bệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũ

BỆNH ÁN DỌA SANH NON (CD)
I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THU T
Tuổi: 29
PARA: 1011
Nghề nghiệp: Giáo viên
Địa chỉ: Cần Thơ
Liên lạc: sđt 0984772xxx
Ngày vào viện: 9 giờ, ngày 24/11/2019
Số giường: 03
II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện:
Con lần 2, thai 33 tuần, Đau trằn bụng, ra nhớt hồng âm đạo.
2. Tiền sử:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bênh lý nội khoa
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bênh lý ngoại khoa
- Phụ khoa:
+ Thấy kinh năm 13 tuổi
+Chu kì kinh đều, 28 ngày có kinh một lần
+Số ngày hành kinh: 03-05 ngày.


+ Các bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
+ Lượng kinh không ổn định.
+ Máu kinh đỏ sậm.
+ Thỉnh thoảng có đau bụng khi hành kinh.
+ Không mắc các bệnh phụ khoa.
+ Chưa sử dụng phương pháp kế hoạch hóa gia đình nào.
- Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 22 tuổi.

+ PARA: 1011
+ Mổ lấy thai năm 2016, thai 40 tuần, trẻ nặng 3100g, trẻ khỏe,
không dị tật.
+Sẩy thai năm 2018 lúc thai # 8 tuần.
+ Kinh cuối: quên. Dự sanh: 14/01/2020. (Theo siêu âm 3
tháng đầu thai kỳ).
3. Bệnh sử:
Sản phụ 29 tuổi, con lần 2.
Thai 33 tuần (Theo siêu âm 3tháng đầu thai kỳ). Dự sanh 14/01/2020
(theo siêu âm 3 tháng đầu), trong quá trình mang thai, sản phụ có khám thai
mỗi tháng một lần tại trung tâm Y tế.
Triệu chứng thai kỳ:
+ Quý đầu: sản phụ có triệu chứng nôn, ốm nghén ít, siêu âm
lần đầu lúc thai 8 tuần; không ra huyết âm đạo.
+ Quý 2: thai máy lần đầu tiên xuất hiện lúc thai vào tuần thứ
18 và tình trạng thai phát triển bình thường; có tiêm ngừa 2 mũi VAT
tháng thứ 4 – 5 của thai kỳ tại trạm Y tế.
+ Quý 3: sản phụ tăng 11kg trong suốt thai kỳ


Cách nhập viện 1ngày, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới, cơn đau kéo
dài # 20 giây, mỗi cơn cách nhau 30 phút; kèm theo đau mỏi vùng thắt
lưng, đau tăng lên cùng với cơn gò, không sốt, kèm ra nhớt hồng âm
đạo lượng ít (# 1 miếng băng). Cùng ngày nhập viện, các cơn đau
ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến khám và nhập viện tại
bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Sinh hiệu:

+ Huyết áp: 110/80 mmHg.
+Mạch: 85 lần/phút
+Nhịp thở: 20 lần/phút
+Nhiệt độ: 37 ℃
- Bề cao tử cung: 24 cm.
- Vòng bụng: 82 cm.
- Tim thai: 140 lần/phút.
-Cơn go tử cung: (+)
-Độ lọt cao
-Cổ tử cung: đóng
-Ngôi đầu.
-Ối còn
4. KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ, ngày thứ nhất của bệnh (ngày 25/11/2019)
4.1. Khám toàn thân :
Sản phụ tỉnh


Tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Thể trạng trung bình (cân nặng 63 kg, chiều cao 1.55 m)
Không vàng da, vàng mắt
Không xuất huyết dưới da
Không có tuần hoàn bàng hệ
Lông tóc móng không khô, ít gãy rụng
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Chi ấm, mạch rõ
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 85 lần/phút
Huyết áp: 110/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
5.2 Khám các cơ quan:
a) Khám tim :
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, xương ức không lồi
không lõm, không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch.
Mỏm tim nằm ở liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập
khoảng 1,5 cm^2, không có ổ đập bất thường.
Không có rung miu, dấu Harzer âm tính, phản hồi gan tĩnh
mạch cổ nổi âm tính.
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.


Tim đều, tần số 80 lần/phút, T1 T2 đều rõ, không âm thổi.
b) Khám phổi :
Các khoang liên sườn dãn nở đều, di động đều theo nhịp thở.
Rung thanh đều rõ hai bên phế trường
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu hai bên phổi, phổi ran ẩm, ran nổ hai
phế trường, không có tiếng thổi ống, thổi hang.
c) Khám bụng:
Bụng mềm, không u cục; có sẹo mổ cũ dài # 12cm nằm trên
xương mu # 2cm, lành tốt; không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu
bầm tím vùng hông và quanh rốn.
Nhu động ruột 8 lần/2phút, không có tiếng lắc óc ách, tiếng cọ
thành bụng, không có âm thổi của động mạch chủ bụng, động mạch
thận.
Gõ vang, có vùng đục trong giới hạn của gan, chiều cao gan
12cm
Bụng mềm, ấn không đau, dấu Murphy âm tính, dấu Mayo

Robson âm tính
Gan, lách, thận không sờ chạm
d) Khám thận – tiết niệu :
Vùng hông lưng không sưng đỏ, không sẹo mổ cũ, không có
khối u cục
Dấu hiệu chạm thận âm tính, dấu hiệu bập bềnh thận âm tính,
dấu rung thận âm tính, ấn các điểm đau niệu quản âm tính
Không có âm thổi động mạch thận
e) Khám thần kinh :
Bệnh nhân tỉnh


Tiếp xúc tốt
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Dấu màng não: Cổ mềm, dấu Kernig âm tính, dấu Brudzinski
âm tính
f) Khám cơ-xương-khớp:
Cơ không teo
Không yếu liệt chi.
Không biến dạng chi
Trương lực cơ 5/5
g) Khám các cơ quan khác:
Mắt: Chưa ghi nhận bệnh lý
Tai-mũi-họng: Chưa ghi nhận bệnh lý
Răng-hàm-mặt: Chưa ghi nhận bệnh lý
h) Sản khoa:
* Khám ngoài:
-Nhìn:
+Hình dạng tử cung: Hình trứng; Trục tử cung : trung
gian

+Có nhiều vết rạn da vùng đùi và bụng
+Không có sẹo mổ cũ.
-Sờ:
+Cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu 20-30
giây; Cách nhau 30 phút.


+Chiều cao tử cung 26 cm, vòng bụng 96 cm ->cân nặng
thai ước lượng 1850 g, ước lượng thai 33 tuần.
+Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai,
lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau
+Thủ thuật Léopold:
Thủ thuật 1: mông ở đáy tử cung
Thủ thuật 2: bên (P) tứ chi, bên (T) lưng
Thủ thuật 3: đầu
Thủ thuật 4: hai bàn tay hướng vào trong.
Kết luận: ngôi đầu, chưa lọt.
-Nghe:
+Tim thai 140 lần/phút, đều, rõ.
*Khám trong:
-Nhìn:

+Âm hộ: bình thường
+Vùng hậu môn: chắc
+Tầng sinh môn: chắc, không phù nề, không sẹo mổ cũ
-Sờ:
+Âm đạo: bình thường, không có u tiền đạo.
+Độ mở CTC: đóng
+Độ xóa CTC: chưa xóa
+Hướng CTC: trung gian

+Mật độ CTC: chắc
+Cổ tử cung khép.
+Ối còn, đầu ối dẹt,
+Ngôi đầu
+Độ lọt: -3
.

+Khung chậu: bình thường

.

+Điểm số BISHOP: 9 điểm.

5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 29 tuổi, PARA 1011, mang thai lần 2, thai 33 tuần vào viện vì lí do
đau trằn bụng, ra nhớt hồng âm đạo . Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi
nhận:
Triệu chứng cơ năng: đau trằn bụng dưới từng cơn, đau căng bụng,
liên tục, tăng dần.
Triệu chứng thực thể:
+Tử cung trục trung gian, hình trứng, Leopold ngôi đầu, chưa
lọt.
+Bề cao tử cung 24cm, vòng bụng 82cm, ước lượng cân nặng
thai 1650 g, ước lượng tuổi thai 32 3/7 tuần.
+Cổ tử cung mềm
+Âm đạo mềm mại đàn hồi, ra nhớt hồng, lượng ít.
+Sẹo mổ lấy thai # 12cm nằm trên xương mu # 2cm, lành tốt.
+Tim thai 140 lần/phút, đề, rõ.

+Chỉ số BISHOP: 9 điểm.
Tiền sử:


+Mổ lấy thai năm 2016, thai 40 tuần, trẻ nặng 3100g, trẻ khỏe,
không dị tật.
+Sẩy thai năm 2018 lúc thai # 8 tuần.
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
6.1 Chẩn đoán sơ bộ:
Con lần 2, thai 33 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, Dọa sanh non / Vết mổ cũ.
6.2Chẩn đoán phân biệt:
Con lần 2, thai 33 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giả / Vết mổ cũ.
Con lần 2, thai 33 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, Nhau tiền đạo / Vết mổ cũ.
7. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ:
7.1 Đề nghị cận lâm sàng :
Cận lâm sàng chẩn đoán:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinine, AST, ALT
Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-.
Xét nghiệm đông máu
Cận lâm sàng điều trị:
Tổng phân tích nước tiểu
Monitor Sản khoa
Xét nghiệm đông máu
Siêu âm Doppler động máu ổ bụng
Siêu âm Doppler động mạch: Rốn, não giữa (TT III)
Nhóm máu


7.2 Kết quả cận lâm sàng :

a) Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser:
Xét nghiệm

Trị số bình thường

Kết quả

RBC

♂: 4.0-5,8 x1012/L ♀: 3.9-5.4 x1012/L

4,1

Hb

♂: 140-160 g/L ♀: 125-145 g/L

130

Hct

♂: 0.38-0.5 /L

0,39

MCV

83-92 fL

87

MCH

27-32 pg

31

MCHC

320 – 356 g/L

340

WBC

4-10 x109/L

6,9

Neutrophils

55-65 %

60,3

Eosinophils

0.0-6.0 %

3,8

Basophils

0.0-2.0 %

1,1

Lymphocytes

11.0-49.0%

25,7

♀: 0.32-0.47 L/L


Monocytes

0.0-9.0 %

9,1

PLT

150- 400 109/L

244

Kết luận: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường.
b)Sinh hóa máu:

Xét nghiệm

Trị số bình thường

Kết quả

Ure

2.5-7.5 mmol/L

3,9

Creatinin

♂:62-120 μmol/L ♀:53-100 μmol/L

60

Glucose

3.9-6.4 mmol/L

5,7

Na+

135-145 mmol/L

139

Cl-

98-106 mmol/L

99

K+

3.5-5 mmol/L

4,8

Ca++

1.17-1.29 mmol/L

1,20

AST

≤37 U/L

19


ALT

≤40 U/L

18

Kết luận: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường.
c) Tổng phân tích nước tiểu:

Tỉ trọng

1,015 - 1,025

1,022

pH

4,8 - 7,4

7,2

Bạch cầu

< 10 microL

NEG

Hồng cầu

< 5 microL

NEG

Nitrit

Âm tính

NEG

Protein

< 0,1 g/L

0,01

Glucose

< 0,84 mmol/ L

NEG

Thể cetopnic

< 5 mmol/ L

NEG

Bilirubin

< 3,4 mmol/ L

NEG

Urobilinogen

< 16,9 mmol/ L

NORMAL

Kết luận: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường.
e) Monitor Sản khoa :
Mô tả: Monitoring 30 phút; Tim thai 140 lần/phút; Dao động
nội tại: 15 nhịp/phút; Gò 2 cơn/10 phút; cường độ cơn gò 60 mmHg; Nhịp tăng
(+); Nhịp giảm (-); cử động thai (+).
Kết luận: CTG mhóm I.


f) Xét nghiệm đông máu
aPTT: 28s (24-39s)
Fibrinogen: 3,6 g/l (2-4 g/l)

h) Siêu âm Doppler động mạch: Rốn, não giữa (TT III)
Mô tả:

1. Số lượng: 01
+Ngôi thai: đầu
+Tim thai đều: (140 lần/phút)

2. Chỉ số sinh học:
+ BDP: 78 mm
+ FL: 63 mm
+ AC: 271 mm

3. Nhau: bám mặt sau nhóm I
+Độ trưởng thành: III

4. Ối: trung bình, thuần trạng AFI: 12cm
5. Ước lượng cân nặng: 1850g
6. Doppler:
+động mạch não giữa: RI=0,71; PI=1,76
+động mạch rốn: RI=0,5 S/Đ=2,0

7. Dị tật: vì thai lớn nên hạn chế khảo sát hình thái thai
Kết luận: 1 thai sống trong Tử cung # 33tuần, ngôi đầu


i) Nhóm máu O, Rh (+):
8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Con lần 2, thai 33 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, Dọa sanh non / Vết mổ cũ.
9. TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng gần: trung bình.
Tiên lượng xa: trung bình.
10. HƯỚNG XỬ TRÍ:
- Đo Monitor theo dõi tim thai, cơn gò tử cung.
- Theo dõi sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, nước tiểu
- Khống chế cơn gò
- Theo dõi chuyển dạ sanh non.
- Theo dõi tình trạng vết mổ, sự co hồi tử cung, sản dịch, tình trạng tiết sữa
- Tư vấn sau sanh có thể trẻ suy dinh dưỡng, suy hô hấp phải chuyển khoa
nhi để theo dõi.
- Thuốc giảm gò
- Giảm đau
- Dinh dưỡng đầy đủ.
11. ĐIỀU TRỊ:
11.1 Hướng điều trị:

-Dịch truyền
-Thuốc giảm gò
-Giảm đau
-Hỗ trợ phổi thai bằng Corticosteroid


-Sắt
-Calci
11.2 Điều trị cụ thể:
Ringer Lactate 500ml 1 chai x 2 (TTM) 8h-16h
Paracetamol 0,5g 1 viên x 2 (uống) 8h-16h
Cyclogest 400mg 1 viên (đường âm đạo)
Betamethason 12mg tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ.
Tardyferon 1 viên x 2 (uống) 8h-16h
Calcium 1 viên x 2 (uống) 8h-16h.
12. DỰ PHÒNG:
- Chế độ ăn uống hợp lí, dinh dưỡng, nghỉ ngơi, giảm vận động, dưỡng thai.
- Tư vấn sàng lọc sau sinh và tiêm ngừa cho trẻ.