Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler tim và siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân rung nhi không có bệnh van tim

1

T V

i lon nhi s mng b v n
hc cn suy gim chc c m
xp x 1/3 bp vin do lon nhp. T l mc  1n 2%
 chung, t l i. Tua bnh 
 47,64[ 72 ,83[
B t qu p 5 l 
tt c t qu xy ra  i b t qu  b
l t vong c li di chng nng n t qu 
29 ,30[ 50 .c  t qu 
 bu thn nay nhi
th t qu 
c mch h thng.
  yu t nguy ct qu do
huyt kh, ti [20[, vicc yu t nguy
 n
 thc s quan tr




2
gm
t qu
i Tim m thang
m CHADS
2
u t gm tui 65-74, bnh mi

n c gm CHADS
2
-VAS 65 ,66[
2

 
c cht qu  b
c bit, sc qun mang li nh 
gii cao cn quan tr  hin huyt khi tiu
. Vivn tc y c
cun t c d  trm trng ca s  tr
tic mch do huyt khi
29 ,30[ 50 ,61[ c qut th thu
nh c s dng mc 
tt c  y t. Vu t c mch
huyt kh  ng nguy
c mch huyt khi  bi l
quan gic quc s h Vit Nam,
c qut khi ti bnh
ng mch ch 
kh nh nh van tim.
Vi mc  u t c mch huyt khi  bnh
nh van timu sinh ti  “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler tim và siêu âm tim qua thực quản ở
bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim” nhm hai m
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ lâm sàng theo thang
điểm CHADS
2
, CHADS
2

-VAS và các thông số siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân
rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim.
2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ theo thang điểm
CHADS
2
, CHADS
2
-VAS, một số thông số siêu âm Doppler tim với huyết khối, âm
cuộn tự nhiên nhĩ trái, tiểu nhĩ trái và đột quị.
3




1.1. 
(RN) 

  RN n "lit
  ca mt bRN
1910, Thomas Lewis l    dng thut ng " " (Atrial
fibrillation) 38 . 



 
1.1.1.  
RN  i        i s  
n suy gim chc ca 
ng RN (f) t
-i gian

, k. T
ng [64 ,66[
1.1.2. 
ng d(Guidelines)  a
ch Hoa K), AHA (Hi Tim mch Hoa K
(Hi Tim mi d xut hii gian
ca RN bao gn sau [37 ,64]
4

- RN đƣợc chẩn đoán lần đầu tiên(first-detected AF  lc ghi
nh chng gia thi gian ca lon nhp
hoc s xut hin v nng cu ch R
- RN tái phát(recurrent AFc ghi nhn t  
- RN kịch phát(paroxysmal AF :  RNt chm dng
trong 24 gi.
- RN dai dẳng persistant AF RNhoc cn phi
c chm dt bi kh rung, hoc bng thuc hoc bng s
yc ch l c RN
dai dng

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại rung nhĩ
(Ngun:Europace 2006, (8); 65174)66[
- RN dai dẳng kéo dài (long-standing persistant AF) 
c quynh thc hin chic kip.








5

- RN vĩnh viễn (permanent AF)  RN dai d c chp nhn bi
by thuc), so nhu qu. Do v
thip kit ra vi b n.
t ng 
- RN mạn tính (chronic AF) .
- RN đơn độc (lone AF)  i <60 tuu chng
 bi, k c 

RN n 1- chung, nam ging b RN 
gii 33  l
RN    l mc RN i, c sau mi
thp k  l mc bm t <05%  la tui 40-n
5-15%  la tui 8069[ 109 ,114[ . 70% b n R   tui t 65-85.
Ngay c  nhng chng t l mc bnh mp, R
thy  c RN tr n
40 tu56 ,102[ 148
.
RN tn tc ch RN im l
nhiu b RN s  nhp vin. Do vy, t l mc RNthc t
i s  xp x 37[ 85

 RN 
 RN 62[ 

. R

o R66 ,128[

6

RN -
   -  94             
78[unN1 
 RN  RN 
78[ 94.  RN 
66[
-
RN 
RN -31%;
1996-37%; 1997-23% 16  RN 
9[
1.1.3.1. Tỉ lệ các biến cố tim mạch do rung nhĩ 37 ,128[
RN lin quan vi tng t l t vong, t qu v cc bin c TMHK kh,
suy tim v nhp vin, gim cht lng sng, gim hot ng th lc, v ri lon
chc nng tht tr.
Tỉ lệ tử vong tng gp i bi RN, mt ch c lp vi c yu t tin
lng t l t vong c bit kh. Ch liu ph chng huyt khi c cho
thy l gim t vong lin quan n RN.
Đột quị  ngi RN thng trm trng v dn n t tt lu d v t
vong. Khong 1/5 t qu l ngng c chn o cng
c th l nguyn nhn ca mt s c t qu v cn. RN kch ph cng c nguy
c t qu tng ng nh RN vnh vin hoc dai dng.
Nhập viện do RN chim 1/3 tt c ng hp nhp vin do lon nhp.
Chất lượng sống và hoạt động thể lực b suy gim  b RN. Bnh
 RN c cht lng sng k hn ngi kho mnh, qun th dn ch
chung c  ngha thng k.
7

Chức năng thất trái ng b suy gim do nhp th
mt chy th
1.1.3.2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ của rung nhĩ 36 ,37[
Tuổi l tng nguy c b RN thng qua vic mt, c lp c nh tr v c
ri lon dn truyn phi hp.
Tăng huyết áp (THA) l yu t nguy c (YTNC) i vi RN v c bin
chng lin quan n RN nh l t qu v c bin c TMHK to th.
Suy tim ứ huyết (theo phn  NYHA t  II-IV) gp  30% b
RN v RN c cho thy chim n 30-40% b suy tim, ph thuc v
nguyn nhn nn v  nng ca suy tim. Suy tim c th l hu qu hoc l
nguyn nhn ca RN do  lc nh tr tng v s qu ti th t, th ph sau
ri lon chc nng van hoc k thh thn kinh th dch mn t.
Bệnh van tim c t thy khong 30%  b RN. RN c gy
ra bi gin nh tri l biu hin sm ca hp van hai l v/hoc h van hai l. RN
xy ra  giai on mun ca h van ng mch ch. p
thng gp trc y th hin nay tng i him  chu u.
Khuyết vách liên nhĩ lin quan n 10-15% b  RN trong c
nghin cu trc y.
Bệnh tim bẩm sinh RN g
c, sau phu thut Mustard hoc sau phu thut Fontan.
Bệnh mạch vành chin th RN. Bnh mu
n RN.
Rối loạn chức năng tuyến giáp  a dn
n chn RN.
Béo phì y khong 25%  bRN   BMI trung
.
8

Đái tháo đường u tr gp  20% b  RN   
ph

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gp  10-15% bRN, v 
du n YTNC c hiu ca RN.
Ngừng thở trong khi ngủc bii THA,  nh tim
c t yu t sinh bi vi RN do nh 
 th 66
1.1.4.  bnh sinh ca 
1.1.4.1. Những thay đổi sinh lý bệnh dẫn đếnrung nhĩ
Bt c loi bnh tim c u
chn trin  c tht ln nh. S n s 
n th gin truyn ng nhtti ch d
duy traR  gii phn hi, 
10[ 66 .
i gii phu bng gp nht  RN t khi
a nhng bn RN cho th
lm nm xen k vm cho
vic dn truyng nh b
ng dn hi chng y t. R 
bit nhi do RN vi nhi do bnh tim phi p, 
  th khi p21 ,63[
      ho   Renin-Angiotensin-Aldosterone
(RAA). C angiotensin II ln TGF- ng vi s 
 n sinh yu t t (Connective Tissue
Growth Factor) 121  RNdai dng b tim h cho th
s   a ERK-2- RN     ng gp 3 ln70[ . H
9

thc ho nghi bn R
thuc c ch men chuyn, ch a c RN
nh n90] 130
u suy tim, s   cho

R im ln hc i ch( do so), gin th n truyn
  bng vi nhi  y ra do hu
qu ca tui gi51 ,126[
RN phi hp vi dn truy a thi k 
RN t loi v cc
n tn nht chp nhng
i bnh hch phi s c RN
 nhiu bRN k 140
1.1.4.2. Những thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ
RN  mt co hi 21[ 
 n s  m ngoc bit
i k Rm ch yu cu
yN , m  ci nhi t
y ra do RN hoc bnh tim phi h129. Nhng
t ging vi nhi   t  
ng do thic b h33[. Trong s 
  c ca t   
sarcoplasmic ree . Nhi v   hin
 i hở (gap junctio  
n thi k yN . M
o v  ng ldo
tn s nhanh. Thc vu t , Rn s
10

 c  
m ngok33
Ngoi tr i v y ra theo th kin
v  i vn ch  t vi nhng thay
nh tim phi hp. M
t nhng bn RN kN dai d

  c   nh n RN , trong khi s      ca
mitochondria ch gp  nhng bnh n RN dai dng. Hong ca calpain I,
mc ho ng vi s qi ca canxi t 
u h  u
i phn hy, ho kt ni s i
canxi vi s ng t  bnh nh32]
1.1.4.3. . Cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ
 bnh sinh ca RN vy hin nay
  ng thun r  ng s    cần có yếu tố khởi phát
(strigger) và nền (substrate) v gii phn hc c
hp cho vi 
RN: Thuyết vòng vào lại (multiple wavelet re-i
cng s  xu
thuyi sm nht ch o trong gi 
i l cc
hn lon cng
rung c   u ca [88] u ki 
l bin đổi v nn (substrate) ci
 u qu cnh tim (bnh van tim, thi
hou qu ca RN lp ln hng thi bin
11

i ci phi th ) c
ng


Hình 1.2 . Cơ chế bệnh sinh của u
 p ngoi v. B.
 nhi o lại. LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV
tĩnh mạch chủ trên, RA n phi. (Nguồn: Circulato1994 , 89(4),166888)

Thuyết ổ phát nhịp ngoại vị (ectopict  p ngoi v
c h tr bi thc nghi       o nhp.
Haissaguerr         
o
ng
th  u tr  i. V ng gp nht ca
 p ngoi v ch phi  p
ngoi v  gp   ch ch
  t
nn2 37,[65
12

Thuyhuyt  p ngoi v  sung cho nhau
v  n sinh   p ngoi v gi khi p
c a R  duy t
RN. RN k       ch y    p
ngoi v. Tro ch y
ln vic thay đi nn (substrate) v gii phn hc ca c
nhĩ.
1.1.4.4. Những thay đổi huyết động do rung nhĩ
u t n chng  bnh nh
n s mt co hi hp, tn s thng thu
i v 
 ht. Mt chp ngay sau khi phm
5- bnh nh tht
gim. Tn s tht cao hn ch y tht do thn. S
chm dn truyt hoc trong thn tn s  dn mt
ng b ca thng ha44] n s tht
 ng tim. Do mi quan h lc-kho

ng ci ln v  c
nhng dn mt 146[ ,147
ng mm  bc bit  b
 nh m   nhng b         b
hn86[ ] .  bng, th i
n 64cm 3 trong khi th  [3127 ] . Phc
hp xoang s m th y chc
i n ty trong TNT hi phc sau chuyn nhp
vi b hi phc  b105[ ,108 ] ng
13

n s th bnh
n s th n chuy
bu cho thy pt t
 n 52% khi tn s thc kiu gi thuyc
 xu gii p nhanh: suy king
c b
thc s hin v132
1.1.4.5. [ ] . Tắc mạch huyếtkhối do
t khi  bnh ng xu 
ng quy bnh ng
c hi 
huk111[ ] . Huyt khng gp  bnt qu  b
t42q [ ] . Mng s t khi i hi
,thc t n huyt kh thi
gian RN107[ ] . S  huyt khi bu vm 
tr, ri lon chu
v     b   u tr chuyn nhp t RN sang nhp
y vn ty TNT gin mt co h
hc ctrong khi RN. S  n (stunning) c 

n c tc mu tr chuyn nht
chn nhn, thuc ha82h[ ] .S  n c
t tp tc sau chuyn nhp, gim d
  n 3-4 tun, ph thu   in26R ]53 [ ]    bin c
TMHK xy ra trong 3 u ht x  1
  r bnh nh tim thiu cc b so vi bnh
nh tim do THA hoc RN82[ ] . Mng   
14

th nh ong mt s i hp hoc thi gian RN ngu tr
chn nhp  tt c bn
  ho nh thi gian,k c c tr 
chng ch nh dng thuc chng  Vn tc d y trong TNT gim
troi s h t khn c60
77 122, [ ] c bi n b
ngc ha   ng hp
y chm. Hii s p hng cu qua trung
c gii quyt bi thc ch nn123 [ ] ng chng
u n ca s  tr  ra28N [71 [ ] u t 
c lpcn tc TNT gim, ri lon chc
 fibg108n [150

. Hình 1.3 . Cơ chế hình thành huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ
(Nguồn: The Lance009,373 ( 968),1-1)150
15

] Vn ty TNT  i b cu p
 i RN. Tuy vy, t l huyt khc
n cuc ch
RN, cu   n t  ng TNT thp sau chuyn nh   

TMHK tm   dng thuc ch 93[ ,134
1.g nhĩ
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Triu chng RN rng tu thuc thuu t n s
tht, ch nhy cm ca tng bnh n.
Triu chng gp nhi hp chiu
chng g (44%), mt mt
n 11% bu ch
biu hin chng ca huyt khng
 tim . Bt mu, nghe tim thy lon nh
ng b gia nht mt. Biu hiu (n
n việc tăng atrial natriuretic c bi n RN
khkt 
1.1.5.2. Chẩn đoán điện tâm đồ
Ch RN khi  m ctrong
 12 chuyo ho c
 [ ] : -
 cho th
kho theo kiu lp li.
- . Mt s hot u
 y  m, thng gp nht 
V1.
16

-           ng gi   
 (chu k


Hình 1.4 . Điện  Europace20(66)5745 )[ ] .
 Holter 24 gi rch

t qu cphu tr chyn nhp.
1.1.5.3. Ch


tt
     -18%), sa          

th 
-



17

1.1.5.4. Phân độ rung nhĩ : Theo i nh) c 
[ ] .
Bảng 1.1. Phân loại các 
Độ EHRA
Triệu chứng
I
u chng
II
Triu chng nh ng
III
Triu chng nng, hong b ng
IV
, ho b n
18

 ct qu  b 

t qu  b ngh da
n th n c
nghi ng huyt khc ki 
nhu t t qu ng dm
t qu m m
Framingham. Hu h  tng nguy 
 ,[ ] . m c dn ci
     ng ca 5 th nghim d    u
ng ht qu y ra sau thi gian theo d
u t

gu t tin s t qu hoc thin s THA ,
tin s  l t qu -
 i vi b          -

 c d
bin 854 b d
thi ng hp b t qup
u t  n s
m tin s t qu, b >75 tu
t tn
 l t qu  tin cy 95% 1,5% -  l t qu
  tin cy 95% 0,5% - 1,3%). Bn s
     l tc mch huyt kh     
gt57nu
19

  thm
du t i (0  m), gii n m),
huy n s t qu hoc

m t 0  
o11483m. u Framingham[ ]
u yu t t qu trong s 705 bi
mc, loi tr nhng b   t qui, thi   c t
.u t t qu i (RR = 1 ,
i n (RR = 1,9), tin s t qu 
p v u t
t qu. Vi h thm di, gii, huy
n s t qu hoc thi l b
         ng t  n 30,6% ph
thung t l t qu   l t qu

,1%  n c n . Trong s 
t qu i vi bnh n


bngđƣợc dựngnh 
c kim chng (b ng c
 1733 bnh van tim tui t n 
c dng wafarintại thời đim xut vi  ng d  
(Guidelines) 2006 cch Hoa K), AHA (Hi Tim
mch Hoa
K
i Tim mc da
p hu t c vit tt b u
 c vit tt bi Congestive heart failure (suy tim  huyt hot
t


20

n s t qu hoc

n thiu
i
t
hn C, H, A
hoc
t
m, ri 
2
m CHADS 2 t
M        n t l t qu cao 
n
 nh
cao
tu
 m CHADS 2 bc xem
p, 1 m xh37y r55nx64m66o 67 ,
[ ] , [ ]
,
[ ],
Yếu tố nguy cơ lâm sàng
CHADS
2
CHADS
2
-VAS
Suy tim  huyt(Congestive Heart Failure)
 (Hypertension)

Tu (Age)
ng(Diabetes Mellitus)
Tin s t qu(Stroke) hoc TIA
Bnh m (Vascular disease)
Tu (Age)
Gii n(Sex)
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1
Tng cng
6
9

] . B-VAS i
Tim mng dn mi viu tr 
c
n t
a
g
m CHADS 2 -VAS. So vm CHADS 2 , CHADS 2 -VAS

ng ngu t mc b sung t rong
 bnh mch m tin s nhi
ng mch ngoi vi), A (Age  tui 64-i n
h



m cm CHA 2 DS 2 - sau: A2 hoc S 2 m
phc 37; H65,hoS100mt
21

nh phm[ ] , ,
[
] .i quan h m CHADS 2
, CHADS 2 -VAS và tỉ lệ q34m65nhn87RKV

ảng 1.3 và 1.4)
[ ]
,[ ] ,67.
Điểm CHADS
2
Bệnh nhân (n= 1733)
Tỉ lệ đột quị (%/năm) 95% CI
0
120
1,9 (1,2- 3,0)
1
463
2,8 (2,0- 3,8)
2

523
4,0 (3,1- 5,1)
3
337
5,9 (4,6- 7,3)
4
220
8,5 (6,3- 11,1)
5
65
12,5 (8,2- 17,5)
6
5
18,2 (10,5- 27,4)

Điểm CHADS 2 và tỉ lột quị/năm[ ]100B
CHADS
2
-VAS
Bệnh nhân (n=7329)
Tỉ lệ đột quị (%/năm)
0
1
0%
1
422
1,3%
2
1230
2,2%

3
1730
3,2%
4
1718
4,0%
5
1159
6,7%
6
679
9,8%
7
294
9,6%
8
82
6,7%
9
14
15,2%
22

4. Điểm CHADS 2 -VAS và tỉ lệ đột quị/năm [ ]
 t qu cu t  b- Suy tim
 huyt:  b
i bc, d
c bia suy tim m chthu t
vn ni su
t to t- huy

t qu ng gp nht  b d
 huyt i lon ch
 h153l
 ca vic tt kht qu[ ] Tu
tqu  bnt qu  bt
 tu t qu khi tui g
 n s gimco
n tchy TNTd huyt TNT . - ng:
u t c l ct qu vu.
 hh37i,u66ncn
x vt[ ] ,[ ] Tin s t qu 
   C cao c t qu  b     u
Framingham , tin s t qu  by148t co (RR = 1
hp vi  , trong 31u AFI , t l t qu
I 66%/99[
- 7,0 )[ ] ,[ ] . - Bnh mi
vi: gm tin s nhnng mch ngoc bing va
phc tp  ng mc37c
23

u t t qu  b . - Gii n:
 u t136c lp ct qu u
bn RN[ ] u ATRIA gi58cgu
t qu 
 tin cy 95%: 1,3-1,9)[ ] . u tr ng dn
u tr Ra65AAHC662
ợc cập nhật và bổ sungbi ACC/AHA
SC011[ ]
[] . Ngu tr RN: bao gm: -
i n s th t. -

yển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp x
ng - D  n chng TMHK . 1.1.7.1. u tr kin s tht
Kin s thm triu ch
suy tim do nht tn s th
ngh gim ti khi bu chng hoc
u chng dung nthuc dn beta,n43ci
d138hop
idine và digitalis. Sự phối hợp các th
- c là cần thiết[ ]
,[ ] . 1.1.7.2. Chuy nhp xoang Chuyn nhp bng thuc: T
l chuyn nhi thuc chng lon nhp th
ng c d n thuu tr chng lon nh d
138h
- c thườndùng: Flecain
, Propafenone, Amiodarone, Ibutilide, Digoxin [ ] . Sc  n chuyn nhp:
Su qu chuyn RN v nhp xoang. Sc
24

m dc b
tip sau thc hin sc. S d124hg
nó sử dụng năng lƣợng thấp và hiệu quả lớn hơn s
với máy đơn pha[ ] . 1.1.7.3. Các phương pháp
iu tr   c - u tr can thip qua   (catheter
ablation): K thuu tr can thip qua  
n dng kt qu a
phu thuu tr n quan trng ca Haissaguerre (1997)
v  c ch ph
ch ph  nh ch y
ng hc, kc dai du
chu tr ni khoa. Can thip qua t qu 

 l t35N 79hcan116mc
- h đáng kể (59-85
so vi RN dai dng (5-25%)[ ] ,[ ] ,[ ] . Phu thua
 cu b n hc nghi
ng vng s ti bnh vin Barnes-i hc Y Washington
 ra phu thuc ca phu thung so bng
t-      ng  a nh  i ph
bin nhng thi dng t ng
duy nht. Ch nh ch yu ca phu thui hp vnh tim
thc th cu tr phu15tt37oxc76n
1.1.7.4. au 8,5 năm theo dõi 781
t RN và 2% tử vong[ ] ,[ ],[ ] .
iu tr ch

[ ]+  u tr chnghuyt khi  b 
B u tr ch ngv
25

u chnh liu

 t INR trong kho ng 2, 0-3 , 0, tr  
h
ng chỉ định.
Đối34nh91CS 101-i133d
thêm thang điểm CHADS 2 -VAS (bảng 1.5)[ ] ,[ ]
Loại nguy cơ
CHADS
2
-VAS
Điều trị

1 YTNC 
YTNC 

Ch   ng ung
(OAC)
1 YTNC 
1
Hoc OAC hoc aspirin 75-325

YTNC
0
Hoc aspirin 75- 
hou tr ch
,[ ] ,[ ] .
-  huyt kh
 bu tr chc ch
u chnh lii
t qu t huyo do dngVKA thp. T t qu

u,
u tr c  nhng b
t qu theiH68D nh74n
- hng ch c bit vi s
cn thn t - l ,[ ] . Thuc chp tiu cu
t qu ng m 29% t qu74g c.75Kc
- t qu, aspiri
t qu (95% CI:1% -38%)[ ] ,[ ] . c chng huyt
khu thuc chi, ch yc c ch
thrombin trc tip bng u c
c ch yu t Xa bng ung (rivaroxabap45xn,x46b bx133b YM