NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU THU NGỰC TRONG CHUẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Ở NGƯỜI LỚN
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.76 MB, 165 trang )
B GIO DC V O TO
B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
CUNG VN CễNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH
ĐA DãY ĐầU THU NGựC TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI
NGUYÊN PHáT ở NGƯờI LớN
LUN N TIN S Y HC
H NI - 2015
B GIO DC V O TO
B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
CUNG VN CễNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH
ĐA DãY ĐầU THU NGựC TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI
NGUYÊN PHáT ở NGƯờI LớN
CHUYấN NGNH: CHN ON HèNH NH
Mó s: 62.72.01.66
LUN N TIN S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. GS.TS. PHM MINH THễNG
2.TS. INH VN CM
H NI - 2015
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực vafchuwa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tác giả
Cung Văn Công
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám đốc, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược
lâm sàng 108.
- Ban giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương.
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi trung ương.
Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận án này.
- GS.TS. Phạm Minh Thông, TS. Đinh Văn Cầm
Hai người Thầy hướng dẫn khoa học đã rất tận tình giúp đỡ tôi hoàn
thành luận án này.
- Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Viện nghiên cứu khoa
học Y Dược lâm sàng 108
Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và đóng
góp nhiều ý kiến qúi báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
- TS.Nguyễn Trường Giang, TS.Đặng Đức Nhu,
BS.Nguyễn Hoàng Thịnh
Đã rất nhiệt tình đóng góp ý kiến, đọc kết quả cắt lớp vi tính và giúp
tôi xử lý số liệu của luận án này.
- Xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bố, Mẹ, Anh, Em, Vợ và các Con đã tận
tụy, động viên, chăm lo cho tôi trong suốt thời gian học tập.
- Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, động viên của đồng nghiệp, bạn
bè thân hữu.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………….4
1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP
VI TÍNH LỒNG NGỰC…………………………………………………….4
1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính………………………………………..4
1.1.1.1. Nguyên lý chung ………………………………………...…………4
1.1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy………………………………5
1.1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực………………………6
1.1.2.1. Đặt cửa sổ………………………………………………………..….6
1.1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi ………………………………………………...7
1.1.2.3. Cửa sổ trung thất……………………………………………………9
1.1.2.4. Cửa sổ xương ……………………………………………………..10
1.2. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI ………………………………………….10
1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi ……………………………………………10
1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng …………………………………………………..11
1.2.3. Mô bệnh học ung thư phổi…………………………………………..12
1.2.4. Điều trị ung thư phổi………………………………………………...15
1.2.4.1. Phẫu thuật …………………………………………………………15
1.2.4.2. Hóa chất …………………………………………………………...16
1.2.4.3. Xạ trị ………………………………………………………………17
1.2.4.4. Quang đông………………………………………………………..17
1.2.4.5. Đốt nhiệt cao tần ………………………………………………….18
1.2.4.6. Điều trị đích ……………………………………………………….19
1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG
THƯ PHỔI ………………………………………………………………….19
1.3.1. X Quang phổi chuẩn ………………………………………………..19
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực …………………………………...…21
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ngực …………………………………………..25
1.3.4. Chụp ghi hình phóng xạ PET và PET/CT ……………………..……26
1.3.5. Siêu âm lồng ngực ………………………………………………..…29
1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI
TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ………………………………..….29
1.4.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư …………………………...…29
1.4.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi …………………………………...30
1.4.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi phiên bản 7 ……….…..31
1.4.3.1. Phân độ T …………………………………………………………31
1.4.3.2. Phân độ N …………………………………………………………35
1.4.3.3. Phân độ M ………………………………………………………...35
1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM6 và TNM7 …………..…..35
1.4.3.5.Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM7 ……………....36
1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi ..…36
1.4.4.1. Kích thước U ……………………………………………………...37
1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành …...…38
1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch …………………………………………...…39
1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ
CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ƯNG THƯ PHỔI……………………..….. ..40
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới …………………………………40
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ………………………………....41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……...45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………...……45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………...45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………...…..45
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………..………45
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………..45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….....45
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………….…45
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ………………….....45
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………….45
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………..…46
2.3.3. Các biến số nghiên cứu ………………………………………….….48
2.3.3.1.U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tịch u nguyên phát……..48
2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát ……………………………...…49
2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát ……………………….…….53
2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi …………………………………………..…….55
2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất ……………………………………..…..55
2.3.3.6. Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác …..........…..59
2.3.3.7. Phân loại giai đoạn tổn thương ……………………………………60
2.3.3.8. Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh ……………………………..61
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………..66
2.4.1. Thu thập số liệu …………………………………………………..…66
2.4.2. Xử lý số liệu ………………………………………………………...66
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ………………………………………..….66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………..……..67
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG …………………………………………………67
3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………...….67
3.1.2. Các type mô bệnh học ………………………………………..……..68
3.1.3. Phân bố vị trí u nguyên phát ……………………………………...…69
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT …………………...…..72
3.2.1. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát …………….72
3.2.2. Đặc điểm về kích thước và thể tích u nguyên phát ………………....74
3.2.3. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát ……...…..76
3.2.4. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim cắt lớp vi tính …………...….79
3.2.5. Đặc điểm xẹp phổi kết hợp ……………………………………...…..82
3.2.6. Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực …………………………..85
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT ……………………87
3.3.1. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát…….87
3.3.2. Đặc điểm số lượng, kích thước hạch lớn trung thất có khả năng là hạch
thứ phát ………………………………………………………………….....89
3.3.3. Giá trị chẩn đoán hạch trung thất thứ phát trên cắt lớp vi tính ……...92
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT ……….92
3.5. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH
NGỰC ……………………………………………..………………………94
3.5.1. Phân độ T …………………………………………………………...94
3.5.2. Phân độ N …………………………………………………………...95
3.5.3. Phân độ M …………………………………………………………..96
3.5.4. Giai đoạn chung……………………………………………………..97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………..99
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG………………………………………………….99
4.1.1. Tuổi……………………………………………………………….....99
4.1.2. Giới…………………………………………………………….…..100
4.1.3. Các type mô bệnh học …………………………………………….100
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT…………………...….102
4.2.1. Đường kính lớn nhất u……………………………...…………...… 102
4.2.2. Thể tích u…………………………………………………………...103
4.2.3. Vị trí u…………………………………………………………….. 105
4.2.4. Đặc điểm đương bờ u……………………………………………... 107
4.2.5. Đặc điểm về mật độ u……………...……………...……………......108
4.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc của u……………...……………...…………111
4.2.7. Các dấu hiệu khác phổi hợp……………...……………...…………113
4.2.7.1. Các dấu hiệu phế quản……………...……………...…………….113
4.2.7.2. Các dấu hiệu màng phổi……………...……………...…………...113
4.2.7.3. Xẹp phổi……………...……………...……………...……………114
4.2.7.4. Di căn bạch mạch ……………...……………...……………........117
4.2.7.5. Các dấu hiệu xâm lấn ……………...……………...……………..117
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT…………….......... 118
4.3.1. Hình thái và kích thước hạch……………...……………...……….. 118
4.3.2. Phân bố vị trí nhóm hạch……………...……………...…………… 120
4.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT……………...………….. 121
4.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TNM…………….... 123
4.5.1. Phân độ T……………...……………...……………...…………….123
4.5.2. Phân độ N……………...……………...……………...…………….124
4.5.3. Phân độ M……………...……………...……………...……………126
4.5.4. Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7…………….......127
4.6. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG
THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN……………127
4.6.1. Đặc điểm về hình ảnh ……………...……………...…………….... 127
4.6.1.1. Vị trí u ……………...……………...……………...……………..127
4.6.1.2. Đường bờ và mức độ ngấm thuốc cản quang……………...…… 129
4.6.2. Đặc điểm hạch thứ phát kết hợp……………...……………...….….129
4.6.3. Khác biệt về giai đoạn TNM trên cắt lớp vi tính ngực……………..130
KẾT LUẬN ……………...……………...……………...……………...…131
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO…
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BN
CLVT
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
CHT
GPB
Cộng hưởng từ
Giải phẫu bệnh
STXTN
UTP
Sinh thiết xuyên thành ngực
Ung thư phổi
XQ
CS
DSA
HU
X quang
Cộng sự
Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch xóa nền số hóa
Hounsfield Unit – Đơn vị đo tỉ trọng
MPR
MSCT
MIP
T
N
M
Multiplanar Reconstruction - Tái tạo hình đa hướng
Multislice Computed Tomography – chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Maximum Idensity Projection – Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa
Tumor – Khối u
Node - Hạch
Metastasis – Di căn
PET / CT
Positron Emission Tomography / Computed Tomography Chụp cắt lớp phát xạ Positron / chụp cắt lớp vi tính
VRT
AJCC
Volume Rendering Technique – Kỹ thuật hiển thị bề mặt thể tích
IUCC
VALSG
WHO
RECIST
American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp
nghiên cứu ung thư Hoa kỳ
International Union Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống
ung thư quốc tế
Veteran’s Administration Lung Study Group – Nhóm đại diện
của các chuyên gia nghiên cứu về phổi
World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới
Response Evaluation Criteria in Solid Tumor – Tiêu chí đánh
giá đáp ứng trong khối u đặc
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số …………4
Hình 1.2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu……………...…………... 5
Hình 1.3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện……………...……………...………. 6
Hình 1.4. Các cửa sổ CLVT ngực……………...……………...…………….7
Hình 1.5. Phân bố thùy phổi trên CLVT……………...……………...…….. 9
Hình 1.6. Đốt nhiệt cao tần dới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi ….18
Hình 1.7. So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) …….26
Hình 1.8. PET và PET/CT ở các bình diện ... ……………...……………...28
Hình 1.9. Phân độ T trong TNM 7……………...……………...…………. 33
Hình 1.10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim. …………….........34
Hình 1.11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên ……………....34
Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO (AxB) và RECIST (A)38
Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u …………….....................52
Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u……………...……………...…………….52
Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực ……………...…………….....53
Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất……………...……………........ 54
Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi ……………...……………...…….55
Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi ……………...…………….........56
Hình 2.7. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC……………...…………….... 58
Hình 2.8. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính………… 59
Hình 2.9. Ung thư phổi di căn màng phổi……………...……………...…...60
Hình 2.10. Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7……………...………...63
Hình 2.11. Giai đoạn III theo phân loại TNM 7……………...............…….64
Hình 2.12. Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7……………...……………65
Hình 3.1. U phổi trung tâm có xâm lấn trung thất và nốt cùng bên ……… 69
Hình 3.2. U phổi ngoại vi có xâm lấn thành ngực ... ……………...……….70
Hình 3.3. U thùy trên phổi phải có hình tua gai ... ……………...………..73
Hình 3.4. U phổi hình đa cung, đặc hoàn toàn ……………...……………. 73
Hình 3.5. U phổi đường bờ tròn nhẵn ……………...……………...………73
Hình 3.6. Đo thể tích u theo 3 đường kính……………...……………........ 75
Hình 3.7. Ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát …………….......77
Hình 3.8. Phế quản chứa nhày trong u……………...……………...……... 79
Hình 3.9. U phổi có hình phế quản hơi ……………...…………….............80
Hình 3.10. U phổi ngoại vi còn lớp mỡ ngoài màng phổi diện u tiếp xúc... 81
Hình 3.11. U lan tràn theo đường bạch mạch……………...…………….... 81
Hình 3.12. U xâm lấn trung thất……………...……………...……………. 81
Hình 3.13. U sùi lòng phế quản ……………...……………...……………..82
Hình 3.14. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp……………..... 83
Hình 3.15. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp …………….....83
Hình 3.16. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp thì muộn.…… 85
Hình 3.17. U trung tâm phổi phải xâm lấn trung thất……………...……... 86
Hình 3.18. Hạch trung thất nhóm 2R có hoại tử trong hạch ……………....88
Hình 3.19. Hạch trung thất nhóm 1R, 2R……………...…………….......... 88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………...……..……. 67
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới……………...……………......... 67
Biểu đồ 3.3. Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu ……... 68
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát ………77
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014....14
Bảng 1.2. Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 ...... …………......... 36
Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7 ………...57
Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th ………..... 62
Bảng 3.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ………………………....68
Bảng 3.2. Phân bố vị trí u nguyên phát………………………………........ 69
Bảng 3.3. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học……….. 70
Bảng 3.4. Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư biểu
mô vẩy và ung thư biểu mô tuyến ………………………………………....71
Bảng 3.5. Phân bố vị trí u theo giới………………………………………. 71
Bảng 3.6. Phân bố tính chất mô bệnh học theo giới………………………. 72
Bảng 3.7. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát………... 72
Bảng 3.8. Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học ……………….....74
Bảng 3.9. Thể tích khối u nguyên phát …………………………………....74
Bảng 3.10. Khác biệt giữa hai phương pháp đo thể tích………………...... 75
Bảng 3.11. Đường kính u nguyên phát………………………………......... 76
Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát ….....76
Bảng 3.13. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các
type mô bệnh học. ………………………………………………................ 78
Bảng 3.14. Khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa ung thư biểu mô
vảy và ung thư biểu mô tuyến ……………………………………………....78
Bảng 3.15. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT………………………..79
Bảng 3.16. Các dấu hiện hình ảnh trên CLVT theo type mô bệnh học ……80
Bảng 3.17. Tỷ lệ xẹp phổi …………………………………………………82
Bảng 3.18. Phân biệt giữa tổ chức phổi xẹp và khối ………………………82
Bảng 3.19. Ngấm thuốc cản quang của tổ chức phổi xẹp ………………....83
Bảng 3.20. So sánh tỷ trọng trước tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các
trường hợp phân biệt được hai thành phần ……………………………….. 83
Bảng 3.21. So sánh mức chênh tỷ trọng sau tiêm của tổ chức u và phần phổi
xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần…………………….. 84
Bảng 3.22. Xâm lấn thành ngực, cơ hoành và các đặc điểm hình ảnh …… 85
Bảng 3.23. Xâm lấn trung thất và các đặc điểm hình ảnh ………………....86
Bảng 3.24. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất………………………...87
Bảng 3.25. Đăc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư
biểu mô vảy ………………………………………………………………..87
Bảng 3.26. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư
biểu mô tuyến ……………………………………………….…………..... 88
Bảng 3.27. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung
thất…………………………………………............……………………… 89
Bảng 3.28. Số lượng, kích thước hạch lớn theo các vị trí các nhóm hạch trung
thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy…................…..….....................90
Bảng 3.29. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung
thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến …………………..……..........91
Bảng 3.30. Đặc điểm di căn phổi………………………………………..... 92
Bảng 3.31. Đặc điểm di căn màng phổi ……………………………….......92
Bảng 3.32. Đặc điểm di căn xương lồng ngực…………………………… .93
Bảng 3.33. Đặc điểm di căn tạng ngoài lồng ngực ………………………...93
Bảng 3.34. Phân độ T theo TNM 7 trên CLVT lồng ngực ………………...94
Bảng 3.35. Phân độ T theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng
ngực ………………………………………………………………..............94
Bảng 3.36. Thay đổi phân độ T giữa phân loại TNM 6 và TNM7 trên CLVT
lồng ngực……………………………………………………………….......95
Bảng 3.37. Phân độ N trên CLVT lồng ngực ………………………….......95
Bảng 3.38. Phân độ N theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng
ngực ………………………………………………………………………..96
Bảng 3.39. Thay đổi mật độ M trên CLVT ngực giữa phân đoạn TNM 6 và
TNM 7…………………………………………………………………….. 96
Bảng 3.40. Phân độ M theo TNM 7 ở các type mô bệnh học……….......... 97
Bảng 3.41. Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6
và TNM 7………………………………………………………………......97
Bảng 3.42. Phân bố giai đoạn TNM 7 ở các type mô bệnh học…………... 98
Bảng 4.1. Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi………………………... 106
Bảng 4.2. Một số dấu hiệu chỉ điểm u xâm lấn trung thất………………..118
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu
phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Đây là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất cho cả nam lẫn nữ. Tới năm 2008, trên
thế giới có 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán thì ung thư
phổi chiếm 1,61 triệu, tương đương 12,7% [44]. Tại Mỹ, trong năm 2008 ước
tính có 215.000 trường hợp mới mắc và 161.000 trường hợp tử vong do ung
thư phổi [62]. Ở Việt Nam, theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư
quốc gia, tỷ lệ UTP ở nam là 30,7/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân. Tỷ
lệ này không đổi trong vòng nhiều năm.
Chẩn đoán xác định ung thư phổi là kết quả giải phẫu bệnh. Tuy nhiên
để có kết quả giải phẫu (GPB) sớm và chính xác thì vai trò của chẩn đoán
hình ảnh trong tất cả các khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán, can thiệp
chẩn đoán… là vô cùng quan trọng.
Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán hình ảnh UTP. X quang
thường quy, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm, là các thiết bị
đã và đang được sử dụng một cách rộng rãi. Chụp PET hay PET/CT đã được
sử dụng nhiều trên thế giới nay đang được từng bước phát triển tại Việt Nam.
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là làm thế nào để đánh giá chính xác tổn
thương và tiếp cận được phân loại tổn thương hình ảnh – giải phẫu bệnh, phân
loại giai đoạn bệnh để góp phần giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chẩn
đoán chính xác để từ đó có chiến lược điều trị cho bệnh nhân một cách thích
hợp nhất. Mỗi một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có giá trị riêng của
nó, trong đó chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò chủ đạo.
Từ năm 1998 đến nay các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã lần
lượt có mặt tại Việt Nam. Các tính năng nổi trội như chụp xoắn tốc độ nhanh,
bơm thuốc cản quang bằng máy và tự động chụp khi nồng độ thuốc cản
quang trong máu đạt đỉnh, chương trình chụp mạch, chụp động, phần mềm tái
tạo chồng lấp, dựng hình 3D (VRT), dựng hình mạch máu (MIP, DSA), tái
2
tạo ảnh đa hướng (MPR), đánh giá đường dẫn khí, tính thể tích … của máy đa
dãy đã phần nào khắc phục được những hạn chế của máy đơn dãy, rất hữu ích
cho việc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của UTP. Tại bệnh viện
Phổi trung ương từ năm 2010 chúng tôi đã có hệ thống chụp cắt lớp vi tính 16
dãy đầu thu được đưa vào sử dụng.
Phát hiện và chẩn đoán UTP ở Việt Nam phần lớn đều ở giai đoạn
muộn. Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người bệnh về UTP còn chưa
đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán sớm cho người bệnh của
các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đề cần phải quan tâm.
Nhận biết và cách đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi của
các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, toàn diện. Đánh giá xâm
lấn của UTP và hạch lớn thứ phát trung thất còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu
chuẩn chẩn đoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật. Có
hay không nên tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT chẩn đoán
UTP hiện đang còn nhiều ý kiến trái chiều. Trên thế giới đã có rất nhiều
nghiên cứu sử dụng MSCT trong chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn
UTP cho thấy vai trò của kỹ thuật này là không nhỏ. Ở Việt Nam cho đến nay
các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều mà chủ yếu lại là các nghiên cứu
của các nhà nội hô hấp hay phẫu thuật lồng ngực, các nghiên cứu về chẩn
đoán hình ảnh CLVT ung thư phổi có rất ít và nếu có cũng chỉ đề cập đến một
vài khía cạnh nào đó, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn
diện, đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của CLVT ung thư phổi.
Chẩn đoán giai đoạn đối với UTP trong khoảng 20 năm trở lại đây đã
có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6
và 7. Phiên bản 7 là phiên bản mới nhất được AJCC (American Joint
Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ) giới
thiệu lần đầu năm 2007, sau đó được xuất bản chính thức năm 2010. Hiện nay
phiên bản này đang được khuyến cáo sử dụng một cách chính thống trên toàn
thế giới vì nó khắc phục được những tồn tại của các phiên bản trước, bao trùm
3
được cho tất cả các type mô bệnh học và là cơ sở dữ liệu chuẩn, thống nhất
cho những nghiên cứu về UTP trên toàn cầu. Ở Việt nam hiện nay việc áp
dụng phiên bản này trong thực hành lâm sàng UTP còn chưa phổ biến.
Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu
sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực
trong ung thư phổi nguyên phát ở người lớn.
2. Đánh giá giai đoạn ung thư phổi bằng hình ảnh cắt lớp vi tính 16
dãy đầu thu ngực theo phân loại TNM phiên bản 7 của Ủy ban hỗn hợp
nghiên cứu ung thư Hoa kỳ.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT
LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC
1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính
1.1.1.1. Nguyên lý chung
Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng. Trong cơ thể con
người mỗi cơ quan khác nhau sẽ có khả năng hấp thụ tia X khác nhau. Căn cứ
vào việc tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy giảm
cường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector) mà
máy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám.
Nguyên lý tạo ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số.
Các lát cắt ngang qua vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành
nhiều khối nhỏ. Các khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay
khối thể tích mô. Thành phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính
chất chùm tia X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các khối này.
Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số [27].
Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máy
tính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh
trên hình. Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều
(Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao.
Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một lát cắt ngang sẽ không hoàn toàn
giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi hình ảnh CLVT là hình tổng đậm
5
độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt, chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng
thể tích từng phần.
1.1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy:
Về cơ bản bóng phát tia X, đầu thu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật
số tương tự như máy đơn dãy. Cấu tạo khác biệt của máy đa dãy là bóng sẽ có
nhiều khe phát tia và phía đối diện sẽ có nhiều đầu thu nhận sắp xếp theo
chiều dọc của khung máy. Tốc độ quay của bóng ở máy đa dãy cũng được
đẩy lên rất cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy thế hệ máy. Kỹ thuật chụp xoắn
tốc độ nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng hơn đó
là những ưu thế tuyệt đối của máy đa dãy. Mặc dù có nhiều dãy song trên
thực tế không phải bao giờ máy cũng sử dụng các dãy một cách tối đa. Tùy
thuộc vào từng mục đích thăm khám mà người ta sẽ lựa chọn chương trình
chụp với số lượng khe phát tia và số đầu thu hoạt động một cách phù hợp
nhất. Sử dụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảo ảnh khi thăm khám các cơ
quan không tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) và việc lắp
ghép các lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra được hình ảnh liên tục của các cơ quan
cần thăm khám mà không có sự chồng lắp ảnh. Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng
lấp, MSCT có thể tạo ra các hình ảnh ở nhiều bình diện khác nhau ( MPR) với
độ phân giải không kém nhiều so với ảnh có được từ các lát cắt cơ bản. Điều
này giúp cho việc quan sát được các tổn thương một cách liên tục ở các bình
diện khác nhau và có thể đo đạc chính xác kích thước của chúng.
Hình 1. 2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu [27].
6
B
C
Hình 1.3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện ( cửa sổ trung thất sau tiêm)[134].
A. Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất. B. Ảnh Frontal: U phổi mặt cắt mặt
phẳng trán lớn nhất. C. ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng dọc lớn nhất.
1.1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực
1.1.2.1. Đặt cửa sổ
Trong thực hành chụp CLVT ngực việc lựa chọn các thông số cho các
giá trị ảnh (cửa sổ ảnh) là vô cùng quan trọng. Các thông tin có được từ phim
chụp phụ thuộc nhiều vào sự lựa chọn này.
Trị số đậm độ các mô khác nhau trong cơ thể con người thay đổi từ
- 1000 đến +1000 Hounsfield Unit (HU). Hai trị số này được hiển thị trên
hình bằng các độ xám khác nhau.Tuy nhiên bằng mắt thường chúng ta chỉ có
thể phân biệt được khoảng 15 – 20 thang xám. Việc đặt cửa sổ chính là nhằm
tạo sự tương phản của ảnh giúp mắt thường có thể nhận ra sự khác biệt của
các cấu trúc khác nhau tại vùng khảo sát.
Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ (trên giao diện máy thể
hiện bằng chữ W) và trung tâm cửa sổ (thể hiện bằng chữ C). Độ rộng cửa sổ
chính là khoảng độ HU mà chúng ta có thể quan sát được. Các cấu trúc phía
trên giới hạn này sẽ có màu trắng, phía dưới giới hạn này sẽ có màu đen.
Trung tâm cửa sổ chính là giá trị giữa của độ rộng cửa sổ, có độ tỷ trọng gần
bằng với cấu trúc mà ta quan sát.
Các cấu trúc giải phẫu trên CLVT ngực được đánh giá chi tiết tùy các
cửa sổ. Có 3 loại cửa sổ cơ bản thường được sử dụng là: cửa sổ trung thất,
cửa sổ phổi và cửa sổ xương.
Một số tác giả nêu thêm phần cửa sổ rốn phổi, mô mềm … tùy thuộc
vào mục đích quan sát.
7
A
B
Hình 1. 4. Các cửa sổ CLVT ngực [134].
A: Cửa sổ nhu mô phổi: Thấy rõ các vân phổi (mạch phổi) dạng chấm mờ và dải mờ, thấy rõ
rãnh liên thùy (mũi tên). B: Cửa sổ trung thất sau tiêm cản quang: Không quan sát thấy nhu
mô, thấy rõ thành ngực, các thành phần trung thất, u phổi có hình bong bong khí (bẫy kh)í.
1.1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi
Độ rộng cửa sổ thường để 800 HU (từ -1100 đến -300 HU), trung tâm
thường đặt -700 HU. Ở của sổ này có thể quan sát thấy khí quản, phế quản,
rãnh màng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi.
Các lớp cắt từ đỉnh xuống đáy phổi ở cửa sổ phổi chủ yếu giúp phân
tích về hình ảnh hệ mạch và nhu mô phổi. Đối với thế hệ máy đơn dãy người
ta thường sử dụng kỹ thuật chụp phân giải cao (HRCT- high resolution
computed tomography) để tạo ảnh cho cửa sổ này. Độ dày lát cắt chỉ từ 1-2
mm, quãng cách khoảng 10 mm, chụp chế độ không xoắn ốc khi BN hít vào
tối đa và nín thở. Đối với các máy đa dãy do có độ phân giải tốt hơn nên ảnh
tái tạo từ chế độ chụp xoắn ốc với bề dày lát cắt mỏng cũng cho chất lượng
ảnh không kém so với chụp chế độ phân giải cao. Ở cửa sổ này, các vân phổi
(mạch phổi) quan sát thấy trên phim thường thể hiện bằng 2 hình thái: chấm
mờ (nếu lắt cắt vuông góc với nhánh mạch), vệt mờ (nếu lát cắt song song
trục đoạn mạch). Tuy nhiên việc phân bố các hình dạng nêu trên thường có hệ
thống quy luật hình cây và có mật độ cũng như khẩu kính tăng dần từ đỉnh
xuống đáy phổi.
Ở cửa sổ này còn có thể quan sát thấy :
- Toàn bộ ống sáng khí quản.
8
- Ống sáng thực quản (nếu BN có nuốt hơi).
- Phế quản vùng trung tâm: Thường đi kèm động mạch tạo hình ống
nhòm (nếu lát căng ngang phế quản – mạch máu) và các phế quản
nhỏ hơn phía ngoại vi.
- Các rãnh màng phổi (rãnh liên thùy).
Điểm cần lưu ý ở đây là vấn đề phân biệt hình mạch phổi bình thường
với tổn thương nốt nhỏ mô kẽ và dày mô kẽ vách liên tiểu thùy phổi. Ở tình
huống thứ nhất muốn phân biệt được phải căn cứ vào tính liên tục của vài lát
cắt liền kề: mạch máu có sự liên tục còn tổn thương nốt nhỏ thì không. Mặt
khác khẩu kính của nốt mạch cũng tuân theo quy luật giảm dần từ trung tâm
ra ngoại vi còn khẩu kính nốt bệnh lý thường không tuân theo quy luật này.
Tình huống thứ hai được phân định nhờ đặc điểm của dạng tổn thương mô kẽ
là không có tính phân bố hệ thống dạng hình cây, mô kẽ dày thường đóng
khung các tiểu thùy phổi.
Việc quan sát các rãnh liên thùy ở phim cửa số phổi phân giải cao giúp
nhận đinh tổn thương thuộc vị trí nào của phổi. Các rãnh liên thùy thường
được biểu hiện bằng vùng vô mạch hoặc giảm mạch máu. Tuy nhiên hiện nay
đối với các máy đa dãy người ta không chỉ đơn thuần căn cứ vào các lớp cắt
ngang mà còn dựa vào các lát ảnh MPR ở các cửa sổ hiển thị cả 3 bình diện
đồng thời ( Axial, Fronal, Sagital) để có thể nhận định vị trí tổn thương tại
phổi một cách chính xác hơn.
9
Hình 1. 5. Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính [134].
( Lưu ý ảnh phim có các đường vẽ thêm phân chia các thùy, phân thùy phổi)
1.1.2.3. Cửa sổ trung thất
Độ rộng của cửa sổ thường để 350 HU ( từ -140 đến 210 HU). Trung
tâm cửa sổ 35 HU giúp phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim,
thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi. Tùy mục đích chẩn đoán cửa sổ
trung thất có thể quan sát ở hai thì trước tiêm thuốc cản quang và sau tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch.
Ở cửa sổ trung thất trước tiêm thuốc cản quang chỉ quan sát thấy trung
thất ở dạng khối liên kết các thành phần mà rất khó phân định ranh giới của
chúng. Thực quản, tim, các gốc mạch lớn, các mô mỡ đệm trong trung thất,
các cấu trúc mô mềm, xương là những cấu trúc sẽ thấy rõ hơn ở cửa sổ này.
Chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép xác định
rõ các cấu trúc mạch máu, nhận định các hình ảnh bình thường và bất thường
trung thất. Hình ảnh giải phẫu mạch máu được quan sát đồng thời trong sự
