đánh giá kết quả gây chuyển dạ của prostaglandin e2 cho thai quá ngày sinh tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




LÊ QUANG HÒA



ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ CỦA
PROSTAGLANDIN E
2
CHO THAI QUÁ NGÀY SINH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
TỪ 4/2011 – 7/2011

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 60.72.13
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.NGUYỄN HUY BẠO




HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





LÊ QUANG HÒA



ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ CỦA
PROSTAGLANDIN E
2
CHO THAI QUÁ NGÀY SINH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
TỪ 4/2011 – 7/2011




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




HÀ NỘI – 2011


LỜI CẢM ƠN
Tôn kính biết ơn công lao sinh thành, giáo dưỡng của cha mẹ. Sự
động viên thường xuyên của cha mẹ đã giúp con tăng thêm quyết tâm hoàn
thành luận văn!

Học trò xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:
Tiến sỹ: Nguyễn Huy Bạo, Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
Mặc dù bận nhiều công việc, thầy luôn giành thời gian hướng dẫn học trò,
truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, kịp thời uốn nắn sửa chữa những
sai sót, không ngừng động viên học trò trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Học trò cũng xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng góp quý giá
của:
Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Tuấn, phó Chủ nhiệm bộ
môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội.
Tiến sỹ Lê Hoài Chương, phó Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Trung
ương.
Tiến sỹ Đặng Thị Minh Nguyệt, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học Y
Hà Nội, phó Trưởng khoa Sản Bệnh, bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Tiến sỹ Cung Thị Thu Thủy, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học Y
Hà Nội, Trưởng khoa Khám, bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Tiến sỹ Phạm Thị Thanh Hiền, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học
Y Hà Nội, phó Trưởng khoa Điều trị tự nguyện, bệnh viện Phụ Sản
Trung ương.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ và toàn thể cán
bộ bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện Phụ
Sản Trung ương.
Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện Phụ
Sản Hà Nội.
đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới vợ, con và những người

thân trong gia đình cùng bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên quan tâm,
động viên tôi học tập.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2011.
Lê Quang Hòa



LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác!
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2011
Lê Quang Hòa


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT




ACOG : American Congress of Obstetricians and Gynecologists
(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ)
AFI : Amniotic Fluid Index (Chỉ số nước ối)
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
BVPSHN : Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
CCTC : Cơn co tử cung
CTC : Cổ tử cung
DHA : DeHydroisoAndrostérone
ĐKLĐ : Đường kính lưỡng đỉnh
HC Clifford : Hội chứng Clifford

PG : Prostaglandin
RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists
(Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa)
TC : Tử cung
TQDKS : Thai quá dự kiến sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 12
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14
1.1. THAI QUÁ DỰ KIẾN SINH 14
1.1.1. Khái niệm 14
1.1.2. Tỷ lệ 15
1.1.3. Nguyên nhân 15
1.1.4. Chẩn đoán 16
1.1.5. Biến chứng 21
1.1.6. Xử trí 23
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 26
1.2.1. Khái niệm 26
1.2.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 26
1.2.3. Cơ chế chuyển dạ 27
1.2.4. Động lực của cuộc chuyển dạ 28
1.2.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 28
1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 31
1.3.1. Khái niệm 31
1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 31
1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 33
1.4. PROSTAGLANDIN 34
1.4.1. Nguồn gốc 34
1.4.2. Cấu trúc hoá học 34

1.4.3. Dược động học 34
1.5. DINOPROSTONE 36
1.5.1. Dược lý lâm sàng 36
1.5.2. Một số nghiên cứu sử dụng Dinoprostone trong sản phụ khoa 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2. Cỡ mẫu 39
2.2.3. Cách thức tiến hành 40
2.2.4. Theo dõi sau khi dùng thuốc 41
2.2.5. Các biến số nghiên cứu 42
2.2.6. Phương tiện nghiên cứu 42
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 43
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại 43
2.3.2. Chỉ số Apgar 43
2.3.3. Chỉ số Bishop 44
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 45
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 46
3.1.1. Tuổi của sản phụ 46
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 47
3.1.3. Số lần sinh của sản phụ 47
3.1.4. Tỷ lệ TQDKS theo tuổi thai 48
3.1.5. Chỉ số nước ối 48
3.1.6. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 49
3.2. CÁC TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA NGHIÊN CỨU 50

3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 50
3.2.2. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 51
3.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 51
3.2.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 52
3.2.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai 52
3.2.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước lúc
dùng thuốc 53
3.2.7. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo màu sắc nước ối 54
3.2.8. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 55
3.2.9. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone
được sử dụng 55
3.2.10. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 56
3.2.11. Tác dụng của Dinoprostone lên thời gian của cuộc chuyển dạ 57
3.2.12. Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian 59
3.2.13. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 60
3.2.14. Cách sinh 62
3.2.15. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 62
3.2.16. Tình trạng thai 63
3.2.17. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 64
3.2.18. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 66
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 66
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 66
4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 66
4.1.4. Đặc điểm về tuổi thai 67
4.1.5. Đặc điểm về chỉ số nước ối 67
4.1.6. Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 68
4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 68
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 68

4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 70
4.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone
được sử dụng 71
4.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 72
4.2.5. Tỷ lệ phối hợp giữa truyền oxytocin 72
4.2.6. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ
thành công 73
4.2.7. Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 75
4.2.8. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 75
4.2.9. Phân bố cách sinh 76
4.2.10. Các nguyên nhân mổ lấy thai 76
4.2.11. Tình trạng thai nhi 77
4.2.12. Tác dụng phụ của dinoprostone 79
4.2.13. Các tai biến khi dùng dinoprostone 80
4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 80
4.3.1. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi của sản phụ 80
4.3.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 81
4.3.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi thai 81
4.3.4. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo chỉ số Bishop 81
4.3.5. Tỷ lệ thành công tính theo màu sắc nước ối 82
4.3.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 82
KẾT LUẬN 83
KIẾN NGHỊ 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng điểm Manning 20

Bảng 2.1: Chỉ số Apgar 43
Bảng 2.2: Chỉ số Bishop 44
Bảng 3.1. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 47
Bảng 3.2. Phân bố tuổi thai của ĐTNC 48
Bảng 3.3. Liên quan giữa CSNO và TQDKS 48
Bảng 3.4. Liên quan giữa CSNO và cách sinh của sản phụ 49
Bảng 3.5. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 49
Bảng 3.6. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 50
Bảng 3.7. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 51
Bảng 3.8. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi sản phụ 51
Bảng 3.9. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh 52
Bảng 3.10. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai 53
Bảng 3.11. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop
trước lúc dùng thuốc 53
Bảng 3.12. Khởi phát chuyển dạ thành công tính theo màu sắc nước ối . 54
Bảng 3.13. Khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 55
Bảng 3.14. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng
Dinoprostone được sử dụng 55
Bảng 3.15. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 56
Bảng 3.16. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng oxytocin phối hợp57
Bảng 3.17. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát
chuyển thành công 57
Bảng 3.18. Thời gian từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ
thành công ở sản phụ con so và con rạ 59
Bảng 3.19. Tần số cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên 60
Bảng 3.20. Cường độ cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên 61
Bảng 3.21. Các bất thường về cơn co tử cung 61
Bảng 3.22. Nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 62
Bảng 3.23. Tình trạng tim thai 63
Bảng 3.24. Phân bố theo điểm số Apgar phút thứ nhất 63

Bảng 3.25. Phân bố theo điểm số Apgar phút thứ 5 64
Bảng 3.26. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 64
Bảng 3.27. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 65
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một số tác giả
khác 70
Bảng 4.2. Tỷ lệ thành công sau liều Cerviprime đầu tiên của một số tác
giả 71
Bảng 4.3. So sánh với thời gian sinh đường âm đạo của một số nghiên
cứu khác 74
Bảng 4.5. So sánh bất thường nhịp tim thai và chỉ số Apgar với các tác
giả khác 79




DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố số lần sinh của ĐTNC 47
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian từ khi bắt đầu
khởi phát chuyển dạ 60
Biểu đồ 3.4. Cách sinh của sản phụ 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai già tháng, thai quá ngày sinh hay thai quá dự kiến sinh được hiểu
như nhau, là những trường hợp thai quá 41 tuần hoặc 287 ngày theo cách
tính của y học dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc theo siêu
âm 9 – 11 tuần [2],[10].
Thai quá dự kiến sinh mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ là mối lo hàng
đầu của các sản phụ. Trước đây, vấn đề này ít và dễ bị bỏ qua, ngày nay, do
điều kiện y tế được cải thiện, với sự tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại cùng
với sự giúp đỡ của các trang thiết bị tiên tiến, dân trí nâng cao, các sản phụ
đi khám thuận tiện và thường xuyên hơn, các thầy thuốc sản khoa có cơ hội
phát hiện sớm nhiều trường hợp thai quá dự kiến sinh. Việc phát hiện và
điều trị sớm đã làm giảm đáng kể tỷ lệ thai chết lưu cũng như tử vong chu
sinh.
Thai già tháng khi sinh ra sẽ gặp nhiều rủi ro hơn thai đủ tháng. Hiện
tượng tắc mạch trong gai rau làm giảm diện tích trao đổi chất giữa sản phụ
và thai nhi, giảm cung cấp dinh dưỡng và oxy, dẫn đến hiện tượng thai chết
trong tử cung. Khi ra đời, sơ sinh già tháng hay gặp các bệnh về đường hô
hấp, điều nhiệt… nguy cơ tử vong cao.
Khi đã chẩn đoán thai quá dự kiến sinh, việc theo dõi dựa trên lâm
sàng và siêu âm… Khi có hiện tượng giảm lượng nước ối, các thầy thuốc
sản khoa chủ động lấy thai ra đảm bảo an toàn cho thai nhi [32].
Hiện nay, việc khởi phát chuyển dạ cho các sản phụ quá dự kiến sinh
đã được nghiên cứu. Một số phương pháp như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh
mạch hoặc sử dụng prostaglandin E1 để khởi phát chuyển dạ nhưng hiệu quả
không cao và còn nhiều biến chứng nguy hiểm như: cơn co tử cung cường
tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[12].
Từ nhiều năm nay, việc sử dụng các prostaglandin để khởi phát
chuyển dạ đã được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, chỉ

có prostaglandin E2 đã được RCOG, ACOG khuyến cáo giúp làm chín muồi
cổ tử cung với các lợi ích: Cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, tỷ lệ gây chuyển
dạ thành công và sinh đường âm đạo là 83 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ,
an toàn hơn cho mẹ và thai. Theo nghiên cứu của tác giả Himangi S. Warke
(1999) kết quả gây khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin E2 cho 75
trường hợp thai kỳ trên 35 tuần, có chỉ số Bishop dưới 3 điểm, 92% gây
chuyển dạ thành công, trong đó 81,3% trường hợp sinh đường âm đạo [38].
Đã có thực nghiệm lâm sàng chứng minh tính ưu việt và độ an toàn của
prostaglandin E2 so với các phương pháp khác [40]. Một số nơi đã sử dụng
prostaglandin E2 để khởi phát chuyển dạ cho những trường hợp thai chết
lưu, dị dạng… nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng prostaglandin E2 để
khởi phát chuyển dạ cho thai quá dự kiến sinh tại địa bàn Hà nội nói riêng và
Việt nam nói chung.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc sử dụng prostaglandin E2
khởi phát chuyển dạ cho thai quá dự kiến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin E2 đối với
thai quá dự kiến sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2011 –
7/2011.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ
của prostaglandin E2 đối với thai quá dự kiến sinh.




CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. THAI QUÁ DỰ KIẾN SINH
1.1.1. Khái niệm

- Thai kỳ bình thường kéo dài 280 ngày khoảng 38 – 41 tuần lễ tính từ
ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc theo siêu âm quý I.
- Thai quá dự kiến sinh là thai kỳ kéo dài hơn 41 tuần mà chưa có dấu
hiệu chuyển dạ [2].
1.1.2. Tỷ lệ
Phụ thuộc vào cách định nghĩa, tiêu chuẩn, thời gian mang thai, chủng
tộc. Tỷ lệ TQDKS là 2% theo Raybrun và cộng sự (1981) [46], 3,23% theo
Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) [18]. Theo báo cáo của Trần Thị Phúc và
Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệ TQNS là 2,17% [22].
Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh (1989) thì tỷ lệ
TQDKS thật sự là 11,8% so với số sản phụ vào với lý do thai già tháng [9].
1.1.3. Nguyên nhân
1.1.3.1. Nguyên nhân thai quá dự kiến sinh
Nguyên nhân gây ra TQDKS chưa được biết rõ, tuy nhiên người ta
thấy có một số bệnh lý đi kèm với TQDKS như: thai vô sọ, giảm sản thượng
thận thai nhi, thai không có tuyến yên, bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai
trong ổ bụng… Các bệnh lý này có một đặc điểm chung là sản xuất một
lượng estrogen thấp hơn ở thai bình thường, mà estrogen có vai trò quan
trọng trong chuyển dạ.
Khi tuyến thượng thận thai nhi bị suy, dehydroisoandrosterone (DHA)
tạo ra không đủ cho rau thai chuyển thành estradiol và estriol như trong thai
vô sọ. Còn trong bệnh thiếu sulfatase rau thai, một bệnh di truyền tính trạng
lặn liên kết với giới tính, mặc dù có đủ DHA nhưng do thiếu sulfatase cắt
gốc sulfate ra khỏi DHA để tổng hợp estradiol và estriol [1].
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan
Liên quan đến tuổi sản phụ và số lần sinh.
Theo Phan Trường Duyệt thì các sản phụ trên 35 tuổi có nguy cơ
TQDKS cao gấp 4 lần so với các sản phụ trẻ dưới 35 tuổi. Tuổi càng cao,
sinh trên 3 lần thì nguy cơ TQDKS cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi sinh ít
[6].

1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Dựa vào kỳ kinh cuối
- Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng với điều kiện: Kinh
nguyệt đều 28 – 30 ngày, sản phụ nhớ chính xác ngày kinh.
1.1.4.2. Dựa vào siêu âm để tính tuổi thai
- Dựa vào kết quả siêu âm 9 – 11 tuần với điều kiện: Hình ảnh siêu âm
đúng tiêu chuẩn và có ý nghĩa tham khảo.
- Thai 9 – 11 tuần: thường áp dụng phương pháp đo chiều dài đầu -
mông thai (CRL: Crown – Rump Length), sai số của phép đo này thấp (sai lệch
3-5 ngày) bởi vì có sự tương ứng giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai, sự khác
nhau giữa các cá thể là rất nhỏ. Hơn nữa, sự phát triển của thai ở giai đoạn này
thường không bị ảnh hưởng của những rối loạn bệnh lý, sau thời gian này sự
uốn cong của thai nhi sẽ ảnh hưởng đến sự chính xác của phép đo.
- Theo Crane JM (2005), việc áp dụng siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng
đầu có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán tuổi thai, làm giảm các nguy cơ sản
khoa và làm giảm tỷ lệ dùng thuốc kích thích CCTC trong TQDKS [30].
1.1.4.3. Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối
1.1.4.3.1. Cơ sở của phương pháp
Khi thai khoảng 30 tuần thể tích nước ối đạt ở mức tối đa và giữ ổn
định cho tới khi đủ tháng, sau đó thể tích nước ối giảm dần đi, đặc biệt giảm
nhanh khi TQDKS.
Divon và cộng sự (1995) tiến hành theo dõi AFI cho các trường hợp
tuổi thai > 41 tuần, nhận thấy AFI giảm 25% mỗi tuần và chỉ 11,5% số sản
phụ này có thiểu ối [33].
1.1.4.3.2. Chỉ số nước ối ( AFI: amniotic fluid index )
- AFI được đo thường qui ở TQDKS. Khoang ối được đo ở vị trí lớn
nhất từ mặt trong tử cung đến thai tại 4 vùng: trên rốn phải và trái, dưới rốn
phải và trái và được tính bằng đơn vị mi - li – mét (mm). Khoang ối này phải
có bề ngang tối thiểu 10mm và đo theo chiều dọc đứng, loại trừ các phần
nhỏ của thai nhi và dây rốn.

- AFI là tổng của 4 số đo:
+ AFI < 40mm : Thiểu ối nặng.
+ AFI < 60mm : Thiểu ối.
+ AFI > 240mm : Đa ối.
+ AFI > 320mm : Đa ối nặng.
Hassan AA, (5/2000 - 5/2003) nghiên cứu trên 210 trường hợp
TQDKS được đo AFI 2 lần/ tuần ở thai > 41 tuần thấy tỷ lệ các biến chứng ở
sơ sinh của các sản phụ có AFI < 60mm cao hơn so với các sản phụ có AFI
> 60mm. Với AFI > 60mm có 18,5 % sơ sinh có biểu hiện của các biến
chứng, với AFI < 60mm có 63,2% sơ sinh có biểu hiện các biến chứng sớm
với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1%. Vì vậy, AFI là chỉ số tin cậy giúp
làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở sơ sinh trong
TQDKS [37].
1.1.4.4. Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa
Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng
thời cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích kết quả:
- Đường ghi CCTC cho biết: cường độ CCTC, trương lực cơ bản của
tử cung và tần số CCTC.
- Đường ghi nhịp tim thai cho biết: nhịp tim thai cơ bản, độ dao động
của nhịp tim thai và biến đổi nhịp tim thai có liên quan đến CCTC.
1.1.4.4.1. Phân tích nhịp tim thai cơ bản
Nhịp tim thai bình thường nằm trong phạm vi: 120 - 160 l/phút. Nhịp
tim thai nhanh: trên 160 l/phút. Nhịp tim thai chậm: dưới 120 l/phút [7].
Thai suy khi nhịp tim thai trên 160l/phút hoặc dưới 120l/phút.
1.1.4.4.2. Phân tích độ dao động của tim thai
Độ dao động tim thai được chia thành các mức sau:
Dao động độ 0 : dưới 5 lần/phút (nhịp phẳng)
Dao động độ 1 : 6 -10 lần/phút
Dao động độ 2 : 11 - 25 lần/phút
Dao động độ 3 : trên 25 lần/phút (nhịp nhảy)

Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai bị suy rất nặng, đôi khi còn gặp lúc
thai ở trạng thái ngủ, trong trường hợp thai ngủ nếu kích thích thai, nhịp
phẳng sẽ mất đi nhường chỗ cho các loại nhịp dao động khác.
Nhịp nhảy: thường gặp trong trường hợp cuống rốn bị chèn ép.
1.1.4.4.3. Phân tích nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung
- Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): khi nhịp tim thai chậm nhất rơi
trùng vào đỉnh CCTC hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây. Dip I
xuất hiện là do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép. Dip I kéo dài hoặc Dip I xuất
hiện trên TQDKS có giá trị trong chẩn đoán thai suy.
- Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện
sau đỉnh của CCTC từ 20 - 60 giây, Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy
của thai do CCTC, rất có giá trị chẩn đoán thai suy.
- Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi
trùng với đỉnh cơn co khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo một
quy luật nào. Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép.
1.1.4.4.4. Các test thăm dò
* Test không đả kích: (non - stress test)
Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các
CCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động
thai. Thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút.
Non – stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít
nhất 2-5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng
nhịp tim thai. Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần
thiết phải loại trừ tình trạng ngủ của thai.
* Test đả kích: (stress test)
Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng
thiếu oxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau. Thường dùng
oxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC.
Từ năm 1984 Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (nay là BVPSTƯ) đã
dùng phương pháp kích thích núm vú. Kết quả dương tính khi xuất hiện nhịp tim

thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên. Kết quả âm tính khi CCTC
đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 – 160 lần/phút, dao động độ 1 - 2.
* Ý nghĩa của non-stress test và stress test trong TQDKS
Cả non – stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai
trong TQDKS. Non – stress test có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ
tin cậy khá cao. Ngược lại, kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được
thai suy. Theo Phan Trường Duyệt, non – stress test và stress test chỉ có giá
trị đối với thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu thai suy) nhưng không có giá trị
để chẩn đoán sớm thai già tháng độ 1 [12],[9].
1.1.4.5. Trắc đồ sinh vật lý - Điểm số Manning [1]
1.1.4.5.1. Cơ sở của điểm số Manning
Thai nhi trong tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy, không
những có biểu hiện rối loạn về nhịp tim thai mà còn có những thay đổi trong
những cử động toàn thân, cử động hô hấp. Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn
đến các rối loạn huyết động học, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận, dẫn
đến thiểu niệu và hậu quả của nó là thiểu ối trên lâm sàng.
1.1.4.5.2. Cách tính điểm
Trong thời gian 30 phút, hệ thống "Điểm số manning" khảo sát 5 tham
số. Các tham số được cho 2 điểm nếu bình thường, 0 điểm nếu không bình
thường. Một vài tác giả cho 1 điểm đối với kết quả trung gian.
Khi tổng điểm < 4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ.
Bảng 1.1. Bảng điểm Manning

0
2
Cử động hô hấp
Không có
Có hoạt động hô hấp thấy
được trong ít nhất 30giây.
Cử động của thai nhi

(Chủ yếu là bàn tay và
cánh tay)
Có ít hơn 3 đợt cử động
thai trong thời gian
khảo sát
Có ít nhất 3 đợt cử động
thai trong thời gian
khảo sát.
Trương lực cơ
Bàn tay giữ ở tư thế duỗi
thẳng trong suốt thời gian
khảo sát
Ưỡn cột sống hay duỗi và
gấp nhanh bàn tay
Thể tích nước ối
Thiểu ối
Bình thường
Non – Stresstest
Không đáp ứng
Có đáp ứng


1.1.4.5.3. Ý nghĩa
Johnson cùng cộng sự đã dựa vào điểm số Manning để xử lý TQDKS.
Nếu điểm số bình thường, nếu CTC không thuận lợi cho gây chuyển dạ thì tiếp
tục theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần/1 tuần. Ngược lại, nếu điểm số không
bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp. Tác giả nhận
thấy nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy và tỷ lệ hít
phải phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở nhóm có
điểm số bình thường là 3,7%, trong khi đó ở nhóm có điểm số không bình

thường là 18,7%. Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị để đánh
giá tình trạng thai trong TQDKS [1].
1.1.5. Biến chứng
1.1.5.1. Đối với sản phụ
TQDKS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gây
chuyển dạ thất bại. Theo thống kê tại BVPSTƯ (1997): tỷ lệ mổ lấy thai
của TQDKS là 56,79% [22], Phạm Thị Thanh Mai và Phạm Mạnh Hằng
(2001) cũng đưa ra tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai có hội chứng Clifford
là 73,7% [17].
1.1.5.2. Đối với thai
1.1.5.2.1. Thiểu ối
Nếu bánh rau bị thoái hoá dần sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinh
dưỡng đem đến cho thai nhi trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, hậu
quả là suy thai trường diễn. Lượng nước ối giảm dần do thận thai nhi giảm
bài tiết nước tiểu dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây thai suy [1].
1.1.5.2.2. Suy thai trường diễn
Thai nằm lâu trong tử cung, bánh rau dần dần bị thoái hoá, dẫn đến
các hiện tượng sau:
- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và
glucogen trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da.
- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện
giải, hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng.
- Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hoà oxy kém.
Vì vậy sơ sinh sinh ra có biểu hiện của HC Clifford, trường hợp nặng
có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt
với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [1],[52].
Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết
sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [43].
1.1.5.2.3. Hít phải phân su
Trong TQDKS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết

hợp với lượng nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng
lên. Vì vậy thai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất
căng bề mặt (surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi [51].
Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng
bị suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai
[17].
1.1.5.2.4. Hội chứng thai già tháng
Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng.
Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:
- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ. Da khô tựa như bằng giấy.
- Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo.
- Bong da hay chợt da.
- Tóc dài, móng dài.
- Xương sọ và bộ xương chắc.
- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to.
- Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân su.
Clifford đã chia Hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [29]:
* Độ 1:
- Chưa biểu hiện các triệu chứng suy hô hấp và tuần hoàn, nhịp thở và
nhịp tim bình thường, nước ối có màu xanh.
* Độ 2:
- Thai có biểu hiện các triệu chứng của Clifford độ 1 kèm theo với
mức ối, cuống rốn nhuốm màu xanh bẩn của phân su.
- Có dấu hiệu suy thai, rối loạn hô hấp, nhịp tim thai xuất hiện Dip II.
* Độ 3:
- Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn.
- Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa.
- Suy hô hấp nặng.
- Nhịp thai chậm, xuất hiện Dip II liên tục.
- Cứng khớp, co giật và có thể chết sau đẻ.

1.1.6. Xử trí
1.1.6.1. Thái độ xử trí
Thái độ xử trí TQDKS còn một số điểm chưa thống nhất. Một số tác
giả đề nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản phụ có tuổi thai quá
41 tuần vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác
giả khác lại có thái độ chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ.
Cucco [31], Dyson [35], Votta [51], đã cho rằng sản phụ được xử trí
chấm dứt thai kỳ có tỷ lệ thấp hơn về ối nhuộm phân su, hít nước ối, ngạt
sơ sinh, hội chứng thai già tháng, thai suy nhưng không tăng tỷ lệ mổ so
với sản phụ được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên.
Nghiên cứu của Alexander [27], Duff [34] và Gibb [36] thì nhóm chủ
động khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, lượng máu mất trung
bình nhiều hơn và điểm số trung bình Apgar thấp hơn ở nhóm theo dõi. Tuy
nhiên, họ cho rằng sự vượt trội này là do yếu tố cơ địa của sản phụ (ví dụ
như con so, yếu tố cổ tử cung ) hơn là do chính việc khởi phát chuyển dạ.
Dùng prostaglandin để làm chín muồi CTC khởi phát chuyển dạ ở
những sản phụ TQDKS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Sue
và cộng sự (1980 – 1995) đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41
tuần và điều đó đã làm giảm tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ
lấy thai [50].
1.1.6.2. Phác đồ xử trí
1.1.6.2.1. Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQDKS dựa vào AFI
- Nếu AFI 28mm thì mổ lấy thai ngay.
- Nếu 28mm < AFI < 40mm thì đình chỉ thai nghén bằng bấm ối gây
chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai.
- Nếu 40mm < AFI < 60 mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát
hiện AFI giảm, để xử trí kịp thời [6].
1.1.6.2.2. Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí
TQDKS
Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi

đánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau. Trường hợp điểm số không
bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [39].
1.1.6.2.3. Phác đồ xử trí TQDKS Kathryn Shaw và Richard Paul
Được áp dụng cho thai > 287 ngày như sau:
Sản phụ không rõ KKCC thì chờ đợi chuyển dạ tự nhiên, đánh giá
AFI 2 lần/ 1 tuần. Nếu khởi phát chuyển dạ với những sản phụ này cần thiết
phải đánh giá độ trưởng thành của phổi thai nhi.
Sản phụ nhớ chính xác KKCC thì thăm khám lâm sàng, đánh giá tình
trạng CTC: nếu chỉ số Bishop 6 điểm thì chủ động khởi phát chuyển dạ,
nếu chỉ số Bishop < 6 điểm thì tiếp tục đánh giá bằng siêu âm. Nếu siêu âm
bình thường thì tiếp tục theo dõi 2 lần/1 tuần bằng non – stress test, siêu âm
đo AFI. Bên cạnh đó, sản phụ được khám lâm sàng đánh giá tình trạng CTC,
nếu có biến chứng nội khoa hay sản khoa thì cũng chấm dứt thai kỳ ngay
[41].
TQDKS không có biến chứng

Xác định tuổi thai










Sơ đồ 1.1. Phác đồ xử trí TQDKS Kathryn Shaw và Richard Paul

1.1.6.2.4. Phác đồ điều trị TQDKS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Chủ yếu dựa vào AFI.
+ AFI > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/1 lần.
+ 40 mm < AFI < 60 mm: theo dõi thai hàng ngày tại bệnh viện, nghe
tim thai 3 lần/ngày, đo AFI 1 lần/1ngày. Nếu không có dấu hiệu bất thường
và chỉ số Bishop > 5 điểm thì đình chỉ thai kỳ bằng cách chủ động khởi phát
chuyển dạ. Nếu chỉ số Bishop < 5 điểm thì theo dõi tiếp.
Bishop < 6
Không

bình
thường

Chính xác
Không chính xác
Khám lâm sàng, tình
trạng cổ tử cung
Bishop 6
Biến chứng xuất hiện
Test không
đả kích, đo
thể tích
nước ối 2
lần trong 1
tuần
Không

bình
thường

Chấm dứt
thai kỳ
Test không
đả kích, đo
thể tích
nước ối 2
lần trong 1
tuần