NHẬN xét kết QUẢ xét NGHIỆM bộ đôi HR HPV và tế bào học cổ tử CUNG TẠIKHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH NGC LINH

NHậN XéT KếT QUả XéT NGHIệM
Bộ ĐÔI HR-HPV Và Tế BàO HọC Cổ Tử CUNG TạI
KHOA KHáM BệNH BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI

LUN VN THC S Y HC

H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

TRN TH NGC LINH

NHậN XéT KếT QUả XéT NGHIệM
Bộ ĐÔI HR-HPV Và Tế BàO HọC Cổ Tử CUNG TạI
KHOA KHáM BệNH BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI
Chuyờn ngnh: Sn Ph Khoa
Mó s: 60720131
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Phm Th Thanh Hin

H NI 2017
LI CM N


Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới
Đảng Uỷ, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy
cô bộ môn Phụ Sản- Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, tập thể y bác
sỹ Bệnh viện Phụ sản Trương Ương đã tận tình truyền thụ kiến thức trong
suốt quá trình học tập
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phạm Thị Thanh Hiền,
người đã tận tình đào tạo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại bộ môn và
trong quá trình nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng tới các thầy cô
trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức giúp đỡ
tôi hoàn thiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Phòng Giải Phẫu Bệnh, tập thể khoa Khám bệnh Tự nguyện I, khoa Xét
nghiệm- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã luôn hỗ trợ tôi trong suốt quá trình
hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, tập thể các bác sỹ nội trú Bộ
môn Vi sinh- Trường Đại học Y Hà Nội đã rất nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
khoa học.
Tác giả luận văn

Trần Thị Ngọc Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Ngọc Linh, học viên Cao học khoá 24 chuyên ngành
Sản Phụ khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS.
Phạm Thị Thanh Hiền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được
công bố
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Tác giả luận văn

Trần Thị Ngọc Linh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AC
AGUS

Adenocarcinoma: ung thư biểu mô tuyến
Atypical glandular cells of undetermined significance

AH- AĐ
AIS

(Tế bào tuyến bất điển hình ý nghĩa chưa xác định)

Âm hộ- âm đạo
Adenocarcinoma in situ

ARN
ASCCP

( Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ)
Acid Ribonucleic
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

ASC-H

(Hiệp hội Mỹ về soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung)
Atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous
intraepithelial lesion
(Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định chưa loại trừ

AS-CUS

HSIL)
Atypical squamous cells of undetermined significance

BN
CIN

( Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định)
Bệnh nhân
Cervical Intraepithelial Neoplasia

CIS

CTC
DNA
FDA

(Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung).
Carcinoma in situ ( Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)
Cổ tử cung
Acid Deoxyribonucleotid
United State Food and Drug Administration

HPV
HR-HPV

(Cục quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ)
Human Papillomavirus: vi rút gây u nhú ở người
High Rich Human Papillomavirus

HSIL

(vi rút gây u nhú ở người nguy cơ cao)
High-grade squamous intraepithelial lesion

LSIL

( Tổn thương biểu mô lát mức độ cao)
Low-grade squamous intraepithelial lesion
(Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp)


PAP

QHTD
STDs

Papanicolaou
Quan hệ tình dục
Sexually transmitted diseases

( Các bệnh lây truyền qua đường tình dục)
TĐHV
Trình độ học vấn
TH- CĐ- ĐH Trung học- cao đẳng- đại học
UTCTC

Ung thư cổ tử cung


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu học – mô học cổ tử cung............................................................3
1.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung..................................................................7
1.2.1. Dịch tễ học của ung thư cổ tử cung trên thế giới và trong khu vực........7
1.2.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung ở Việt Nam..........................................8
1.3. HPV và ung thư cổ tử cung.......................................................................9
1.3.1. Cấu tạo HPV.......................................................................................9
1.3.2. Diễn tiến tự nhiên dẫn đến ung thư cổ tử cung....................................11
1.3.3. Tình hình nhiễm HPV nguy cơ cao trên thế giới và ở Việt Nam..........14
1.3.4. Một số phương pháp xét nghiệm HPV...............................................15
1.4. Tế bào học cổ tử cung.............................................................................17

1.4.1. Lịch sử phát triển..............................................................................17
1.4.2. Tế bào học cổ tử cung theo Bethesda 2014.........................................18
1.5. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung.........................................19
1.5.1. Định nghĩa sàng lọc...........................................................................19
1.5.2. Các phác đồ sàng lọc ung thư CTC trên thế giới những năm gần đây..19
1.5.3. Cập nhật phác đồ sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Việt Nam................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................23
2.3. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................23
2.4. Biến số nghiên cứu..................................................................................30
2.5. Vật liệu nghiên cứu.................................................................................32
2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................32
2.7. Những sai số thường gặp trong nghiên cứu và cách khắc phục.................33


2.7.1. Sai số có thể gặp................................................................................33
2.7.2. Cách khắc phục.................................................................................33
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu.......................................................................................................34
3.1.1. Độ tuổi của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu..................................34
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư.........................................35
3.1.3. Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu...................................35
3.1.4. Trình độ học vấn, hôn nhân của nhóm đối tượng nghiên cứu..............36
3.1.5. Các đặc điểm về kinh nguyệt, tiền sử sản khoa, tuổi lần đầu quan hệ
tình dục..............................................................................................37
3.1.6. Các đặc điểm về tiêm phòng UTCTC, tiền sử sàng lọc UTCTC, số bạn
tình.....................................................................................................38

3.1.7. Các đặc điểm lâm sàng......................................................................39
3.1.8. Kết quả tế bào học CTC....................................................................39
3.1.9. Kết quả HR- HPV.............................................................................40
3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với xét nghiệm bộ đôi bất thường. 41
3.2.1. Mối liên quan giữa một vài đặc điểm cá nhân với kết quả bộ đôi bất
thường................................................................................................41
3.2.2. Mối liên quan về tuổi bắt đầu QHTD, số bạn tình với kết quả bộ đôi bất
thường................................................................................................44
3.2.3. Mối liên quan về tiền sử sản phụ khoa với kết quả bộ đôi bất thường.46
3.2.4. Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết quả bộ đôi bất
thường................................................................................................48
3.2.5. Mối liên quan tế bào học và kết quả HR-HPV....................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50


4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trong nghiên
cứu.......................................................................................................50
4.1.1. Về độ tuổi của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu..............................50
4.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư.........................................50
4.1.3. Nghề nghiệp, trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu..........51
4.1.4. Các đặc điểm về tiền sử sản khoa, tuổi bắt đầu QHTD, kinh nguyệt. . .52
4.1.5. Các đặc điểm về tiền sử tiêm phòng vắc xin ung thư cổ tử cung.........52
4.1.6. Các đặc điểm về tiền sử sàng lọc ung thư cổ tử cung trên nhóm đối
tượng nghiên cứu................................................................................53
4.1.7. Đặc điểm về số bạn tình của đối tượng nghiên cứu.............................54
4.1.8. Đặc điểm về khám lâm sàng..............................................................54
4.1.9. Kết quả tế bào học cổ tử cung............................................................55
4.1.10. Kết quả HPV nguy cơ cao...............................................................58
4.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với kết quả bộ đôi bất thường.......60
4.2.1. Mối liên quan giữa địa dư, tuổi, nghề nghiệp với kết quả bộ đôi bất

thường................................................................................................60
4.2.2. Mối liên quan về số bạn tình, tuổi lần đầu quan hệ tình dục với kết quả
bộ đôi bất thường................................................................................62
4.2.3. Mối liên quan về tiền sử nạo hút thai, số lần sinh đẻ với kết quả bộ đôi
bất thường..........................................................................................63
4.2.4. Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết quả bộ đôi bất
thường................................................................................................63
4.2.5. Mối liên quan tế bào học và HPV nguy cơ cao...................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu đường sinh dục nữ.......................................................3
Hình 1.2. Biểu mô vảy và biểu mô tuyến bình thường cổ tử cung............5
Hình 1.3. Hình ảnh mô tả ranh giới biểu mô vảy- trụ cổ tử cung.............5
Hình 1.4. Vùng chuyển tiếp cổ tử cung........................................................6
Hình 1.5. Mô hình virus HPV.....................................................................10
Hình 2.1. Mô tả cách lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm..............................25
Hình 2.2. Máy T2000 xử lý mẫu ThinPrep...................................................26


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Các kết quả nghiên cứu về tình hình nhiễm HPV nguy cơ cao.......14

Bảng 1.2.

Tỉ lệ nhiễm HPV typ16-18 trong nhóm bệnh nhân ung thư CTC.....15

Bảng 1.3.

Tỉ lệ nhiễm HR- HPV...................................................................15

Bảng 1.4.

Các bất thường tế bào biểu mô......................................................18

Bảng 1.5.

Hướng dẫn của ASCCP 2012 về sàng lọc ung thư cổ tử cung........19

Bảng 2.1.

Bảng diễn giải kết quả xét nghiệm HPV- cobas.............................28

Bảng 2.2.

Các biến số nghiên cứu.................................................................30

Bảng 3.1.

Độ tuổi của nhóm nghiên cứu.......................................................34

Bảng 3.2.

Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu................................35

Bảng 3.3.

Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu..............................36

Bảng 3.4.

Các đặc điểm về kinh nguyệt, tiền sử sản khoa, QHTD..................37

Bảng 3.5.

Các đặc điểm về tiêm phòng UTCTC, tiền sử sàng lọc UTCTC, số
bạn tình........................................................................................38

Bảng 3.6.

Các đặc điểm khám lâm sàng........................................................39

Bảng 3.7.

Kết quả tế bào học CTC................................................................39

Bảng 3.8.

Kết quả HR- HPV.........................................................................40

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa một vài đặc điểm cá nhân với kết quả tế bào học. 41

Bảng 3.10.

Mối liên quan giữa một vài đặc điểm cá nhân với kết quả HR-HPV. 43

Bảng 3.11. Mối liên quan về tuổi bắt đầu QHTD, số bạn tình với kết quả tế bào
học...............................................................................................44
Bảng 3.12.

Mối liên quan về tuổi bắt đầu QHTD, số bạn tình với kết quả HR-


HPV.............................................................................................45
Bảng 3.13. Mối liên quan về tiền sử sản phụ khoa với kết quả tế bào học........46
Bảng 3.14.

Mối liên quan về tiền sử sản phụ khoa với kết quả HR-HPV...............47

Bảng 3.15.

Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết quả tế bào học.48

Bảng 3.16. Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết qủa HR-HPV.48
Bảng 3.17. Mối liên quan tế bào học và kết quả HR- HPV..............................49
Bảng 4.1.

Tỉ lệ giữa các bất thường tế bào học cổ tử cung.............................56

Bảng 4.2.

Tỉ lệ nhiễm các typ HPV nguy cơ cao...........................................59

Bảng 4.3.

Tỉ lệ nhiễm HPV trên những bệnh nhân có tế bào cổ tử cung bất
thường..........................................................................................64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư.............................35

Biểu đồ 3.2.

Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu...........................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư phụ khoa gặp ở phụ nữ từ
20-75 tuổi, tuy nhiên độ tuổi thường gặp nhất là từ 35-55, chiếm 60% [1], và
là bệnh ung thư được xác định có liên quan chặt chẽ với virus gây u nhú ở
người (Human papillomavirus, HPV). Ở các nước đang phát triển, ung thư
CTC là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú ở phụ nữ, với tỷ lệ
khoảng 9,8% trong số tất cả các loại ung thư [2]. Theo ước tính, mỗi năm trên
thế giới có gần 529.000 trường hợp mới mắc và làm tử vong 275.000 người.
Khoảng 85% các trường hợp này tập trung ở các nước đang phát triển. Mỗi
năm, Châu Á có thêm khoảng 312.000 bệnh nhân ung thư CTC, chiếm 59%

trường hợp mắc mới trên toàn thế giới, đặc biệt ở khu vực Nam Á và Đông
Nam Á, nơi có tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất trong châu lục [3].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010, ung
thư CTC hiện đang là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất ở nữ giới lứa tuổi
15-44, với hơn 6000 ca nhiễm mới (tỷ lệ 11.7/100.000 phụ nữ) và tử vong hơn
3000 trường hợp mỗi năm [3]. Tỷ lệ ung thư CTC ở miền Nam vào khoảng
16/100.000 phụ nữ, ở miền Bắc vào khoảng 9.5/100.000 phụ nữ [4]. Đáng lưu
ý là phần lớn các trường hợp ung thư CTC được phát hiện ở giai đoạn muộn,
trong khi quá trình phát triển từ nhiễm virus đến ung thư thường trải qua một
giai đoạn khá dài từ các mức độ loạn sản nhẹ, loạn sản vừa, loạn sản nặng đến
ung thư tại chỗ (giai đoạn tổn thương có thể điều trị phục hồi), cuối cùng là
giai đoạn ung thư xâm lấn có thể kéo dài từ 10-25 năm [5] . Ung thư CTC
thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội, gây ảnh hưởng
nặng nề đến sức khỏe và tâm lý của nữ giới.
Từ những thập niên 70 của thế kỷ trước, một số nhà khoa học đã tìm
thấy mối liên quan chặt chẽ giữa ung thư CTC với một số typ của Human


2

papillomavirus (HPV) và các typ này được mô tả như là một trong những tác
nhân gây biến đổi tế bào CTC (loạn sản tế bào CTC), tiền đề của ung thư CTC
[5]. Theo nhiều nghiên cứu gần như 100% các trường hợp ung thư CTC đều có
nhiễm một hoặc nhiều typ HPV nguy cơ cao. Mười bốn typ HPV (HPV-16,
-18, -31, -33, -35,-39, -45,-51, -52, -56, -58, -59, -66, và -68) được thống kê là
những typ phổ biến nhất, có liên quan tới hơn 99% các trường hợp ung thư
CTC trên toàn thế giới, riêng HPV typ -16, -18 gặp ở 70% các trường hợp [6],
[7],[8].
Xét nghiệm PAP smear đã có chỗ đứng quan trọng trong sàng lọc ung
thư cổ tử cung suốt gần 70 năm nay, tuy nhiên nó cũng bộc lộ nhược điểm là tỉ

lệ âm tính giả cao. Cho đến hai thập kỷ gần đây trên thế giới có thêm phương
pháp sàng lọc bằng HPV- DNA đã mang đến những bước đột phá, tuy nhiên
xét nghiệm HPV một mình không giúp cho các nhà lâm sàng định hướng được
giai đoạn bệnh. Xét nghiệm bộ đôi PAP smear và HPV nguy cơ cao lúc này
chứng tỏ được ưu thế, giúp khắc phục các nhược điểm của nhau để nâng cao độ
chính xác của sàng lọc. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận
xét kết quả xét nghiệm bộ đôi HR- HPV và tế bào học cổ tử cung tại khoa
khám bệnh- Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở phụ nữ đến khám phụ khoa
có xét nghiệm bộ đôi bất thường.
2. Tìm hiểu mối liên quan của xét nghiệm bộ đôi bất thường với các yếu tố
nguy cơ


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học – mô học cổ tử cung
Cổ tử cung là phần hẹp và thấp nhất của tử cung, chiều dài khoảng 3 cm,
rộng khoảng 2,5 cm, nhô vào trong âm đạo, có hình trụ ở người chưa đẻ, hình
nón cụt ở người đã đẻ, teo nhỏ hình chóp nhọn ở phụ nữ mãn kinh. Cổ tử cung
gồm 2 phần: phần dưới nằm trong âm đạo gọi là cổ ngoài chiếm ½ độ dài, là
phần có thể thấy được khi khám bằng mỏ vịt, phần trên tiếp nối với thân tử
cung bằng eo tử cung. Ống cổ tử cung thông với buồng tử cung qua eo tử cung
ở phía trên, đi từ lỗ trong ra lỗ ngoài cổ tử cung mở vào khoang âm đạo [9].

Hình 1.1.Giải phẫu đường sinh dục nữ
(Nguồn: F. Netter, 2000)[10]

Cổ tử cung bao phủ bởi biểu mô vảy ở cổ ngoài và biểu mô tuyến trong
ống cổ tử cung:
- Biểu mô lát tầng không sừng hóa lót mặt trong thành âm đạo và túi cùng
âm đạo, liên tục đến cổ ngoài, nhạy cảm với sự thay đổi nôi tiết tố sinh dục,
chia làm 5 lớp từ nông đến sâu, kích thước tế bào nhỏ dần, gồm:


4

+ Lớp nông: gồm các tế bào có kích thước lớn nhất, hình đa giác, chưa
nhiều thành phần cấu tạo nên keratin.
+ Lớp trung gian: là lớp dày nhất, hình bầu dục đến đa giác, chứa nhiều
glycogen.
+ Lớp cận đáy: gồm các tế bào hình tròn đến bầu dục
+ Lớp đáy: gồm một hàng tế bào, là các tế bào nhỏ nhất, nguyên sinh
chất bắt màu kiềm mạnh. Sự hiện diện của tế bào này chứng tỏ biểu mô đã tổn
thương sâu.
+ Màng đáy: phân cách biểu mô với mô liên kết phía dưới. Sự phá vỡ
màng đáy và sự hiện diện của tế bào ác tính trong mô liên kết chứng tỏ ung thư
xâm lấn.
- Biểu mô tuyến ống cổ tử cung có các nếp gấp tạo thành ống tuyến phát
triển xuống mô liên kết bên dưới, tạo thành các phức hợp mào tuyến. Nhân của
tế bào tuyến nằm ở phía đáy. Có 3 loại tế bào tuyến: tế bào trụ chế tiết, tế bào
trụ có lông chuyển, tế bào dự trữ.
- Ranh giới vảy trụ: là nơi tiếp giáp giữa biểu mô tuyến và biểu mô vảy.
Vị trí của nó thay đổi qua các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ. Trước dậy
thì ranh giới này thường nằm ở lỗ ngoài cổ tử cung, ở phụ nữ đã sinh đẻ có thể
nằm trên cổ ngoài, sau khi mãn kinh thường đi vào trong ống cổ tử cung
-

Vùng chuyển tiếp: Là vùng có hiện tượng chuyển sản tại cổ tử cung. Vùng này đặc biệt

quan trọng do các tế bào ở đây dễ dàng chịu sự tác động của các tác nhân sinh ung thư [11].


5

Hình 1.2. Biểu mô vảy và biểu mô tuyến bình thường cổ tử cung
(Nguồn: Medscape.com, 2003)

Hình 1.3. Hình ảnh mô tả ranh giới biểu mô vảy- trụ cổ tử cung
(Nguồn: Mortakid.gr, 2009)


6

Hình 1.4. Vùng chuyển tiếp cổ tử cung
( Nguồn: Medscape.com, 2003)
Chú giải:
OS: lỗ ngoài cổ tử cung
Ect: vùng lộ tuyến cổ tử cung
Nscj: vùng chuyển tiếp vảy- trụ mới
Ctz: vùng chuyển tiếp.
Oscj: ranh giới biểu mô vảy nguyên thủy
Im: chuyển sản chưa trưởng thành (vảy non)
Type I: vùng chuyển tiếp nằm hoàn toàn ở cổ ngoài, quan sát được toàn bộ
Type II: vùng chuyển tiếp nằm một phần trong kênh cổ tử cung, quan sát
được toàn bộ.
Type III: vùng chuyển tiếp chui vào trong kênh cổ tử cung do đó không
quan sát được toàn bộ.

7

1.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung
1.2.1. Dịch tễ học của ung thư cổ tử cung trên thế giới và trong khu vực
Ung thư cổ tử cung là một bệnh lý ác tính thường gặp ở phụ nữ chiếm
12% trong các ung thư ở phụ nữ, tỉ lệ tử vong đứng hạng thứ ba trong ung
thư phụ khoa của phụ nữ, nhất là những nước đang phát triển mặc dù thì đây
là một bệnh có thể phòng ngừa được. Mỗi ngày có khoảng 1400 phụ nữ được
chẩn đoán mắc ung thư cổ tử cung, 750 người chết vì bệnh này, hằng năm có
trên 500.000 trường hợp mới mắc và trên 270.000 trường hợp tử vong. Theo
ước tính của tổ chức Y Tế thế giới năm 2000 tỉ lệ ung thư cổ tử cung vào
khoảng 16-24/100.000 [13].
Theo hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC), tuổi thường gặp ung thư
cổ tử cung là 30-59, đỉnh cao là 48-52 tuổi. Có thể nhận thấy là đỉnh của ung
thư cổ tử cung muộn hơn tân sinh cổ tử cung khoảng 10-15 năm. Trong năm
2008, ở các nước phát triển ung thư CTC là một trong 10 loại ung thư phổ
biến nhất ở nữ (9/100.000) và tỉ lệ tử vong là 3.2/100.000. Còn ở các nước
đang phát triển thì ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ 2 với tỉ lệ
mắc 17,8/100.000 và tỉ lệ tử vong 9,8/100.000 phụ nữ.
Ở Châu Phi, ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trong các loại ung thư ở phụ nữ. Ở Mỹ, mỗi năm có trên 12.000 ca ung thư
CTC xâm nhập và khoảng 4.000 người tử vong liên quan đến ung thư, tỉ lệ
mắc và tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư thân tử cung và ung thư buồng
trứng. Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung khác nhau giữa các nhóm
chủng tộc và dân tộc: da trắng (tỉ lệ mắc 7,7/100.000 và tỉ lệ tử vong
2,2/100.000), người Mỹ gốc Phi (tỉ lệ mắc 10,7/100.000 và tỉ lệ tử vong
4,4/100.000), thổ dân Alaska (tỉ lệ mắc 9,7 và tỉ lệ tử vong 3,4/100.000). Theo
thống kê của WHO 2012 thì tỉ lệ tử vong cao nhất ở Châu Phi (57/100.000)

và thấp nhất ở Mỹ (7/100.000).


8

Ở Thái Lan, năm loại ung thư: vú, ung thư cổ tử cung, ung thư đại trực
tràng, gan và phổi – chiếm hơn một nửa gánh nặng bệnh ung thư [14].
Khoảng một phần ba tổng số trường hợp ung thư cổ tử cung hàng năm trên
thế giới được tìm thấy ở Trung Quốc, tuổi trung bình của tất cả các bệnh
nhân ung thư cổ tử cung là 44,7 ± 9,5 năm, thấp hơn 5-10 năm so với tuổi
trung bình được báo cáo trước năm 2000 tại Trung Quốc . Phân bố tuổi cho
thấy 16,0% bệnh nhân ≤ 35 tuổi, 41,7% là 35-45 tuổi, và 41,7%> 45 tuổi [15].
1.2.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung ở Việt Nam
Tại Việt Nam mỗi ngày có trung bình 9 trường hợp tử vong vì ung thư
cổ cung, 7 trường hợp mắc mới, theo ước tính của tổ chức Y Tế thế giới năm
2000 tỉ lệ ung thư cổ tử cung vào khoảng 16-24/100.000 [13], theo thống kê
của bệnh viện K Trung ương ở Hà Nội, ung thư cổ tử cung chiếm khoảng 6%
ung thư các loại ở phụ nữ. Trong 4 năm từ 2001-2004 có 32.944 ca ung thư
mới mắc ghi nhận tại 5 tỉnh thành. Tại Cần Thơ, ung thư cổ tử cung đứng đầu
trong các ung thư ở phụ nữ, tại Huế đứng hàng thứ 3, tại Hà Nội, Thái
Nguyên, Hải Phòng đứng thứ tư [16].
Năm 2010, tại Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, tỷ lệ
mắc mới ung thư cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi là 13,6/100.000 phụ nữ.
Tỷ lệ này thấp hơn so với khu vực Đông Nam Á (15,8/100.000). Tỷ lệ này
đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại một số tỉnh như Cần Thơ, tỷ lệ mắc
thô tăng từ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000 vào năm 2009.
Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc
định kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm ung thư qua các xét nghiệm thích
hợp, dễ tiếp cận; và khi phát hiện tổn thương tiền ung thư thì cũng chưa được
điều trị kịp thời và hiệu quả [17].

Năm 2008, một nghiên cứu trên 1651 phụ nữ tuổi từ 40-65 tại thành
phố Hồ Chí Minh cho thấy tần suất tế bào cổ tử cung bất thường là 1,9%


9

(1,3% - 2,7%) [18]. Trong một nghiên cứu khác, khi phân tích tỉ lệ tế bào học
cổ tử cung tại tỉnh An Giang cho thấy tỷ lệ PAP smear bất thường là 2,52%
(CI 95%: 1,08- 2,34), ASCUS là 1,7%, LSIL là 0,7%, HSIL là 0,1%[19].
1.3. HPV và ung thư cổ tử cung
Trong thập niên 70, HPV được mô tả như là một trong nhưng tác nhân
gây biến đổi tế bào cổ tử cung (loạn sản cổ tử cung), tiền đề của ung thư cổ tử
cung. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định sự liên quan mật thiết
giữa HPV và ung thư cổ tử cung [1].
Hầu hết nhiễm HPV là tạm thời, nếu bệnh nhân có sức đề kháng mạnh
thì có thể khỏi bệnh. Do cơ chế nào chưa rõ, có khoảng 5-10% phụ nữ nhiễm
HPV nguy cơ cao sẽ còn tình trạng nhiễm này. Những bệnh nhân ấy có khả
năng tiến triển thành các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, nếu không điều
trị sẽ tiến triển thành ung thư. Sự thoái triển của tổn thương CIN còn tùy
thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Phụ nữ dưới 32 thì tỷ lệ thoái triển là 84 %,
trong khi đó đối với người trên 32 tuổi thì tỷ lệ này là 40 %. Gần đây, các nhà
nghiên cứu đã tìm thấy sự hiện diện của HPV trong 93-100% các trường hợp
ung thư tế bào vảy cổ tử cung [20], [21], [22].
1.3.1. Cấu tạo HPV
Virus HPV không phát triển trong điều kiện nuôi cấy ở phòng thí
nghiệm nên việc nghiên cứu chỉ có thể dựa trên nghiên cứu in vivo trên người
hay động vật bị nhiễm. Những mẫu nhiễm này có thể lưu trữ ở -20 0C trong
thời gian dài mà không làm giảm khả năng hoạt động của virus. Đến nay đã
có gần 140 typ được biết đến, trong đó 20-30% là những typ chưa được phân
loại vì bộ gene chỉ mới được giải trình tự một phần. Khoảng 40 typ có khả

năng gây bệnh lây truyền qua đường tình dục [17]. Mỗi typ gồm các phân typ
(subtype) khác nhau và dưới các phân typ được chia thành các biến thể
(variant) [7],[23],[24].


10

Cũng như các Papillomavirus khác, HPV có cấu trúc là chuỗi xoắn kép
ADN, dài khoảng 8000bp, có vỏ capsid đối xứng khối, không có vỏ bao ngoài
(envelop). Hạt virion có đường kính 52-55nm, vỏ capsid gồm 72 đơn vị
capsomer. Mỗi capsomer là một pentamer được cấu tạo bởi 2 protein, protein
chính L1 và protein phụ L2, được mã hóa bởi 2 gen muộn tương ứng là L1,
L2. Protein L1 chiếm 80%, L2 chiếm 20% tổng protein của HPV. Protein L1
có vai trò gắn kết capsid với capsomer, tương tác với liên kết trên màng của tế
bào chủ giúp virus dễ dàng xâm nhập, đồng thời đóng vai trò như một kháng
nguyên của virus [25].

Hình 1.5. Mô hình virus HPV
(Nguồn: Virology.wisc.edu, 2002)[26].
Các typ HPV
HPV là một trong những virus có nhiều typ nhất. Đã có gần 140 typ
được biết đến, trong đó tùy thuộc khả năng dẫn đến ung thư người ta chia các
typ HPV làm 2 nhóm:
- Nhóm “nguy cơ cao” (high- risk): Bao gồm những typ có khả năng
gắn xen AND của chúng vào bộ gen người, gây ra những rối loạn hình thành
các khối u ác tính. Chúng gồm các typ 16, 18, 31, 45, 33, 35, 39, 52, 51, 56,
66, 68,53, 58, 59, 82.


11

- Nhóm “nguy cơ thấp” (low-risk): những typ thuộc nhóm này chỉ gây
ra những mụn cóc hoặc khối u lành tính. Bộ gen của chúng độc lập với tế bào
chủ. Thường gặp các typ 6, 11, 42, 43, 61, 70, 71, 81.[27],[28].
Mặc dù có sự khác biệt về tần suất nhiễm các typ HPV giữa các vùng
địa lý nhưng typ 16,18 thường gây ung thư ở hầu hết các nơi trên thế giới và
chiếm tới 2/3 nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung. Loại ung thư cổ tử cung
thông thường nhất là ung thư tế bào vảy, chiếm đến 90 % và thường do HPV
16, 18 (chiếm 70% các ca ung thư CTC). Ung thư tế bào tuyến thì ít, chủ yếu
liên quan đến HPV 18 [7], [8].
1.3.2. Diễn tiến tự nhiên dẫn đến ung thư cổ tử cung
1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh
HPV có cấu trúc DNA, sau khi sáp nhập vào bộ gen tế bào ký chủ thì
vùng gen E6, E7 điều khiển tổng hợp protein E6, E7 theo chiều hướng bất
thường làm kích hoạt những chất sinh ung thư, bất hoạt những gen ức chế tạo
khối u mà HPV không giết chết tế bào chủ. Các protein này gắn kết và vô
hiệu hóa chức năng của protein điều hòa tăng trưởng tế bào dẫn đến sự phân
chia tế bào liên tục một cách bất thường và hậu quả là phát sinh ung thư. Vì
cần có diễn tiến qua nhiều giai đoạn của quá trình sinh ung thư nên chỉ một tỉ
lệ thấp phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao sẽ bị ung thư cổ tử cung.
1.3.2.2. Chu kỳ sống của HPV
Chu kỳ sống của virus liên quan chặt chẽ với tế bào biểu mô vật chủ,
được chia làm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn xâm nhập: vị trí dễ xâm nhập nhất của virus là lớp tế bào
đáy ở vùng bị tổn thương, dù chỉ là những vết xây xước rất nhỏ do quan hệ
tình dục gây ra (bề mặt trong môi nhỏ ở nữ giới, bao quy đầu ở nam giới), đặc
biệt là các vùng viêm nhiễm hay gặp của cổ tử cung.


12

- Giai đoạn tiềm ẩn: giai đoạn này ADN virus có thể tồn tại rất lâu với số
lượng ít và không sao chép, không tạo các hạt virus. Chỉ những xét nghiệm sinh
học phân tử có độ nhạy cao như PCR, lai phân tử mới có khả năng phát hiện HPV.
Thời kỳ này có thể kéo dài 1-8 tháng, tùy tình trạng sức khỏe của mỗi người.
- Giai đoạn nhân bản mạnh: trong quá trình biệt hóa, các tế bào bị
nhiễm virus di chuyển dần lên các lớp trên, các gene muộn của HPV được bộc
lộ và khởi động giai đoạn tăng sinh của virus, ADN virus được nhân lên mạnh
mẽ trong tế bào chủ.
- Giai đoạn giải phóng: ở lớp tế bào sừng trên cùng, các gene muộn
L1, L2 hoạt động hình thành vỏ capsid cho ADN của virus. Các hạt virus mới
được hình thành và giải phóng ra bề mặt tế bào [29].
Có nhiều cơ chế giải thích sự lẩn trốn đáp ứng miễn dịch của HPV, gây
nhiễm trùng dai dẳng HPV và dẫn đến sự biến đổi tế bào. Protein E6 và E7
của HPV nhóm nguy cơ cao làm cơ thể suy giảm khả năng sản xuất
interferon, cytokine, ức chế đáp ứng miễn dịch tự nhiên tiêu diệt virus và điều
hòa miễn dịch. Mặc dù HPV có khả năng lẩn trốn khỏi cơ chế đáp ứng bảo vệ
của cơ thể vật chủ nhưng hầu hết các trường hợp nhiễm HPV diễn ra ngắn và
tổn thương có thể tự hết trong vòng 1 năm. Khoảng 70% HPV bị loại bỏ tự
nhiên trong năm đầu sau nhiễm và 90% xảy ra trong năm thứ hai. Tuy nhiên
một tỷ lệ nhỏ HPV có thể tồn tại dai dẳng ở lớp tế bào đáy là nguyên nhân
dẫn đến sự biến đổi tế bào [11], [22].
1.3.2.3. Những yếu tố nguy cơ nhiễm HPV
- Tuổi: Ung thư CTC thường gặp ở lứa tuổi 35-55, tuổi càng tăng thì tỉ lệ
nhiễm HPV sinh dục càng giảm. Nhiễm HPV cao nhất ở độ tuổi 15-25, sau đó
giảm dần khi tuổi tăng lên và ổn định sau 40 tuổi. Tuy nhiên ở một số quần
thể nghiên cứu có nguy cơ ung thư CTC cao, có thêm một đỉnh gia tăng tỷ lệ
nhiễm HPV ở phụ nữ hậu mãn kinh [30].