ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ hạn CHẾ vận ĐỘNG KHỚP gối SAU CHẤN THƯƠNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG NHN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU
TRị
HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN THƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


H NI 2019
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG NHN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU
TRị
HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN THƯƠNG

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 62720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Mnh Khỏnh


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy
hướng dẫn của tôi:
PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh.
Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn, những
người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận
văn này.
Tôi xin Trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực
hiện và hoàn thành luận văn này.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu
lâm sàng để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, cán bộ
nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, trưởng khoa CTCH
- Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động

viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá
trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.


Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2019
Đỗ Trọng Nhân.
LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Đỗ Trọng Nhân, học viên lớp cao học 26 Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy: PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại
Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Đỗ Trọng Nhân.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HCVĐ

Hạn chế vận động.

KHX

Kết hợp xương.

LĐ

Lao động.

PHCN

Phục hồi chức năng.

PTNS

Phẫu thuật nội soi.

DC

Dây chằng

LC

Lồi cầu

DCCT

Dây chằng chéo trước

DCCS

Dây chằng chéo sau

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối là một khớp lớn có biên độ vận động rộng với động tác chính là
gấp và duỗi đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể con người.Khớp gối rất dễ bị
tổn thương và trong thực tế lâm sàng số lượng bệnh nhân có bệnh lý ở khớp gối
do chấn thương càng ngày càng chiếm đa số. Do khớp gối nằm nông dưới da
nên tổ chức gân phần mền dễ bị tổn thương và khi chấn thương việc phục hồi
các tổn thương, đặc biệt là chức năng vận động của khớp là rất khó khăn.
Mặc dù định nghĩa và cách sử dụng thuật ngữ hạn chế vận động khớp
gối khác nhau giữa các tác giả nhưng nó thể hiện ở một trong 3 hình thái: hạn
chế gấp, hạn chế duỗi, hoặc hạn chế cả gấp và duỗi so với khớp gối bình
thường [3]. Dù tổn thương ở mức độ nào đều ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm
giảm khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Có nhiều phương pháp điều trị hạn chế vận động khớp gối khác nhau từ
đơn giản tới phức tạp như: Phục hồi chức năng, vận động thụ động khớp gối sau
gây mê,phẫu thuật nội soi gỡ dính gối, mổ mở nhỏ gỡ dính gối, hay mổ mở lớn
gỡ dính gối… [5], [6].
Tuỳ theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ, đến sớm hay muộn mà sử
dụng phương pháp phục hồi chức năng đơn thuần hay phối hợp với phương

pháp phẫu thuật phù hợp nhằm đạt được biên độ vận động khớp gối tốt nhất.
Tuy nhiên, vấn đề điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn
thương hiện nay vẫn có nhiều quan điểm cho việc chỉ định các biện pháp điều
trị: khi nào thì tập phục hồi chức năng đơn thuần, khi nào thì vận động thụ
động dưới gây mê, khi nào thì mổ nội soi, trường hợp nào cần thiết phối hợp
mở nhỏ, khi nào thì mổ mở với đường mổ rộng rãi, các tổn thương kèm theo
xử trí ra sao...?[7] [8]
Cùng với các tiến bộ của kỹ thuật y học của thế giới mà phẫu thuật nội
soi khớp ngày càng được áp dụng nhiều cho kết quả tốt, bệnh nhân ít đau hơn,


9

nằm viện ít hơn phương pháp khác. Tại Việt Nam trong chuyên ngành chấn
thương chỉnh hình kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng vào chẩn đoán và
phẫu thuật đã cho thấy kết quả điều trị cao hơn hẳn so với những phẫu thuật
kinh điển trước đây.
Theo Ngô Văn Toàn với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn
thương,trong nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúc xương và các cấu trúc
phần mềm ngoài khớp không nhiều, di chứng hạn chế vận động khớp gối sau
chấn thương chủ yếu là do tổn thương các phần mềm trong khớp thì phẫu
thuật nội soi có thể là một lựa chọn tốt với tỷ lệ tốt là 85,7% [7].Theo Trương
Công Dũng và Nguyễn Văn Quang khi điều trị 10 bệnh nhân hạn chế vận
động khớp gối bằng phẫu thuật nội soi cho tỷ lệ tốt là 70% [3].
Từ nhiều năm nay, tại bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật nội soi điều trị
hạn chế vận động khớp gối cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên việc đánh giá về
chỉ định cũng như kỹ thuật và quy trình phục hồi chức năng sau mổ còn chưa
thống nhất và hạn chế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương”
với những mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý hạn
chế vận động khớp gối sau chấn thương.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp
gối sau chấn thương.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử nội soi khớp gối
1.1.1. Thế giới


10

Năm 1853, tại Pháp, A. J. Desormeaux (1815 – 1882) đã sản xuất ra ống
nội soi, dùng dụng cụ này để quan sát niệu đạo – bàng quang và thuật ngữ soi
(Endoscopy) chính thức ra đời kể từ đó.[1]
Năm 1918, tại Trường Đại học Tokyo - Nhật Bản, Kenji Takagi (1888 –
1963) lần đầu tiên quan sát bên trong khớp gối qua một ống nội soi bàng
quang và được công nhận là người đầu tiên áp dụng thành công những
nguyên lý của nội soi cho khớp gối. Năm 1932, ông đã báo cáo công trình đầu
tiên về nội soi khớp gối trong Hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Nhật Bản.
Vào năm 1936, ông đã thành công trong việc chụp được những tấm hình màu
và quay phim những hình ảnh bên trong khớp gối [1].
Có những nhà nghiên cứu khác cũng tìm tòi cách ứng dụng nội soi cho
khớp gối. Năm 1919, Eugen Bircher (1882 – 1956) dùng một ống nội soi ổ
bụng Jacobeus (do hãng Georg Wolf Company chế tạo) quan sát khớp gối
của một số ít bệnh nhân và đến năm 1922 đã công bố những kết quả nghiên
cứu trên 21 bệnh nhân bị thoái hoá khớp gối. Đó là công trình đầu tiên về
nội soi khớp.[11]
Năm 1926, E.W. Geist đã công bố một công trình về nội soi khớp gối trên

tạp chí Lancet [11]. Trong thập niên 1930 ở châu Âu có các bác sĩ Sommer
(1937), Vaubel (1938) và Willke (1939) cũng đề cập đến vấn đề này [11]
Thế chiến thứ II đã làm gián đoạn sự phát triển của nội soi khớp. Sau
chiến tranh, lĩnh vực này được quan tâm trở lại. Ở Nhật, Watanabe (1921 –
1994), học trò của Kenji Takagi, đã tiếp nối công việc của ông. Năm 1957,
Watanabe và cộng sự đã cho xuất bản quyển Atlas of Arthroscop.[11]
Năm 1964, Robert Jackson đến Tokyo và được làm việc cùng Watanabe
trong một năm và sau đó ông đã giới thiệu công trình đầu tiên của mình về nội
soi khớp ở Bắc Mỹ tại Hội nghị đầu tiên của Viện Hàn lâm Ngoại khoa
Toronto.[12]
Thập niên 70 là thời kỳ có những sự tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực
nội soi khớp trên khắp thế giới. Năm 1974, David Dandy ở trường Đại học
Cambridge (Anh) đã đến thực tập 1 năm ở Toronto và đã hợp tác với Jackson


11

đăng công trình đầu tiên về nội soi khớp vào năm 1976. Cũng trong năm
1974, Hội Nội Soi Khớp Quốc tế – IAA (International Arthroscopy
Association) đã được thành lập ở Philadelphia (Hoa Kỳ) và Watanabe vinh dự
được bầu là Chủ tịch đầu tiên của Hội.
Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương pháp
trợ giúp cho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với phẫu thuật
mở, kỹ thuật nội soi khớp gối nhanh chóng phát triển và cho đến nay phẫu
thuật nội soi khớp gối ngày càng áp dụng rộng rãi và phổ biến trên toàn
thế giới, đặc biệt trong 30 năm trở lại đây.
Việc ứng dụng nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối được áp dụng
khá sớm ở trên thế giới.Tuy nhiên đa số các nghiên cứu của các tác giả
thường liên quan tới nhóm bệnh lý sau tái tạo dây chằng hoặc sau thay khớp
gối toàn bộ.Nhóm bệnh lý hạn chế khớp gối sau chấn thương chưa được các

tác giả nghiên cứu nhiều,và số lượng bệnh nhân chưa được lớn.
1.1.2. Việt Nam
Năm 1994, kỹ thuật nội soi khớp gối đã được Nguyễn Văn Quang ứng
dụng tại Trung tâm Chấn thương – Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
nhưng chưa có báo cáo nào đăng tải trong y văn trong suốt thời kỳ này. Từ
năm 1996 đến nay, việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật với kỹ thuật nội soi
khớp gối mới thực sự phát triển tại một số trung tâm... Chi hội Nội soi khớp
đã được thành lập, là thành phần của Hội phẫu thuật Nội soi và Nội soi can
thiệp Việt Nam.[1]
Ngày nay, đã có nhiều báo cáo của các tác giả trong cả nước về kết quả
ứng dụng kỹ thuật nội soi để điều trị một số thương tổn khớp gối: tổn thương
dây chằng chéo, tổn thương sụn chêm... Qua các báo cáo tổng kết trên y văn
thấy được nội soi khớp đã và đang được chú trọng trong chuyên ngành Chấn
thương - Chỉnh hình ở nước ta và có đủ các yếu tố để phát triển một cách
vững chắc. [1]


12

Tuy nhiên những báo cáo về ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị
hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương còn ít,các báo cáo mới dừng lại ở
kết quả ban đầu với số lương bệnh nhân còn hạn chế và các tác giả đều thống
nhất là nhờ can thiệp kín với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều ưu điểm rõ rệt
hơn hẳn phẫu thuật mở trước đây.
1.2. Sơ lược giải phẫu và tầm vận động khớp gối
1.2.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối được hình thành bởi sự kết hợp giữa phía trên là lồi cầu (LC)
xương đùi, phía dưới là mâm chầy (MC), phía trước là xương bánh chè và phía
sau là các thành phần trong trám khoeo. Khớp gối hoạt động theo kiểu bản lề với
hai động tác chính là gấp và duỗi[13][14]. Hai LC xương đùi không tỳ đè trực

tiếp lên bề mặt MC mà có hai sụn chêm (SC) đệm lót ở giữa. Diện tiếp xúc giữa
các thành phần này phẳng và hẹp do vậy không thể tạo nên sự vững chắc cho
khớp gối mà phải dựa vào rất nhiều yếu tố làm vững khớp, tạo nên một tổng thể
thống nhất về sinh cơ học bao gồm các thành phần làm vững khớp tĩnh (yếu tố
làm vững khớp thụ động) và các thành phần làm vững khớp động (yếu tố làm
vững khớp chủ động).


13

Hình 1.1. Khớp gối phải nhìn trước và sau [15]
a. Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và
diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy
ngoài tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
-Sụn chêm: Là các tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, nằm ở giữa hai bề
mặt của LC xương đùi và MC như một lớp đệm lót ngăn cách giữa hai thành
phần này và làm giảm các lực tác động lên sụn khớp, tăng sức chịu lực của bề
mặt khớp, tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt động của khớp, nhất là
khi bị tỳ nén. Ngoài ra, SC còn có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm
những cử động đột ngột, bất thường của khớp.[13][14]


14

Hình 1.2:Vị trí sụn chêm trên mâm chày và mối liên quan với các thành
phần xung quanh [16]
b. Hệ thống dây chằng và bao khớp

Bao khớp giữ cho đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày luôn tiếp
xúc với nhau, tăng cường cho phần phía sau của LC đùi đồng thời có tác dụng
làm hạn chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt xương chày ra trước.
Tuy nhiên, ở khớp gối, bao khớp không đủ giữ cho khớp gối vững vàng trong
các hoạt động mà cần phải tăng cường thêm bởi các dây chằng (DC). Mỗi DC
đều đóng một vai trò nhất định và đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư
thế gấp duỗi khác nhau. Thường là sự kết hợp của hai hoặc nhiều DC trong
chức năng gấp - duỗi khớp gối, quan trọng nhất phải kể đến hệ thống DC
chéo và hệ thống DC bên.[17]
- Dây chằng chéo trước (DCCT): Đảm bảo cho độ vững phía trước của
khớp gối, chống lại sự trượt ra trước và xoay trong của xương chày so với
xương đùi và làm hạn chế há khớp bên trong.[17]
- Dây chằng chéo sau (DCCS): Nằm ở trung tâm khớp gối, sau DCCT
và bắt chéo với DCCT. DCCS to và khoẻ hơn DCCT, chức năng đối ngược
với DCCT, giữ cho MC không bị dịch chuyển ra sau và kết hợp với DCCT để
kiểm soát chuyển động lăn và trượt của LC đùi trên MC [13],[14].
- DC bên chày và DC bên mác: DC bên chày đi từ mỏm trên LC trong


15

xương đùi chạy đến LC trong xương chày, tác dụng giữ cho khớp gối vững,
chống há khớp bên trong. DC bên mác đi từ mỏm trên LC ngoài xương đùi
chạy tới chỏm xương mác, tác dụng giữ cho khớp gối vững và chống há khớp
bên ngoài [13].
- Các DC khoeo cung và DC khoeo chéo: DC khoeo chéo xuất phát từ
chỗ bám tận của gân bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào LC ngoài
xương đùi. Có thể coi DC này như một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc
[14]. DC khoeo cung là chỗ dầy lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao khớp,
nơi có cơ khoeo chui qua. Hai bó của DC này đi từ chỏm xương mác chạy tới

bám vào đầu trên xương chầy và LC ngoài xương đùi [14]. Cả hai DC này
đều góp phần làm vững chắc phía sau của khớp gối

Hình 1.3. Các dây chằng quan trọng của khớp gối [15]
1.2.2. Sự vững của khớp gối
Các thành phần làm vững khớp động bao gồm các gân cơ bám quanh
khớp gối, khi các cơ này co giãn sẽ làm cho khớp gối hoạt động và đồng thời
tăng cường giữ cho khớp này vững chắc [13][18].


16

Hình 1.4. Các cơ bám xung quanh khớp gối [17]
- Ở phía trước khớp gối: Cơ tứ đầu giữ cho khớp vững phía trước và
tăng cường độ vững ở 2 bên khớp gối.
- Ở phía sau khớp gối: Các cơ sinh đôi và cơ bán mạc có tác dụng làm
tăng độ vững cho phía sau khớp gối.
- Ở phía mặt trong khớp gối: Các cơ thon, cơ bán gân, cơ bán mạc kết hợp
với DC bên chầy làm vững khớp gối phía trong, chống lại há khớp bên trong.
- Ở phía mặt ngoài khớp gối: Cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu đùi cùng với
DC bên mác tăng cường và chống lại há khớp phía bên ngoài. Ngoài ra còn có
cơ khoeo với tác dụng giữ cho các diện khớp nằm đúng vị trí giải phẫu khi
khớp gối xoay ngoài.
1.2.3. Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối là một khớp hoạt động theo kiểu bản lề, với hoạt động chính là
gấp và duỗi nhờ là một khớp ròng rọc, ngoài ra là một khớp lồi cầu nên khớp
gối còn có thể xoay trong, xoay ngoài. [19]
a. Cử động gấp duỗi:
Đây là cử động chính của khớp gối. Bình thường gối có thể duỗi thẳng và
hơi mở góc ra trước (từ 0-5 độ); có thể gấp sát đùi với một góc thay đổi tùy theo

tư thế của háng, khoảng 140 độ khi háng gấp, khoảng 120 độ khi háng duỗi.
- Biên độ vận động khớp gối bình thường.[20][21]
+ Duỗi: 5⁰–6⁰. Gấp: 140°


17

- Các nghiên cứu trước đây kết hợp phân tích việc gập khớp gối đã chỉ ra
hạn chế biên độ gấp dễ chịu đựng hơn hạn chế biên độ duỗi và biên độ gập
khớp gối trong các sinh hoạt hàng ngày như sau.[19][22][23]
+ 67⁰là yêu cầu cần thiết để có dáng đi bình thường (tầm gấp tối thiểu).
+ 83°khi lên cầu thang.
+ 90⁰ khi xuống cầu thang.
+ 93⁰ để đứng lên từ một chiếc ghế tiêu chuẩn.
+110° để đi được xe đạp.
b. Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25⁰:
+ Xoay ngoài được 40°.
+ Xoay trong được 30°.
Tuy vậy, vận động khớp gối không chỉ cần có diện khớp tốt mà còn cần
sự vững chắc của hệ thống dây chằng, cơ lực của gân cơ xung quanh.Chính vì
vậy những bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối để vận động được tốt cần
được giải phóng các diện khớp mặt khớp, sự vững chắc của hệ thống dây
chằng và đảm bảo cơ lực của gân cơ xung quanh.
1.3. Phân loại hạn chế vận động khớp gối
1.3.1. Theo thời gian
a. Cấp tính:
1. Là tình trạng khớp gối đau, sưng tê, hạn chế vận động sau chấn thương.Theo Micheal
P.Nogalski [24] thời gian đó là 03 tuần đầu sau chấn thương.
b. Mạn tính:

Qua giai đoạn cấp tính các triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân
cố gắng thực hiện lại các hoạt động hàng ngày. Theo Peter,thời gian đó kéo
dài từ 3 tháng đến 6 tháng. Việc phân chia giai đoạn cấp và mạn tính là có sự
khác nhau về triệu chứng lâm sàng và điều trị.[25]
1.3.2. Theo loại gấp - duỗi
- Hạn chế gấp gối.
- Hạn chế duỗi gối.
- Hạn chế cả gấp và duỗi gối.


18

1.3.3. Theo vị trí
a. Trong khớp:
Xơ dính trong khớp: Nguyên nhân do máu tụ trong khớp, tổn thương
sụn khớp, bề mặt khớp, dây chằng trong khớp, hoặc do bất động quá lâu,[27]
quá trình viêm hình thành các tổ chức xơ gây nên xơ dính khớp gối. Quá trình
xơ dính xảy ra 4 giai đoạn: [26][28]
- Tụ máu
- Phù nề trong và ngoài khớp
- Phát triển mô hạt
- Phát triển mô xơ
Các vị trí xơ dính hay gặp trong khớp gối : [29][30]
- Khoang tứ đầu đùi
- Khớp giữa bánh chè và xương đùi
- Hai cánh bánh chè
- Khớp giữa xương chày và xương đùi
- Khối mỡ sau bánh chè
- Hai ngách bên làm cản trở lồi cầu đùi trượt trên mâm chày, nên không
co được tối đa.

- Hai bên rìa sụn chêm khiến sụn chêm kém di động dẫn tới hạn chế
vận động khớp gối.


19

Hình 1.5. Các khu vực hình thành mô sẹo,xơ dính trong khớp gối.[30]
Tại những cơ địa xơ dính, mô xơ phát triển quá mức trong khớp,mô xơ
phát triển phía trước nối từ bờ trước mâm chày lên cực dưới của xương bánh
chè, kéo bánh chè xuống thấp, nếu mô xơ phát triển hai dìa sụn chêm làm cho
sụn chêm kém di động,hậu quả là khớp gối bị hạn chế vận động,mất sự dịch
chuyển của xương bánh chè, cơ tứ đầu đùi bị teo nhỏ.[26] Tuy nhiên, sự tăng
sinh các mô xơ,tăng sản xuất các nguyên bào sợi này chỉ xảy ra sau chấn
thương hay có can thiệp phẫu thuật vào khớp. Qua hình ảnh mô học, bản chất
của tổ chức xơ dính tăng sinh trong khớp là mô liên kết dạng sợi với các
thành phần sắp xếp không đồng đều, rất ít mạch máu. [31][12]


20

Hình 1.6. Mô liên kết dạng sợi tăng sinh trong khớp [24]
- Các cản trở cơ học trong khớp gối:
+ Tổn thương bề mặt sụn khớp gây cấp kênh mặt khớp.
+ Các sụn, xương vỡ tạo thành dị vật trong khớp.
+ Viêm khớp vô trùng sau chấn thương, hoại tử vô trùng các đầu
xương, thoái hoá khớp sau chấn thương.
- Tai biến sau phẫu thuật:
+ Sau phẫu thuật thay khớp gối.[33]
Sau mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước khớp gối nhưng đặt sai vị trí dây
chằng, mảnh ghép đặt ra trước quá ở phía lồi cầu hoặc mâm chày.[34][35][36]

+ Bất động quá lâu sau phẫu thuật.[2]
b. Ngoài khớp:
Co rút gân cơ quanh gối: Sau các chấn thương, sau phẫu thuật gân cơ,
dây chằng làm tổn thương, phù nề loạn dưỡng, làm mô xơ phát triển gây xơ
dính, thoái hoá gân cơ hay gặp co rút gân cơ tứ đầu đùi, gân cơ, cân cơ và các
dây chằng quanh khớp làm hạn chế vận động khớp gối.[38]
Gãy xương gần khớp:
+ Kết hợp xương không thẳng trục can lệch, can xấu…
+ Cốt hoá trong cơ


21

+ Làm dính các gân cơ xung quanh với nhau, vơi xương, với da.
c. Các nguyên nhân khác:
Loạn dưỡng cơ: làm tăng sự phát triển của mô xơ gây xơ dính, co kéo
phù phản ứng.
Nhiễm trùng khớp, cơ quan lân cận khớp, viêm xương gây bất động lâu
diện khớp.
Sau phẫu thuật bệnh nhân không tập phục hồi chức năng vận động khớp
và cơ lực của gân cơ xung quanh.
1.3.4. Theo biên độ
a. Phân loại theo Schelbourne và cộng sự.[34][35][38][39]
Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp, không co rút bao
khớp, có đau trước khớp gối.
Loại 2: Mất duỗi trên 10 độ, không hạn chế gấp, có cản trở cơ học và co
rút bao khớp phía sau.
Loại 3: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 25 độ, giảm sự di động của
bánh chè sang hai bên.
Loại 4: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 30 độ, giảm sự di động của

bánh chè đáng kể, xương bánh chè xuống thấp.
b.Phân loại dựa theo sự đồng thuận quốc tế.[40]
Năm 2016 một hội đồng chuyên gia quốc tế thuộc nhiều chuyên ngành y
khoa đã phát triển một đồng thuận về định nghĩa và phân loại hạn chế vận
động gối trong đó phân loại theo 3 mức độ nhẹ ,trung bình và nặng dựa trên
mức độ hạn chế duỗi hoặc phạm vi chuyển động của đầu gối.
Nhẹ: Hạn chế duỗi từ 5º-10º hoặc biên độ chuyển động của gối từ 90º100º hoặc
Trung bình: hạn chế duỗi từ 11º-20º hoặc biên độ chuyển động của gối từ
70º-89º .
Nặng: Hạn chế duỗi ˃20º hoặc biên độ chuyển động của gối ˂ 70º
c. Tại Việt Nam:[13][14][19]
Theo một số tác giả nghiên cứu trước để có dáng đi bình thường thì gối
phải gấp được 65 độ, để lên cầu thang là 75 độ, và để đi xuống cầu thang thì ít


22

nhất là 90 độ, đi được xe đạp cần 110 độ. Tuy vậy, nhu cầu vận động của
khớp gối tùy thuộc vào công việc, thói quen sinh hoạt và yêu cầu chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân mà có khác nhau.
- Đối với động tác gấp:
Gấp ≥ 120 độ
Gấp 90-120 độ
Gấp 60-90 độ
Gấp < 60 độ

Tốt, ít ảnh hưởng tới sinh hoạt hằng ngày.
Khá
Trung bình
Kém

- Đối với động tác duỗi:
Duỗi 0 ≥5 độ
Duỗi -5 ≥ 0 độ
Duỗi -10 ≥-5độ
Duỗi ≤ -10 độ

Tốt
Khá
Trung bình
Kém

1.4. Chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối.
Việc chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương thường rất
dễ dàng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Điều quan trọng
phải xác định rõ nguyên nhân của hạn chế vận động khớp gối là do xơ dính
bên trong khớp đơn thuần hay còn kèm theo các nguyên nhân ngoài khớp như
co rút cơ tứ đầu đùi, dính gân cơ tứ đầu đùi vào xương đùi, teo cơ tứ đầu
đùi… để đưa ra chỉ định phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ mở
nhỏ phần mềm ngoài khớp hay phẫu thuật mở với đường mổ rộng rãi cho
từng trường hợp. Đồng thời cần đánh giá các tổn thương phối hợp như các
dấu hiệu đứt dây chằng, rách sụn chêm,… để định hướng cho cuộc phẫu thuật
giải phóng khớp gối và các lần phẫu thuật tiếp theo để giải quyết những tổn
thương khác.
1.4.1. Lâm sàng
a. Cơ năng.
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cơ, xương đã được điều trị phẫu thuật


23

hoặc bất động bột.
Bệnh nhân đến vì hạn chế vận động gấp,hay duỗi hay cả gấp lẫn duỗi.
Ảnh hưởng thế nào khi đi lại sinh hoạt hằng ngày: đi lại tập tễnh không,
đi lên cầu thang, đi xe đạp, ngồi xổm…
Bệnh nhân có đau khi thay đổi thời tiết, vận động không?
b.Thực thể.
- Khớp gối có bị viêm không: sưng, nóng, đỏ, đau.
- Biên độ vận động khớp gấp, duỗi bao nhiêu độ.
- Biên độ xoay khớp gối.
- Độ vững khớp gối.
- Khám độ di động của xương bánh chè.[41][76]
+Nghiệm pháp nghiêng xương bánh chè(Passive patellar tilt test):Bệnh
nhân nằm ngửa gối duỗi, các cơ đùi thả lỏng,gối gấp khoảng 20°. Bình
thường xương bánh chè nằm song song với chiều ngang,cạnh ngoài bánh chè
có thể nghiêng một góc khoảng 5°. Người khám đứng dưới chân bệnh nhân
dùng ngón tay cái nhấc mép ngoài của xương bánh chè lên.Thông thường
cạnh ngoài bên của xương bánh chè có thể nhấc lên nghiêng một góc 15°-20° so
với phương ngang. Nếu không thể nhấc lên được thì nghiệm pháp là dương tính.
+Ngiệm pháp trượt xương bánh chè. (Patellar glide test):Bệnh nhân
nằm ngửa thả lỏng cơ đùi,đầu gối gấp khoảng 30° đặt trên một tấm khăn
cuộn.Người khám sử dụng ngón tay cái di chuyển thụ động xương bánh
chè sang hai hướng cảm nhận sự di chuyển của xương bánh chè.Nghiệm
pháp dương tính khi sự dịch chuyển xương bánh chè khó khăn hoặc không
di động được.


24

Hình 1.7: Khám độ di động của xương bánh chè [41]

- Đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp gối theo tiêu chuẩn của
Shelbourne và cộng sự (như đã nêu ở mục 1.3.4.a).
- Đánh giá mức độ tổn thương và chất lượng vận động của khớp gối theo
thang điểm của Hiệp hội Khớp gối Quốc tế (IKDC = International Knee
Documentation Committee).[42][43][44]
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ.
Chụp XQ khớp gối thẳng và nghiêng. Phim XQ có thể đánh giá mức độ
biến dạng, lệch và hẹp của khe khớp gối, giữa xương bánh chè và diện gian
lồi cầu đùi, giữa mâm chày và lồi cầu đùi, bề mặt khớp, các dị vật trong khớp,
các chồi xương…


25

Hình 1.8: X quang khớp gối thẳng nghiêng
XQ thấy các tổn thương cũ của xương đùi, bánh chè, mâm chày, các
dụng cụ kết hợp xương, các chồi xương, can lệch xương, lệch trục xương can
xi hoá của gân cơ… XQ là xét nghiệm thường quy, đơn giản, dễ thực hiện có
ý nghĩa nhiều trong chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối với mức độ nhiều,
và hường tới cách xử trí.
XQ tư thế khớp gối gấp: Đánh giá mức độ hẹp của khe khớp giữa lồi cầu
xương đùi và xương bánh chè,mức độ xuống thấp của xương bánh chè.
Chụp MRI khớp gối:
Chụp MRI là phương pháp hiện đại rất có giá trị trong đánh giá tổ chức
phần mềm của khớp và tổ chức xung quang khớp:
Đánh giá mức độ xơ hóa giữa các diện khớp, các túi cùng, tổn thương
các dây chằng, xơ hóa gân cơ của đùi và teo cơ không, từ đó có thể dự kiến
được phẫu thuật mổ mở hay mổ nội soi, hay mổ mở rộng.
Chụp MRI rất có ý nghĩa đánh giá thương tổn khớp gối sau chấn thương

với mức độ nhẹ, đến sớm. Tuy nhiên, BN Việt Nam thường đến muộn, mức
độ hạn chế nhiều do không tập phục hồi chức năng sau mổ nên chỉ dùng lâm
sàng và chụp XQ đơn thuần có thể chẩn đoán được mức độ hạn chế vận động
khớp và các tổn thương của khớp gối, từ đó đưa ra biện pháp điều trị phù hợp