Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy C1 - C2 do chấn thương tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

KIỀU VIẾT TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT GÃY C1-C2 DO CHẤN
THƯƠNG
Chuyên ngành :
Mã số :

Ngoại khoa
97 20104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2020


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Vũ Văn Hòe

Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch

Phản biện 2: PGS.TS. Bùi Văn Lệnh
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thế Hào

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp
trường tại Học viện Quân Y.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân Y


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ cao là một tổn thương đặc biệt nghiêm
trọng trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống nói riêng. Tỉ
lệ tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề do chấn thương cột sống cổ gây
ra là rất cao. Cột sống cổ cao bao gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2) là
vùng chuyển tiếp giữa hộp sọ và cột sống, một trong các khớp nối có cấu
trúc phức tạp nhất của cơ thể. Tại khoa phẫu thuật thần kinh, bệnh viện
Đà Nẵng, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật trên trong khoảng 10 năm gần
đây điều trị chấn thương mất vững C1, C2 đồng thời thay đổi lựa chọn
loại xương ghép từ xương tự thân (xương chậu) sang xương đồng
loại...Nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng xương đồng loại cùng
cấu hình vít khối bên C1 + vít chân cung C2, góp phần cho quá trình chẩn
đoán, lựa chọn phương pháp, kế hoạch điều trị chấn thương mất vững C1
– C2, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy C1 - C2 do chấn
thương”, nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh gãy mất
vững C1 - C2 do chấn thương.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C 1 - C2 bằng vít
khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại
Đóng góp mới của luận án:
-

Đưa ra chỉ số kích thước khối bên C 1, cuống đốt C2. Từ đó
đưa ra kích thước vít phù hợp trong phẫu thuật cố định C 1-C2
vững chắc.

-

Đưa ra hiệu quả của một phương pháp phẫu thuật và việc xử
dụng chất liệu ghép xương đồng loại, giúp bệnh nhân không
đau nơi lấy xương ghép, cuộc mổ rút ngắn thời gian, tỷ lệ
liền xương đạt 100%.


2
-

Đưa ra được kết quả xa sau mổ (thời gian theo dõi dài, 18
tháng): các chỉ số VAS, NDI, ASIA cải thiện có ý nghĩa
thống kê so với trước mổ (11,24% so với 52,8%)
Bố cục của luận án: luận án gồm 137 trang. Trong đó có 45

bảng, 68 hình và 4 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (3 trang); chương 1: tổng
quan tài liệu (35 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên
cứu (26 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (28 trang); chương 4: bàn
luận (41 trang); kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục các
công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); tài

liệu tham khảo (128 tài liệu gồm; 7 tài liệu tiếng Việt, 121 tài liệu tiếng
Anh); các phụ lục
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống cổ
1.1.1. Cấu trúc xương
1.1.1.1. Đốt đội C1
Đốt C1 là đốt sống không có thân, hình như một cái vòng
nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng với hai khối bên rộng có hố khớp trên
để khớp với lồi cầu xương chẩm và có hố khớp dưới để khớp với đốt
sống trục C2. Cấu trúc đốt đội gồm: cung trước, cung sau, khối bên, củ
trước, củ sau, mỏm ngang, lỗ ngang diện khớp với lồi cầu chẩm, diện
khớp với đốt trục. Cung trước và cung sau mỏng dần về hai bên, nơi
tiếp giáp với khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ
gãy khi bị chấn thương.
1.1.1.2. Đốt trục C2
Đốt trục là đốt sống dày và khỏe nhất trong các đốt sống cổ,
giống hình con ngỗng, phía trước ở giữa mặt trên của thân C 2 nhô lên
một mỏm gọi là mỏm răng. Mỏm răng có hình cột trụ hướng thẳng
lên trên, cao khoảng 16,6 mm, rộng khoảng 9,3mm. Trên cùng mỏm


3
răng là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với
hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có
diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang tạo nên khớp đội trục giữa.
1.1.2. Hệ thống khớp và dây chằng giữa C1 - C2
1.1.2.1 . Khớp đội trục giữa
Là khớp giữa mỏm răng đốt trục với một vòng tròn do cung
trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội
Dây chằng hình chữ thập gồm hai phần, dây chằng ngang nối

mặt trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang
với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục.
Dây chằng ngang đốt đội khoẻ hơn mỏm răng, do vậy khi
gặp chấn thương, mỏm răng thường bị gãy trước khi đứt dây chằng
này. Tuy vậy, dây chằng ngang ở một số người không khoẻ như bình
thường và là một trong những nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vững
của khớp đội trục.
1.1.2.2. Khớp đội - trục bên
Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với
diện khớp dưới đốt đội. Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng
thời cả ba mặt khớp và hầu như chỉ là cử động xoay.
1.1.3. Thần kinh: Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Tuỷ cổ
rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm. Tuỷ gồm chất trắng và
chất xám có thể phân biệt được trên phim chụp cộng hưởng từ. Tủy cổ
vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3 chu vi ống sống vùng này, do vậy khi
tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu trúc của cột sống, nhưng triệu
chứng lâm sàng về thần kinh rất nghèo nàn
1.1.4. Mạch máu:
Tương quan của động mạch đốt sống và vùng cột sống cổ cao


4
Động mạch đốt sống đoạn chẩm cổ có đặc điểm giải phẫu rất
khác biệt so với đoạn đi qua lỗ ngang C6 - C3, uốn khúc phức tạp. Các
tác giả phẫu tích trên xác nhận ra hầu như không thấy sự trùng lặp tuyệt
đối giữa từng cá thể về đường đi, chiều dài và đường kính của động
mạch đốt sống. Đồng thời, hình dạng, kích thước và vị trí động mạch ở
rãnh phía sau diện khớp trên đốt trục, cung sau đốt đội cũng có rất nhiều
biến thể. Đường kính động mạch khoảng 2,3 - 7,4mm (trung bình
4,2mm), dọc theo đường đi động mạch luôn được bao phủ bởi đám rối

tĩnh mạch lớn, lớn nhất tại vị trí ngang diện khớp C 1 - C2. Đoạn động
mạch đi qua vùng cổ cao có thể chia làm 3 phân đoạn:
- V1: từ lỗ ngang đốt sống C3 đến lỗ ngang đốt sống C2. Ở
đoạn này, hướng đi lên trên và ra trước, tạo thành rãnh động mạch ở
thân đốt C2 trước khi chui vào lỗ ngang đốt sống C2.
- V2: đi từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1,
đoạn này có uốn khúc đổi hướng đi và liên quan chặt chẽ với hạch
của rễ thần kinh cổ C2.
- V3: thoát ra khỏi lỗ ngang C1, động mạch đổi hướng ra phía
sau 1 góc 90 độ đi vào rãnh động mạch nằm ở bờ trên cung sau C1 rồi
đi vào lỗ chẩm, đoạn này có liên quan với rễ thần kinh cổ C1
Một số biến thể động mạch đốt sống đoạn cổ cao
Các dạng bất thường của động mạch cột sống vùng này có
thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình giải ép hoặc đặt
dụng cụ. Thường gặp là ống động mạch trong cung sau C 1 làm rộng
cung sau giả tạo và có thể tổn thương động mạch khi giải ép cung sau
C1 hay bắt vít khối bên trực tiếp lên cung sau. Dạng bất thường quan
trọng khác là động mạch đốt sống cho nhánh liên đốt đầu tiên đi giữa
C1 và C2 tại vị trí bình thường chỉ có rễ C2
1.2. CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 - C2


5
Hầu hết cử động xoay và một phần cử động cúi ngửa, nghiêng bên
của đầu diễn ra ở cột sống cổ cao (C 0-C1-C2). Sự lỏng lẻo các khớp cho
phép cột sống cổ xoay quanh trục gần 50%. Sức căng đủ để bảo vệ các
cấu trúc tinh xảo của tủy sống và các mạch máu, và đủ mạnh để chịu
được trọng lượng của đầu cùng với lực của các cơ đối kháng.
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG
C1 – C2

Triệu chứng lâm sàng chấn thương C1 – C2 thường nghèo nàn,
chủ yếu thấy các biểu hiện: đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan tê bì
vùng chẩm, hạn chế vận động quay, cúi cổ. Những trường hợp chấn
thương C1 – C2 kèm theo chấn thương tuỷ nặng, bệnh nhân thường
chết trước khi vào viện. Nguyên nhân do đụng dập tuỷ cổ cao dẫn
đến tổn thương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tuỷ.
1.4. TRIỆU CHỨNG HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
C1 - C 2
1.4.1. Hình ảnh X - quang quy ước
1.4.1.1. X - quang thường quy
Trên hình ảnh X - quang quy ước cột sống cổ thẳng nghiêng, và
X - quang thẳng há miệng có giá trị nhất định trong xác định tổn thương
vùng C1 - C2.
Chỉ số Spence được tính bằng tổng khoảng di lệch khối bên
C1 hai bên so với C2, bình thường dưới 6,9mm. Khi chỉ số Spence >
6,9mm, chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang và tổn thương này
mất vững cần điều trị phẫu thuật.
Trật C1 – C2 được chẩn đoán dựa vào đo khoảng cách giữa bờ
trước mỏm răng và bờ sau cung trước C 1, gọi là chỉ số ADI. Bình
thường chỉ số ADI < 3 mm ở người lớn và ADI < 5 mm ở trẻ em
1.4.1.1. X - quang động
Áp dụng trong các trường hợp tổn thương trật C1 – C2 mạn


6
tính, khi nghi ngờ khớp giả mỏm răng hoặc đứt dây chằng ngang,
mục đích của thăm dò là đánh giá chỉ số ADI.
1.4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Cho đến nay, hình ảnh cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương giải phẫu chấn thương

cột sống cổ cao.
* Vỡ C1: được phân loại tổn thương theo Levine và Edwards. Vỡ C 1
được chia ra 3 loại tổn thương giải phẫu cơ bản:
 Loại I: Vỡ cung sau C1 đơn thuần, thường gặp nhất, gãy
vững, không tổn thương dây chằng ngang.
 Loại II: Gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực
ép thẳng trục phối hợp với nghiêng đầu, ít gặp nhất của vỡ C 1.
 Loại III: Vỡ vụn C1 (còn gọi là gãy Jefferson), thường gặp
sau gãy loại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian,
tổn thương gãy 2 điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau.
* Trật khớp đội - trục (C1 - C2)
Chẩn đoán xác định trật C 1 – C2, phân loại tổn thương giải
phẫu, nguyên nhân gây trật, đặc biệt với chụp cắt lớp đa dãy tái tạo
hình ảnh không gian ba chiều.
* Gãy mỏm răng
Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay cho gãy mỏm răng
C2 là của Anderson và D’Alonzo.
Tổn thương loại 1: đường gãy chéo qua đỉnh mỏm răng
Tổn thương loại 2: đường gãy đi qua nền mỏm răng, nơi tiếp giáp
với thân C2
Tổn thương loại 3: gãy chéo xuống dưới vào phần xương xốp của
thân C2 và loại gãy qua thân đốt
1.4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ
Mục đích chụp cộng hưởng từ tổn thương vỡ C 1 nhằm đánh giá
dây chằng ngang. Tín hiệu cao của phù tủy xương và phù mô mềm trước


7
thân sống. Ngoài ra, cộng hưởng từ còn đánh giá tình trạng đụng dập
tủy, chảy máu, phù nề tổ chức phần mềm bờ trước thân đốt sống C1.

1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau
1.5.2.1. Các kỹ thuật buộc vòng cung sau C1 - C2

Kỹ thuật Gallie: Năm 1939, Gallie mô tả kỹ thuật buộc
cung sau cố định C 1 – C2. Trong kỹ thuật này, dây thép được buộc
vòng qua cung sau C1 và buộc vòng quanh gai sau C2, ghép xương
đồng loại giữa C1 và C2.
 Kỹ thuật Brooks – Jenkins : Được tác giả cùng tên ứng
dụng năm 1978, sử dụng 2 mảnh xương tự thân đặt vào 2 bên của
đường giữa C1 – C2, buộc vào cung sau C1 – C2.
- Kỹ thuật Sonntag: Dickman và cộng sự mô tả kỹ thuật của
Sonntag vào thập niên 90. Có một biến đổi của kỹ thuật Gallie nhằm
cải thiện sự vững vàng của vận động xoay .
1.5.2.2. Phẫu thuật vít qua khớp C1 - C2 lối sau
Phương pháp này được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm
1979. Tác giả áp dụng kỹ thuật này chủ yếu cho trật C 1 – C2 và gãy
mỏm răng.
1.5.2.3. Cố định cổ chẩm
Cố định chẩm - cổ đã được đề cập đến cách đây khoảng 40
năm, ban đầu đơn giản chỉ là buộc ghép xương phía sau cổ chẩm.
Newman và Sweetnam (1969) mô tả miếng xương ghép được đặt vào
vùng bản lề cổ chẩm .
1.5.2.4. Phẫu thuật vít khối bên C1 và cuống C2 (kỹ thuật Harms).
Năm 1994, Goel và Laheri mô tả kỹ thuật vít khối bên C 1 và
cuống C2 trong điều trị gãy mỏm răng loại 2. Năm 2001, Harms và
Melcher tổng kết 37 trường hợp thực hiện kỹ thuật vít khối bên C 1 và
cuống C2 với vít đa trục và rod. Vít C1 qua cung sau: do Resnick và
Benzel đề xuất năm 2001, điểm vào của vít khối bên nằm trên cung sau.
Kỹ thuật này hạn chế nguy cơ mất máu và đau mạn tính vùng chẩm do

8
tác động rễ C2.
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối trước
1.5.3.1. Phẫu thuật qua đường miệng
Đây là đường mổ trực tiếp vào đốt đội và đột trục, nhưng
nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao và nhiều yếu tố nguy cơ khác, do đó
đây không phải là đường mổ thường dùng.
1.5.3.2. Vít qua khớp C1 - C2 đường cổ trước
Năm 1971, Barbour lần đầu tiên mô tả thuật vít qua khớp
C1 – C2 đường cổ trước. Tuy nhiên kỹ thuật này cũng không được áp
dụng rộng rãi do đường tiếp cận tổn thương đường cổ trước có nhiều
nhược điểm hơn đường cổ sau
1.5.3.3. Vít trực tiếp mỏm răng
Bohler và Nakanishi cùng cộng sự đã độc lập triển khai kỹ
thuật vít trực tiếp qua mỏm răng để điều trị gãy mỏm răng loại 2. Đến
năm 1982, hai tác giả cùng công bố kỹ thuật này.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương mất vững C 1
– C2 dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh tương ứng (X - quang thường quy, CLVT, CHT), bao gồm:
+ Gãy mỏm răng loại 2.
+ Trật C1 – C2 .
+ Vỡ C1 loại 2 khi chỉ số Spence > 6,9 mm hoặc có đứt dây
chằng ngang trên phim chụp cộng hưởng từ.
- Phẫu thuật bằng phương pháp vít khối bên C1 và chân cung
C2 có ghép xương đồng loại liên cung sau C1 - C2 qua đường cổ sau.
- Bệnh nhân được theo dõi, đánh giá kết quả điều trị khi ra

viện, khám lại tại các thời điểm theo nghiên cứu
- Không phân biệt tuổi, giới tính, đồng ý tham gia nghiên cứu


9
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kết hợp ảnh hưởng tới
kết quả nghiên cứu như: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý mạch
vành, viêm cột sống dính khớp. Bệnh nhân có tổn thương kết hợp
nặng có thể gây tử vong hoặc khó đánh giá kết quả phẫu thuật như:
chấn thương sọ não nặng, chấn thương ngực. Bệnh nhân có tổn
thương nghi ngờ ung thư, lao, bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ nghiên
cứu, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng có can thiệp không đối
chứng, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân trước và sau điều trị.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
Chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện. Lựa chọn tất cả bệnh nhân có
đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án
được thiết lập trước với các chỉ tiêu nghiên cứu
- NCS trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân
trước mổ.
- Đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh vùng các
bác sỹ chuyên ngành CĐHA
- Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C1 - C2 bằng vít khối
bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại

- Tham gia mổ và chăm sóc điều trị bệnh nhân sau mổ.
- Trực tiếp hỏi bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ
trên các tiêu chí triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X – quang, cắt lớp
vi tính sau mổ theo bệnh án mẫu nghiên cứu tại các thời điểm: trước
khi xuất viện, 3 tháng và > 12 tháng


10
- Liên lạc bằng cách điện thoại hoặc gửi thư mời bệnh nhân
đến khám lại tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Đà Nẵng, có
kèm theo bộ câu hỏi đánh giá (thang điểm NDI, VAS, ASIA) và yêu
cầu bệnh nhân đánh giá và gửi lại.
2.2.4. Xử lý số liệu
- Sô liệu trong nghiên cứu được quản lý và phân tích dựa trên
phần mềm thống kê y học SPSS 22.0.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi và giới
Tuổi trung bình: 35,55 ± 15,01 tuổi, 95% CI: 30,22 - 40,87
Tuổi thấp nhất – cao nhất: 8 – 60 tuổi.
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông 66,7%; ngã cao
27,3% ; khác 6,0%.
3.1.5. Thời gian trước khi vào viện: Qua nghiên cứu 33 bệnh nhân,
chúng tôi thấy đa số bệnh nhân nhập viện ngày đầu sau tai nạn (chiếm
trên 57,6%)
3.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương mất vững
C1 - C2
Các triệu chứng cơ năng: đau cổ 100%; hạn chế vận động cổ
90,9%; cứng cổ 30,3%; tê bì vùng chẩm gáy 6,1%.

3.2.1.2. Triệu chứng thực thể
Như vậy, có 9/33 bệnh nhân rối loạn vận động (chủ yếu tình
trạng liệt 2 tay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn), rối loạn cảm giác có
42,4% các trường hợp chủ yếu là tê bì, giảm cảm giác 2 tay, số ít
bệnh nhân có cảm giác dị cảm tê buốt. Chỉ có 12,1% các bệnh nhân
nhập viện có rối loạn cơ tròn.
3.2.1.4. Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS
Thang điểm đánh giá mức độ đau (VAS) do bệnh nhân tự đánh


11
giá về mức độ đau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm VAS trung
bình trước mổ là 5,03 ± 1,74 điểm, trong đó thấp nhất là 2 điểm và
cao nhất là 8 điểm.
3.2.1.5. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA
Phân loại lâm sàng dựa theo thang điểm ASIA: ASIA C
6,1%; ASIA D 21,2%; ASIA E 72,7%
3.2.1.6. Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trước mổ
Mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ trước mổ: Nhẹ (10
– 29%) 27,3%; Trung bình (30 – 49%) 63,6%; Nặng (50 – 69%)9,1%
3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.8. Phân loại tổn thương chung trong nghiên cứu
Đặc điểm

Số lượng
(n)

Tỷ lệ %

Vỡ C1 đơn thuần

2

6,1

Gãy mỏm răng đơn thuần

21

63,6

Gãy mỏm răng

7

21,2

Khớp giả mỏm răng

1

3,0

Gãy mỏm răng + vỡ C1

2

6,1

33

100

Trật C1 – C2
Phối hợp

Tổng
3.2.2.1. X - Quang cột sống cổ thường quy

Bảng 3.9. Tổn thương phát hiện trên X-Quang quy ước
X-Quang

CLVT

Tỷ lệ

quy ước (n = 33)

(n = 33)

%

Vỡ C1 (n = 4)

2

4

50,0

Gãy mỏm răng (n = 31)

23

31

74,2

Trật C1 – C2 (n = 8)

8

8

100

Tổn thương


12
3.2.2.3. Đánh giá các chỉ số giải phẫu C1 - C2 trên cắt lớp vi tính
Bảng 3.15. Chiều rộng khối bên C1
Chiều rộng khối bên C1
Vị trí

(mm)

p

± SD

Bên phải (n = 33)

13,56 ± 1,09

Bên trái (n = 33)

13,67 ± 1,05

0,68

Bảng 3.16. Chiều dài khối bên C1
Vị trí

Chiều dài khối bên C1 (mm)

p

± SD
Bên phải ( n = 33)

17,35 ± 1,45

Bên trái (n = 33)

17,41 ± 1,45

0,85

Bảng 3.17. Khoảng cách từ vị trí bắt vít đến cung trước C1
Vị trí

Khoảng cách từ vị trí bắt vít

p

đến cung trước C1 (mm)
± SD
Bên phải (n = 33)

29,34 ± 1,97

Bên trái (n = 33)

29,37 ± 2,02

0,94

* Đặc điểm giải phẫu C2
Bảng 3.19. Đường kính cuống C2
Vị trí

Đường kính cuống C2 (mm)

p

± SD
Bên phải (n = 33)

5,11 ± 0,47

Bên trái (n = 33)

5,12 ± 0,47

0,78


13
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật
3.3.1. Kết quả gần
3.3.1.1. Kết quả trong mổ
Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất: Thời gian phẫu thuật
(phút) 108,6 ± 17,3 phút; Lượng máu mất (ml) 211,8 ± 40,9 ml.
* Vật liệu ghép xương
Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được thực hiện ghép xương
liên cung sau C1 - C2, chúng tôi lựa chọn xương đồng loại cho 100%
các ca phẫu thuật
3.3.1.2. Kết quả trước lúc ra viện
- Thời gian nằm viện: 17,03 ± 6,98 (8 – 33 ngày)
Bảng 3.26. Đánh giá mức độ chính xác của vít C1

Vị trí
vít C1
Loại 1

Bên phải
Số

Bên trái
Tỷ

lượng (n)

lệ %

Số

Tỷ

lượng (n)

lệ %
90,

31

93,9

30

Loại 2

2

6,1

3

9,1

Tổng

33

100

33

100

9

Bảng 3.27. Đánh giá mức độ chính xác của vít C2

Vị trí
vít C2

Bên phải
Số
lượng (n)

Bên trái
Tỷ

lệ %

Số
lượng (n)

Tỷ lệ

%

Loại 1

21

63,6

19

57,6

Loại 2

7

21,2

11

33,3

Loại 3

4

12,2

2

6,1

Loại 4

1

3,0

1

3,0

Loại 5

0

0

0

0


14
Tổng

33

100

33

100

3.3.2. Kết quả xa
* Cải thiện triệu chứng cơ năng
Bảng 3.35. So sánh triệu chứng cơ năng trước mổ và lần khám lại
gần nhất
Sau mổ 3
Khám lại trên
Trước mổ
tháng
12 tháng
(n = 33)
(n = 33)
(n = 33)
Số
Số
Tỷ lệ
Tỷ lệ
Số
lượng
Tỷ lệ %
lượng
%
%
lượng

Triệu chứng

Đau cổ
Hạn chế vận
động cổ
Cứng cổ
Tê bì chẩm gáy

33

100

9

27,3

3

9,1

30

90,9

9

27,3

3

9,1

10
2

30,3
6,1

3
0

9,1
0

0
0

0
0

Bảng 3.36. So sánh rối loạn cơ tròn trước mổ và lần khám lại gần
nhất
Rối loạn

Rối loạn cơ tròn

cơ tròn

khám lại trên 12 tháng

Tổng

trước mổ

Có (n)

Tỷ lệ %

Không (n)

Tỷ lệ %

Có

0

100

4

12,1

4

Không

0

0

29

87,9

29

Tổng

0

33

p

33

<0,001

Bảng 3.37. So sánh điểm VAS trước mổ và lần khám lại gần nhất
Điểm VAS
Trước
mổ

Khám lại trên 12 tháng
(n = 33)

p


15
(n = 33)
5,03 ±

1,18 ± 0,88

< 0,001

1,74
* Mức độ giảm chức năng cột sống cổ
Bảng 3.38. So sánh chỉ số NDI trước mổ và lần khám lại gần nhất
Trước mổ
Sau mổ 3
Khám lại trên
(n = 33)
tháng (n = 33) 12 tháng(n = 33)
NDI
Số
Tỷ
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
lượng lệ % lượng
%
lượng
%
Không ảnh hưởng
20
60,6
0
0
0

0
(< 10%)
Nhẹ (10 – 29%)
9
27,3
25
75,8
13
39,1
Trung bình (30 –
0
0
21
63,6
7
21,2
49%)
Nặng (50 – 69%)
3
9,1
1
3,0
0
0
Ảnh hưởng hoàn
0
0
0
0
0

0
toàn ( 70%)
Tổng
33
100
33
100
33
100
Bảng 3.39. Hồi phục thần kinh theo phân loại ASIA

ASIA

Trước mổ

Sau mổ 3 tháng

(n = 33)

(n = 33)

Số
lượng
(n)

Tỷ lệ
%

Số
lượng

(n)

Khám lại trên
12 tháng
(n = 33)

Tỷ lệ
%

Số

Tỷ lệ

lượng

%

(n)

A

0

0

0

0

0

0

B

0

0

0

0

0

0

C

2

6,1

1

3,0

0

0

D

7

21,2

3

9,1

2

6,1


16
E

24

72,7

29

88,9

31

93,9

Tổng

33

100

33

100

33

100

* Đánh giá kết quả liền xương: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ
lệ liền xương vị trí ghép xương đạt 100% .
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.2. Đặc điểm lâm sàng gãy C1 – C2 mất vững
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân nhập viện đều có triệu chứng
đau vùng cổ, hạn chế vận động cột sống cổ: cử động xoay cổ bị giới
hạn nổi bật nhất. Các cử động khác bị giới hạn ít hơn do BN đau. Tất
cả 33 BN đều có biểu hiện triệu chứng đau cổ, nó khiến cho BN phải
đi khám tại các cơ sở y tế. Cứng cổ chỉ có 30,3% các trường hợp. Có
thể nói đây là triệu chứng quan trọng và có tính chất gợi ý nhất tới
chấn thương C1 – C2. Ít gặp hơn là các triệu chứng tê bì vùng chẩm
gáy (5,2%), thường gặp ở những bệnh nhân trật C 1 – C2 nặng do co
kéo, chèn ép rễ C2.

4.2.2. Triệu chứng thực thể
Đánh giá triệu chứng thần kinh khu trú trên các bệnh nhân,
chúng tôi gặp 9/33 trường hợp có liệt vận động chi thể (27,3%), trong
đó có 1 bệnh nhân liệt hoàn toàn tay, sức cơ 0/5; 8 bệnh nhân còn lại
liệt không hoàn toàn sức cơ 2 - 4/5. Nguyên nhân gây thiếu sót thần
kinh được xác định trên hình ảnh do tổn thương đụng dập tủy, phù
tủy sau chấn thương và trật C1 – C2 gây hẹp ống sống ngang mức.
4.2.3. Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số VAS trước mổ là 5,03
± 1,74, cao nhất là 8 điểm. Với mức độ đau trung bình 5 điểm, đa số
BN trong NC của chúng tôi có mức độ đau nhiều (VAS 5 – 6 điểm),


17
số ít có mức độ đau rất nhiều (VAS 7-8 điểm).
4.2.4. Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trước mổ (NDI)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số NDI trước mổ thấp
nhất là 24% , cao nhất là 52%, trung bình NDI là 37,03  9,15 %,
phần lớn bệnh nhân có chỉ số NDI nằm trong nhóm ảnh hưởng trung
bình là chủ yếu (63,2%).
4.2.5. Đánh giá lâm sàng thần kinh theo thang điểm ASIA
Trong 33 bệnh nhân chúng tôi gặp 24/33 trường hợp (chiếm
72,7%) có phân loại ASIA – E, 9/33 bệnh nhân có tổn thương thần
kinh trong đó 7 trường hợp (21,2%) ASIA – D, 2 trường hợp (6,1%)
ASIA – C. Không có trường hợp nào liệt vận động hoàn toàn ASIA –
A và ASIA – B.
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh gãy C1 - C2 mất vững
4.3.1. Đặc điểm hình ảnh X - Quang cột sống cổ thường quy
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị nhất định
của phim X - Quang quy ước trong chẩn đoán tổn thương C 1 – C2,

đặc biệt trong trường hợp gãy mỏm răng C 2, hoặc có trật C1 – C2 loại
2, 3, 4. Chúng tôi đánh giá được 74,2% trường hợp có gãy mỏm răng
qua X - Quang quy ước (phim X - Quang thẳng há miệng) và 100%
các trường hợp trật C1 – C2 trong nghiên cứu. Trong trường hợp vỡ C 1
đơn thuần, X-Quang quy ước còn nhiều hạn chế.
4.3.2. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính
 Đặc điểm vỡ C1
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 trường hợp được chẩn đoán
vỡ C1, trong đó có 2 trường hợp loại 1, 2 trường hợp lọai 2 theo phân
loại của Levin và Edwards. Đánh giá chỉ số Spence trong các tổn
thương vỡ C1 nhằm mục đích đánh giá tình trạng dây chằng ngang
một trong những nguyên nhân gây mất vững C1 – C2 khi chỉ số


18
Spence > 6,9 mm. Chúng tôi gặp 2 trường hợp vỡ C1 đơn thuần có
chỉ số Spence > 6,9 mm, hai trường hợp gãy C1 còn lại kèm theo gãy
mỏm răng loại 2.
 Đặc điểm gãy mỏm răng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 31/33 trường hợp gãy
mỏm răng. Trong đó gãy mỏm răng loại 2 đơn thuần trong 21/33
bệnh nhân, còn lại 8 trường hợp gãy mỏm răng kèm trật C 1 - C2 (có 1
trường hợp khớp giả) và 2 trường hợp gãy mỏm răng kèm vỡ C 1.
Trong số gãy mỏm răng, di lệch chủ yếu là ra trước và không di lệch,
chiếm lần lượt 10/31 và 15/31, di lệch khoảng cách trên 5mm chiếm
66,7%. Các trường hợp đều là tổn thương mất vững cột sống cổ cao,
được chỉ định can thiệp phẫu thuật trùng với quan điểm của các tác
giả khác trên thế giới.
Một số đặc điểm giải phẫu C1 trên CLVT liên quan đến
phẫu thuật

* Khối bên C1
Trong NC này, chúng tôi đo được đường kính trước - sau của
khối bên C1 bên phải 17,35 ± 1,45mm, bên trái là 17,40 ± 1,45mm và
chiều dài tối đa từ vị trí bắt vít đến cung trước C 1 trung bình là 29,33
± 1,97 (bên phải) và 28,37 ± 1,97 (bên trái).
Một chỉ số quan trọng đó là góc bắt vít chếch trong của khối
bên C1, theo NC, chúng tôi có trung bình là 12,21 ± 1,27 độ (bên
phải) và 12,45 ± 1,30 độ (bên trái).
* Một số đặc điểm giải phẫu C2 trên CLVT liên quan đến
phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính cuống C 2 trung
bình 5,11 ± 0,46mm và 5,12 ± 0,47, góc chếch lên trung bình 24,79 ±
1,90 độ và 24,79 ± 1,81, và góc chếch trong trung bình 26,36 ± 3,38 độ


19
và 26,06 ± 2,61. Như vậy, theo đặc điểm giải phẫu này, vít C2 đường
kính 3,5 – 4mm hoàn toàn có thể sử dụng mà không làm gãy cuống.
4.3.3. Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ
Ưu thế của cộng hưởng từ đánh giá tổn thương phần mềm, dây
chằng và tủy sống. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có sử dụng cộng
hưởng từ trong các trường hợp có thiếu sót thần kinh trước mổ để đánh
giá mức độ tổn thương tủy sống và tiên lượng khả năng hồi phục
4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật
4.4.1. Kết quả gần
4.4.1.1. Kết quả trong mổ
* Thời gian phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình phẫu thuật
là 108,6 ± 17,3 phút.
* Lượng máu mất

Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật là 211,8 ± 40,9ml,
không có trường hợp nào phải chỉ định truyền máu trong, sau mổ.
* Vật liệu xương ghép
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 100% xương đồng
loại trên các đối tượng nghiên cứu, cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng ít
và khả năng liền xương tốt như trình bày ở phần sau.
4.4.1.2. Kết quả lúc ra viện
* Thời gian nằm viện
Thời gian điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là
17,03 ± 6,98 (ngắn nhất 8 ngày, dài nhất 33 ngày
* Độ chính xác của vít khối bên C1 và vít chân cung C2
Đánh giá độ chính xác của vít C1
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp bắt vít
khối bên C1 đều tương đối thuận lợi. Sau mổ, chúng tôi tiến hành


20
chụp CLVT đa dãy để đánh giá mức độ chính xác của vít và tình
trạng động mạch ống sống, ghi nhận được không có trường hợp nào
tổn thương động mạch ống sống. Theo phân loại mức độ chính xác
của vít C1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có số lượng vít lý tưởng
93,9% bên phải và 90,9% bên trái, không có trường hợp nào kết quả
vít loại 3.
Đánh giá độ chính xác của vít C2
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, vít cuống C 2 loại 1 và 2 gặp ở
đa số các trường hợp: bên phải 28/33, bên trái 30/33 (81,8%). Có 6
vít qua cuống chấp nhập được, 2 trường hợp vít không chấp nhận
được (loại 4), nhưng triệu chứng lâm sàng sau mổ cũng phù hợp hoàn
toàn không có bệnh nhân có tổn thương thần kinh tăng thêm nên
chúng tôi không thực hiện can thiệp gì.

4.4.2. Kết quả xa
4.4.2.1. Kết quả điều trị sau mổ 3 tháng
 Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng cơ năng sau mổ 3
tháng
Đánh giá lâm sàng các triệu chứng cơ năng cột sống cổ sau
mổ cho thấy sự cải thiện rõ rệt. Trước mổ, triệu chứng đau cổ có ở
100% các bệnh nhân, sau mổ 3 tháng, chỉ còn 9/33 (27,3%) các
bệnh nhân còn biểu hiện hiệu đau cổ, hạn chế vận động cổ nhẹ,
các trường hợp trước mổ tê bì chẩm gáy đều cải thiện tốt sau mổ 3
tháng, không có trường hợp nào mắc mới.
 Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng thực thể sau mổ 3
tháng
Sau mổ 3 tháng, các triệu chứng rối loạn vận động, cảm giác và
cơ tròn đều có sự cải thiện. Có 9/33 trường hợp rối loạn vận động,
14/33 có rối loạn cảm giác trước mổ, sau mổ 3 tháng rối loạn vận


21
động chỉ còn 3/33 bệnh nhân, rối loạn cảm giác 2/33 bệnh nhân. Như
vậy, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện phần nào các triệu chứng
thực thể.


22
Rối loạn cơ tròn
Kết quả đánh giá lâm sàng sau 3 tháng cho thấy hồi phục chỉ còn
1/33 bệnh nhân rối loạn cơ tròn. Sự khác biệt này cũng không có ý
nghĩa thống kê với p = 0,121
 Đánh giá cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS sau
mổ 3 tháng

Trước mổ, bệnh nhân đau nhiều với VAS trung bình trước mổ là
5,03 ± 1,74 điểm, thấp nhất là 2 điểm và cao nhất là VAS 8 điểm. Sau
mổ 3 tháng, các bệnh nhân đều có mức độ đau cột sống cổ giảm dần,
VAS trung bình 1,52 ± 0,67 điểm.
 Đánh giá cải thiện chỉ số giảm chức năng cột sống cổ sau
mổ 3 tháng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng cột sống cổ được ghi
nhận qua phiếu đánh giá và lượng giá thành tỉ lệ phần trăm. Trước mổ,
chỉ số NDI, trung bình NDI là 37,03  9,15%, phần lớn bệnh nhân có
chỉ số NDI nằm trong nhóm ảnh hưởng trung bình. Sau mổ 3 tháng,
NDI trung bình là 26,36 ± 7,64%, chủ yếu ở nhóm ảnh hưởng nhẹ
(75,8%) cao hơn so với NDI trung bình trước mổ, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,001.
 Đánh giá hồi phục lâm sàng thần kinh theo ASIA sau mổ 3
tháng
Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 33 bệnh nhân, trước mổ có
24/33 trường hợp (chiếm 72,7%) không có tổn thương thần kinh
(ASIA – E), 9/33 bệnh nhân có tổn thương thần kinh trong đó 7
trường hợp (21,2%) ASIA – D, 2 trường hợp (6,1%) ASIA – C.
Không có trường hợp nào liệt vận đông hoàn toàn ASIA – A và ASIA
– B. kết quả lâm sàng ASIA - D và E chiếm chủ yếu 97,0%.
4.4.2.2. Kết quả điều trị tại lần khám lại gần nhất (trên 12 tháng)
 Đánh giá cải thiện các triệu chứng lâm sàng tại lần khám
lại gần nhất