY ở Anh là 20-30.000 £, ở Mỹ dù
không có một ngưỡng chính thức, những ngưỡng thông dụng là 50.000-100.000 $, ở
Hà Lan là 20.000 €. Ở các quốc gia chưa có ngưỡng chi trả riêng như Việt nam,
ngưỡng chi trả trong đánh giá chi phí-hiệu quả được khuyến nghị là 1-3GDP bình quân
đầu người theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới.
1.2.2 Chi phí và hiệu quả của các phác đồ
1.2.2.1 Ước tính chi phí
Một các tổng thể, trong quá trình phân tích chi phí-hiệu quả của các phác đồ
thuốc, chi phí của các phác đồ không phải chỉ được so sánh trên giá thuốc, mà cần

được ước tính dựa trên chi phí tổng thể bao gồm chi phí thuốc và chi phí đưa thuốc
vào cơ thể; chi phí điều trị các tiến trình phát triển của bệnh, thuốc có hiệu quả càng
cao thì chi phí này càng thấp; ngoài ra còn bao gồm chi phí điều trị điều trị các biến cố
11


bất lợi cho thuốc gây ra. Nguồn dữ liệu để thu thập có thể bao gồm việc phỏng vấn
bệnh nhân, thu thập dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng, hoặc trích xuất từ dữ liệu của
cơ quan bảo hiểm y tế, dữ liệu của bệnh viện.
Về phân loại, chi phí được chia thành các nhóm: (1) Chi phí trực tiếp liên quan
đến điều trị ( chi phí chẩn đoán, chi phí thuốc men, chi phí hồi sức ...). (2) Chi phí trực
tiếp không liên quan đến điều trị (chi phí ăn ở, chi phí đi lại …)(3) Chi phí gián tiếp
(chi phí liên quan đến năng suất lao động của xã hội mất đi do bệnh nhân không thể đi
làm, chi phí cơ hội …). (4) Chi phí vô hình: Chi phí do đau đớn, khó chịu, lo lắng gây
ra. Chi phí vô hình khó ước tính và thường không được phân tích trong các nghiên cứu
kinh tế y tế. Quan điểm phân tích sẽ quyết định đến việc loại chi phí nào sẽ được đưa
vào tính toán. Với quan điểm nghiên cứu của bên chi trả như BHYT, các chi phí được
đưa vào tính toán bao gồm các chi phí trực tiếp, không bao gồm các chi phí gián tiếp
và chi phí vô hình.
Để ước tính chi phí bao gồm 3 giai đoạn: Một là, xác định các nguồn lực cấu
thành chi phí. Hai là, định lượng các dịch vụ được sử dụng và xác định chi phí đơn vị.
Ba là, xác định chi phí đơn vị áp dụng trong các nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu quả.
Để ước tính chi phí đơn vị có thể dùng phương pháp từ dưới lên (botton up) hoặc từ
trên xuống (top down) hoặc sử dụng bộ chi phí đơn vị thống nhất của quốc gia. Ở Việt
nam, chi phí đơn vị trong các đánh giá kinh tế y tế hiện nay có thể sử dụng mức giá
quy định của BHYT chi trả trong các thông tư liên tịch hiện hành giữa Bộ y tế và Bộ
tài chính.
1.2.2.2 Ước tính hiệu quả
Hiệu quả đầu ra trong đánh giá kinh tế y tế có thể được sử dụng các hiệu quả
lâm sàng, thoả dụng hoặc quy đổi ra giá trị bằng tiền. Trong đánh giá chi phí thoả

dụng, hiệu quả đầu ra được đo lường dưới đơn vị thoả dụng, những đơn vị này có thể
bao gồm: Số năm sống được điều chỉnh chất lượng (Quality Adjusted Life Years –
QALYs), số năm sống khỏe mạnh tương đương (Healthy-Years Equivalents – HYEs),
số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (Disability-Adjusted Life Years –
DALYs). QALYs là một đơn vị đo lường kết quả đầu ra sức khỏe, thể hiện số năm
sống và chất lượng cuộc sống, đây là đơn vị tính toán hiệu quả đầu ra được sử dụng
phổ biến nhất hiện nay. QALYs được tính bằng số năm sống nhân với trọng số chất
12


lượng cuộc sống theo thang điểm 0 – 1. Trong đó, điểm 1 ứng với trạng thái sức khỏe
hoàn hảo, điểm 0 ứng với trạng thái tử vong. Trọng số cho những trạng thái còn lại có
giá trị nằm trong khoảng từ 0 đến 1 [22]. Trọng số chất lượng cuộc sống được đo
lường bằng phương pháp trực tiếp như đặt cược chuẩn (standard gamble), thời gian
đánh đổi (time trade off) hoặc phương pháp gián tiếp như sử dụng các bộ công cụ
EQ5D, SF6D, HUI. Trong trường hợp nghiên cứu không thực hiện tiến hành các đo
lường trên đối tượng ở quần thể đích, có thể sử dụng kết quả utility của các nghiên cứu
đã công bố tuy nhiên cần đảm bảo việc tìm kiếm utility phải mang tính hệ thống và
quần thể tương đồng.
1.2.3 Lý do cần sử dụng phương pháp mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế
Mô hình là việc mô tả thực tế bằng khung cấu trúc một cách đơn giản hoá [23].
Kỹ thuật đánh giá kinh tế y tế trực tiếp từ các thử nghiệm lâm sàng có thể gặp phải
các trở ngại, dữ liệu không toàn diện và đầy đủ, thời gian nghiên cứu ngắn, cỡ mẫu
nhỏ, kết quả của các thử nghiệm lâm sàng thường chỉ dừng ở các điểm kết thúc trung
gian, dẫn tới không so sánh được tổng thể các phác đồ, đặc biệt với các phác đồ trong
thời gian dài, hoặc điều trị bệnh lý mãn tính. Do vậy, trong nhiều trường hợp, đặc biệt
đối với các bệnh lý mãn tính như loãng xương, nhà nghiên cứu cần sử dụng một cấu
trúc mô hình tổng hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu khác nhau.

Hình 1.5. Mô hình hoá trong đánh giá kinh tế y tế

13


Các loại mô hình ra quyết định
Trong kinh tế y tế, có nhiều loại mô hình được sử dụng, bao gồm cây quyết
định, mô hình Markov, mô hình vi mô phỏng, mô hình mô phỏng sự kiện rời rạc và
mô hình động. Mặc dù có nhiều loại mô hình, tuy nhiên trong thực tế, cây quyết định
và mô hình Markov là 2 kĩ thuật thông dụng nhất và có thể giải quyết hầu hết các vấn
đề trong đánh giá kinh tế dược và kinh tế y tế [22], [23].

Bảng 1.2. Đặc điểm của các loại mô hình ra quyết định
Tên mô hình

Đặc điểm

Cây quyết định

Mô tả tất cả các lựa chọn và kết quả đi kèm với từng lựa chọn

(Decision tree)

(xác suất, chi phí, hiệu quả) theo dạng các nhánh cây.

Markov

Mô tả các phác đồ và kết quả đi kèm với từng phác đồ thông qua
dự đoán một loạt các “trạng thái” có thể lặp đi lặp lại mà bệnh
nhân có thể có ở các thời điểm khác nhau.

Vi mô phỏng

Mô phỏng theo từng cá thể độc lập chuyển dịch trong mô hình
trong khoảng thời gian và một chu kỳ nhất định. Theo dõi hành
trình của mỗi cá thể qua các trạng thái để tính tổng chi phí và lợi
ích theo thời gian. Mô hình vi mô phỏng linh động hơn so với
mô hình cây quyết định và Markov khi tiên lượng cho mỗi bệnh
nhân khác nhau dựa trên bệnh sử của từng bệnh nhân.

Mô phỏng sự kiện Mô tả diễn tiến của mỗi cá thể trong quá trình tiếp nhận can
rời rạc

thiệp không giới hạn về khoảng thời gian, không giới hạn về chu
kỳ. Các cá thể có thể tương tác với nhau.

Mô hình động

Cho phép nội tương tác và các khoảng chậm thời gian ảnh
hưởng đến toàn bộ hệ thống và quần thể nghiên cứu.

14


1.2.4 Phân tích tính bất định trong phân tích chi phi - hiệu quả
Đánh giá kinh tế y tế sử dụng mô hình là một phương pháp có nhiều ưu điểm và
khả năng ứng dụng trên thực tế, tuy nhiên do việc sử dụng một cấu trúc mô hình để
mô phỏng và dữ liệu được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau, loại nghiên cứu này
luôn hàm chứa tính bất định về kết quả. Để giúp các nhà hoạch địch chính sách có
những thông tin đầy đủ bên cạnh bảo cáo các kết quả cơ bản, các nghiên cứu kinh tế y
tế thường phân tích tính bất định (uncertainty). Tính bất định bao gồm tính bất định
về cấu trúc và tính bất định về tham số.

 Tính bất định về cấu trúc liên quan đến việc lựa chọn và giả định liên quan đến
cấu trúc mô hình, như các trạng thái trong mô hình, mối liên hệ giữa các trạng thái.
 Tính bất định về tham số liên quan đến độ đúng của các tham số đầu vào được
tính toán trong mô hình như xác suất chuyển dịch, chi phí, thỏa dụng, hiệu quả của
thuốc…Tính bất định này là do tham số đầu vào tính toán ở quần thể nhất định nhưng
lại được áp dụng cho cả quần thể. Các loại phân tích tính bất định về tham số (phân
tích độ nhạy) bao gồm:


Phân tích độ nhạy một chiều là phương pháp cho một tham số duy nhất

biến đổi trong một khoảng xác định để đánh giá các tham số ảnh hưởng đến kết quả
phân tích chi phí hiệu quả. Biểu diễn kết quả thường được mô phỏng bằng biêủ đồ
Tornado. Các tham số ở phía trên cùng của biểu đồ có độ rộng lớn nhất là những tham
số có ảnh hưởng nhiều nhất đến giá trị ICER. Phân tích độ nhạy nhiều chiều (hai hay
ba tham số biến đổi cùng lúc), đánh giá sự ảnh hưởng của từng cặp, bộ tham số.


Phân tích độ nhạy xác suất (PSA). Thực hiện PSA cho phép tất cả các

tham số biến đổi cùng một lúc (các giá trị tham số đầu sẽ đồng thời biến đổi theo
phân phối xác suất của nó). PSA được coi như một phần của tiêu chuẩn thực hành
trong đánh giá kinh tế y tế. Khi thực hiện PSA cần quan tâm đến nguồn dữ liệu cho
ước tính tham số và loại phân phối của tham số. Phụ thuộc vào tính chất của từng
tham số để định nghĩa phân phối của các tham số (Phụ lục 3). Cách thực hiện phân
tích độ nhạy xác suất: mỗi lần, máy tính ngẫu nhiên lựa chọn từng giá trị tham số

15