NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG CHẨN đoán vỡ ổ cối tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----- -----

NGUYỄN VĂN GIANG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH
C¾T LíP VI TÝNH 64 D·Y TRONG CHÈN §O¸N
Vì æ CèI T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
----- -----

NGUYN VN GIANG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
CắT LớP VI TíNH 64 DãY TRONG CHẩN ĐOáN

Vỡ ổ CốI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Duy Hu
PGS.TS. Nguyn Duy Hu

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được
sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề - Người đã chỉ bảo tôi kiến thức, kinh nghiệm
chuyên môn, đồng thời cũng tạo ra môi trường học tập đầy hứng khởi cho tất cả học
viên. Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, và động viên tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ và toàn bộ nhân viên khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới tập thể nhóm cao học khóa 23, 24, 25, các bạn
nội trú khóa 38,39, 40 và 41 đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình học tập,
trao đổi kinh nghiệm chuyên môn hàng ngày, động viên và giúp đỡ tôi mỗi khi
gặp khó khăn.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và bộ
môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong thời gian
học tập tại trường.

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ con
tôi và anh chị tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi
mọi niềm vui nỗi buồn trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm

2017
Tác giả

Nguyễn Văn Giang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Giang, học viên lớp Cao học khóa XXIV. Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS.TS. Nguyễn Duy Huề.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Văn Giang


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BYT

Bộ Y tế

CLVT

Cắt lớp vi tính

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt


MỤC LỤC
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ......................................................1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ..............................................................2

ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1.............................................................................................................. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................3

1.1. Giải phẫu ổ cối..........................................................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ổ cối................................................................................................3
1.1.2. Cấu trúc giải phẫu ổ cối.................................................................................................3
1.1.3. Sụn khớp.........................................................................................................................5

1.2. Sinh cơ học của gãy ổ cối.........................................................................6
1.2.1. Các kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối..........................................................................7
1.2.2. Các đặc tính của tiếp xúc trong khớp...........................................................................7
1.2.3. Sự mất vững của khớp háng.........................................................................................8

1.3. Chẩn đoán vỡ ổ cối...................................................................................9
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................................................9
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn đoán vỡ ổ cối:.......................................9

Chụp CLVT với lát cắt 5mm, tái tạo mỏng 0,625mm ngang qua xương
chậu. Đây là phương pháp chẩn đoán gẫy ổ cối có nhiều ưu điểm,
chúng tôi sẽ trình bày nội dung này chi tiết hơn ở mục 1.6.................11
1.4. Phân loại vỡ ổ cối....................................................................................11
1.4.1. Hệ thống phân loại theo Letournel và Judet..............................................................11
1.4.2. Phân loại theo AO (cải tiến của phân loại Judet-Letournel).....................................12
1.4.3. Quan điểm của Marvin Tile về phân loại gãy ổ cối...................................................15
1.4.4. Một số hình ảnh vỡ ổ cối trên phim chụp X quang và CLVT...................................16

1.5. Điều trị.....................................................................................................25
1.5.1. Chỉ định điều trị bảo tồn.............................................................................................25
1.5.2. Chỉ định bằng phương pháp phẫu thuật....................................................................26

1.5.3. Đường mổ trong chỉ định điều trị phẫu thuật............................................................26


1.6. Tính ưu việt cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị vỡ ổ cối
.................................................................................................................28
1.7. Một số nghiên cứu trên tại Việt Nam và trên thế giới...........................30
1.7.1. Một số nghiên cứu tại Việt Nam..................................................................................30
1.7.2. Một số nghiên cứu trên thế giới..................................................................................31

Nghiên cứu về vai trò của đặc điểm hình ảnh CT trong chẩn đoán và lựa chọn
phương pháp điều trị của tác giả Senohradski K và cộng sự năm 2001 trên 737
bệnh nhân vỡ ổ cối với 78% là nam giới và 22% là nữ giới cho thấy 84,3%
nguyên nhân gây vỡ ổ cối là do tai nạn giao thông, 14% nguyên nhân do ngã từ
trên cao xuống còn lại do các nguyên nhân khác. Có 176 vết gãy thành sau, 23
(3,1%) gãy trụ sau, 14 (1,9%) gãy thành trước, 29 (3,9%) gãy trụ trước. Gãy
xương ngang có 61 bệnh nhân (8,3%), gãy xương "T" ở 51 bệnh nhân (6,9%)
và 383 (52,1%) là gãy xương kết hợp. Trong số 80 bệnh nhân được chụp
CTCL, mất vững khớp háng được ghi nhận trên CT scan ở 77 bệnh nhân
(96%), và chỉ 19 (24%) trên X quang. Có sự khác nhau về thống kê giữa các
phương pháp (chi 2 = 12.376; p <0,01). Ngoài ra, sự ổn định của khớp hông về
kích thước và vị trí của đoạn vách sau được thấy rõ hơn trên CT so với chụp X
quang (chi 2 = 5.555, p <0.05)...............................................................................31
Nghiên cứu của tác giả P. Adam và cộng sự về vai trò của CT trong đánh giá và
điều trị vỡ ổ cối năm 1985 trên 30 trường hợp với 25 nam và 5 nữ trong độ tuổi
từ 17-73 tuổi, trung bình 34,5 tuổi, cho thấy: một nửa các vết gãy ổ cối được
kiểm tra bởi CT có liên quan đến ranh giới thành sau hoặc trụ sau, với phần
lớn các vết nứt gãy thành sau đơn độc. Một nửa các vét gãy khác phân bố đều
giữa các gãy cột trước và các vết nứt phức tạp. Trong tất cả các trường hợp
nghiên cứu, CT cho phép mô tả tốt hơn về vị trí, kích cỡ và sự di lệch của các
mảnh vỡ, đặc biệt là cho thành sau, trong khuôn khổ của phân loại Judet et al.

(1964) và Letournel (1980). CT cũng có những đóng góp đặc biệt trong là đánh
giá các tổn thương liên quan. Hơn nữa, CT cho thấy, trong 33% trường hợp,
một hoặc nhiều mảnh xương trong khớp. Trong 17% trường hợp có hình ảnh


tụ máu tiểu khung đáng kể về mặt lâm sàng và trong số 9% trường hợp, có
một hoặc nhiều vết gãy chỏm xương đùi có kích thước đáng kể. Lựa chọn điều
trị đã được thay đổi trên cơ sở thông tin do CT cung cấp trong một phần ba
các trường hợp ......................................................................................................32
Về phân loại gãy xương ổ cối theo Judet-Lettournel trong nghiên cứu của tác
giả Bjo ¨rn Gunnar Ochs và cộng sự trên 1266 người bệnh có gãy ổ cối cho
thấy tỷ lệ gãy thành sau và gãy cả 2 cột chiếm tỷ lệ cao trên 19%, tiếp theo là
gãy cột trước (12,3%) và kiểu gãy cột trước kết hợp gãy ngang nửa sau
(10,7%), ít gặp là kiểu gãy thành trước hoặc gãy thành sau kết hợp với cột sau
với tỷ lệ dưới 5% ...................................................................................................32
Nghiên cứu của tác giả Dr. Amarjit Kaur và cộng sự trên 30 bệnh nhân vỡ ổ cối
với 25 (83,3%) nam và 5 nữ (16,7%) cho thấy nguyên nhân gây vỡ ổ cối chủ
yếu là do tai nạn giao thông với 93,3%, còn lại 6,7% là do ngã từ trên cao
xuống. Trong số 30 bệnh nhân chỉ có 29/30 bệnh nhân phát hiện gãy ổ cối trên
phim chụp CLVT, có 1 bệnh nhân không phát hiện được vết gãy trên phim
chụp CT. Trong số những bệnh nhân phát hiện có gãy ổ cối thì trên phim CT
chỉ phát hiện thấy có 6/29 bệnh nhân có trật khớp háng, 4 bệnh nhân trật khớp
háng vị trí phía sau, 2 trường hợp trật ở vị trí trung tâm và không có trường
hợp nào trật về phía trước. Phân bố gãy xương khớp bằng máy chụp cắt lớp vi
tính cho thấy phần phổ biến nhất của ổ cối trên phim CT là vòm ổ cối nhìn
thấy trong 18 trường hợp (62%) và tấm tứ giác thấy trong 12 trường hợp
(41,4%). Tỷ lệ gãy thành sau, thành trước, gãy cả hai cột được thấy trong 9
trường hợp (31%). Gãy xương liên quan đến thành trước có 3 bệnh nhân
(10,3%). Có 3% số bệnh nhân có gãy ổ cối kết hợp với gãy chỏm xương đùi.
Mảnh xương kẹt trong khớp được phát hiện 24% số bệnh nhân . Trong nghiên

cứu của 26 bệnh nhân chấn thương vùng chậu, các tác giả cho biết 100% độ
nhạy của CT trong việc phát hiện các vết nứt của vòm ổ cối và đĩa tứ giác so
với 73% đối với chụp X quang thông thường. Độ nhạy tổng thể của tia X trong
việc phát hiện các vết nứt của vỡ ổ cối là 26/29 (89%) và độ nhạy cảm chung


của CT là 100%. Các tác giả cũng nhận thấy rằng không có sự khác biệt đáng
kể giữa chụp quang tuyến đơn giản và CT trong việc phát hiện các vết nứt của
cột trước, cột sau và vách sau. Điều này có thể là do thực tế là các cấu trúc này
được định hướng như vậy mà nhìn thấy khá tốt trên bức xạ thông thường. Các
tác giả cũng phát hiện thấy độ nhạy của CT và chụp X quang thông thường khi
phát hiện các vết nứt của cột trước (89%), cột sau (89%) và vách phía sau
(78%) trên chụp X-quang thông thường và 100% trên CT cho tất cả các phân
đoạn của ổ cối . Theo Harley và cộng sự độ nhạy của CT nhiều hơn trong việc
phát hiện các vết nứt của đĩa tứ giác và vòm ổ cối cũng như trục ngang của
hình ảnh CT cho phép xác định chính xác tính bất thường của cấu trúc này,
điều này không thể thực hiện với chụp X quang thông thường ........................33
Nghiên cứu của tác giả R. L Guy, MRCP, FRCR và cộng sự về vai trò của
CLVT 3D trong đánh giá các vỡ ổ cối trên 16 bệnh nhân có vỡ ổ cối phát hiện
tỷ lệ các loại vỡ ổ cối theo phân loại Judet (1964) như sau: Tỷ lệ gãy 2 cột là
25%, gãy ngang và gãy thành sau là 18,8%, gãy ngang, gãy chữ T, gãy cột
trước kết hợp với gãy nữa thành sau, gãy thành sau đều chiếm 12,5% và tỷ lệ
gãy cột trước chỉ chiếm 6,2% . Nghiên cứu của tác giả K O’Shea và cộng sự
trên 20 bệnh nhân vỡ ổ cối được phân loại kiểu gãy theo Judet cho kết quả như
sau: có 4/20 trường hợp gãy cột trước, 2 trường hợp gãy cột sau, 5/20 trường
hợp gãy thành sau, 3/20 gãy ngang, 1/20 gãy chữ T, 1/20 gãy thành trước và
gãy ngang nửa sau, 2/20 gãy thành sau, 2/20 gãy thành sau và cột sau, không có
trường hợp nào gãy cả 2 trụ . Nghiên cứu của tác giả Paul S. Potok và cộng sự
năm 2005 cũng cho tỷ lệ các loại gãy xương như sau: gãy thành sau (27%), gãy
ngang kết hợp với gãy thành sau (20%), gãy cả 2 cột (19%), gãy ngang (9%),

Gãy cột trước (5%), Gãy thành trước và gãy ngang thành sau (5%), gãy cột
sau (4%), gãy cột sau và thành sau (5%), gãy cột sau và gãy thành sau (3%),
gãy thành trước (2%)............................................................................................34
Nghiên cứu của tác giả Rahimi H và cộng sự trên 44 bệnh nhân bao gồm 34
nam, 10 nữ, tuổi từ 17-78 tuổi, trung bình 43,1 tuổi được phẫu thuật vỡ ổ cối


với các tiêu chuẩn phẫu thuật bao gồm có di lệch xương từ 2mm trở lên, số đo
góc vòm ổ cối ít hơn 45 độ, mất vững khớp háng, mất tương thích khớp háng.
Trong số đối tượng nghiên cứu có 19 trường hợp vỡ ổ cối bên trái, 25 trường
hợp vỡ ổ cối bên phải. Cơ chế gây thương tích chủ yếu là do tai nạn giao thông
với 38/44 (86,4%) bệnh nhân. Có 9 trường hợp có tổn thương phối hợp đi kèm
bao gồm: 2 chấn thương sọ não, 2 chấn thương bụng, 2 chấn thương thần kinh,
1 võ mấu chuyển cùng bên, 1 gãy xương đùi cùng bên, 1 gãy xương đùi bên đối
diện. Phân loại vỡ ổ cối theo Judet và cộng sự với 16 kiểu gãy đơn giản và 28
kiểu gãy phức tạp. Cụ thể có 2 trường hợp gãy thành trước, 11 gãy thành sau,
3 gãy ngang, 15 trường hợp gãy cả 2 trụ, 8 trường hợp gãy thành sau và trụ
sau, 3 trường hợp gãy thành trước và gãy ngang nửa sau, 2 trường hợp gãy
thành sau và gãy ngang. Phẫu thuật được thực hiện thông qua "KocherLangenbeck (Vị trí bên), phương pháp tiếp cận "chậu – bẹn" và "chậu – đùi
mở rộng". Phương pháp tiếp cận Kocher-Langenbeck được sử dụng trong 20
trường hợp (45,4%), phương pháp tiếp cận chậu-bẹn trước ở 16 bệnh nhân
(36,4%) và phương pháp tiếp cận chậu- đùi mở rộng ở 8 bệnh nhân (18,2%). 34
Nghiên cứu của tác giả A. Kumar và cộng sự trên 72 bệnh nhân (73 gãy xương)
với tuổi trung bình của bệnh nhân là 39,5 tuổi (khoảng 15-76 tuổi). 34 gãy
xương được phân loại là đơn giản và 39 còn lại là gãy xương phức tạp. 24
(33%) bệnh nhân được ghi nhận có trật khớp háng ra phía sau. Cơ chế thương
tích : 47 trường hợp do tai nạn giao thông, 18 trường hợp ngã từ trên cao
xuống, 3 chấn thương liên quan đến thể thao và 5 gãy xương là do các lý do
khác. Trong 67 gãy xương (92%), chỉ có một phương pháp duy nhất được sử
dụng (Bảng 3). Trong tổng số 39 gãy xương phức tạp, 35 (90%) đã được cố

định bằng cách sử dụng phương pháp duy nhất. Đường tiếp cận chậu-bẹn
trước được sử dụng trong 26 trường hợp: 21 trường hợp gãy cả 2 cột 4 trường
hợp gãy thành trước và cột trước và 1 trường hợp gãy ngang. Phương pháp
tiếp cận Köcker Lagenbach phía sau là phương pháp được sử dụng trong 41
trường hợp bao gồm 23 trường hợp gãy thành sau, 3 trường hợp gãy ngang, 2


trường hợp gãy cột sau, 6 trường hợp gãy ngang và thành sau, 4 trường hợp
gãy thành sau và cột sau và ba trường hợp gãy cả 2 cột. 5 trường hợp tiếp cận
bằng đường 3 tia mở rộng và chỉ có một trường hợp gãy 2 cột đòi hỏi một cách
tiếp cận trước và sau kết hợp. Trong 67 gãy xương (92%), chỉ có một phương
pháp duy nhất được sử dụng (chậu – bẹn phía trước 26 trường hợp; KöckerLagenbach phía sau 41 trường hợp). 5 trường hợp cần thiết có thể kẹo dài ra
được cách tiếp cận 3 tia và chỉ có một trường hợp đòi hỏi một cách tiếp cận
trước và sau kết hợp . Các tổn thương phối hợp được kể đến trong nghiên cứu
bao gồm: 18/72 trường hợp gãy xương chi, 12 trường hợp chấn thương ngực, 4
trường hợp chấn thương ổ bụng, 4 trường hợp gãy xương chậu, 1 trường hợp
chấn thương sọ não, 4 trường hợp chấn thương thần kinh cột sống ................35
Nghiên cứu của tác giả André Gaudêncio Ignácio de Almeida và cộng sự trên
76 bệnh nhân bị vỡ ổ cối. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 38,4 năm (tối thiểu
là 17 năm và tối đa là 76 năm), với độ lệch chuẩn là 11,4 năm. Về giới tính, 64
là nam (84,2%) và 12 là nữ (15,8%). Về màu sắc, 65 người da đen (86%), 7
người là người trung gian (9,3%) và 4 người da trắng (4,7%). Về loại chấn
thương, có 51 trường hợp tai nạn xe hơi và xe máy (67,1%), 9 trường hợp bị xe
cán qua (11,8%), 11 trường hợp rơi từ độ cao (14,5%) và 5 trường hợp không
xác định (6,6% ). Về phía bị ảnh hưởng, 54 (71%) trường hợp gãy ổ cối ở bên
trái và 22 (29%) gãy ổ cối ở bên phải. 52 (80%) trường hợp có tổn thưỡng gãy
xương khác phối hợp, 7 (10,8%) trường hợp có tổn thương dây thần kinh phối
hợp, 4 (6,1%) tổn thương mạnh máu, 2 (3,1%) tổn thương hệ tiết niệu phối
hợp. Kết quả phân loại gãy ổ cối theo Marvil Tile (AO) bao gồm: A1 có 7
trường hợp chiếm 9,3%, A2 có 12 (15,8%) trường hợp, A3 có 2 (2,6%) trường

hợp, B1 có 18 (23,7%) trường hợp, B2 có 10 (13,2%) trường hợp, B3 có 2
(2,6%) trường hợp, C1 có 14 (18,4%) trường hợp, C2 có 9 (11,8%) trường hợp,
C3 có 2 (2,6%) trường hợp. Về cách tiếp cận phẫu thuật, tiếp cận chậu – đùi
phía trước được sử dụng cho 2 (2,6%) bệnh nhân; 11 (14,5%), sử dụng đường
tiếp cận chậu –bẹn phía trước; 17 (22,4%) bệnh nhân , đã được sử dụng đường


tiếp cận kết hợp (chậu – bẹn và Kocher-Langenbeck); 46 (60,5%) được sử
dụng đường Kocher-Langenbeck phía sau để tiếp cận.......................................35
Phân bố gãy xương theo phân loại Marvin Tile cho thấy số gãy loại B (39,5%)
lớn hơn số loại C (32,9%) và loại A (27,6%). Sự phân bố này không phù hợp
với những gì được tìm thấy trong tài liệu (20-24), trong đó gãy xương kiểu A
chiếm ưu thế hơn ..................................................................................................36
Nghiên cứu của tác giả K. Weise và cộng sự phân loại các gãy ổ cối theo phân
loại AO cho kết quả tỷ lệ các loại gãy như sau: Gãy loại A có 40/96 (41%)
trường hợp, gãy loại B có 37/96 (39%) trường hợp, gãy loại C có 19/96 (20%)
trường hợp. Cụ thể, tỷ lệ gãy kiểu A1 là 22 trường hợp với 23%, A2 là 12
trường hợp với 13%, A3 là 6 trường hợp với 6%, B1 là 23 trường hợp với
24%, B2 là trường hợp với 11%, B3 là 3 trường hợp với 3%, C1 là 12 trường
hợp với 13%, C2 là 4 trường hợp với 4%, C3 là 3 trường hợp với 3% ............36
CHƯƠNG 2............................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................37

2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................37
2.2. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................37
2.3. Thời gian nghiên cứu..............................................................................37
2.4. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................37
2.5. Cỡ mẫu.....................................................................................................37
2.6. Các bước tiến hành..................................................................................37
2.7. Biến số, chỉ số.........................................................................................38

2.7.1. Các biến số về thông tin chung của bệnh nhân..........................................................38
2.7.2. Các biến số về đặc điểm lâm sàng:..............................................................................38
2.7.3. Các biến số về đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên phim cắt lớp vi tính 64 dãy...........38
2.7.4. Các biến số chỉ định điều trị vỡ ổ cối..........................................................................39

2.8. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin..........................................39
2.8.1. Phương pháp thu thập thông tin.................................................................................39
2.8.2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối:.......................39


2.9. Phân tích và xử lý số liệu........................................................................40
2.10. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................40
CHƯƠNG 3............................................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................42

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................................43
3.2.1. Đặc điểm toàn trạng và tổn thương phối hợp............................................................43
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng tại khớp háng và chi dưới...........................................................45

3.3. Đặc điểm hình ảnh chấn thương vỡ ổ cối trên phim chụp CLVT........46
3.3.1 Đặc điểm tổn thương tại khớp háng............................................................................46
3.3.2. Đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối.........................................................................................46

3.4. Liên quan giữa hình ảnh vỡ ổ cối trên CLVT với chỉ định điều trị......49
3.4.1. Các phương pháp điều trị...........................................................................................49
3.4.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh trên CLVT với chỉ định điều trị........................51

CHƯƠNG 4............................................................................................................56
BÀN LUẬN............................................................................................................56

4.1. Bàn luận về một số đặc điểm thông tin chung của đối tượng nghiên
cứu...........................................................................................................56
4.2. Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng..................................................57
4.3. Bàn luận về một số đặc điểm hình ảnh của vỡ ổ cối trên phim cắt lớp vi
tính 64 dãy..............................................................................................58
4.3.1. Bàn luận về một số hình ảnh tổn thương tại khớp háng trên phim chụp CLVT.....58
4.3.2. Bàn luận một số đặc điểm vỡ ổ cối trên phim chụp CLVT.......................................59
4.3.2. Bàn luận về phân loại kiểu gãy ổ cối theo Judet-Lettournel.....................................61

4.4. Bàn luận về một số mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên
phim CLVT và chỉ định điều trị.............................................................62
4.4.1. Các vấn đề liên quan đến chỉ định điều trị vỡ ổ cối...................................................62
4.4.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên phim CLVT 64 dãy và chỉ định
điều trị........................................................................................................................66

KẾT LUẬN............................................................................................................71


TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...................................42
................................................................................................................................. 43
Bảng 3.2: Đặc điểm toàn trạng bệnh nhân lúc vào viện......................................43
Bảng 3.3: Tổn thương phối hợp ở đối tượng nghiên cứu....................................44
Bảng 3.4: Một số dấu hiệu lâm sàng tại khớp háng và chi dưới.........................45
Bảng 3.5: Đặc điểm vận động chi dưới.................................................................45
Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thương khớp háng.........................................................46

Bảng 3.7: Sự tương thích khớp háng....................................................................46
Bảng 3.8: Số mảnh gãy rời....................................................................................47
Bảng 3.9: Mảnh xương kẹt trong ổ khớp.............................................................47
Bảng 3.10: Sự mất vững khớp háng.....................................................................47
Bảng 3.11: Vị trí mất vững khớp háng.................................................................48
Bảng 3.12: Di lệch diện gãy...................................................................................48
Bảng 3.13: Phân loại kiểu gãy theo Judet-Letournel..........................................48
Bảng 3.14: Phương pháp điều trị được lựa chọn.................................................49
Bảng 3.15: Đường mổ được lựa chọn để thực hiện phẫu thuật..........................49
Bảng 3.16: Vị trí kết hợp xương...........................................................................50
Bảng 3.17: Dụng cụ kết hợp xương được lựa chọn.............................................50
Bảng 3.18: Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh CLVT với phương pháp điều trị
................................................................................................................................. 51
Bảng 3.19: Liên quan giữa độ di lệch với phương pháp điều trị........................52
Bảng 3.20 : Liên quan giữa phân loại gãy Judet - Letournel với phương pháp
điều trị....................................................................................................................53
Bảng 3.21: Liên quan giữa phân loại theo Judet-Letournel với lựa chọn đường
mổ........................................................................................................................... 54
Bảng 3.22: Liên quan giữa hướng mất vững với lựa chọn đường mổ...............55
Bảng 3.23: Liên quan giữa phân loại Judet-Letournel trong việc lựa chọn vị trí


kết hợp xương........................................................................................................55
Bảng 4.1: Phân bố tần xuất các loại gãy...............................................................62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu.....................42
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân xảy ra tai nạn.............................................................43

Biểu đồ 3.3: Phân loại các tổn thương phối hợp ở đối tượng nghiên cứu..........44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các trụ của xương chậu..........................................................................4
Hình 1.2. Năm kiểu gãy ổ cối đơn giản.................................................................12
Hình 1.3. Năm kiểu gãy ổ cối phức tạp................................................................12
Hình 1.4: Ba loại gãy A, B và C theo AO..............................................................13
Hình 1.5: Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO................................................14
Hình 1.6. Các kiểu gãy [20], [30]...........................................................................14
Hình 1.7: Gãy vách sau ........................................................................................16
Hình 1.8: Hình ảnh CLVT gãy vách sau..............................................................17
Hình 1.9: CLVT gãy vách trước...........................................................................17
Hình 1.10: X-quang thẳng gãy 2 cột.....................................................................18
Hình 1.11: CLVT gãy 2 cột ổ cối phải ..................................................................18
Hình 1.12: Xquang gãy trụ sau ổ cối trái, mất liên tục đường chậu ngồi..........19
Hình 1.13: CLVT gãy trụ sau ổ cối trái ...............................................................19
Hình 1.14: XQ gãy cột trước và ngang nửa sau ổ cối phải ................................20
Hình 1.15: CLVT gãy cột trước và ngang nửa sau..............................................20
Hình 1.16: XQ gãy ngang ổ cối trái .....................................................................21
Hình 1.17: CLVT gãy ngang ổ cối trái.................................................................21
Hình 1.18: Gãy ngang và thành sau ổ cối phải....................................................22
Hình 1.19: Gãy ngang và thành sau ổ cối trái.....................................................22
Hình 1.20: XQ gãy chữ T ổ cối trái ......................................................................23
Hình 1.21: CLVT gãy chữ T ổ cối trái..................................................................23
Hình 1.22: Đo vòm ổ cối trên X quang ................................................................24
Hình 1.23: Đo vòm ổ cối trên CLVT ....................................................................25

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, vỡ ổ cối xương chậu là một tổn
thương nặng, phức tạp và khó khăn trong chẩn đoán và điều trị , dễ gây biến chứng
ảnh hưởng tới chức năng hoạt động của khớp sau này và để lại những di chứng lâu
dài cho bệnh nhân nếu không có thái độ xử trí đúng đắn . Ở Việt Nam, theo thống
kê của Ngô Bảo Khang (1995) gãy xương chậu, gãy ổ cối chiếm từ 3 - 5% tổng số
các gãy xương và theo Nguyễn Đức Phúc (2004) tỷ lệ này là 3% . Hay gặp vỡ ổ
cối ở những người trẻ tuổi do tai nạn giao thông và tai nạn lao động do ngã cao là
những nguyên nhân thường gặp . Trước tình hình giao thông phức tạp và thực trạng
bảo hộ lao động còn chưa được xiết chặt, các loại chấn thương nói chung và chấn
thương vỡ ổ cối nói riêng đang có xu hướng ngày càng gia tăng.
Về giải phẫu, ổ cối nằm sâu, bao quanh có nhiều mạch máu và thần kinh, tổn
thương thường do chấn thương lớn, ít khi đơn thuần mà thường là tổn thương phức
tạp, phối hợp với các chấn thương khác như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ
chi… gây ảnh hưởng xấu cho tiên lượng của bệnh nhân, thậm chí tử vong ,.
Ngày nay, để chẩn đoán vỡ ổ cối bên cạnh các thăm khám lâm sàng, cần dựa
vào thăm dò hình ảnh như chụp X quang và CLVT. Chẩn đoán hình ảnh ngày nay
ngoài phương pháp cổ điển là chụp X quang khung chậu thường quy thì với phương
tiện hiện đại khác là CLVT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán
cũng như lập kế hoạch điều trị vỡ ổ cối. Với sự cải tiến không ngừng về kỹ thuật,
chụp CLVT đa dãy đầu dò, đặc biệt với sự ra đời của CLVT 64 dãy đã giúp chẩn
đoán sớm hơn, chi tiết hơn và chính xác hơn các tổn thương do vỡ ổ cối, nhờ đó
giúp cho các bác sĩ điều trị có được tiên lượng và lập ra chiến lược điều trị tốt hơn
cho từng bệnh nhân, góp phần làm giảm đáng kể các biến chứng, di chứng và tỷ lệ
tử vong.

2

Với ưu thế vượt bậc, CLVT 64 dãy ngày càng được áp dụng rộng rãi trong
chấn thương chỉnh hình nói chung và chấn thương vỡ ổ cối nói riêng. Tuy vậy, tại
Việt Nam hiện nay vẫn còn rất ít các công trình nghiên cứu về hình ảnh chấn thương
vỡ ổ cối trên CLVT, đặc biệt là CLVT 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối, cũng như
việc tìm ra những đặc điểm nào của tổn thương vỡ ổ cối trên CLVT 64 dãy góp
phần đến quyết định lựa chọn các phương pháp điều trị, qua đó giúp cho bác sỹ
chẩn đoán hình ảnh và bác sỹ ngoại khoa có tiếng nói chung trong việc đánh giá các
tổn thương vỡ ổ cối.
Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh
viện Việt Đức” với 2 mục tiêu chính sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại
bệnh viện Việt Đức.
2. Tìm hiểu liên quan giữa đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên cắt lớp vi tính
với chỉ định điều trị tại bệnh viện Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu ổ cối
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ổ cối
Nằm khuất vào trong với sự che chắn của khung chậu là ổ cối. Ổ cối cùng với
chỏm xương đùi là thành phần chính của khớp háng, có chức năng truyền sức nặng
và cho phép vận động giữa hai chân và trục bộ xương. Sức nặng truyền xuống ổ cối
trên vùng tương đối nhỏ hình móng ngựa của sụn khớp.

Hình dáng của một nửa khung chậu bao gồm nhiều mặt được mô tả bằng
không gian ba chiều. Có 8 điểm cốt hóa. Ba điểm cốt hóa nguyên phát là xương
cánh chậu, xương ngồi và xương mu. Năm điểm cốt hóa thứ phát là mào chậu, gai
chậu sau trên, gai ngồi, khớp mu và sụn khớp hình chữ Y của ổ cối.
Xương chậu có bề dày thay đổi ở các vị trí khác nhau và cùng với các điểm
phì đại ở đầu xương góp phần tạo ra các kiểu gãy chuyên biệt như kiểu gãy ổ cối
hình chữ T .
1.1.2. Cấu trúc giải phẫu ổ cối
Ổ cối ở vị trí chính giữa mặt ngoài xương chậu, là chỗ hõm tiếp khớp với
chỏm xương đùi. Ổ cối hình tròn, rỗng giữa (một số tài liệu mô tả hình chén), xung
quanh có vành tròn, vành ổ cối. Vành này do ba xương hợp thành, nên ta thấy ở chỗ
các xương nối chắp có ba chỗ khuyết rõ rệt, khuyết lớn nhất ở giữa xương ngồi và
xương mu, nên ổ cối thiếu vành xương ở đấy. Tuy nhiên, có một sụn viền xung
quanh vành ổ cối phía trong và lấp vào chỗ khuyết. Phần sụn viền ở đó gọi là dây
chằng ngang. Ở vành ổ cối, phía trên, có một diện để gân quặt của cở thẳng trước
dính vào , , .
Ổ cối có 2 phần:
- Phần không tiếp khớp, hình vuông, ở sâu, là đáy ổ cối.
- Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, hình vành bán nguyệt nên gọi là diện
bán nguyệt.
Ở trên ổ cối có một mảnh xương rất rộng gọi là hố chậu ngoài. Ở đấy có hai gờ


4

bán khuyên gọi là gờ cơ mông đi từ khuyết hông lớn, tỏ ra trước và chia hố chậu ngoài
làm 3 khu:
- Khu sau có cơ mông to bám.
- Khu giữa có cơ mông nhỡ.
- Khu trước có cơ mông bé bám. Ở đây có lỗ nuôi xương.

Ở dưới ổ cối có một lỗ rất to, lỗ bịt. Lỗ bịt hình vuông hay tam giác, do hai
nửa vòng tròn (nửa ngoài và nửa trong) hợp thành. Ở phía trên, hai vòng cách xa
nhau, vòng trong đưa ra phía sau, vòng trước đưa ra phía ngoài, nên ở giữa có một
rãnh ngang gọi là rãnh bịt hay đường dưới mu có dây thần kinh và mạch bịt chạy
qua. Lỗ bịt có một tấm màng đậy.
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối thấy ổ cối được
giữ bởi hai cánh tay đòn hình chữ Y ngược . Về giải phẫu có thể chia ổ cối thành hai
cột trụ (cột trụ trước, cột trụ sau) và hai thành (vách) (thành trước, thành sau) , , .
Các trụ của xương chậu:

Hình 1.1. Các trụ của xương chậu
* Trụ trước (trụ chậu mu):
Kéo từ phần trước của cánh chậu đến củ mu.
Trụ trước gồm 3 phần: Xương chậu - Ổ cối – Xương mu


5

- Phần xương chậu: là mặt trước của cánh chậu.
- Phần ổ cối: Thành trước ổ cối.
- Phần xương mu.
* Trụ sau (Trụ chậu ngồi):
Trụ này dày, hình tam giác có 3 mặt kéo dài từ phía sau xương chậu đến
xương ngồi, gồm 2 phần:
+ Phần ổ cối: Là thành sau của ổ cối.
+ Phần xương ngồi: Là phần trên của xơng ngồi, phần xương này dày và
khoẻ nhất, nơi bắt vít cố định ổ gãy.
* Diện vuông (vách sau ổ cối)
Nơi giao nhau của trụ trước và trụ sau tạo nên vách trong ổ cối, đó là diện vuông.
Rất khó phân định diện vuông thuộc trụ trước hay trụ sau. Diện vuông được xem như

là cấu trúc phụ để ngăn di lệch vào trong của chỏm, còn gọi là trụ mỏng thứ ba. Diện
vuông bị tổn thương khi có trật khớp háng trung tâm, gãy hai trụ… , .
* Vòm ổ cối (hay còn gọi là trần ổ cối)
Là phần xương nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xương cứng ở gai chậu sau
trên đến gai chậu trước dưới. Đây là thành phần rất quan trong của ổ cối nó liên
quan đến vấn đề chịu lực của ổ cối. Dựa vào góc qua vòm ổ cối với đường gãy có
thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.
* Chỏm xương đùi
Chỏm xương đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ trư ớc, trụ sau,
vòm ổ cối. Chỏm xương đùi là thành phần truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ vào
diện tiếp xúc của chỏm xương đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác nhau.
1.1.3. Sụn khớp
Cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp, nó vừa là thành phần chịu lực,
vừa là thành phần tạo nên sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ cối .
Sụn khớp khi bị tổn thương thì không thể tái tạo được vì tế bào sụn khi mất đi
là mất đi vĩnh viễn giống như tổ chức não , . Mất sụn khớp do chấn thương sẽ dẫn
đến sự chịu lực dưới tiêu chuẩn bình thường.


6

Gãy ổ cối sẽ làm mất đi ít nhiều tế bào sụn tùy thuộc mức độ trầm trọng của
chấn thương. Mục đính của điều trị làm giảm đi sự tổn thương thứ phát sụn khớp do
cọ xát và chịu lực không bình thường. Cố gắng tạo ra môi trường lý tưởng cho
xương, sụn và phần mềm có thể lành tốt.
Sụn khớp ổ cối thì mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau. Tuy nhiên
qua nghiên cứu về áp lực trên bề mặt thì toàn bộ mặt khớp đều giữ vai trò chịu lực
quan trọng. Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn khớp phía sau cũng làm thay đổi áp
lực trên khớp. Khe khớp rộng khoảng 4-5mm ở phim X quang thẳng, cho thấy chỗ
dày nhất của sụn khớp là trần ổ cối là nơi chịu lực nhiều nhất.

Như vậy cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp. Tuy nhiên, hình dạng
của ổ cối với định hướng bất thường của nó so với cổ và chỏm xương đùi cũng có
vai trò đặc biệt. Loạn sản xương làm thay đổi hướng ra trước sau quá mức của khớp
sẽ dẫn đến ổ cối không tương thích và làm quá tải áp lực lên sụn khớp. Định hướng
của ổ cối cũng dẫn đến những kiểu tổn thương chuyên biệt do chấn thương, ví dụ
nguy cơ trật khớp ra sau khi ổ cối hướng ra sau .
1.2. Sinh cơ học của gãy ổ cối
Các lực cơ học tác động qua khớp háng là phức tạp và không dễ định lượng
chính xác. Các lực này tác động qua khớp háng lớn nhất khi đứng và xuất phát từ
hai nguồn chính là trọng lượng cơ thể và moment cơ dạng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy vùng tiếp xúc tùy thuộc vào lực mang. Với kỹ
thuật nhuộm màu vùng chịu lực và vùng không chịu lực cho thấy diện tích vùng
tiếp xúc giữa chỏm và ổ cối gia tăng khi tăng lực mang. Tuy nhiên một nghiên
cứu khác chứng tỏ lực mang của khớp hầu như chỉ có ở vùng phía trên, ngay cả
khi lực mang thấp.
Công trình của Bay và cộng sự gợi ý đối với ổ cối của mô hình có làm thay đổi
tương đối sự phân phối lực so với khung chậu bình thường của cơ thể sống, do tác
động cơ học của cơ dạng. Trong thực nghiệm, tiến trình ngăn cản biến dạng hoặc
thay đổi cấu trúc của mô hình trong gãy xương ổ cối, cho thấy lực tác động tập
trung ở phần trên của ổ cối.


7

1.2.1. Các kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối
Bệnh sinh của viêm khớp thoái hoá sau gãy xương chưa rõ, dù có nhiều lý
thuyết được đề ra. Về lâm sàng, có liên hệ mật thiết giữa nắn chưa tốt mặt khớp và
tốc độ thoái hoá khớp. Tổn thương của khớp lúc chấn thương thì khó định lượng,
nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của khớp. Chưa rõ yếu tố nào
chính trong sự phát triển viêm khớp, nhưng sự thay đổi sinh cơ học ở khớp có thể là

một yếu tố quan trọng.
Có nhiều nghiên cứu tập trung ở kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối, chúng
được chia làm 3 loại:
- Các nghiên cứu tập trung ở vùng tiếp xúc và áp lực trong khớp.
- Các nghiên cứu ở sự mất tương thích hoặc mất vững sau gãy xương.
- Và các nghiên cứu tập trung ở sự cứng chắc của kết hợp xương.
1.2.2. Các đặc tính của tiếp xúc trong khớp
Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ cối đã qui cho
sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn khớp làm tăng tốc độ thoái hóa
dẫn đến viêm khớp thoái hóa. Có chứng cứ lâm sàng khi áp lực gia tăng đến đỉnh
điểm, nhất là vùng phía trên của ổ cối, dẫn đến viêm khớp thoái hóa.
Nhiều nghiên cứu tập trung về sự thay đổi vùng tiếp xúc và các áp lực trong
khớp có ảnh hưởng gây gãy xương. Kết quả thu thập được từ các mẫu thực nghiệm
giống cơ chế cơ dạng, dùng khung chậu của tử thi với các thang điểm của phim Fuji
để ghi lại các áp lực trong khớp. Các kiểu gãy thông thường được nghiên cứu như:
Vách sau, vách trước, trụ trước và gãy ngang – là sự thay đổi kiểu tiếp xúc đồng đều
đến vùng có gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy ra ở phần vòm ổ cối.
Gãy vách sau là kết quả gia tăng đỉnh áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vòm ổ cối với
đồng thời giảm áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vách trước và vách sau. Những thay đổi
này không bị đảo ngược khi nắn chỉnh tốt về giải phẫu, cố định vững chắc bằng vít
nén ép và nẹp nâng đỡ. Kích thước khác nhau của các mảnh gãy vách sau làm thay
đổi diện tiếp xúc tương ứng.
Các nghiên cứu về gãy trụ trước ở vị trí cao chứng minh áp lực tiếp xúc