XÁC ĐỊNH một số KÍCH THƯỚC đầu mặt TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG ở học SINH 7 TUỔI tại BÌNH DƯƠNG năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

TRẦN THỊ HƯỜNG

XÁC ĐỊNH MỘT SỐ KÍCH THƯỚC ĐẦU
MẶT TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG Ở HỌC
SINH 7 TUỔI TẠI BÌNH DƯƠNG NĂM 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

TRẦN THỊ HƯỜNG

XÁC ĐỊNH MỘT SỐ KÍCH THƯỚC ĐẦU
MẶT TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG Ở HỌC
SINH 7 TUỔI TẠI BÌNH DƯƠNG NĂM 2017
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK62722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Cl0

: Khớp cắn bình thường

Cl-I

: Khớp cắn loại I

Cl-I/1

: Tiểu loại I

Cl-I/2

: Tiểu loại II

Cl-II

: Khớp cắn loại II

Cl-III

: Khớp cắn loại II

I KTS

: Kỹ thuật số

RHL

: Răng hàm lớn

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên

XQ

: Phim X-Quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................................3
TỔNG QUAN...........................................................................................................................................3
1.1. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt......................................................................3

1.1.1. Sự tăng trưởng của xương sọ..........................................................3
1.1.2. Sự tăng trưởng của nền sọ..............................................................3
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt.......................................................4

1.1.4. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới.............................................5
1.1.5. Sự xoay của xương hàm..................................................................6
1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng.............................................................................................7

1.2.1. Sự tăng trưởng của sụn...................................................................7
1.2.2. Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương......................................7
1.2.3. Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các
khoảng trống nằm giữa xương........................................................7
1.3. Lịch sử nhân trắc học.................................................................................................................8

1.3.1. Sơ lược lịch sử nhân trắc học [3]....................................................8
1.3.2. Lịch sử sử dụng phim sọ mặt trong nghiên cứu nhân trắc...........10
1.4. Kĩ thuật phân tích phim sọ nghiêng và các điểm mốc trên phim..........................................14

1.4.1. Phim sọ-mặt từ xa kỹ thuật số......................................................14
1.4.2. Các phương pháp phân tích phim.................................................15
1.5. Một số nghiên cứu nhân trắc học đầu mặt trên phim Xquang từ xa....................................20

1.5.1. Trên thế giới..................................................................................20
1.5.2. Ở Việt Nam....................................................................................23
Chương 2..............................................................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................................25
Đây là một nhánh của đề tài cấp nhà nước” Nghiên cứu đăc điểm nhân trắc đầu mặt ở người Việt
Nam để ứng dụng trong y học”............................................................................................................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................................25


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................................................25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang..........25
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu.........................................26
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................................................27
2.4. Phương tiện nghiên cứu..........................................................................................................27

2.4.1. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu.............................................27
2.4.2. Kỹ thuật chụp phim sọ-mặt kỹ thuật sọ nghiêng từ xa.................28
2.5.Các biến số và chỉ số nghiên cứu.............................................................................................30

2.5.1. Các biến số nghiên cứu.................................................................30
2.5.2. Các chỉ số nghiên cứu....................................................................32
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu..............................................................................................37
2.7. Nội dung nghiên cứu...............................................................................................................37

2.7.1.Cho mục tiêu 1...............................................................................37
Các điểm mốc trên phim sọ nghiêng.......................................................38
2.7.2.Cho mục tiêu 2...............................................................................40
2.8. Xử lý số liệu..............................................................................................................................44
2.9. Sai số và biện pháp khống chế sai số......................................................................................45

2.9.1. Sai số.............................................................................................45
2.9.2. Cách khống chế sai số...................................................................45
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................................46
Chương 3..............................................................................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................................................47
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.............................................................................................47
Chương 4.............................................................................................................................................51
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................................................................................51
Với các số đo xác định được cho mục tiêu sẽ bàn luận về: Sự khác nhau về giới; sự biến đổi theo

tuổi (khi so sánh với số đo của độ tuổi khác) – qua đó nhận xét về tăng trưởng; so sánh với các số
liệu của trẻ em nước khác...................................................................................................................51


Nhận xét về các tương quan phần mềm. ở trẻ 7 tuổi.........................................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...............................................................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................................................53


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu phân tích cấu trúc đầu – mặt trên phim Xquang từ xa [3].......................20
Bảng 3.1: Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................................47
Mục tiêu 1............................................................................................................................................47
Bảng 3.2: Giá trị trung bình một số kích thước của mô cứng đánh giá mối tương quan của xương
trên phim sọ nghiêng giữa nam và nữ................................................................................................47
Bảng 3.3: Giá trị trung bình một số kích thước của mô cứng đánh giá mối tương quan giữa răng và
xương trên phim sọ nghiêng giữa nam và nữ.....................................................................................48
Bảng 3.4: Giá trị trung bình một số góc của mô cứng đánh giá mối tương quan của xương trên
phim sọ nghiêng...................................................................................................................................48
Bảng 3.5: Giá trị trung bình một số góc của mô cứng đánh giá mối tương quan giữa răng và xương
trên phim sọ nghiêng...........................................................................................................................48
Bảng 3.6: Giá trị trung bình góc của mô cứng đánh giá mối tương quan giữa răng và răng trên
phim sọ nghiêng...................................................................................................................................49
Bảng 3.7: Giá trị trung bình một số tỷ lệ của mô cứng trên phim sọ nghiêng...................................49
Mục tiêu 2............................................................................................................................................49
Bảng 3.8. Giá trị trung bình các góc mô mềm trên phim sọ nghiêng.................................................49
Bảng 3.9. Giá trị trung bình các khoảng cách từ hai môi đến các đường thẩm mỹ trên phim sọ
nghiêng.................................................................................................................................................49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phim chụp sọ nghiêng [3].....................................................................................................10
Hình 1.2. Tương quan giữa môi và đường mũi - cằm Steiner hay đường S [22]...............................12


Hình 1.3. Tương quan giữa môi và đường mũi - cằm của Ricketts đường E [22]..............................13
Hình 1.4. Góc H [22].............................................................................................................................13
Hình 1.5. Góc Z [22]..............................................................................................................................13
Hình 1.6. Tam giác Tweed [22].............................................................................................................15
Hình 1.7. Các góc trong phân tích Down [22].....................................................................................16
Hình 1.8. Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner [22]...................................17
Hình 1.9. Phân tích phim sọ nghiêng theo Sassouni [22]...................................................................18
Hình 2.1. Bộ dụng cụ khám vô khuẩn..................................................................................................27
Hình 2.2. XQ kỹ thuật s Orthophos XG................................................................................................28
Hình 2.3. Sơ đồ mô phỏng kỹ thuật chụp phim sọ-mặt nghiêng từ xa [15].......................................29
Hình 2.4. Một số điểm chuẩn ở xương trên phim sọ nghiêng [37]....................................................38
Hình 2.5. Một số mặt phẳng tham chiếu[37]......................................................................................39
Hình 2.6. Một số điểm chuẩn ở mô mềm trên phim sọ nghiêng[37].................................................41
Hình 2.7. Đường thẩm mỹ S.................................................................................................................42
Hình 2.8: Đường E................................................................................................................................43
Hình 2.9.Các góc mô mềm trên phim sọ-mặt từ xa [37].....................................................................44
37. Hoàng Tử Hùng và Hồ Thị Thùy Trang (1999). Những nét đặc trưng...........................................56
của khuôn mặt hài hòa qua ảnh chụp và phim sọ nghiêng, Tập 9, Hình............................................56
thái học, Nhà xuất bản y học, Tp.Hồ Chí Minh, 64-74........................................................................56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có nhiều phương pháp để thu thập các giá trị nhân trắc sọ mặt như đo
trực tiếp trên mặt, phân tích gián tiếp trên ảnh và phân tích gián tiếp trên phim

XQ từ xa. Phương pháp phân tích gián tiếp trên phim XQ chụp theo kỹ thuật
từ xa được nhiều người sử dụng vì có tính khách quan cao có thể phân tích
được cả mô mềm và mô cứng. Ngày nay khoa học kỹ thuật phát triển máy XQ
kỹ thuật số có độ phân giải cao nên trên phim XQ kỹ thuật số cho phép chúng
ta xác định rõ các điểm mốc cả mô cứng và mô mềm. Do đó tạo điều kiện cho
việc đo, phân tích và tính toán được dễ dàng và chính xác hơn rất nhiều.
Ngoài ra còn có các phần mềm hỗ trợ giúp việc lưu giữ thông tin được dễ
dàng hơn. Song song với sự phát triển của công nghệ, máy móc thì có rất
nhiều tác giả khác nhau trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra các
chỉ số sọ mặt trung bình và chuẩn như các tác giả: Tweed, steiner, Rickett,
Down, Mac marama….
Bình Dương là một tỉnh thuộc miền Đông Nam Bộ, nằm trong vùng
kinh tế trọng điểm của phía Nam với số dân 1802.500 người (tổng cục thống
kê- tháng 10.2014). Từ lâu mảnh đất Bình Dương được biết đến với hình ảnh
nhộn nhịp của sự giao thương và hội tụ từ nhiều vùng miền ...do vậy Bình
Dương mang đặc trưng của vùng đất phương Nam.
Mặt khác nhu cầu về thẩm mỹ răng hàm mặt ngày càng cao, công tác dự
phòng phát hiện và điều trị sớm lệch lạc răng, sai lệch khớp cắn cho đối tượng
trẻ em đang là vấn đề ngày càng được chú trọng. Những thông số về phát
triển sọ mặt ở trẻ em cần phải được quan tâm nghiên cứu, nhằm phục vụ cho
quá trình điều trị chỉnh nha.
Trẻ em 7 tuổi là độ tuổi nằm ở giai đoạn thay dần răng sữa, chuyển từ
hàm răng sữa sang hàm răng hỗn hợp. Số liệu nhân trắc đầu mặt ở độ tuổi này


2

vì thế khá quan trọng. Ngoài tác dụng phục vụ cho các yêu cầu ứng dụng khác
nhau của độ tuổi này, khi so sánh với các giá trị ở các độ tuổi khác sẽ cho
phép nhận ra được các quy luật tăng trưởng.

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhau để mô tả các đặc điểm
nhân trắc đầu của các chủng tộc khác nhau bằng phim chụp sọ mặt. Tuy nhiên,
các giá trị nhân trắc đầu mặt được dùng trong răng hàm mặt hiện nay chủ yếu là
số liệu được thu thập trên người da Trắng và không thể áp dụng tốt cho người
Việt Nam.
Ở Việt Nam, hiện nay chúng ta vẫn chưa có các số đo, chỉ số đầu mặt
trung bình đáng tin cậy trên phim X quang của người Việt Nam ở các lứa tuổi.
Mặc dù đã có một số nghiên cứu.
Năm 2003, Lê Nam Trà có công trình nghiên cứu về các giá trị sinh học
người Việt Nam bình thường thập kỷ 90, trong đó có các giá trị nhân trắc [1].
Tuy nhiên, các giá trị nhân trắc sọ mặt ở công trình này chỉ là số đo vòng đầu
thu được bằng đo trực tiếp. Năm 2001, Hoàng Tử Hùng và cộng sự công bố
“Hằng số hình thái học vùng đầu mặt và cung răng của trẻ em từ 3 đến 5,5
tuổi” bằng cách đo trực tiếp trên một cỡ mẫu nhỏ (54 nam và 63 nữ) [1].
Đỗ Thị Thu Loan [2] (2008) Đỗ Thị Thu Loan và Mai Đình Hưng
(2008), Võ Trương Như Ngọc [3], Lê Nguyên Lâm (2014) [4] … Tuy nhiên,
các tác giả thường nghiên cứu trên cả cộng đồng và các nhóm tuổi khác nhau
nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu ở nhóm 7 tuổi.
Do nhu cầu cấp thiết của việc xác định các đặc điểm nhân trắc đầu-mặt ở
người Việt Nam trên phim chụp sọ nghiêng ở nhóm tuổi 7 tuổi, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Xác định một số kích thước đầu mặt trên phim sọ nghiêng ở
học sinh 7 tuổi tại Bình Dương năm 2017” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số kích thước mô cứng trên phim sọ nghiêng ở học sinh 7
tuổi người Kinh tại Bình Dương năm 2017.
2. Xác định một số kích thước mô mềm, trên phim sọ nghiêng ở học sinh 7
tuổi người Kinh tại Bình Dương năm 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt
1.1.1. Sự tăng trưởng của xương sọ
Khi sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởi
màng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong và
ngoài từ mô liên kết của màng xương. Sự tạo xương theo bề mặt này làm tăng
thể tích khối lượng xương sọ. Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bên
trong nên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện
tượng đắp xương ở mặt ngoài. Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia
tăng kích thước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng
kể khối lượng của nó [5]. Ngoài ra, sự gia tăng kích thước này còn do sự tạo
xương từ mô liên kết ở các đường khớp xương làm cho xương lớn lên của các
theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng. Do các đường khớp này
có ở cả ba chiều trong không gian, nên sự tạo xương giúp sọ phát triển theo
tất cả các hướng. Vào tháng thứ ba của bào thai, đầu thai nhi chiếm tỷ lệ
khoảng 50% chiều dài cơ thể. Ở giai đoạn này, sọ có thể tích lớn so với mặt
và chiếm khoảng hơn phân nửa thể tích của toàn bộ đầu. Ngược lại, tứ chi và
thân mình còn kém phát triển. Lúc sinh ra, thân mình và tứ chi lại tăng trưởng
nhanh hơn đầu và mặt, nên tỷ lệ kích thước đầu so với toàn thân giảm chỉ còn
30%. Sự tăng trưởng toàn cơ thể tiếp tục diễn ra theo hướng này, nên tỷ lệ
kích thước đầu giảm dần đến khi trưởng thành là 12%.
1.1.2. Sự tăng trưởng của nền sọ
Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau
đó được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những
vùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm


4

và giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này
giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp
sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành
trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [7],[8].
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt
Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi,
xương lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, hai xương xoăn mũi
dưới, xương hàm dưới và xương móng. Xương hàm trên phát triển sau khi
sinh bằng sự hình thành từ xương màng. Do không có sự thay thế sụn sự tăng
trưởng xương hàm trên diễn ra theo hai cách: bằng sự bồi đắp xương ở đường
khớp nối xương hàm trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu
xương ở bề mặt. Sự tăng trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa
mặt [9]. Sự tăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không
gian. Sự tăng trưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên
đường dọc giữa của hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của
xương khẩu cái, đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp
giữa xương sàng, xương lệ, xương mũi. Đồng thời sự đắp xương ở thân
xương hàm ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp
xương hàm trên tăng trưởng theo chiều rộng [10]. Sự tăng trưởng xương hàm
trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếu tố: sự phát triển của nền sọ sự
tăng trưởng của vách mũi các đường khớp xương (trán – hàm, gò má – hàm
trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái
xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, và phần lớn là do sự tăng
trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai. Sự tăng trưởng của xương hàm
trên theo chiều trước – sau chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền
sọ, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương
sọ – mặt (vòm miệng – chân bướm, bướm sàng, gò má – thái dương, đường


5

khớp giữa xương bướm), đường khớp giữa xương hàm trên và xương gò má,
xương khẩu cái (mảnh ngang).
1.1.4. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới
Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã
thành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm
vẹt, góc hàm). Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới
16 tuổi, có khi đến 25 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi
hay đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ
sụn đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều
được hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở
bề mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của
mặt. Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3
chiều trong không gian [11]. Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương
hàm trên, xương hàm dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp
xương ở mặt ngoài. Sau khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm
không đáng kể vì sụn này hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12. Sự tăng trưởng
của xương hàm dưới theo chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở
mặt trong và bồi đắp xương ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở
người trưởng thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ
gặp nhau của hai nhánh ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi
trưởng thành. Chỉ có sự đắp thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới
và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng
của nhánh đứng theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển
theo chiều rộng nhiều hơn là về phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu)
[12] Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát
triển của cành lên, sự phát triển về mặt nhai của xương hàm trên và xương
hàm dưới, xương ổ của hai hàm và sự phát triển của nền sọ [13].

6

1.1.5. Sự xoay của xương hàm
Nghiên cứu về sự tăng trưởng bằng cách sử dụng implants ở xương
hàm của Bjork A. và cs [14] . Vào những năm 1968 đã phát hiện ra sự xoay
của cả hai xương hàm trong khi chúng dịch chuyển do sự tăng trưởng. Trước
đó, hiện tượng xoay này diễn ra ở vùng trung tâm của xương hàm, có thể bị
che khuất bởi những thay đổi ở bề mặt và sự mọc răng. Nếu implants được
đặt ở những vùng xương ổn định cách xa các mấu chức năng, vùng trung tâm
của xương hàm dưới xoay trong khi tăng trưởng theo hướng làm giảm góc
mặt xương hàm dưới. Đối với xương hàm trên không dễ dàng chia thành vùng
xương trung tâm và các mấu chức năng. Mấu xương ổ răng chắc chắn là mấu
chức năng, nhưng hàm trên không có vùng bám cơ tương đương như ở xương
hàm dưới. Tuy nhiên, nếu đặt implants trên mấu xương ổ răng hàm trên, có
thể quan sát thấy vùng trung tâm của xương hàm trên xoay nhẹ hướng ra
trước hoặc ra sau. Nghiên cứu của Behrents (1985) (dẫn từ nguồn [5] cho thấy
sự tăng trưởng mặt vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành. Chủ yếu là kích
thước mặt gia tăng những cả kích thước và hình dạng của phức hợp sọ mặt
đều thay đổi theo thời gian. Những thay đổi diễn ra theo chiều cao ở người
trưởng thành nổi bật hơn những thay đổi theo chiều trước sau, trong khi
những thay đổi theo chiều rộng thì ít xảy ra nhất và những thay đổi này được
quan sát ở hệ mặt người lớn có vẽ như tiếp tục tăng trưởng trong kỳ trưởng
thành. Đặc biệt là sự giảm rõ mức độ tăng trưởng ở nữ cuối những năm 15 –
16 tuổi và tăng trưởng lại vào những năm 20 tuổi. Nghiên cứu cho thấy sự
xoay của hai xương hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành cùng với
sự thay đổi theo chiều cao và sự mọc răng. Thông thường, hai xương hàm ở
nam đều xoay ra trước làm giảm nhẹ góc mặt phẳng hàm dưới trong khi
xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay ra và sau góc mặt phẳng hàm dưới
tăng. Trong cả hai giới có răng có những thay đổi để bù trừ nên phần lớn

7

tương quan cắn khớp được duy trì. Mô mềm thay đổi nhiều hơn: mũi dài ra,
hai môi phẳng hơn và cằm trở nên nổi bật hơn.
1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng
Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăng
trưởng theo các cách:
1.2.1. Sự tăng trưởng của sụn
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn. Khối
lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn
ra dần dần. Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành
mô xương mà sụn chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu
sụn. Các vùng ở sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và
đầu lồi cầu.
1.2.2. Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương
Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho
xương tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do
đường khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phức
hợp sọ mặt phát triển theo tất cả các hướng.
1.2.3. Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các
khoảng trống nằm giữa xương
Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc
biệt là xương tạo nên khung mặt. Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích
khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương
gia tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng
kể khối lượng của nó. Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt
là kết quả của các hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và
chúng tác động theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và
hình dạng của các cấu trúc sọ mặt- răng. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các

8

cấu trúc sọ mặtrăng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau. Vì vậy, các tỷ lệ
mặt khi đã hình thành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng.
1.3. Lịch sử nhân trắc học
1.3.1. Sơ lược lịch sử nhân trắc học [3]
Với tính chất là môn học về đo đạc cơ thể người (anthropometry), nhân
trắc học đã được thực hiện ngay từ thời Ai Cập cổ và Hi Lạp cổ đại, trong đó
có phép đo trên khuôn mặt .
Trước thời kì Phục hưng, người Hy Lạp và La Mã cổ đại đã biết chia cơ
thể từ đầu đến chân thành những phần có kích thước là 22,25, ngón tay giữa ở
người trưởng thành được lấy làm đơn vị do chiều dài cơ thể. Tuy nhiên, một số
điểm mốc quan trọng không được tính đến như núm vú, rốn và đầu gối. Do đó
Sneijder đã phủ nhận những tiêu chuẩn của người Ai Cập, ông cho rằng họ
không sử dụng hệ thống đường thẳng để đo đạc các phần của cơ thể trong mối
quan hệ với phần khác.
Polycleitus (khoảng 420-450 TCN), nhà điêu khắc Hy Lạp cổ đại, đã đi
xa hơn những tỉ lệ cơ bản của người Ai Cập bằng cách đề ra các chuẩn: chiều cao
mặt bằng 1/10 chiều dài cơ thể, chiều cao toàn bộ đầu bằng 1/8 chiều dài toàn
bộ cơ thể, tổng chiều dài của đầu và cổ bằng 1/6 chiều dài cơ thể. Aristotle
(384 – 322 TCN) đề xuất quan niệm về vẻ đẹp lý tưởng, đặc biệt là của khuôn
mặt. Nói chung, các mô tả và các quan niệm thầm mỹ ở các nền văn minh cổ
đại mang tính chủ quan và không dựa trên những số đo chính xác.
Thời kỳ Phục hưng, với Leonardo Da Vinci (1452 – 1519) là đại diện
tiêu biểu, có sự tập trung nghiên cứu những tỷ lệ cơ thể và khuôn mặt được
cho là lý tưởng và ứng dụng những tiêu chuẩn đó vào những tác phẩm nghệ
hội họa và điêu khắc. Bức tranh nổi tiếng về hình người trong vòng tròn của
ông minh họa cho những tỷ lệ được mô tả bởi tác giả người La Mã: Vitruvius.

Theo Da Vinci, ở khuôn mặt cân đối thì: kích thước của miệng bằng khoảng


9

cách từ đường giữa 2 môi tới cằm, tỷ lệ giữa 3 tầng mặt bằng nhau, chiều cao
của tai bằng chiều cao của mũi. Dù đưa ra những chuẩn khá nghiêm ngặt về tỷ
lệ lý tưởng, ông cũng không phủ nhận sự khác biệt và tính đa dạng vốn có
giữa các cá thể.
Vào các Thế kỷ XVIII – XIX, hầu hết các phép đo khuôn mặt được
thực hiện trực tiếp trên sọ và chỉ một số ít phần mềm được đo, với mục đích
chủ yếu là nhằm cố tìm ra các khác biệt nhân trắc giữa các các chủng tộc hay
tầng lớp xã hội, hay chứng minh sự tiến hóa loài.
Thế kỷ XX trở thành thời kì của những tỷ lệ và phép đo khách quan,
nhưng phương pháp nghiên cứu vẫn chỉ là đo trực tiếp bằng các loại thước.
Phải tới năm 1931, khi Holy Broadbent (1894 – 1977) xử dụng phim X –
quang sọ mặt để nghiên cứu các cấu trúc sọ mặt một cách gián tiếp thì phim
sọ mặt từ xa mới chính thức trở thành một phương tiện gián tiếp để nghiên
cứu nhân trắc sọ mặt. Mario Gonzalez Ulloa (1912 – 1995) nhấn mạnh tầm
quan trọng của nét mặt nhìn nghiêng. Ricketts đã tìm ra tỷ lệ vàng trên phim
sọ mặt từ xa. Tỉ lệ vàng này được cho là hấp dẫn nhất khi nhìn và trong nhận
thức của con người, kí hiệu Φ được dùng để chỉ số 1,618.
Ở Việt Nam, trước những năm 90 của thế kỷ trước, nhân trắc học sọ
mặt chủ yếu được nghiên cứu bằng cách đo đạc trực tiếp trên xương sọ hay
trên người sống. Những tác giả tiêu biểu ở thời kỳ này là Nguyễn Quang
Quyền, Lê Gia Vinh, Thẩm Hoàng Điệp, Lê Hữu Hưng. Trong vòng hơn 20
năm trở lại đây, đo đạc trên phim sọ mặt rồi ảnh chụp kỹ thuật số đã trở nên
các phương pháp được dùng đến nhiều hơn, giúp cho số liệu nhân trắc trên
người Việt Nam trở nên ngày càng phong phú. Công trình nghiên cứu tiêu
biểu sử dụng nhiều phép đo để phân tích nhiều khía cạnh của cấu trúc sọ mặt

mới được công bố là của Võ Trương Như Ngọc [15].


10

1.3.2. Lịch sử sử dụng phim sọ mặt trong nghiên cứu nhân trắc
Năm 1931, Holly Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) giới thiệu về phim
sọ nghiêng với mục đích nghiên cứu các hướng phát triển của phức hợp sọ
mặt (H. 1.1). Nhưng rất nhanh chóng, nó được sử dụng với mục đích đánh giá
sự cân đối của hàm mặt và làm sáng tỏ cơ sở giải phẫu của khớp cắn. Hàng
loạt những nghiên cứu về mặt đã được đánh giá qua phân tích trên phim. Một
số phân tích được thực hiện với mục đích đưa ra các chuẩn đồng thời được sử
dụng để xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như các phân tích của
Tweed (1954), Steiner (1960) và Ricketts (1961)[16]
Một số phân tích khác với mục đích tìm hiểu về khớp cắn, ổ răng hoặc
cấu trúc xương. Các phân tích này cũng cố gắng làm sáng tỏ sự ảnh hưởng
qua lại giữa các cấu trúc sọ mặt trong quá trình phát triển tự nhiên, như các
các phân tích của Bjork (1947)[17], [18], [19], [20]

Hình 1.1. Phim chụp sọ nghiêng [3]
Phân tích phim sọ mặt cho phép chúng ta xác định được dạng mặt. Tuy
nhiên, dạng mặt và các bất thường không phải khi nào cũng gắn liền nhau, vì
nhiều trường hợp có lệch lạc xương nhưng khớp cắn hoàn toàn bình thường.


11

Nghiên cứu về tương quan xương cũng cho phép chúng ta định hướng được
điều trị nhờ vào phân tích mối liên quan xương trong mặt phẳng đứng ngang
và đứng dọc giữa giúp chúng ta có thể phân biệt được lệch lạc do xương hàm

hay xương ổ răng.
Không giống các loại phim XQ khác, phim chụp sọ mặt từ xa có đặc
điểm hết sức riêng biệt. Phim chụp sọ sẽ không có nhiều ý nghĩa nếu không
biết phiên giải chúng. Muốn phim có ý nghĩa phải đánh dấu những điểm mốc
rồi từ đó xác định các đường thẳng, các góc thể hiện sự liên quan giữa chúng
với nhau. Nói một cách khác đó chính là quá trình chuyển biến hầu hết những
thông tin thu được trên phim thành những con số dễ hiểu, dễ phân tích và
quản lý, thống kê. Các điểm mốc được định ra phải đủ hai tính chất: đặc trưng
và dễ dàng xác định trên phim.
RM. Ricketts đã khái quát hoá chức năng của phim sọ nghiêng trong
phân tích sọ - mặt thành sơ đồ 4C:
- Caracterisation mô tả đặc điểm: mô tả tình trạng sinh lý, bệnh lý.
- Comparison so sánh: so sánh giữa cơ thể này với cơ thể khác cùng
tuổi, hoặc trong các nghiên cứu dọc.
- Classification phân loại: giúp phân loại các mối tương quan.
- Communication giao tiếp: có thể dùng phim để trao đổi với bố mẹ,
đồng nghiệp hoặc bệnh nhân [20].
So với đo trực tiếp và đo trên ảnh chuẩn hóa, ưu điểm vượt trội của đo
trên phim sọ - mặt là đánh giá được mô xương bên dưới và mối tương quan
giữa mô cứng và mô mềm, vấn đề đánh giá m mềm hạn chế hơn. Khi đánh
giá thẩm mỹ, các tác giả thường sử dụng các góc mô mềm và các đường thẩm
mỹ như đường S và E, góc H và góc Z.


12

Hình 1.2. Tương quan giữa môi và đường mũi - cằm Steiner hay đường S
[22]

13

Hình 1.3. Tương quan giữa môi và đường mũi - cằm của Ricketts đường E
[22]

Hình 1.4. Góc H [22]

Hình 1.5. Góc Z [22]


14

1.4. Kĩ thuật phân tích phim sọ nghiêng và các điểm mốc trên phim
1.4.1. Phim sọ-mặt từ xa kỹ thuật số
Sau khi được Broadbent giới thiệu vào năm 1931, phim sọ-mặt chuẩn
hoá được sử dụng một cách rộng rãi trong lâm sàng và nghiên cứu. Với số
lượng ngày càng nhiều, càng chi tiết, con người không thể đủ thời gian để
khai thác hết toàn bộ một lượng th ng tin khổng lồ trên phim sọ mặt, chỉ có
một phương tiện duy nhất có thể giúp chúng ta ghi nhận nhanh nhiều thông
tin, bảo quản, phân loại và phân tích thông tin vừa nhanh chóng vừa hiệu quả
đó là máy tính. Ngày nay, việc sử dụng phim sọ-mặt từ xa kỹ thuật số đã ngày
càng phổ biến hơn. Với nha sĩ, công việc phân tích phim, lập chẩn đoán và
quản lý hồ sơ bệnh nhân trở nên nhẹ nhàng hơn và nhanh chóng với một máy
tính cá nhân và một bàn phím. Trên màn hình thông thường sẽ có đầy đủ các
phân tích cơ bản của Tweed, Steiner và Ricketts..., sau khi đã lựa chọn các
mốc giải phẫu thích hợp chúng ta có thể lựa chọn các phân tích thích hợp để
sử dụng. Chất lượng hình ảnh khi chụp bằng máy kỹ thuật số cũng tốt hơn, sự
tương phản màu sắc giữa đen và trắng rõ ràng hơn. Trên màn hình vi tính, sau
khi đã lựa chọn các điểm mốc giải phẫu, chúng ta có thể làm nhiều phép đo
khác nhau cùng một lúc. Một số phần mềm trước đây như: Dento Facial

PlannerTM, Quick CephTM , Quick Ceph Image ProTM được thay thế bằng
những phần mềm tốt hơn. Có những phần mềm như Cepha 3DT có thể giúp
chúng ta vừa phân tích hai chiều 2D , vừa phân tích ba chiều 3D khi cần tái
tạo lại hình ảnh theo không gian ba chiều. Cùng với sự phát triển công nghệ
thông tin, một số bệnh nhân có xu hướng sợ tiếp xúc với tia X, đòi hỏi phải có
một phương tiện khác có chất lượng hơn không phải là tia X. Để đáp ứng nhu
cầu này, Marc Lemchen nghiên cứu ra một hệ thống chẩn đoán không dùng
tia X vào đầu những năm 80, gọi là hệ thống Dolphin Imaging, hệ thống này
có sản phẩm thương mại là Digi - Graph. Hệ thống này giúp chúng ta tránh


15

được tia X, nha sĩ và bệnh nhân trao đổi thông tin qua hệ thống Video có độ
phân giải cao, lưu trữ được thông tin, mẫu hàm, ảnh bệnh nhân và đặc biệt là
tăng tính Makerting. Tuy nhiên chi phí cho mỗi lần sử dụng rất cao do đó
không thể phổ biến được rộng rãi được.
1.4.2. Các phương pháp phân tích phim
1.4.2.1. Phương pháp phân tích Tweed.
Phương pháp này cơ bản dựa trên góc nghiêng xương hàm dưới so với
mặt phẳng Frankfort, vị trí răng cửa dưới. Mục tiêu của phương pháp:
+ Xác định trước vị trí răng cửa dưới cần đạt được khi điều trị.
+ Tiên lượng kết quả điều trị dựa trên hình tam giác Tweed.

Hình 1.6. Tam giác Tweed [22].
1.4.2.2. Phương pháp phân tích Downs.
Trong phương pháp phân tích của mình, Downs đã chú ý đến hai phần
rõ rệt là phần xương và phần răng. Mặt phẳng tham chiếu là Frankfort.
Các đường phân tích: chủ yếu dựa trên các đường: N-Pog, NA, AB, APog, SGn trục Y, mặt phẳng cắn, mặt phẳng hàm dưới, trục của các răng cửa trên và
dưới.

16

Hình 1.7. Các góc trong phân tích Down [22].
Dựa vào đa giác Downs chúng ta phác họa được một cách tổng quát về
tương quan xương giữa hai hàm, tương quan giữa răng trên và dưới của từng
cá thể.
Nhược điểm: rất khó xác định điểm Po và Or mặt phẳng Frankfort trên
phim và mặt phẳng Frankfort không phải luôn luôn là một mặt phẳng nằm
ngang mà có thể dịch chuyển lên xuống.
1.4.2.3. Phương pháp phân tích Steiner.
Phương pháp này được công bố vào năm 1953, đến năm 1959 thì được
bổ sung thêm, lúc đó nó được công nhận là phương pháp phân tích hiện đại
nhất. Ông đã lựa chọn trong các phương pháp của Downs, W. Wylie,
Thompson, Brodie, Riedel, Ricketts, Holdaway những yếu tố mà theo ông nó
rất có ý nghĩa trên lâm sàng để nắn chỉnh răng-hàm. Steiner cũng là người đã
tìm ra đường S hay gọi là đường Steiner để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt.


17

Hình 1.8. Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner [22]
Ưu điểm: mặt phẳng SNa dễ xác định, các điểm chuẩn S và Na tương
đối rõ ràng.
Nhược điểm: mặt phẳng SNa thay đổi theo từng cá thể. Mặt phẳng SNa
có thể dốc lên hoặc dốc xuống làm tương quan xương hàm so với xương bị
thay đổi và mặt phẳng SNa ngắn hay dài có thể làm tương quan 2 hàm không
còn chính xác nữa. Do đó trong nhiều trường hợp cần phối hợp với các phân
tích khác.

1.4.2.4. Phương pháp phân tích Ricketts.
Tác giả đề ra 10 thông số nhằm: định vị cằm, định vị xương hàm trên,
định vị răng, đánh giá khuôn mặt nhìn nghiêng. Tương tự Steiner, Ricketts đ
tìm ra đường E hay cũng gọi là đường Ricketts và các tỷ lệ vàng trên khuôn
mặt để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt. Ưu điểm: một trong những điểm đáng
chú ý của phân tích này là những giá trị của mỗi lần đo được hình thành với
một sự điều chỉnh gắn liền với tuổi tác của bệnh nhân [22].
1.4.2.5 Phương pháp phân tích McNamara.
Phương pháp phân tích này được McNamara đưa ra năm 1983 nhằm
giúp cho quá trình lập kế hoạch điều trị của các nhà chỉnh nha và phẫu thuật
điều trị lệch lạc xương. Các số đo McNamara đưa ra là tổng hợp của các phân