Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy lồng ngực trên bệnh nhân ho ra máu

B Y T
BNH VIN BCH MAI

NGUYN VN Tí

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CHụP CắT LớP VI TíNH 64
DãY LồNG NGựC TRÊN BệNH NHÂN HO RA MáU
Chuyờn ngnh

: CHN ON HèNH NH

Mó s

: CK.72 62 05 03

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc:
GS. TS. PHM MINH THễNG

H NI - 2013


B Y T
BNH VIN BCH MAI

NGUYN VN Tí

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CHụP CắT LớP VI TíNH 64
DãY LồNG NGựC TRÊN BệNH NHÂN HO RA MáU
Chuyờn ngnh

: CHN ON HèNH NH

Mó s

: CK.72 62 05 03

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc:
GS. TS. PHM MINH THễNG

H NI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Điều dưỡng PHCN Trung ương.
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai.
- Ban giám đốc, các phòng, ban cùng tập thể nhân viên Trung tâm Đào tạo Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch mai.
- Ban lãnh đạo và toàn thể các Giáo sư, Bác sĩ, tập thể nhân viên Khoa chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai.
- Ban giám đốc và toàn thể các Giáo sư, Bác sĩ, tập thể nhân viên Trung tâm
Hô hấp Bệnh viện Bạch mai.
- Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Thư viện Bệnh viện Bạch mai.
- Các Bác sĩ, nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Điều dưỡng
PHCN trung ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng

dẫn khoa học:
GS. TS. Phạm Minh Thông. Phó giám đốc, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh
Bệnh viện Bạch mai. Phó trưởng Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học
Y Hà nội. Chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt nam.
Một người thầy đã giúp đỡ chỉ bảo tôi, trang bị cho tôi những kiến thức, kinh
nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận được sự
động viên giúp đỡ, những ý kiến đóng góp chân thành của các nhà khoa học,
các đồng nghiệp, tôi xin trân thành cảm ơn:
- TS. Phạm Hồng Đức. Giảng viên bộ môn chẩn đoán hình ảnh Trường đại
học Y Hà nội.
- TS. Cầm Bá Thức. Bệnh viện Điều dưỡng PHCN Trung ương.
- BSCKII. Nguyễn Thu Thuần. Nguyên Trưởng khoa Thận- Tiết niệu Bệnh
viện E Hà nội.


- ThS. Vũ Thành Trung. Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch mai.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh chị em, vợ và các con đã tận
tụy, chăm lo và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, động viên của bạn bè thân hữu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả
Nguyễn Văn Tý


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
bất kỳ ở một luận văn nào khác.

Tác giả

Nguyễn Văn Tý


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

D

Đốt sống lưng

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMLS

Động mạch liên sườn

ĐMP

Động mạch phổi

ĐMPQ

Động mạch phế quản

DSA

Chụp mạch số hoá xoá nền

GPQ

Giãn phế quản

HPQ

Hệ phế quản.

HRM

Ho ra máu

MDCT

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò.

NN

Nguyên nhân

PQ

Phế quản

TMP

Tĩnh mạch phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................3
1.1. Giải phẫu lồng ngực..................................................................................3
1.1.1. Đại cương:.........................................................................................3
1.1.2. Các tạng trong lồng ngực..................................................................3
1.1.3. Cơ hoành- Thành ngực - Trung thất.................................................4
1.2. Giải phẫu động mạch phế quản................................................................4
1.2.1. Động mạch phế quản (ĐMPQ) [3], [54],[57],[55]...........................4
1.2.2. Động mạch ngoài hệ phế quản.........................................................9
1.2.3. Giải phẫu X quang động mạch phế quản.........................................9
1.3. Cơ chế và Nguyên nhân gây ho máu.....................................................11
1.3.1. Cơ chế [57].......................................................................................11

1.3.2. Nguyên nhân...................................................................................12
1.4. Chẩn đoán ho ra máu..............................................................................17
1.4.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................17
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................26
1.5. Điều trị ho ra máu...................................................................................27
1.5.1. Điều trị nội khoa..............................................................................27
1.5.2. Điều trị can thiệp tại chỗ qua nội soi phế quản..............................27
1.5.3. Điều trị ngoại khoa:.........................................................................27
1.5.4. Chụp mạch chẩn đoán kèm gây tắc ĐMPQ...................................28
1.6. Các nghiên cứu về động mạch phế quản trên bệnh nhân ho ra máu...28
1.6.1.Các nghiên cứu ở nước ngoài:.........................................................28
1.6.2. Các nghiên cứu trong nước.............................................................30
CHƯƠNG 2.....................................................................................................32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................32


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................32
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu........................................................................32
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................33
2.2.4. Kỹ thuật chụp .................................................................................33
2.2.5. Đánh giá kết quả:............................................................................34
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu..........................................................................34
2.3.1. Đặc điểm chung...............................................................................34
2.3.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô và ĐMPQ trên hình ảnh chụp cắt lớp
vi tính..............................................................................................34
2.3.3. Đặc điểm hình ảnh động mạch phế quản tổn thương...................34

2.3.4. Tìm hiểu mối liên quan của ĐMPQ với các nguyên nhân HRM. 35
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu..................................................35
CHƯƠNG 3.....................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................36
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................................36
3.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương nhu mô trên bệnh nhân ho ra máu.....37
3.2.1. Vị trí tổn thương..............................................................................37
3.2.2. Hình ảnh tổn thương.......................................................................37
3.3. Đặc điểm hình ảnh động mạch phế quản tổn thương...........................38
3.3.1. Tổn thương hệ động mạch phế quản..............................................38
3.3.2. Tổn thương động mạch ngoài hệ phế quản....................................42
3.4. Mối liên quan giữa ĐMPQ và nguyên nhân gây ho ra máu.................44
3.4.1 Số lượng, kích thước, vị trí động mạch phế quản đối với các nhóm
nguyên nhân....................................................................................44
3.4.2. Biến đổi hình thái động mạch phế quản đối với các nhóm nguyên
nhân.................................................................................................48
Hình thái động mạch................................................................................48
Nguyên nhân..............................................................................................48
Lao (n=15)..................................................................................................48
GPQ(n=27).................................................................................................48
NN khác(n=13)..........................................................................................48
n
48
%
48
n
48
%
48

n
%
13
22
10
11
22
8
10
18
9

48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48

CHƯƠNG 4.....................................................................................................49
BÀN LUẬN....................................................................................................49
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................................49
4.1.1 Tuổi:..................................................................................................49
4.1.2. Giới:.................................................................................................50

4.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô phổi trên nhóm bệnh nhân ho ra máu...50
4.3. Đặc điểm động mạch phế quản..............................................................52
4.3.1. Tổn thương hệ động mạch phế quản chính thức...........................52
4.3.2. Tổn thương động mạch ngoài hệ phế quản....................................60
4.4. Mối liên quan giữa ĐMPQ với các nguyên nhân gây ho ra máu:........64
4.4.1. Các nhóm nguyên nhân gây ho ra máu có động mạch phế quản
tổn thương........................................................................................64
4.4.2. Liên quan động mạch phế quản với nguyên nhân lao phổi...........66
4.4.3. Liên quan động mạch phế quản với nguyên nhân giãn phế quản.
..........................................................................................................68
4.4.4. Liên quan động mạch phế quản với các nguyên nhân khác.........71
KẾT LUẬN.....................................................................................................74
Hình minh họa.................................................................................................76
Trường hợp 1...................................................................................................76
76
76


Trường hợp 2:..................................................................................................77
77
77
77
KIẾN NGHỊ....................................................................................................78
Phụ lục

86

Phụ lục 1 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Vị trí tổn thương nhu mô trên phim (n= 60)...................................37
Bảng 3.2. Tỷ lệ các loại tổn thương nhu mô (n= 60)......................................37
Bảng 3.3. Tổng số động mạch tổn thương thuộc hệ ĐMPQ và hệ ngoài phế
quản...............................................................................................38
Bảng 3.4. Vị trí ĐM phế quản bị tổn thương ở hai trường phổi.....................39
Bảng 3.5. Số lượng thân ĐM hệ phế quản bị tổn thương (n=57)....................40
41
Bảng 3.6. Các týp của động mạch phế quản:..................................................41
Bảng 3.7. Hình thái tổn thương của ĐMPQ trong tổng số bệnh nhân HRM
(n=57)............................................................................................42
Bảng 3.8. ĐM bệnh lý xuất hiện từ các ĐM ngoài hệ phế quản (n=23).........42
Bảng 3.9. Đặc điểm hình ảnh của các ĐM ngoài hệ phế quản (n= 18)...........43
Bảng 3.10. Tổng số nhánh động mạch phế quản tổn thương ở các nhóm
nguyên nhân..................................................................................44
Bảng 3.11. Số lượng trung bình nhánh động mạch tổn thương trong các nhóm
nguyên nhân (n= 60).....................................................................45
Bảng 3.12. Đường kính trung bình động mạch trong các nhóm nguyên nhân
(n= 60)...........................................................................................45
Bảng 3.13. Số lượng nhánh ĐMPQ chính bị tổn thương trên một bệnh nhân ở
các nhóm nguyên nhân..................................................................45
Bảng 3.14. Số lượng ĐM ngoài hệ phế quản trên một bệnh nhân ở các nhóm
nguyên nhân(n=18).......................................................................46
Bảng 3.15. Các vị trí phổi có động mạch phế quản tổn thương do các nguyên
nhân(n=120= 97+23)....................................................................47
Bảng 3.16. Hình thái ĐMPQ tổn thương đối với các nhóm nguyên nhân......48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................................36
Biểu đồ 3.2. Giới của đối tượng nghiên cứu...................................................36
Biểu đồ 3.3. Tổn thương ĐM hệ phế quản và ĐM ngoài hệ phế quả (n=60). 38
Biểu đồ 3.4. Kích thước thân ĐM phế quản (n=97)........................................40
Biểu đồ 3.5. Vị trí xuất phát của các ĐM phế quản (Xuất phát từ động mạch
chủ ngực).......................................................................................41
Biểu đồ 3.6. Các nhóm nguyên nhân gây HRM (n=60)..................................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 : Sơ đồ mô tả vị trí thường gặp của các ĐMPQ (Theo Rémy J.) [59]5
Hình 1.2 :Các nhánh động mạch phế quản xuất phát trực tiếp hoặc gián tiếp từ
ĐMC vào phổi qua rốn phổi hoặc dây chằng phổi (Theo Rémy J.)
[59]..................................................................................................5
Hình 1.3. Hình thái ĐMPQ chia theo Cauldwell..............................................6
Hình 1.4: Phân bố mạch phế quản - phế nang và các nhánh nối giữa hệ động
mạch phế quản với hệ động mạch phổi, giữa nhánh của động mạch
phế quản, động mạch phổi với tĩnh mạch phổi...............................7
Hình 1.5: Sơ đồ các ĐM ngoài hệ phế quản đi vào phổi theo Rémy J.[59]......9
Hình 1.6: Phim chụp CLVT cửa sổ nhu mô phổi.Tổn thương dạng hang đỉnh
phổi phải với những hình mờ phế nang ngoại vi xung quanh hang.
.......................................................................................................21
Hình 1.7. Hình ảnh tăng sinh các ĐMPQ vùng cửa sổ chủ phổi.....................22
Hình 1.8. Phim chụp CLVT Hình ảnh tăng sinh mạch kèm dày màng phổi
vùng đỉnh với các ĐM từ ĐM ngực trong , ngực ngoài................23

Hình 1.9. Phim chụp CLVT mạch máu tái tạo bề mặt nhìn từ phía sau.........23
Hình 4.1. Tổn thương dạng hang lao và hình tổn thương u nấm Aspegillus. .51
Hình 4.2. Hình ảnh tổn thương giãn phế quản................................................52
Hình 4.3. Tổn thương hệ ĐMPQ và ĐM ngoài hệ phế quản..........................53
Hình 4.4. ĐMPQ xuất phát từ ĐM chủ ngực..................................................57
Hình 4.5. Hình ảnh thân động mạch kéo dài xoắn vặn...................................59
Hình 4.6. Các động mạch ngoài hệ phế quản..................................................62
Hình 4.7. Hình ảnh tổn thương lao và tăng sinh mạch trong vùng tổn thương
.......................................................................................................68


Hình 4.8. Tổn thương động mạch phế quản trên bệnh nhân giãn phế quản thùy
dưới phải.......................................................................................71
Hình 4.9. Hình ảnh giãn ĐM phế quản hai bên và tổn thương chảy máu phế
nang thùy trên phổi trái.................................................................73


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ho ra máu (HRM) được định nghĩa là máu được khạc, ho, trào, ộc ra
ngoài mà máu đó do tổn thương từ đường hô hấp dưới tức là dưới nắp thanh
môn trở xuống [5].
Ho ra máu do rất nhiều nguyên nhân trong đó các bệnh lý của hệ hô
hấp là nguyên nhân chính gây HRM với các tổn thương hay gặp như các bệnh
lý nhiễm khuẩn phổi, màng phổi (Lao phổi, Giãn phế quản,Viêm dày dính
màng phổi, các bệnh nấm phổi, viêm phổi cấp hoại tử, áp xe phổi…), các khối
u ở phổi (Ung thư phế quản, U tuyến phế quản). Ngoài ra còn có thể gặp một
tỷ lệ nhỏ HRM do các bệnh tim mạch (Nhồi máu phổi, Hẹp van hai lá, Dị
dạng động tĩnh mạch phổi…), HRM sau chấn thương, HRM do các bệnh lý

về máu hoặc các can thiệp y học.
Cơ chế HRM chủ yếu xuất hiện do các tổn thương thành mạch như
rách, vỡ, loét trong đó 90% các trường hợp mạch máu tổn thương là động
mạch phế quản với biểu hiện tăng kích thước, xoắn vặn và tăng sinh, HRM do
tổn thương mạch máu hệ phổi ít gặp hơn, tổn thương động mạch phổi có tỷ lệ
khoảng 5%, ngoài ra còn do tổn thương TMP hoặc hệ mao mạch. Cơ chế
HRM do rối loạn đông chảy máu hiếm gặp như bệnh lý ác tính cơ quan tạo
máu, cơ địa chảy máu, hội chứng đông máu rải rác…
Để chẩn đoán HRM việc cần thiết là phải xác định mức độ, nguyên nhân
và vị trí của HRM, dựa các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán
trong đó cần phân biệt HRM với chảy máu đường hô hấp trên hoặc đường tiêu
hóa trên. Ngày nay các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) cùng với soi phế quản và chụp ĐMPQ có vai trò quan trọng trong
chẩn đoán xác định, chẩn đoán định khu vị trí chảy máu và giúp đánh giá mức độ
mất máu [22], [56], [59].


2

Lợi ích của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong HRM trước hết ở chỗ có
thể khẳng định được các nguyên nhân ho ra máu do giãn phế quản, áp xe
phổi, phình động mạch phổi (Phình mạch Rasmussen) và các tổn thương lớn
như khối u ung thư, u nấm Aspergyllus, bất thường động tĩnh mạch…, đó là
những bệnh lý rất khó chẩn đoán bằng phương pháp khác. Đặc biệt với các
phần mềm tái tạo mạch giúp xác định vị trí, số lượng, đường đi, của các động
mạch bệnh lý đi vào nhu mô phổi gây HRM như một bản đồ mạch máu có giá
trị tương đương chụp mạch qua đó xác định thái độ xử trí bệnh nhân HRM có
cần can thiệp nút mạch hay chỉ cần điều trị bằng các phương pháp khác không
can thiệp [16].
Hiện chưa có một nghiên cứu nào về nhu mô phổi và hình ảnh ĐMPQ

trên cắt lớp vi tính 64 dãy ở các bệnh nhân HRM.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
64 dãy lồng ngực trên bệnh nhân ho ra máu” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh một số tổn thương nhu mô và các động
mạch phế quản ở bệnh nhân ho ra máu.

2.

Tìm hiểu liên quan giữa hình ảnh động mạch phế quản và một số
nguyên nhân gây ho ra máu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu lồng ngực
1.1.1. Đại cương:
Lồng ngực chứa đựng và bảo vệ tim, phổi và các mạch máu lớn quan
trọng, được chia thành hai vùng bên chứa phổi, màng phổi và một vùng ở
giữa chứa trung thất. Trung thất được giới hạn bởi phía trước là mặt sau
xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt trước cột sống ngực; 2 bên là mặt
trung thất của phổi, màng phổi, dưới là cơ hoành, trên là lỗ trên lồng ngực.
1.1.2. Các tạng trong lồng ngực.
1.1.2.1. Tim
1.1.2.2. Tuyến ức
1.1.2.3. Phổi- màng phổi

- Phổi là cơ quan chủ yếu của đường hô hấp, có nhiệm vụ trao đổi khí,
có hai lá phổi (Phải và Trái) nằm trong lồng ngực ngăn cách nhau một khoang
ở giữa (trung thất) gồm 3 mặt, một đáy và một đỉnh.
- Phế quản và cây phế quản: Có hai phế quản gốc tách ra từ khí quản,
mỗi phế quản gốc chia ra các phế quản thùy, phổi phải có 3 phế quản thùy,
phổi trái có 2 phế quản thùy, từ các phế quản thùy chia ra các phế quản phân
thùy, mỗi phổi có 10 phế quản phân thùy. Các phế quản phân thùy chia đôi
nhiều lần tận thành phế quản tiểu thùy dẫn khí vào tiểu thùy phổi.
- Nhu mô phổi: Tiểu thùy thứ cấp phổi là đơn vị cơ sở của phổi có thể
tích 0,3-3cm khối gồm các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào các ống phế


4

nang, cuống phế nang và cuối cùng là phế nang. Các cấu trúc đi từ tiểu phế
quản tận tới chùm phế nang tạo thành đơn vị chức năng của phổi.
- Cuống phổi: là tập hợp những thành phần đi từ ngoài vào phổi và từ
phổi đi ra. (Đi vào gồm phế quản gốc, động mạch phổi, động mạch phế quản,
thần kinh; đi ra gồm tĩnh mạch phế quản, tĩnh mạch phổi, bạch huyết).
- Màng phổi gồm hai lá, lá thành và lá tạng. Lá thành nằm sát thành
ngực, lá tạng bao phủ mặt ngoài phổi, hai lá dính với nhau tạo thành một
khoang gọi là khoang màng phổi [3].
1.1.3. Cơ hoành- Thành ngực - Trung thất.
1.2. Giải phẫu động mạch phế quản
Động mạch phế quản và các động mạch thuộc phế quản cung cấp máu từ
hệ mạch chủ để nuôi dưỡng phế quản, phổi, màng phổi, liên quan trực tiếp vào
cơ chế ho ra máu trong các bệnh hô hấp mạn tính và vì vậy được nghiên cứu
nhiều hơn so với các mạch máu khác thuộc hệ thống mạch máu phổi.
1.2.1. Động mạch phế quản (ĐMPQ) [3], [54],[57],[55]
Động mạch phế quản là các động mạch chủ yếu phát sinh từ động mạch

chủ ngực (ĐMC ngực) ở vị trí quai ĐMC hoặc ĐMC xuống. Ngoài ra còn có
một tỉ lệ nhỏ các ĐMPQ lạc chỗ, sinh ra từ các nhánh của ĐMC : Động mạch
dưới đòn, động mạch giáp dưới, ĐM trung thất... Các động mạch này cùng
chung đặc điểm là chui qua rốn phổi vào phổi rồi chia nhánh tùy hành với phế
quản, cấp máu nuôi dưỡng phế quản nhờ các nhánh mạch trung tâm và phế
nang nhờ mạng mạch ngoại vi [Hình 1.1].


5

1. Thân

ĐM phế quản - liên sườn phải

2. ĐMPQ phải
3. ĐM liên sườn
4. ĐM gai trước
5. ĐMPQ trái

Hình 1.1 : Sơ đồ mô tả vị trí thường gặp của các ĐMPQ (Theo Rémy J.) [59]
1.2.1.1. Nguyên uỷ của các ĐMPQ [3], [59]
Trong khoảng 95% trường hợp, ĐMPQ sinh ra từ ĐMC trong đó 87 92% từ ĐMC xuống ở vị trí ngang đốt sống lưng số 5 (D5).
Khoảng 2% trường hợp xuất phát cao hơn ngang vị trí D4 (trong đó
80% là ĐMPQ trái) và khoảng 2% trường hợp còn lại phát sinh ở đoạn thấp
hơn của ĐMC xuống ngang đốt sống D8 - D12. Ngoài ra,
1 - 3% các ĐMPQ xuất phát: từ ĐM vú trong, ĐM giáp dưới, ĐM trung thất
nhưng cũng vào phổi qua rốn phải hoặc dây chằng phổi và chúng được coi là
những “động mạch phế quản lạc chỗ”. [Hình 1.2].
1. ĐMPQ
2. Nhánh từ ĐM giáp dưới.

3. Nhánh từ ĐM dưới đòn, từ thân
ĐM cánh tay - đầu phải.
4. Nhánh từ ĐM vú trong.
5. Nhánh từ ĐM màng tim - cơ hoành
6. Nhánh từ ĐM ngực dưới.
7. Từ ĐM thực quản
8. Từ một ĐM hoành dưới
Hình 1.2 :Các nhánh động mạch phế quản xuất phát trực tiếp hoặc gián tiếp
từ ĐMC vào phổi qua rốn phổi hoặc dây chằng phổi (Theo Rémy J.) [59]
Động mạch phế quản hay gặp nhất là:


6

Bên phải: ĐMPQ phải phát sinh từ thân động mạch phế quản - liên
sườn phải (ĐMPQ - LS phải). Thân này thường duy nhất, xuất phát từ mặt
bên ĐMC xuống - ngang D5, rất hiếm gặp nhánh thứ hai.
Bên trái: ĐMPQ trái có thể duy nhất (40%) hoặc 2 nhánh (30%) xuất
phát riêng từ ĐMC xuống hoặc từ thân chung (Thân chung này xuất phát từ
mặt trước ĐMC xuống ngang D5 - D6, chia 2 nhánh phải và trái, cung cấp
máu cho 2/3 dưới 2 phổi).
1.2.1.2. Số lượng các ĐMPQ
Số lượng ĐMPQ là số cuống mạch phát sinh riêng rẽ từ ĐMC, rất thay
đổi: Có từ 1 đến 4 cuống mạch (thường gặp), thậm chí có 6 ĐMPQ (hiếm gặp
hơn). Các hình thái của ĐMPQ [3].
Cauldwell EW (1948) dựa trên kết quả thi thể 150 trường hợp phân
chia hình thái ĐMPQ ra 4 typ [23].

Hình 1.3. Hình thái ĐMPQ chia theo Cauldwell.
Typ I: 2 ĐMPQ trái 1 ĐMPQ phải (40,6%)

Typ II: 1 ĐMPQ trái, 1 ĐMPQ-LS phải (21,3%)
Typ III: 2 ĐMPQ trái, 2ĐMPQ phải (1 ĐMPQ, 1 ĐMPQ – LS) (20,6%)
Typ IV: 1 ĐMPQ trái, 2 ĐMPQ bên phải. (9,7%)
1.2.1.3. Đường đi và phân bố bình thường của các ĐMPQ [3], [10], [11], [54],
[59]


7

Các ĐMPQ là những nhánh mạch nhỏ và mảnh xuất phát từ ĐMC hay
ĐM phân chia từ ĐMC nên chịu một áp lực cao. Sau khi qua rốn phổi, chúng
chia nhỏ dần và chạy tuỳ hành cùng các ống phế quản cho tới ngang vị trí của
phế quản tận cùng thì các tiểu động mạch phế quản toả thành búi mao mạch
để hoà mạng với mạng lưới mao mạch phổi quanh phế nang. Đồng thời, trên
đường đi, chúng cho các nhánh động mạch xiên vào thành phế quản và từ đây
hình thành búi mao mạch trong thành phế quản, nằm trong lớp dưới niêm mạc
Hai mạng mao mạch có cùng nguồn gốc cung cấp máu giàu ô xy nuôi
dưỡng mô của phế quản từ gốc tới các tiểu phế quản hô hấp và hoà nhập với
nhau ở ngoại vi rồi dẫn lưu theo tĩnh mạch phế quản hoặc tĩnh mạch phổi về
tuần hoàn chung. [Hình 1.5 - minh hoạ].

Hình 1.4: Phân bố mạch phế quản - phế nang và các nhánh nối giữa hệ
động mạch phế quản với hệ động mạch phổi, giữa nhánh của động mạch
phế quản, động mạch phổi với tĩnh mạch phổi


8

Cuống ĐMPQ dài khoảng 3cm, tính từ nơi sinh ra là ĐMC tới chỗ chia
nhánh đầu tiên, có đường kính lòng mạch không vượt quá 2mm. Đoạn này có

một số nhánh phụ cấp máu cho màng phổi trung thất. Thân ĐMPQ gồm 2
đến 3 nhánh là phần phân chia tiếp theo của cuống mạch với chiều dài thay
đổi và đường kính nhỏ dần.
Các ĐMPQ khi bị thay đổi về kích thước lòng mạch và phân bố mạng
mao mạch trở thành động mạch phế quản bệnh lý biểu hiện: đường kính cuống
động mạch lớn hơn 3mm và đường kính thân động mạch vượt quá 2mm kèm
theo dấu hiệu mạng mao mạch ngoại vi dày đặc vùng phổi tổn thương.
1.2.1.4. Các nhánh nối của ĐMPQ [55]
- Động mạch gai trước sừng tuỷ lưng D2 - D4.
Thân động mạch phế quản - liên sườn phải có thể cho 3 nhánh động
mạch liên sườn trong đó từ 1 nhánh sinh ra ĐM trước sừng tuỷ cấp máu cho
D2, D3, D4 gặp trong 2 - 4% trường hợp.
- Động mạch thực quản dưới:
ĐMPQ trái đôi khi sinh ra một nhánh thực quản.
- Động mạch khí quản:
ĐMPQ phải có thể cho nhánh nuôi khí quản và nhánh này có khả năng
thông với ĐM giáp dưới.
- Nhánh nuôi thành động mạch chủ Nhánh mạch này xuất phát từ
ĐMPQ trái
- Các nhánh động mạch trung thất có thể sinh ra từ cuống ĐMPQ


9

1.2.2. Động mạch ngoài hệ phế quản
Trong việc cấp máu nuôi phổi, ngoài các ĐMPQ còn có các ĐM xuất
phát trực tiếp hay gián tiếp từ ĐMC, đi xuyên qua màng phổi vào phổi không
qua rốn phổi và không đi tuỳ hành cùng các nhánh PQ lớn, các ĐM này được
gọi chung là các động mạch ngoài hệ phế quản.
Trong trạng thái bình thường, ĐM ngoài hệ phế quản duy nhất đi vào

phổi là ĐM dây chằng tam giác. Trong các trường hợp bệnh lý với tổn thương
phổi và đặc biệt là tổn thương màng phổi gây dày dính màng phổi, các ĐM
thành ngực như ĐM ngực trong, ĐM liên sườn, các nhánh của ĐM dưới đòn,
ĐM nách ... sẽ xuyên qua màng phổi vào phổi lúc đó các động mạch này sẽ
được gọi là động mạch ngoài hệ phế quản.
1. ĐM ngực trong
2. Thân sườn cổ
3. ĐM ngực trên
4. ĐM cùng vai ngực
5. ĐM ngực ngoài
6. ĐM vai dưới
7. ĐM liên sườn
8. ĐM dây chằng tam giác
9. ĐM hoành dưới

Hình 1.5: Sơ đồ các ĐM ngoài hệ phế quản đi vào phổi theo Rémy J.[59]
1.2.3. Giải phẫu X quang động mạch phế quản
1.1.3.1. Kích thước lòng ĐMPQ bình thường
Theo Nguyễn Thấu và cộng sự nghiên cứu ĐMPQ ở người Việt nam
thì khẩu kính ĐMPQ bên phải thường chỉ có một bao giờ cũng cùng thân
chung với ĐM liên sườn nên khẩu kính lớn hơn bên trái thường 2-3mm. Bên
trái ĐM nhỏ hơn thường 1mm.


10

Botenga và cs [22], Rémy J. và cs [60] khi đo đường kính lòng ĐMPQ
ở đoạn cuống đều có chung kết quả là 2mm. Đường kính này tồn tại trên đoạn
dài khoảng 3 cm thì nhỏ dần từ các nhánh phân chia thứ cấp. Theo các tác giả,
khi kích thước đó lớn gấp 1,5 lần (tức giãn trên 3mm) có nghĩa ĐMPQ đó bị

giãn do một bệnh lý nào đó ở phế quản - phổi.
Ngày nay, nhờ phần mềm của máy tính việc đo đạc trở nên đơn giản
hơn nhiều.
1.2.3.2. Hình ảnh Xquang ĐMPQ tổn thương.
Rémy J. [61] khi nghiên cứu ĐMPQ trong các bệnh phổi mạn tính hay
gặp ở châu Âu xơ phổi, kén phổi, giãn phế quản, nấm phổi có chung nhận
xét: hầu hết có biểu hiện giãn và tăng sinh mạch máu có nguồn gốc từ hệ chủ,
bao gồm:
* Các ĐMPQ ở vị trí thường gặp, biểu hiện:
Giãn toàn bộ từ gốc đến thân và các nhánh phân chia. Toàn bộ các
nhánh và thân động mạch dài ra, xoắn vặn, giãn rộng. Mao mạch ngoại vi
tăng sinh, lan toả thành từng búi lớn. Máu từ ĐMPQ sang ĐMP tức thì do
tăng cầu thông ở ngoại vi.
Thành phế quản cản quang lốm đốm do các búi mạch trong thành giãn
quá mức lưu lại máu lẫn thuốc cản quang.
* Các ĐMPQ xuất phát lạc chỗ nhưng mang máu từ ĐMC vào vùng phổi
có bệnh cũng có các dấu hiệu tổn thương tương tự các ĐMPQ thường gặp. Tuy
nhiên, có 2 loại ĐM cần phân biệt rõ để tránh bỏ qua khi thăm khám:
- ĐMPQ xuất phát lạc chỗ (từ đoạn lên ĐMC, từ quai ĐMC hay từ ĐM
dưới đòn, ĐM giáp dưới…) nhưng vẫn chui qua rốn phổi vào phổi thì gọi là
ĐMPQ phụ.