Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị viêm da quanh miệng bằng bôi metronidazol dạng gel phối hợp với uống doxycyclin

1

Lời cảm ơn
Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y Hà nội. Ban giám đốc và cán bộ, nhân viên các khoa,
phòng Bệnh viện Da liễu Trung ương đã trực tiếp giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hữu
Sáu, phó giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tận tình dạy dỗ tôi trong
quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi đề tài này.
Xin chân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo Bộ môn Da liễu trường Đại
học Y Hà nội; các bác sỹ Khoa khám bệnh, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da
liễu Trung ương, đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu.
Xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân đã cộng tác cùng tôi trong quá trình
thực hiện và hoàn thành đề tài.
Xin cảm ơn Chi ủy, Ban giám đốc, cán bộ, nhân viên Trung tâm Y tế
huyện Hoằng hóa, tỉnh Thanh hóa đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học
này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp
cùng tập thể chị em lớp cao học Da liễu khóa 23 đã động viên, ủng hộ tôi rất
nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, Ngày…..tháng …..năm 2016.
Nguyễn Minh Thương


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm da quanh miệng là một bệnh da tương đối ít gặp, được công bố đầu
tiên bởi Frumess và Lewis năm 1957 với 92 trường hợp, tên bệnh là bệnh da

tiết bã nhạy cảm ánh sáng, cho tới năm 1964 Mihan và Ayers mới đặt tên bệnh
hiện tại đang dùng [1], Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường từ 15 tuổi đến
45 tuổi [1],[2],[3],[4] và nữ giới là chủ yếu (chiếm 90 %)[3]. Mô bệnh học
không đặc hiệu, bệnh gây nên bởi sự giãn mao mạch, viêm quanh nang lông,
u hạt dạng biểu mô, tăng sản lan tỏa mô liên kết, tăng sản tuyến bã[1],[3],[4],
[5],[6], lâm sàng có dát đỏ, sẩn đỏ, giãn mạch, sẩn mụn mủ, vảy cám [1],[3],
[4],[6].
Nguyên nhân gây bệnh viêm da quanh miệng cho tới nay vẫn chưa biết rõ,
người ta thấy liên quan tới một số yếu tố như thuốc corticoid tại chỗ, mỹ phẩm,
vật lý, vi sinh vật, và một số yếu tố khác [1], [2],[3], [4], [6], [7], [8], [9], [10],
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20].
Tổn thương thường xuất hiện ở vùng quanh miệng, cánh mũi - miệng,
vùng quanh hốc mắt, tiến triển từng đợt từ vài tuần đến vài tháng. Hiện nay có
rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau như bôi thuốc tại chỗ, thuốc đường
toàn thân, liệu pháp ánh sáng [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [11] ,[15], [17],[20],
[21],[22], [23].
Chẩn đoán bệnh viêm da quanh miệng dựa vào lâm sàng là chủ yếu, mô
bệnh học không đặc hiệu cho chẩn đoán[1],[3],[5],[7].
Bệnh tuy không gây biến chứng nguy hiểm, song do vị trí thương tổn ở
mặt thường gây trở gại lớn về mặt thẩm mỹ, tâm lý, kém tự tin trong giao tiếp,
làm ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc sống.
Hiện nay Việt nam một số bác sỹ đã dùng các thuốc như thuốc bôi
(metronidazol, erythromycin, tacrolimus… dạng dung dịch, gen, kem), thuốc


3

uống (metronidazol, doxycyclin, tetracyclin, minocyclin, isotretinoin…) để
điều trị viêm da quanh miệng nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào về lâm sàng
cũng như đánh giá kết quả điều trị viêm da quanh miệng được công bố. Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều
trị viêm da quanh miệng bằng bôi metronidazol dạng gel phối hợp với
uống doxycyclin” nhằm mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da quanh miệng taị BVDLTW từ
tháng 10 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôi
metronidazol dạng gel phối hợp với uống doxycyclin.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH VIÊM DA QUANH MIỆNG
1.1.1. Đại cương
Viêm da quanh miệng là bệnh viêm da mặt mạn tính với biểu hiện dát
đỏ, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, giãn mạch vùng quanh miệng. Bệnh chủ yếu gặp ở
nữ giới, mô bệnh học giống như bệnh trứng cá đỏ[1],[3],[4],[5],[6].
Bệnh có thể để lại hậu quả về mặt thẩm mỹ như vùng da quanh miệng
sưng tấy và biến dạng nếu không điều trị kịp thời và phù hợp dẫn tới ảnh
hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh.
Việc điều trị viêm da quanh miệng còn gặp rất nhiều khó khăn, các
phương pháp điều trị được áp dụng phổ biến như sử dụng thuốc tại chỗ, thuốc
toàn thân, trị liệu ánh sáng… [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [11] ,[15], [17],[20],
[21],[22], [23].

Dịch tễ học:
- Tùy từng vùng địa lý, kinh tế xã hội: thường ở những nước phát triển tỷ
lệ cao hơn.
- Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới (90%).
- Tuổi thường gặp: từ 15 tuổi đến 45 tuổi.
Tần xuất:
- Tỉ lệ ước tính khoảng 0,5-1% dân số ở các nước công nghiệp hóa và
khoảng 5% các bệnh tổn thương da ở mặt, tỉ lệ mắc đã giảm trong 10 năm qua
khả năng do nhận thức rõ hơn về vấn đề sử dụng corticoid tại chỗ.
-

số lượng các trường hợp nam giới đang gia tăng và được cho là do
những thay đổi trong việc sử dụng mỹ phẩm[1], [2], [3], [4], [24], [25].


5

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1 Nguyên nhân
Nguyên nhân chưa rõ, thường không biết được trong hầu hết các trường
hợp, người ta thấy liên quan đến một số yếu tố như:
- Corticoid:
+ Các chế phẩm corticoid tại chỗ được nhắc đến nhiều trong viêm da quanh
miệng nhất là các corticoid mạnh.
+ Hít corticoid dạng khí dung, đặc biệt là khi sử dụng miếng đệm và phun
sương hoặc mặt nạ, khoảng 3% trẻ em sử dụng corticoid dạng hít phát triển
viêm da quanh miệng.
Người ta thấy sự liên quan giữa nguy cơ viêm da quanh miệng và độ mạnh
của thuốc bôi corticoid là không rõ, không có tương quan giữa nguy cơ viêm
da quanh miệng với sử dụng kéo dài corticoid hoặc với thời gian lạm dụng

corticoid…[25], [26].
- Mỹ phẩm: Thuốc bôi da dạng kem và mỡ, nhất là thuốc chứa
petrolatum, paraffin, isopropyl myristat. Việc phối hợp giữa kem dưỡng ẩm và
kem dưỡng ban đêm đã làm gia tăng nguy cơ viêm da quanh miệng lên 13
lần…[25], [26].
- Các yếu tố vật lý: Tia UV, nhiệt độ, gió, rò rỉ nước bọt làm cho viêm da
quanh miệng nặng hơn.
- Yếu tố vi sinh: demodex, fusiform spirilla bacteria, nấm candida...
- Yếu tố nội tiết tố: một số phụ nữ thấy phát ban tội tệ hơn trước chu kỳ
kinh nguyệt, thuốc ngừa thai uống có thể là một yếu tố trong một số trường
hợp.


6

- Kem đánh răng: chứa fluoride, FL ( flavors, unspeficied ), CPB
( cocamidopropyl betaine), PG ( propylene glycol ), E ( Essential oils and
biological additives ), P (parabens), PPM ( Peppermint ), VE ( Vitamin E ).
- Yếu tố khác: dị ứng, rối loạn tiêu hóa, stress, liếm môi, ức chế miễn
dịch, kẹo cao su, formaldehyde [1],[2],[3],[4],[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [25], [26].
1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa sáng tỏa, một số giả thuyết cho
rằng:
- Các chế phẩm bôi tại chỗ làm thay đổi hàng dào biểu bì dẫn đến cảm
giác căng tức hoặc khô da do đó dẫn đến tăng sử dụng các chế phẩm
corticoide hoặc mỹ phẩm, tiếp theo là một phản ứng viêm và hình thành tổn
thương viêm da quanh miệng. Cơ chế sau viêm da quanh miệng không được
hiểu rõ, nó dường như là viêm trong tự nhiên tương tự như bệnh Rosacea và
trứng cá thường, nhưng viêm da quanh miệng là một tình trạng hoàn toàn

riêng biệt. Viêm là phản ứng của cơ thể với tổn thương mô, nhưng đôi khi có
thể xảy ra vì những lý do khác khi không có tổn thương. Nó xảy ra do sự gia
tăng lưu lượng máu đến khu vực, với tăng tính thấm của thành mạch và hóa
chất viêm nhất định được tập trung tại vị trí cụ thể.
- Người ta cũng tin rằng có thể có phát triển quá mức của một số vi
khuẩn và nấm trong nang. Cho dù những yếu tố này là nguyên nhân hay kích
hoạt và làm trầm trọng thêm nhưng không phải là luôn luôn rõ ràng.
- Một cơ chế đề xuất nữa là các viêm nhiễm có nguồn gốc thần kinh, có
nghĩa là các tế bào thần kinh nhất định trong khu vực giải phóng hóa chất gây
viêm cục bộ[27], [28].
1.1.3. Lâm sàng
1.1.3.1. Cơ năng: có ngứa, rát bỏng và cảm giác căng tức da vùng tổn thương.
1.1.3.2. Thực thể
Thương tổn da gồm dát đỏ, giãn mạch, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ kích thước 12mm, vảy cám trên nền dát đỏ tập chung thành đám, thương tổn xuất hiện đột
ngột và đối xứng, không có nhân dạng trứng cá.


7

Vị trí tổn thương bắt đầu ở quanh miệng, cánh mũi miệng, quanh hốc
mắt, viền danh giới quanh môi đỏ như son [1], [3], [4], [6], [7], [15], [17],
[23], [25], [26].
1.1.4. Cận lâm sàng
1.1.4.1. Mô bệnh học
Tương tự trứng cá đỏ, mô bệnh học không đặc hiệu, bệnh gây nên bởi sự
giãn mao mạch, viêm quanh nang lông, u hạt dạng biểu mô, tăng sản lan tỏa
mô liên kết, tăng sản tuyến bã [1],[3],[4],[5],[6].
1.1.4.2. Xét nghiệm: Các xét nghiệm để tìm theo nguyên nhân như demodex,
fusiform spirilla bacteria, candida... [1], [3], [4], [7], [11], [12], [14], [15],
[16], [18], [19], [23], [26].

1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào lâm sàng là chủ yếu, không có bất thường về xét nghiệm.
- Các xét nghiệm để tìm nguyên nhân nhưng không khuyến cáo thường quy.
- Mô bệnh học[1],[3],[5],[7].
1.1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Rosace: không có nhân dạng trứng cá, mũi sư tử, thương tổn thường
trung tâm khuôn mặt.
- Viêm da tiết bã:
+ Vị trí thường gặp: da đầu, lông mày, mi mắt, giữa mũi, nếp mũi má,
sau tai, da vùng ức, liên bã, các nếp nách, bẹn, dưới vú, sinh dục.
+ Tổn thương: dát đỏ, trên có vảy, vảy mở mầu vàng hoặc thay đổi từ
vàng nhạt đến nâu có khi có sẩn trên bề mặt, có xu hướng lan rộng.
+ Cơ năng: ngứa, ngứa tăng lên khi ra mồ hôi.
- Trứng cá thông thường:


8

+ Vị trí: thường gặp ở vùng da nhờn, da mở như má, trán, cằm, phần trên
lưng, trước ngực...
+ Tổn thương có nhân trứng cá, mụn đầu đen, mụn đầu trắng do chất bã
bài tiết và tế bào biểu mô cô đặc lại hình thành, cục, nang.
+ Thường xảy ra ở người trẻ hơn.
- Viêm nang lông do Demodex ở mặt: xét nghiệm thấy Demodex.
- Lupus dạng kê lan tỏa ở mặt: có các vết sẹo nhỏ ở mặt, bệnh tự phát.
- Phát ban đa dạng do ánh nắng: Ngứa, sẩn đỏ, mảng đỏ, mụn nước xảy
ra sau khi tiếp xúc ánh sáng mặt trời.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng:
+ Xuất hiện ở vùng tiếp xúc với dị nguyên sau 48 giờ đến vài ngày, ở

vùng da không tiếp xúc có thể xuất hiện muộn hơn một vài tuần [4].
- Viêm da tiếp xúc kích ứng
Triệu chứng cơ năng có thể xảy ra gay sau khi tiếp xúc dị nguyên trong
vòng vài giây, thường cảm giác đau, rát bỏng hơn là ngứa, thương tổn thường
không lan rộng.
- Viêm da quanh lổ tự nhiên dạng hạt
Thường xảy ra ở trẻ em trước tuổi dậy thì với sẩn vàng nâu khu trú
quang miệng, quanh mũi, quanh mắt.
- Hội chứng Haber( bệnh da giống trứng cá đỏ có tính gia đình)
Các u biểu mô ở bì-thượng bì, các mảng tăng sừng, sẹo hình thành từ
thời thơ ấu[1], [3], [4], [6], [29].
1.1.5.3. Chẩn đoán mức độ dựa vào điểm số mức độ nghiêm trọng trong
tổn thương da của Viêm da quanh miệng( PODSI: Scoring of Skin Lesions
with the Perioral Dermatitis Severity Index) [30]
Cách tính điểm như sau:


9

+ Dát đỏ được cho điểm từ 0-3 với màu sắc biến đổi từ đỏ nhạt tới đỏ
sẩm, phân bố từ rời rạc tới liên kết lại với nhau.
+ Sẩn được cho điểm từ 0-3 dựa vào sự thay đổi số lượng và màu sắc.
+ Vảy da cho điểm từ 0-3 dựa vào sự lan rộng.
Mổi đặc điểm được chấm theo thang điểm từ 0-3 bao gồm cả điểm
trung gian như 0,5; 1,5; 2,5 và PODSI được tính bằng tổng điểm của 3 đặc
điểm trên.
* Mức độ nhẹ : PODSI từ 0,5-2,5;
* Mức độ vừa: PODSI từ 3,0-5,5;
* Mức độ nặng: PODSI từ 6,0-9,0.
Bảng chấm điểm cụ thể:

Dát

Sẩn

1 điểm (Nhẹ)
Ban đỏ nhẹ,

2 điểm (Vừa)
Đỏ vừa, rất đỏ,

3 điểm (Nặng)
Đỏ sẩm, lan rộng, liên

hồng, xám, rải rác

liên kết lại với

kết lại với nhau

Rất ít, nhỏ, màu

nhau
Số lượng ít, lan

Số lượng nhiều, trên

hồng

tỏa

nền hồng ban, hổn
hợp
Lan rộng

Độ lan rộng

Hiếm khi nhìn

Nhìn thấy dấu

của vảy

thấy

hiệu

1.1.6. Điều trị
Các thuốc đã được dùng để điều trị
* Tại chỗ:
Metronidazol 0,75%-1%, Erythromycin 2%, Benzoyl peroxide,
pimecrolimus, tacrolimus, acid azelaic...
* Toàn thân:


10

Minocyclin, doxycyclin, tetracyclin , oxytetracyclin, erythromycin,
isotretinoin... [1], [2], [3], [4],[6],[22].
* Doxyciclin: [31],[32],[33],[34]

Cấu trúc hóa học Doxycyclin
- Là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ cyclin.
- Ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu phần 30S và 50S.
- Là kháng sinh phổ rộng, có phạm vi kháng khuẩn với vi khuẩn ưa khí,
kỵ khí gram dương, gram âm.
- Chuyển hóa:
+ Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa 95% liều uống( đối với tetracyclin là
60-70%), đạt nồng độ tối đa sau hai giờ, phân bố rộng trong cơ thể vào các
mô và dịch tiết, thuốc tích lũy trong các tế bào lưới nội mô của gan, lách, tủy
xương và trong xương, ngà răng, mầm răng chưa mọc, thời gian bán thải 1618 giờ( đối với tetracyclin là 6-8 giờ).


11

+ Thuốc thải trừ chủ yếu qua gan, thứ yếu qua thận đây là điểm khác
biệt nhất so với các tetracyclin khác ( thải trừ chủ yếu qua thận).
- Tác dụng phụ:
Doxycyclin có thể gây kích thích đường tiêu hóa với mức độ khác nhau,
thường gặp hơn sau khi uống, doxycyclin có thể gây phản ứng từ nhẹ đến
nặng ở da người dùng thuốc, khi phơi nắng mẫn cảm với ánh sáng, phần lớn
độc hại gan phát triển ở người tiêm liều cao doxycyclin, và cả khi uống liều
cao. Người mang thai đặc biệt dể bị thương tổn gan nặng do doxycyclin.
+ Tiêu hóa: Viêm thưc quản, buồn nôn để hạn chế tác dụng phụ này khi
uống thuốc cần uống với nhiều nước, ở tư thế đứng thằng hoặc ngồi thẳng,
uống trong bữa ăn. Ngoài ra còn có thể ỉa chảy.
+ Da: ban, mẫn cảm ánh sáng để khắc phục cần hạn chế hạn chế tiếp xúc
ánh nắng, đội mũ rộng vành, áo chống nắng, kem chống nắng...
+ Máu: Giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ưa acid (eosin).
+ Hệ thần kinh trung ương: tăng áp lực nội sọ lành tính, thóp phồng ở trẻ nhỏ.
+ Gan: độc hại gan.

+ Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch.
+ Khác: Biến dạng màu răng trẻ em.
- Tương tác: chống chỉ định với retinoid (tăng áp lực sọ não); thận trọng
lúc dùng với thuốc chống đông máu dùng uống (tăng nguy cơ chảy máu); với
muối sắt, các thuốc bao đắp dạ dày ruột sử dụng cách 2 giờ(giảm hấp thu
cyclin); với các thuốc chống co giật gây cảm ứng men (giảm nồng độ
doxycyclin trong huyết tương).
- Liều dùng:
+ Người lớn 100mg/lần, 1-2 lần/ ngày.
+ Trẻ em trên 8 tuổi 4-5mg/kg/ngày chia thành 2 liều bằng nhau.
Uống 12 giờ 1 lần.
* Metronidazol [35], [36],[37]
- Công thức phân tử: C6H9N3O3


12

- Cấu trúc hóa học:

- Nguồn gốc và chế phẩm
+ Là dẫn xuất tổng hợp, ít tan trong nước, không ion hóa ở PH sinh lý,
khuếch tán nhanh qua màng sinh học.
- Cơ chế tác dụng và phổ kháng khuẩn
+ Metronidazol là một chất kháng khuẩn thuộc nhóm imidazol có tác
dụng chống lại nhiều loại vi khuẩn kỵ khí như bacteriodes spp, fusobacterium,
peptococus... thường thấy trong các vết thương nhiễm bẩn và propionium
bacterium acne là nguyên nhân gây bệnh trứng cá đỏ.
+ Metronidazol dạng bôi làm giảm tổn thương và dát đỏ da, cơ chế chưa
được xác định rõ, có thể do hoạt tính kháng viêm trực tiếp ảnh hưởng đến
bạch cầu trung tính và hóa miễn dịch qua trung gian tế bào.

+ Metronidazol có độc tính chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí và các tế
bào trong tình trạng thiếu Oxy. Trong các vi khuẩn này nhóm nitro của thuốc
bị khử bởi các protein vận chuyển electron đặc biệt của vi khuẩn, tạo ra các
sản phẩm độc tiêu diệt vi khuẩn, làm thay đổi cấu trúc ADN.
- Dược động học
Thuốc được dùng ngoài da hấp thu vào cơ thể là không đáng kể, không
có tác dụng không mong muốn như khi dùng đường toàn thân.
- Chỉ định


13

Metronidazol dạng bôi được chỉ định bôi ngoài da để điều trị các mụn
viêm, mụn mủ, ban đỏ và trứng cá đỏ. Nó cũng được chỉ định để điều trị các
vết loét da, loét chân liên quan đến bệnh tiểu đường, giãn tĩnh mạch, bệnh
phong, thiểu năng động mạch.
- Chống chỉ định
Chống chỉ định cho các bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm metronidazol.
- Liều dùng và cách dùng
Bôi và xoa thành một lớp mỏng Metronidazol 1 - 2 lần mỗi ngày, lên
toàn bộ vùng da bị bệnh sau khi đã rửa sạch.
- Tương tác thuốc
Tương tác thuốc ít xảy ra khi dùng tại chỗ
- Tác dụng không mong muốn
Có thể chảy nước mắt nếu bôi gel quá gần mắt, da đỏ nhẹ và khô nhẹ, rát
và kích ứng da.
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM DA QUANH MIỆNG
1.2.1. Thế giới
Trên thế giới có một số nghiên cứu về quản lý, điều trị viêm da quanh
miệng đã được công bố.

Các tác giả Veien NK, Munkvad JM, Nielsen AO, Niordson AM, Stahl
D, Thormann J. so sánh kết quả điều trị viêm da quanh miệng cho 108 bệnh
nhân bằng bôi metronidazole 1% ngày 2 lần, uống tetracyclin 250mg hai
lần /ngày, phương pháp tiến cứu, mù đôi, ngẫu nhiên trong 8 tuần, kết thúc
điều trị cho thấy số lượng sẩn trung bình của nhóm điều trị bằng bôi
metronidazole giảm xuống còn 8% so với ban đầu tức sẩn đã khỏi 92%, nhóm
điều trị bằng uống tetracyclin thì sẩn hết hoàn toàn (giảm xuống còn 0%).
Urabe H, Koda H đã điều trị 9 trường hợp POD và 16 trường hợp viêm
da như rosacea tại viện, tất cả là phụ nữ tuổi từ 18-61, tiền sử đã sử dụng


14

fluorinat, steroid thời gian từ 3 tháng-10 năm, trung bình là 3 năm bằng
Tetracyclin có kết quả khả quan với thời gian điều trị khoảng 3 tháng.
Các tác giả James Q.Del Rosso, Do, Faocd đã báo cáo quản lý, điều trị
một số trường hợp viêm da quanh miệng bằng uống doxycyclin 40mg/ngày
phối hợp với chất làm ẩm da sau một tháng điều trị cho kết quả rất tốt[22],
[38], [39].
1.2.2. Việt Nam
Tại Việt nam, tìm hiểu các khía cạnh khác nhau về bệnh viêm da quanh
miệng đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, như nghiên cứu về dịch tể,
lâm sàng, điều trị và đã sử dụng nhiều thuốc, nhiều phác đồ để điều trị nhưng
chưa thấy tác giả nào công bố kết quả nghiên cứu của mình.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bị bệnh Viêm da quanh miệng đến khám và điều trị tại viện Da
liễu Trung ương (BVDLTW) từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Đặc điểm lâm sàng bệnh Viêm da quanh miệng:
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định POD tại BVDLTW.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôi
metronidazol dạng gel phối hợp uống doxycyclin:
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định POD tại BVDLTW;
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi;
- Không có thai;
- Không cho con bú;
- Không bệnh gan;
- Không bị bệnh về máu;
- Không bệnh thần kinh Trung ương;
- Không có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị;
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôi
metronidazol dạng gel phối hợp uống doxycyclin:
- Trẻ < 16 tuổi;
- Có thai, cho con bú;


16

- Bệnh gan;
- Bệnh về máu;

- Bệnh về thần kinh trung ương;
- Tiền sử dị ứng với thuốc doxycyclin, metronidazole;
- Không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm da quanh miệng
- Cơ năng: cảm giác rát bỏng, căng da vùng tổn thương là chủ yếu, hiếm
khi ngứa
- Thực thể:
* Các tổn thương trên da gồm dát đỏ, giãn mạch, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ,
vảy cám.
* Vị trí tổn thương viêm da quanh miệng: vùng quanh miệng, cánh mũi miệng, vùng quanh hốc mắt.
- Mức độ bệnh: theo điểm tổn thương da với mức độ nghiêm trọng của
viêm da quanh miệng (PODSI):
Cách tính điểm như sau:
+ Dát đỏ được cho điểm từ 0-3 với màu sắc biến đổi từ đỏ nhạt tới đỏ
sẩm, phân bố từ rời rạc tới liên kết lại với nhau.
+ Sẩn được cho điểm từ 0-3 dựa vào sự thay đổi số lượng và màu sắc.
+ Vảy da cho điểm từ 0-3 dựa vào cường độ, sự lan rộng.
Mỗi đặc điểm được chấm theo thang điểm từ 0-3 bao gồm cả điểm
trung gian như 0,5; 1,5; 2,5 và PODSI được tính bằng tổng điểm của dát đỏ,
sẩn và sự lan rộng của vảy da.
* Mức độ nhẹ : PODSI từ 0,5-2,5;
* Mức độ vừa: PODSI từ 3,0-5,5;


17

* Mức độ nặng: PODSI từ 6,0-9,0.
Bảng chấm điểm cụ thể:
Dát

Sẩn

1 điểm (Nhẹ)
Ban đỏ nhẹ,

2 điểm (Vừa)
Đỏ vừa, rất đỏ,

3 điểm (Nặng)
Đỏ sẩm, lan rộng, liên

hồng, xám, rải rác

liên kết lại với

kết lại với nhau

Rất ít, nhỏ, màu

nhau
Số lượng ít, lan

Số lượng nhiều, trên

hồng

tỏa

nền hồng ban, hổn
hợp

Lan rộng

Độ lan rộng

Hiếm khi nhìn

Nhìn thấy dấu

của vảy

thấy

hiệu

- Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân
* Soi tươi tìm nấm
* Soi tươi phát hiện Demodex.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng POD: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt
ngang, tiến cứu.
- Đánh giá hiệu quả điều trị POD: điều trị tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng
có so sánh trước - sau điều trị.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da quanh miệng:
Lấy mẫu thuận tiện bao gồm toàn bộ bệnh nhân POD đến khám và điều
trị tại viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015-08/2016.
- Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da quanh miệng:
Công thức tính cỡ mẫu:
n= Z21-α/2p(1-p)/∆2

18

Trong đó:
+ P là tỉ lệ đáp ứng điều trị mong muốn;
+ ∆ là khoảng sai lệch mong muốn;
+ α là mức ý nghĩa thống kê;
+ Z1-α/2 là giá Z trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn;
Chọn α = 0,05 thì Z tương ứng = 1,96;
Chọn ∆ =0,15;
Chọn p=0,8.
Thay vào công thức trên tính được cỡ mẫu n =27, cộng với khoảng 10%
số bệnh nhân có thể bỏ điều trị được cỡ mẫu n =30.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng của POD
- Lập phiếu nghiên cứu;
- Khám, chọn bệnh nhân, tư vấn và thu thập các thông tin cần thiết:
+ Họ và tên;
+ Tuổi;
+ Giới;
+ Nghề nghiệp;
+ Địa chỉ;
+ Tình trạng hôn nhân;
+ Tuổi mắc bệnh lần đầu;
+ Địa phương sinh sống;
+ Ảnh hưởng của môi trường làm việc, sinh hoạt;
+ Yếu tố mùa trong năm;
+ Tiền sử sử dụng các chế phẩm thoa tại chỗ;
+ Tiền sử sử dụng thuốc đường toàn thân;

+ Tiền sử bệnh gia đình;


19

+ Tiền sử bệnh bản thân;
+ Vị trí tổn thương;
+ Mức độ bệnh;
+ Tính chất tổn thương;
+ Các biểu hiện triệu chứng cơ năng: cảm giác rát bỏng, căng tức da
vùng tổn thương, ngứa;
+ Các biểu hiện triệu chứng thực thể: sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, giãn mạch,
vảy da trên nền dát đỏ ;
+ Xét nghiệm nấm, demodex;
+ Tác dụng không mong muốn.
2.2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh POD bằng bôi metronidazol dạng
gel phối hợp uống doxycyclin
* Phương pháp điều trị
Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được điều trị theo phác đồ:
- Doxycyclin 100mg:
+ 4 tuần đầu 200mg/ngày, chia 2 lần uống cách nhau 12 giờ, uống với
nhiều nước ở tư thế đứng thẳng hoặc ngồi thẳng hoặc uống trong bữa ăn.
+ 4 tuần tiếp theo 100mg/ngày uống 1 lần duy nhất, cách uống như
trên[40].
- Metronidazol dạng gel 1%: Bôi và xoa thành một lớp mỏng 2 lần/ngày,
sáng và tối, lên toàn bộ vùng da bị bệnh sau khi đã rửa sạch để khô, bôi trong
12 tuần.
* Đánh giá điều trị theo sự biến đổi điểm số trung bình PODSI trước và
sau điều trị 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần (cải thiện theo %).
+ Tốt : PODSI trung bình sau điều trị giảm 75 - 100% so với trước điều trị.

+ Khá: PODSI trung bình sau điều trị giảm 50 - 75% so với trước điều trị.
+ Trung bình: PODSI trung bình sau điều trị giảm 25 - 50% so với trước điều trị.


20

+ Không đáp ứng: PODSI trung bình sau điều trị giảm 0 - 25% so với trước
điều trị.
* Đánh giá tác dụng phụ của thuốc
+ Chảy nước mắt.
+ Ỉa chảy.
+ Buồn nôn.
+ Viêm thực quản.
+ Phát ban.
+ Mẫn cảm ánh sáng.
+ Khác:…………
2.3. KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
trong đó có sử dụng thuật toán thống kê y học.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên
cứu với cơ quan chủ quản là BVDLTW và bộ môn Da liễu trường đại học y
Hà nội.
- Chỉ những bệnh nhân sau khi đã được giải thích rõ về mục đích và yêu
cầu của nghiên cứu đồng thời tự nguyện tham gia nghiên cứu mới đưa vào
danh sách.
- Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn được khám tư vấn,
điều trị chu đáo.
- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.
- Mọi số liệu thu được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, không sử

dụng cho mục đích khác.


21

2.5. HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU
Chưa nghiên cứu các liều khác nhau, chưa đánh giá mức độ tái phát của
bệnh sau điều trị.


22

Chương 3
VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
- Doxycyclin: viên nang 100mg.
- Metronidazol dạng gel 1%.
- Phiếu nghiên cứu.
- Nhân lực, trang thiết bị xét nghiệm.


23

chương 4

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM DA QUANH MIỆNG
4.1.1. Giới tính (n=36)
Bảng 4.1.1. Tỉ lệ phân bố về giới của POD
Giới tính
Nam

Nữ
Tổng

Số lượng
7
29
36

Tỷ lệ %
19,4
80,6
100

P=0.000

Biểu đồ 4.1.1. Tỉ lệ phân bố về giới của POD. (biểu đồ tròn)
Nhận xét:
Bệnh gặp ở nữ 80,6%, trong khi đó ở nam là 19,4%; Với P=0,000 <
0,01 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức tiên cậy 99%.
4.1.2. Tuổi mắc bệnh lần đầu (n=36)
Bảng 4.1.2. Tuổi mắc bệnh lần đầu POD.
Nhóm tuổi
≤ 10
10 - ≤ 20
20 - ≤ 30
30 - ≤ 40

Số lượng
1
6

13
11

40 - ≤ 50
> 50
Cộng

3
2
36

Tỉ lệ %
2,8
16,7
36,1
30,5

60,6

8,3
5,6
100

Biểu đồ 4.1.2. Tuổi mắc bệnh lần đầu POD (Biểu đồ cột).
Nhận xét:
Mắc bệnh lần đầu ở độ tuổi dưới 10 là 2,8%, từ 10-20 là 16,7%, từ 2030 là 36,1% , từ 30-40 là 30,5% , từ 40-50 là 8,3%, trên 50 là 5,6%, từ 20-40
là 60,6%.


24

Tuổi trung bình mắc bệnh lần đầu là 29,86.
4.1.3 Địa phương sinh sống (n=36)
Bảng 4.1.3. Phân bố theo địa dư
Nông thôn
Thành thị

Số bệnh nhân
16
20

Tổng

36

Tỉ lệ(%)
44,4
55,6

P=0,505
100

Biểu đồ 4.1.3. Phân bố theo địa dư(hình tròn)

Nhận xét: Bệnh nhân ở thành thị chiếm 55,6%, nhiều hơn so với nông thôn
(44,4%), tuy nhiên với P = 0,505 > 0,05 nên sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê.
4.1.4. Tiền sử bệnh (n=36)
Bảng 4.1.4. Tiền sử gia đình có người bị POD.
Tiền sử gia đình

Có người bị POD
Không có ai bị POD
Cộng

Số lượng
2
34
36

Tỉ lệ(%)
5,6
94,4
100

P=0,000

Biểu đồ 4.1.4. Tiền sử gia đình(hình tròn)
Nhận xét:
Tiền sử gia đình có người bị viêm da quanh miệng (5,6%) thấp hơn
nhiều so với tiền sử gia đình không có viêm da quanh miệng (94,6%), với P =
0,000 < 0,01 nên sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ở mức tin cậy 99%.
Bảng 4.1.5 Tiền sử bản thân bị POD.
Tiền sử bản thân
Bị POD
Không bị POD

Số lượng
9
27

Tỷ lệ(%)
25
75


25

Cộng

100

P=0,003

Biểu đồ 4.1.5. Tiền sử bản thân(hình tròn)
Nhận xét:
Tiền sử bản thân bị viêm da quanh miệng (25%) thấp hơn nhiều so với
không bị viêm da quanh miệng (75%). Với P= 0,003 < 0,01 sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê, tức là bệnh viêm da quanh miệng không liên quan nhiều
đến tiền sử bản thân.
Bảng 4.1.6 Các chế phẩm dùng tại chỗ
Đặc điểm
Số lượng
Thuốc bôi chứa corticoid
05
Mỹ phẩm
20
Thay đổi kem đánh răng
8
Tổng
33

Biểu đồ 4.1.6. Các chế phẩm dung tại chỗ(biểu đồ cột)

Tỷ lệ
15,1
60,6
24,3
100

Nhận xét:
Có 3 bệnh nhân không sử dụng gì, 5 bệnh nhân dùng thuốc bôi chứa
corticoide (15,1%), 20 bệnh nhân dùng mỹ phẩm (60,6%), 8 bệnh nhân thay
đổi kem đánh răng (24,3%).
Bảng 4.1.7 Tiền sử dùng thuốc toàn thân
Tiền sử

Số bệnh nhân

Tỷ lệ(%)

Có

1

2,8

Không

35

97,2

Tổng

36

100

Biểu đồ 4.1.7. Tiền sử dùng thuốc toàn thân(hình tròn)
Nhận xét:

P=0,000