ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU sử DỤNG máy làm LẠNH bề mặt TRONG điều TRỊ u ỐNG TUYẾN mồ hôi BẰNG LASER CO2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

VŨ THỊ KIM THOA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
SỬ DỤNG MÁY LÀM LẠNH BỀ MẶT
TRONG ĐIỀU TRỊ U ỐNG TUYẾN MỒ
HÔI BẰNG LASER CO2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

VŨ THỊ KIM THOA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
SỬ DỤNG MÁY LÀM LẠNH BỀ MẶT
TRONG ĐIỀU TRỊ U ỐNG TUYẾN MỒ
HÔI BẰNG LASER CO2
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 60.72.05.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ HỮU DOANH

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
HPV
SL
BTXA

:
:
:

Human Papilloma virus – HPV
Số lượng
Botulinum toxin A (BTXA)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đại cương về bệnh u ống tuyến mồ hôi................................................3
1.1.1. Giải phẫu tuyến mồ hôi...............................................................3
1.1.2. Sinh lý tuyến mồ hôi....................................................................4
1.1.3. Căn nguyên, sinh bệnh học..........................................................5
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng..................................................................6
1.1.5. Cận lâm sàng...............................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán....................................................................................8
1.1.7. Điều trị.........................................................................................8
1.2. Ứng dụng công nghệ Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt.....11

1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định........................................................12
1.2.2. Một số ứng dụng điều trị bệnh da bằng laser CO2.....................12
1.3. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân.........................................................25
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................26
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.................................................................26
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu..................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................27
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu....................................................................27
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.............................................................27
2.2.3. Cách chia người bệnh vào hai nhóm nghiên cứu.......................28
2.3. Phương pháp thu thập số liệu..............................................................28
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu..................................................................28
2.5. Một số tiêu chí đánh giá......................................................................31
2.6. Phân tích và xử lý số liệu....................................................................33
2.7. Đạo đức nghiên cứu............................................................................33
2.8. Sai số và biện pháp không chế............................................................34


CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................35
3.1. Đánh giá hiệu quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ
hôi bằng Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt........................35
3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả giảm đau cho người bệnh
điều trị u ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2.......................................42
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................44
4.1. Đánh giá hiệu quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ
hôi bằng Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt........................44
4.2. Một số yếu tố liên quan kết quả giảm đau cho người bệnh điều trị u
ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2......................................................44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................45
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ........................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Liên quan giữa tuýp HPV và hình thái lâm sàng.................13
Bảng 1. 2. Các biện pháp và chế độ điều trị dày sừng ánh nắng...........17
Bảng 2. 1. Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu..........................................28
Bảng 2. 2. Sai số và biện pháp khống chế sai số...................................34
Bảng 3. 1. Phân bố theo trình độ học vấn.............................................36
Bảng 3. 2. Phân bố theo tình trạnh hôn nhân........................................36
Bảng 3. 3. Phân bố theo địa dư.............................................................36
Bảng 3. 4. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh...............................37
Bảng 3. 5. Tiền sử bệnh........................................................................37
Bảng 3. 6. Số đơn vị tổn thương...........................................................37
Bảng 3. 7. Vị trí tổn thương..................................................................38
Bảng 3. 8. Dấu hiệu sinh tồn.................................................................38
Bảng 3. 9. Mức độ đau của đối tượng dựa trên từng hành vi................39
Bảng 3. 10. Mức độ đau của đối tượng dựa trên tổng các hành vi........39
Bảng 3. 11. Mức độ đau của đối tượng sau khi làm thủ thuật...............40
Bảng 3. 12. Thời gian đau sau khi làm thủ thuật...................................40
Bảng 3. 13. Biến chứng sau điều trị trong 1 tuần đầu...........................41
Bảng 3. 14. Biến chứng sau điều trị sau 1 tuần.....................................41
Bảng 3. 15. Can thiệp khi làm thủ thuật cho người bệnh......................42
Bảng 3. 16. Giảm đau trước thủ thuật...................................................42
Bảng 3. 17. Giảm đau trước thủ thuật...................................................42
Bảng 3. 18. Giảm đau sau thủ thuật......................................................43
Bảng 3. 19. Hướng dẫn chăm sóc sau thủ thuật....................................43

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Giải phẫu tuyến mồ hôi...................................................................3
Hình 1. 2. Tuyến mồ hôi eccrine ...................................................................4
Hình 1. 3. U ống tuyến mồ hôi vùng trán và vùng mi dưới.............................6
Hình 1. 4. Mô bệnh học của u ống tuyến mồ hôi.............................................7
Hình 1. 5. Hạt cơm.........................................................................................15
Hình 1. 6. Dày sừng ánh nắng, u tuyến mồ hôi.............................................19
Hình 1. 7. Dày sừng da dầu...........................................................................20
Hình 1. 8. U vàng ở mắt.................................................................................24

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh theo tuổi.............................................................35
Biểu đồ 3. 2. Phân bố bệnh theo giới.............................................................35
Biểu đồ 3. 3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp...............................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U ống tuyến mồ hôi là bệnh da lành tính thường gặp của tuyến mồ
hôi, nguyên nhân do sự phát triển quá mức của tuyến mồ hôi Eccrine glands.
Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây mất thẩm mỹ, cản trở giao
tiếp xã hội cho người bệnh. Bệnh có thể xuất hiện ở bất cứ tuổi nào, nhưng
hay gặp ở người trưởng thành, bệnh thường gặp ở nữ giới, đôi khi có thể gặp
bệnh có tính chất gia đình, sau tuổi dạy thì, những người bị đái tháo đường
cũng dễ bị bệnh u ống tuyến mồ hôi hơn.
Laser CO2 là phương pháp hiệu quả để điều trị u ống tuyến mồ hôi. Sử
dụng laser CO2 để bóc bay tổ chức u ống tuyến mồ hôi. Tuỳ từng bệnh nhân

và vị trí thương tổn mà công suất điều trị khác nhau. Với những u nhỏ, kết
quả điều trị tốt, tính thẩm mỹ cao. Những u lớn hơn, để loại bỏ hoàn toàn
chúng mà không để lại sẹo vẫn còn là vấn đề nan giải vì các ống tuyến nằm ở
lớp bì sâu. Để hạn chế sẹo, có thể kết hợp laser CO 2 với TCA hay sử dụng
laser CO2 đục nhiều lỗ trên thương tổn. Tuy nhiên, vấn đề ngăn cản chính là
đau trong quá trình điều trị. Do đó, việc chuẩn bị người bệnh chu đáo và sử
dụng các phương pháp giảm đau sẽ giúp cho người bệnh hợp tác điều trị và
đạt được kết quả điều trị tối ưu. Có nhiều phương pháp giảm đau có thể sử
dụng cho người bệnh, bao gồm bôi thuốc tê, siêu âm thuốc tê trước điều trị,
làm lạnh bề mặt trong quá trình điều trị và chăm sóc da giảm đau rát sau khi
điều trị. Ngoài ra những can thiệp của điều dưỡng trước, trong, sau thủ thuật
hỗ trợ giúp cho quá trình điều trị giảm đau nhanh hơn, hiệu quả hơn cho
người bệnh.
Tại khoa laser và săn sóc da bệnh viện da liễu Trung ương hàng ngày
tiếp nhận và điều trị cho một số lượng lớn người bệnh u ống tuyến mồ hôi và
đã sử dụng các phương pháp giảm đau này cho người bệnh, đạt được kết quả
điều trị cao.


2

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá hiệu
quả giảm đau và vai trò chăm soc của điều dưỡng trong giảm đau cho người
bệnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả giảm đau
sử dụng máy làm lạnh bề mặt trong điều trị U Ống tuyến mồ hôi bằng laser
CO2” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ hôi
bằng Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả giảm đau cho người bệnh điều
trị u ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương về bệnh u ống tuyến mồ hôi [1], [2], [3], [4]
Lịch sử bệnh: Bệnh u ống tuyến mồ hôi được Kaposi mô tả lần đầu vào

năm 1872 và sau đó Biesiadeki mô tả là bệnh đa u mạch bạch huyết
(Lymphangioma tuberosum multiplex). U ống tuyến mồ hôi là một u da lành
tính, thuộc phần phụ của da, hình thành bởi sự phát triển quá mức của các tế
bào ống tuyến mồ hôi. Tên Syringoma xuất phát từ từ “syrinx” trong tiếng Hy
Lạp có nghĩa là ống dẫn.
Dịch tễ: U ống tuyến mồ hôi là bệnh thường gặp. Bệnh gặp ở nhiều
chủng tộc khác nhau như người châu Á, châu Âu, Nam Mỹ... Người da trắng
có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn người da đen. Bệnh thường gặp ở phụ nữ các nước
phương Đông như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Việt Nam... Về giới,
bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi từ 30 đến 40, đôi
khi xuất hiện ở lứa tuổi thanh, thiếu niên.
1.1.1. Giải phẫu tuyến mồ hôi

Hình 1. 1. Giải phẫu tuyến mồ hôi [5]

4

Hình 1. 2. Tuyến mồ hôi eccrine [5]
Tuyến mồ hôi có phân bố trải khắp bề mặt da, trừ núm vú và cơ quan
sinh dục ngoài. Mỗi cá thể có hơn 3 triệu tuyến mồ hôi, chúng được chia
thành 2 loại: tuyến mồ hôi nước (eccrine) và tuyến mồ hôi đầu huỷ (apocrine).
Tuyến eccrine có số lượng nhiều hơn tuyến apocrine và đặc biệt có nhiều ở
lòng bàn tay, bàn chân và trán. Cấu trúc tuyến khá đơn giản, bao gồm các ống
tuyến cuộn ngoằn ngoèo dạng ruột gà. Phần cuộn nằm chủ yếu ở trung bì,
hiếm khi nằm ở hạ bì. Tế bào tuyến có 2 loại: loại tế bào to và sáng bài tiết
mồ hôi là chủ yếu; còn lại, loại tế bào nhỏ và sẫm màu chức năng chưa rõ. Mồ
hôi được tiết ra từ các tế bào tuyến, đi qua hệ thống ống dẫn, đổ trực tiếp lên
bề mặt da. Tuyến apocrine có số lượng khoảng 2000 tuyến. Chúng tập trung
chủ yếu tại vùng nách, bẹn, cơ quan sinh dục và hậu môn. Tuyến apocrine có
kích thước lớn hơn tuyến eccrine, ống tuyến nối thông với nang lông.
1.1.2. Sinh lý tuyến mồ hôi
Mồ hôi có tính acid (pH từ 4 đến 6) với thành phần 99% là nước, 1% là
muối, kháng thể, dermcidin, các chất thải: ure, acid uric, amoniac,… Mồ hôi
được điều chỉnh bởi hệ thần kinh giao cảm. Vai trò quan trọng nhất của nó là
điều hoà thân nhiệt, ngăn chặn sự tăng nhiệt quá mức của cơ thể. Khi cơ thể bị


5

nóng, mồ hôi bắt đầu tiết ra ở trán, sau đó là các vùng còn lại trên cơ thể. Một
số cảm xúc mạnh như sợ, xấu hổ hay lo lắng… cũng gây toát mồ hôi, trường
hợp này gọi là “mồ hôi lạnh”. Lúc đầu, mồ hôi toát ra từ lòng bàn tay, bàn
chân và nách sau đó là các vùng khác của cơ thể.

Mồ hôi của tuyến apocrine, về cơ bản có thành phần giống với mồ hôi
của tuyến eccrine, tuy nhiên nó nhớt hơn. Khi mới tiết ra, mồ hôi thường
không có mùi. Trong thành phần của mồ hôi, có một số chất dễ bị vi khuẩn
phân huỷ, khi đó nó trở nên có mùi khó chịu. Tuyến apocrine hoạt động theo
chức năng của tuyến nội tiết nhất là tuyến sinh dục. Do đó, chúng ít phát triển
trước giai đoạn tuổi dậy thì và giảm chức năng ở người lớn tuổi.
1.1.3. Căn nguyên, sinh bệnh học
Căn nguyên:
Nguyên nhân của bệnh chưa rõ
Một số yếu tố thuận lợi: mùa hè, môi trường làm việc có nhiệt độ cao,
stress, hormon sinh dục đặc biệt là progesteron.
Bệnh có tính chất gia đình. Tỉ lệ bệnh tăng cao trong hội chứng Down.
Bệnh kết hợp với hội chứng Brooke-Spieler (di truyền gen trội trên nhiễm sắc
thể thường).
Sinh bệnh học:
U ống tuyến mồ hôi là u lành tính do sự tự phát triển quá mức của các
tế bào ống tuyến eccrin hoặc do đáp ứng tăng sản quá mức của tuyến với phản
ứng viêm trong cơ thể.
Hóa mô miễn dịch cho thấy sự xuất hiện các enzym của tuyến eccrin
như leucine aminopeptidase, phosphorylase và succinic dehydrogenase. Tuy
nhiên, rất khó phân biệt tuyến eccrin và tuyến apocrin. Nhiều khối u trước đây
được cho là của tuyến eccrin nay đã được chứng minh là từ tuyến apocrin.
Trên kính hiển vi điện tử cho thấy hình ảnh tế bào ống tuyến với nhiều nhung


6

mao ngắn, cầu nối desmosome, các sợi trương lực và tiêu thể.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: bệnh không có triệu chứng cơ năng. Một vài

trường hợp có thể ngứa khi cơ thể tăng tiết mồ hôi.
Triệu chứng toàn thân: toàn trạng không bị ảnh hưởng.
Thương tổn cơ bản là các sẩn nhỏ, chắc, bề mặt phẳng nhẵn, kích thước
từ 1-5 mm, cùng màu với da, một số ít có màu vàng, nâu nhạt, hoặc sáng màu
hơn. Thương tổn xuất hiện với số lượng nhiều phân bố có tính chất đối xứng,
tập trung ở 1 số vùng nhất định, thường là quanh mắt, mi dưới, gò má, trán,
cổ, nách, ngực, bụng, đùi, vùng mu, sinh dục...
Thương tổn có thể chỉ là một vài sẩn đơn độc, cũng có khi lan toả.
Đôi khi, sẩn còn xuất hiện ở vùng đầu gây ra tình trạng rụng tóc không sẹo.
Một vài trường hợp, phát ban từng đợt với những sẩn nhỏ lan toả ở nửa trên
thân mình.

Hình 1. 3. U ống tuyến mồ hôi vùng trán và vùng mi dưới
Các thể lâm sàng: Fiedman và Butler đã phân loại thành 4 thể lâm sàng:
- Thể gia đình: hiếm gặp. Có gia đình ghi nhận đến 3 thế hệ. Đây là di
truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh gặp ở cả 2 giới với các sẩn tập
trung thành đám như khảm trai.
- Thể kết hợp với hội chứng Down: bệnh nhân Down có tỉ lệ bị bệnh cao
gấp 30 lần so người không bị bệnh. U ống tuyến mồ hôi có thể xuất hiện ở
dạng khu trú hay lan toả.


7

- Thể khu trú: nhiều sẩn nhỏ tập trung ở một vị trí giải phẫu, hay gặp ở
vùng mi dưới, vùng má. Ít gặp hơn là vùng nách, cổ, ngực, bụng, cánh tay, ria
mép. Vùng sinh dục hiếm gặp.
- Thể lan toả: hiếm gặp, bệnh khởi phát đột ngột ở tuổi thiếu niên.
Thương tổn lan toả, đối xứng, tiến triển từng đợt ở vùng thân trước như: cổ,
nách, ngực, bụng, quanh rốn và tay.

1.1.5. Cận lâm sàng
Mô bệnh học: có sự tăng sinh các ống tuyến mồ hôi nhỏ, thành ống
tuyến được lót bởi 2 hàng tế bào biểu mô dẹt trong mô đệm ở vùng nhú và
phần trên bì lưới. Lòng ống chứa nhiều mảnh không bắt màu thuốc nhuộm.
Một số ống tuyến có đuôi hình dấu phẩy giống hình ảnh “con nòng nọc”.
Bên cạnh đó là hình ảnh dày đặc của tế bào biểu mô ưa kiềm nằm độc lập
với lòng ống tuyến. Ngoài ra, còn thấy xâm nhập lympho quanh nang lông
mức độ vừa.
Trong bệnh u ống tuyến mồ hôi phối hợp với bệnh tiểu đường, các tế bào
có bào tương sáng nổi bật gợi nên hình ảnh tích lũy glycogen.

Hình 1. 4. Mô bệnh học của u ống tuyến mồ hôi [5]
Tiến triển: Bệnh tiến triển lành tính, tăng dần theo tuổi nhưng chỉ ảnh
hưởng đến vấn đề thẩm mỹ.


8

1.1.6. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào lâm sàng: nhiều sẩn chắc, màu
da hay vàng nhạt, kích thước 1-3 mm, có khuynh hướng đối xứng, nhất là ở
vùng mí mắt dưới.
Chẩn đoán phân biệt:
Hạt cơm phẳng: thương tổn là những sẩn nhỏ, dẹt, phẳng, hơi gờ nhẹ
trên mặt da, có màu vàng xám nhạt. Mặt, mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân và
phần trên của ngực là những vị trí thường gặp. Số lượng thường nhiều, có khi
chi chít thành cụm hay thành vệt do gãi.
U tuyến bã: thương tổn thường phân bố rải rác ở mặt, nhất là vùng trán.
Tăng sản tuyến bã hay gặp ở người lớn tuổi và đôi lúc có thể bị nhầm lẫn với
ung thư tế bào đáy. Thương tổn là những u nhỏ có kích thước 2-3 mm, màu

da, chắc và có lõm giữa.
Bệnh Sarcoidosis: là những thương tổn da ở vùng quanh mắt. Ngoài ra,
thương tổn còn có ở mũi, lưng và các chi, màu nâu hay tím, phẳng, kích thước
dưới 1cm và đỉnh có thoái hóa sáp. Cần làm giải phẫu bệnh để có thể xác định
chính xác bệnh.
U vàng: thương tổn thường là một vết hay một mảng có kích cỡ khác
nhau, màu nâu vàng, tính chất mềm, phẳng hoặc hơi gồ lên so với mặt da. Vị
trí của thương tổn thường nằm ở trong da ở góc trong của mí trên. Có khi ở cả
2 mắt, thường ở vị trí cân xứng.
Trichoepithelioma: thương tổn thường xuất hiện ở mặt và trông giống
như thương tổn u ống tuyến mồ hôi, do đó cần sinh thiết để xác định bệnh
chính xác. Tuy nhiên, Trichoepithelioma ít khi ở mí mắt, thường ở dạng đơn
độc và phát triển khá nhanh.
1.1.7. Điều trị
Nguyên tắc điều trị là loại bỏ thương tổn và tư vấn kỹ cho người bệnh.


9

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị u ống tuyến mồ hôi, mỗi phương
pháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng và cho kết quả khác nhau tùy từng
trường hợp.
1.1.7.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa ít có tác dụng.
- Điều trị bằng Tranilast (Anthranilic acid)
Tranilast ức chế tế bào mast giải phóng hoá chất trung gian, ức chế
phóng thích IL-1β từ ống tuyến. Thuốc được sử dụng để điều trị hen, viêm da
cơ địa, sẹo lồi,… và cũng được báo cáo là có hiệu quả với u ống tuyến mồ
hôi. Liều dùng: 300 mg mỗi ngày trong 6 tháng.
-

Điều trị bằng dung dịch atropin

Dung dịch Atropine 1% thoa ngày 1 lần có tác dụng điều trị ngứa và
làm giảm kích thước của u ống tuyến mồ hôi. Tuy nhiên, kết quả của các tác
giả còn gặp phải nhiều tranh luận vì liệu đây có thực sự là u ống tuyến mồ hôi
hay chỉ là do tắc nghẽn đơn thuần.
-

Một số thuốc khác

Có thể dùng trichloroacetic acid (TCA), isotretinoin uống và bôi tại chỗ.
1.1.7.2. Ngoại khoa
- Phẫu thuật cắt bỏ
Phương pháp này có thể loại bỏ hoàn toàn u ống tuyến mồ hôi nhưng
dễ để lại sẹo. Do đó, phương pháp này chỉ nên áp dụng trong một số trường
hợp có diện tích nhỏ.
- Điều trị bằng Radio surgery
Dùng kim nhỏ có điện cực gắn vào máy radio surgery rồi đưa trực tiếp
vào trung tâm của khối u ống tuyến mồ hôi. Mục đích là phá hủy mô của khối
u phần nằm trên lớp bì lưới nhưng tránh được tổn thương nhiệt quá mức lên
phần biểu bì nằm ở ngay phía trên của u.


10

-

Điều trị bằng laser CO2

Sử dụng laser CO2 để bóc bay tổ chức u ống tuyến mồ hôi. Tuỳ từng
bệnh nhân và vị trí thương tổn mà công suất điều trị khác nhau. Với những u
nhỏ, kết quả điều trị tốt, tính thẩm mỹ cao. Những u lớn hơn, để loại bỏ hoàn
toàn chúng mà không để lại sẹo vẫn còn là vấn đề nan giải vì các ống tuyến
nằm ở lớp bì sâu. Để hạn chế sẹo, có thể kết hợp laser CO 2 với TCA hay sử
dụng laser CO2 đục nhiều lỗ trên thương tổn.
-

Điều trị laser CO2 kết hợp TCA

Dùng laser CO2 tạo 3 lỗ nhỏ trên thương tổn, sau đó dùng tăm nhọn
chấm TCA 50% vào các lỗ để làm hoại tử khối u. TCA sẽ kích thích tổng hợp
collagen tại nơi bị hoại tử trong quá trình tái tạo mô, do vậy có thể ngăn ngừa
hình thành sẹo lõm.
Dùng TCA 35% để loại bỏ một phần thương tổn bề mặt. Sau 2 tuần, sử
dụng laser CO2 bốc bay phần còn lại của khối u. Như vậy, sẽ làm giảm khả
năng tổn thương nhiệt ở vùng điều trị và vùng da lành. Phương pháp này đem
lại kết quả thẩm mỹ cao, ít tác dụng phụ.
-

Điều trị laser CO2 với phương pháp khoan nhiều lỗ

Phương pháp khoan lỗ thường được áp dụng với các u ống tuyến mồ
hôi có kích thước vừa và lớn để hạn chế sẹo và rối loạn sắc tố. Sử dụng laser
CO2 siêu xung đục nhiều lỗ nhỏ trên bề mặt thương tổn. Đây không phải là
phương pháp làm bằng phẳng bề mặt thương tổn.
-

Điều trị bằng kéo nhãn khoa Castroviejo

Sau khi gây tê, dùng kéo Castroviejo cắt bỏ các thương tổn ở quanh
mắt rồi đè ép để cầm máu. Đây là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, phù hợp
với bệnh viện tuyến cơ sở.
-

Một số phương pháp khác

Có thể dùng các phương pháp như phương pháp lạnh, mài da, curret,
Laser CO2 vi điểm hoặc Laser Er:YAG bóc tách.


11

1.2.

Ứng dụng công nghệ Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt
Laser CO2 là một trong các laser được sử dụng đầu tiên trong phẫu

thuật. Từ khi phát minh đầu tiên của tác giả Patel năm 1964, mức độ ứng
dụng của laser CO2 liên quan chặt chẽ với khả năng hấp thu năng lượng cao
của nước với tia có bước sóng 10.600 nm. Laser CO 2 sử dụng trong y học
thường có công suất 1–100w .
Năm 1967, tác giả Polanyi và cộng sự đã chứng minh khả năng sử dụng
laser CO2 trong phẫu thuật và phát triển hệ thống này trong nghiên cứu y học.
Những nghiên cứu ứng dụng đầu tiên của Laser CO 2 là sử dụng laser CO2 như
là phương tiện “dao cắt” trong phẫu thuật do năng lượng tập trung và so sánh
với phương pháp cắt bằng dao thông thường. Tiếp đến, với khă năng bốc bay
tổ chức và kiểm soát được mức độ nhiệt, laser CO 2 được ứng dụng phổ biến
trong chuyên ngành da liễu. Laser CO 2 có tác dụng quang đông, cắt, bốc bay
phụ thuộc vào mức độ năng lượng của chùm tia tác động lên mô.

Laser CO2 có 2 loại chính là sóng liên tục và loại siêu xung. Loại sóng
liên tục thực sự hoặc tần số cao, thời gian tiếp xúc ngắn nhất từ 50-100ms,
công suất đỉnh thấp, khoảng 10-30w nên mật độ năng lượng thường dưới
ngưỡng bóc tách, ứng dụng chủ yếu để điều trị các bệnh lý ở da và thay dao
phẫu thuật. Loại siêu xung có công suất đỉnh cao, thời gian tiếp xúc rất ngắn,
được sử dụng trong thẩm mỹ trẻ hóa da, giảm nếp nhăn, điều trị sẹo lõm…
Laser CO2 tương tác với tổ chức sống cho hiệu ứng chính là quang
nhiệt, gồm quang đông và bốc bay. Bức xạ laser có năng lượng vừa đủ và
được giải phóng trong thời gian thích hợp làm cho nhiệt độ tổ chức lên đến
60-100°C, tổ chức sinh học bị đông kết (quang đông). Khi nhiệt độ lên đến
100-300oC, tổ chức bị bay hơi nước, than hóa. Nếu nhiệt độ đạt đến 300°C,
thì các matrix rắn của tổ chức nhận đủ năng lượng để bay hơi (bốc bay).
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định


12

Chỉ định:
 Các bệnh do nhiễm trùng: hạt cơm, u mềm lây, u nhú, sùi mào gà, u
hạt nhiễm khuẫn…
 Các bệnh da dày sừng: chai chân, sẩn cục, dày sừng da dầu, dày sừng
ánh nắng, lichen mạn tính…
 Các u lành tính: u ống tuyến mồ hôi, u xơ mạch, u vàng, u xơ thần
kinh, u mô liên kết…
 Một số bệnh da ác tính, tiền ác tính: ung thư tế bào đáy thể nông, k gai
tại chỗ, bowen…
 Các quá sản và thương tổn dạng nang: u nang nhầy, quá sản tuyến bã,
hạt kê…
 Chỉ định trong thẩm mỹ: xoá xăm, xoá nếp nhăn, sẹo lõm, tái tạo da,
rạn da…

Chống chỉ định
 Chống chỉ định tuyệt đối với bệnh nhân sử dụng isotretinoin trong
vòng 6 tháng trước điều trị, vùng điều trị đang nhiễm khuẩn cấp tính (vi rút,
vi khuẩn).
 Chống chỉ định tương đối đối với bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi,
đang chiếu xạ, tiếp xúc với tia cực tím, có bệnh về collagen, lột da hoặc
bào mòn da.
1.2.2. Một số ứng dụng điều trị bệnh da bằng laser CO2
1.2.2.1. Các bệnh lây nhiễm:
Hạt cơm ngoài sinh dục
Hạt cơm là tình trạng bệnh lý do sự tăng sinh lành tính của các tế bào
biểu bì ở da và niêm mạc do ví rút gây u nhú ở người (Human Papilloma virus
– HPV) gây nên. Cho đến nay, có khoảng trên 100 tuýp đã được xác định và
được chia thành 3 nhóm: tuýp gây bệnh da (tuýp 1, 2, 3, 4...); tuýp gây bệnh ở
niêm mạc sinh dục (tuýp 6, 11, 16, 18...) và tuýp gây loạn sản biểu bì dạng hạt
cơm (tuýp 5, 8).
Bảng 1. 1. Liên quan giữa tuýp HPV và hình thái lâm sàng


13

Type virus
1

Thương tổn thường gặp
Hạt cơm sâu lòng bàn chân

Thương tổn ít gặp
Hạt cơm thường
Hạt cơm lòng bàn

2, 4, 27, 29

Hạt cơm thường

chân

tay,

dạng

khảm,

miệng

và

hậu môn sinh dục
Hạt
3, 10, 28, 49

Hạt cơm phẳng

cơm

phẳng

trong loạn sản biểu
bì dạng hạt cơm

5, 8, 9, 12, 14,
15, 17, 19, 24,
26, 36, 47, 50

Hạt cơm dạng dát trong loạn sản Những người suy giảm
biểu bì dạng hạt cơm
Hạt cơm hậu môn, sinh dục,

6, 11

thanh quản, sùi mào gà cổ tử
cung

7

Hạt cơm ở người thợ mổ súc vật

13, 32

Quá sản biểu bì trong miệng

16, 18, 31, 33,

Sẩn dạng Bowen, sùi mào gà cổ

35, 39, 40, 51-60

tử cung

miễn dịch

Sẩn dạng Bowen,
hạt cơm thường

Hạt cơm hậu môn
sinh dục

Điều trị hạt cơm bằng laser là một trong những biện pháp được lựa
chọn bên cạnh điều trị bằng thuốc bôi tại chỗ hay áp ni tơ lạnh. Các loại laser
được sử dụng như CO2, Er:YAG laser, PDL, Nd:YAG.
Laser CO2 điều trị hạt cơm thông qua 2 cơ chế: đầu tiên, laser tác động
như một dao cắt loại bỏ tổn thương, tiếp theo nó gây bốc bay phần tổ chức
nhiễm virus.
Điều trị có thể sử dụng laser CO2 liên tục. Thương tổn nhỏ có thể sử
dụng kích thước chùm tia 2-3mm, công suất 2-4w, thời gian 0,5-1s. Thương


14

tổn lớn có thể sử dụng kích thước chùm tia 2-3mm, công suất 15-20w để bốc
bay tổ chức.
Trong các nghiên cứu, laser CO2 được sử dụng trong điều trị hạt cơm ở
cả những trường hợp đơn giản lẫn những trường hợp kháng trị ở tất cả các thể
thông thường, hạt cơm bàn tay chân, quanh móng, dưới móng với hiệu quả
đạt 50-100% tùy từng nghiên cứu. Với hạt cơm quanh móng và dưới móng
khó điều trị và đáp ứng kém với áp ni tơ lạnh, hiệu quả điều trị trong một số
nghiên cứu bằng laser CO2 lên tới 80%, do đó laser CO 2 có thể được xem như
lựa chọn đầu tiên trong các biện pháp can thiệp. Tuy nhiên, biến chứng có thể
gặp bao gồm tổn thương matrix móng vĩnh viễn, sẹo, tách móng, dày móng.
Laser CO2 điều trị hạt cơm có thể phối hợp với các biện pháp khác

mang lại kết quả tốt hơn. Trong một nghiên cứu với hạt cơm lòng bàn chân,
laser CO2 được sử dụng tạo đường cắt xung quanh tới mô mỡ cách bờ tổn
thương ít nhất 1mm, sau đó tổn thương được phủ lên bởi miếng trung bì nhân
tạo (artificial dermis) và cố định bằng cách khâu xung quanh, tỷ lệ điều trị
thành công sau l lần điều trị đạt tới 89%. Một số nghiên cứu phối hợp giữa
điều trị bằng laser CO2, sau đó được chấm Imiquimod 5% cũng thấy có hiệu
quả tốt.
Mặc dù, laser CO 2 có hiệu quả cao trong điều trị hạt cơm nhưng việc
điều trị gây đau đớn, thời gian lành vết thương dài, dễ để lại sẹo và giảm
sắc tố.


15

Hạt cơm phẳng ở mặt

Hạt cơm thường

Hạt cơm bàn tay

Hạt cơm dưới móng
Hình 1. 5. Hạt cơm

Mụn cơm sinh dục, hậu môn (Sùi mào gà)
Có nhiều biện pháp được sử dụng để điều trị bệnh như các thuốc bôi,
chấm tại chỗ như Imiquimod 3,75%/5%, Podofilox 0,5%, Sinecatechin 15%...
hay các biện pháp can thiệp Ni tơ lỏng, laser, đốt điện, phẫu thuật… Tùy vào
tính chất, vị trí của thương tổn, điều kiện thiết bị, trình độ của cơ sở y tế và
mong muốn của bệnh nhân mà lựa chọn biện pháp thích hợp.
Laser CO2 được sử dụng từ lâu trong điều trị sùi mào gà, có hiệu quả

16

loại bỏ thương tổn nhanh về mặt lâm sàng, nhưng dễ tái phát. Kỹ thuật điều trị
là sử dụng laser CO2 liên tục kích cỡ chùm tia 2mm, công suất 2-10w để loại
bỏ hoàn toàn thương tổn nhìn thấy trên lâm sàng, sau đó quét thêm một lượt
cách bờ thương tổn vài mm. Có thể kết hợp tiêm interferon alpha 2b dưới
thương tổn sau đốt laser.
Với mụn cơm sinh dục, hậu môn ở trẻ em, việc điều trị còn nhiều hạn
chế, tranh cãi, chưa có hướng dẫn điều trị chung. Điều trị bằng laser mang lại
hiệu quả tương đối cao, trong một nghiên cứu tỷ lệ sạch tổn thương và không
tái phát sau một lần điều trị lên tới 66,7%.
1.2.2.2. Các thương tổn dày sừng
Các thương tổn dày sừng như dày sừng ánh nắng, dày sừng da dầu, sẩn
cục, bớt thượng bì, điều trị bằng laser CO 2 đem lại hiệu quả cao. Laser siêu
xung với đỉnh năng lượng cao, thời gian tiếp xúc ngắn, sẽ mang lại hiệu quả
cao hơn, hạn chế tai biến và tác dụng phụ.
Dày sừng ánh nắng (Actinic keratoses)
Dày sừng ánh nắng là tổn thương quá sản của thượng bì do tia UVB
gây nên, thường xuất hiện ở vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng như mặt, mu
bàn tay, biểu hiện lâm sàng là các sẩn, mảng hơi gờ cao, bề mặt phẳng, khô,
thô ráp, màu da, đỏ hoặc vàng, thường không có triệu chứng cơ năng kèm
theo, kích thước thường dưới 1cm, có thể một vài tổn thương, có thể lan tỏa.
Đây được coi là tổn thương tiền ung thư.
Có nhiều phương pháp điều trị dày sừng ánh nắng như nạo curette, áp
lạnh, laser (CO2, Er:YAG…), bôi tại chỗ (Imiquimod, 5-FU…)…
Bảng 1. 2. Các biện pháp và chế độ điều trị dày sừng ánh nắng [6]
Biện pháp

Chế độ điều trị

Nạo curette

Một lần, có thể lặp lại lần 2

Áp lạnh

Một lần, có thể lặp lại vài lần

Laser CO2

Một lần, có thể lặp lại vài lần

Er:YAG laser

Một lần, có thể lặp lại vài lần


17

0.5% 5-fluorouracil + 10% salicylic acid
5-aminolaevulinic

acid

photodynamic Chế độ khác nhau,thời gian ủ

therapy (ALA-PDT)
Methylaminolevulinate

1 lần/ngày, từ 6 đến 12 tuần
ngắn nhất 1h

photodynamic Chế độ khác nhau,thời gian ủ

therapy (MAL-PDT)
3% diclofenac in 2.5% hyaluronic acid
gel

ngắn nhất 2,5h
2 lần/ngày, từ 60 đến 90 ngày

0.5% 5-fluorouracil (0.5% 5 FU)

1 lần/ngày, từ 1 đến 4 tuần

5% 5-fluorouracil (5% 5 FU)

1-2 lần/ngày, từ 2 đến 4 tuần

2.5% Imiquimod
3.75% Imiquimod
5% Imiquimod

1 lần/ngày trong 2, tuần, nghỉ 2
tuần, 1-2 chu kỳ
1 lần/ngày trong 2, tuần, nghỉ 2
tuần, 1-2 chu kỳ
1 lần/ngày, 2-3 ngày/tuần, trong

4-16 tuần, liên tục/cách quãng

0.015% Ingenol mebutate
(thương tổn ở mặt hoặc đầu)

1 lần/ngày, trong 3 ngày

0.05% Ingenol mebutate
(thương tổn ở thân mình và chi)

1 lần/ngày, trong 2 ngày

Nguồn: Liên đoàn Da liễu quốc tế - International League of Dermatological Societies (ILDS) và
Diễn đàn Da liễu châu Âu - European Dermatology Forum (EDF)

Laser CO2 xung liên tục thường ít được sử dụng hơn siêu xung vì tổn
thương nhiệt rộng gây biến chứng như tăng/giảm sắc tố, sẹo…Laser CO 2 siêu
xung chỉ gây vùng tổn thương nhiệt từ 20 – 40 µm, tổn thương có thể được
loại bỏ sau 1 lần điều trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau 3 tháng điều trị lên đến
70%; tuy nhiên tái phát sau 1 năm điều trị cũng cao khoảng 70-80%.
Fractional Laser CO2 có thể dùng toàn mặt, ngoài mục đích điều trị vùng tổn
thương còn với mục đích trẻ hóa, săn chắc da. Laser CO 2 có thể đơn trị liệu
hoặc phối hợp với các biện pháp khác như 5-FU, quang động học liệu phát
(ALA-PDT: 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy)…Nghiên cứu so


18

sánh hiệu quả điều trị dày sừng ánh nắng giữa laser CO 2 với 5-FU và ALAPDT thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả điều trị.
Các chuyên gia đánh giá điều trị dày sừng ánh nắng bằng laser CO 2

mang lại hiệu quả về lâu dài. Tuy nhiên, hiệu quả và tính an toàn lại phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm của người điều trị vì thiếu chế độ điều trị chuẩn. Các
tác dụng không mong muốn có thể gặp như sẹo, tăng/giảm sắc tố, nhiễm
trùng. Đặc biệt trên người suy giảm miễn dịch nguy cơ nhiễm trùng cao nên
tránh sử dụng laser CO2.

U ống tuyến mồ hôi
Dày sừng ánh nắng
Hình 1. 6. Dày sừng ánh nắng, u tuyến mồ hôi
Dày sừng da dầu (Seborrheic keratoses)
Dày sừng da dầu hay còn gọi là hạt cơm da dầu (Seborrheic warts) một
bệnh lý lành tính, hay gặp ở người lớn tuổi, thương tổn là các dát, sẩn, mảng
giới hạn khá rõ; bề mặt từ mềm đến dày sừng thô ráp nhẹ, có thể có nút sừng
trên tổn thương; màu từ nâu, vàng nâu đến đen; kích thước thường dưới 1cm
nhưng cũng có thể vài cm, vị trí thường đối xứng 2 bên mặt.
Điều trị dày sừng da dầu chủ yếu dựa trên nhu cầu về thẩm mỹ. Có
nhiều biện pháp điều trị như bôi tại chỗ (Ammonium lactate, Alpha hydroxy
acids, Tazarotene 0.1% Hydrogen peroxide 40%), áp lạnh, laser CO 2, curette,
đốt điện, bào mòn…