KẾT QUẢ PHẪU THUẬT mở lấy sỏi SAN hô THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG XUÂN HƯNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ LẤY SỎI
SAN HÔ THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG XUÂN HƯNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ LẤY SỎI
SAN HÔ THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được nhiều sự
dạy dỗ, giúp đỡ động viên của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia
đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
- PGS.TS.Đỗ Trường Thành, trưởng khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội, người thầy
đã tận tình chỉ dẫn, chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi hoàn
thành luận văn này.
- Tôi xin chân thành cảm ơn tới tất cả các thầy trong hội đồng chấm
luận văn, đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp cho
tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc, khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện Việt Đức.
- Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng viên, y tá và hộ lý khoa Phẫu thuật
Tiết Niệu - Bệnh viện Việt Đức.
- Ban giám đốc, khoa Ngoại Thận – Tiết niệu Bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ nơi tôi công tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và
làm luận văn này.
- Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bạn bè, đồng nghiệp gần xa đã
động viên, cổ vũ tôi.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và những tình cảm yêu quý nhất của tôi

tới cha, mẹ, vợ yêu và con những người thân trong gia đình tôi đã luôn ở
bên tôi, động viên, chia sẻ và là sức mạnh cho tôi trong những ngày tháng
học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 10 năm 2019

Đặng Xuân Hưng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Xuân Hưng, học viên lớp Cao học chuyên nghành Ngoại
khoa – Khóa XXVI, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Đỗ Trường Thành.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Đặng Xuân Hưng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

BSH

: Bán san hô

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

HA

: Huyết áp

HC

: Hồng cầu

HTNKCB

: Hệ tiết niệu không chuẩn bị

KCĐM

: Khống chế động mạch

LSQD

: Lấy sỏi qua da

NĐTM

: Niệu đồ tĩnh mạch

PT

: Phẫu thuật

SSH

: Sỏi san hô

TM

: Tĩnh mạch

TSNCT

: Tán sỏi ngoài cơ thể

XN

: Xét nghiệm

XQ

: X Quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................3
1.1. Giải phẫu thận....................................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài của thận...............................................................3
1.1.2. Hình thể trong..............................................................................4
1.1.3. Liên quan của thận......................................................................5
1.1.4. Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.....................8
1.2. Đặc điểm giải phẫu đài bể thận........................................................10
1.2.1. Đài thận.....................................................................................10
1.2.2. Bể thận.......................................................................................11
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi san hô thận.................12
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................12
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................13
1.4. Định nghĩa sỏi san hô và phân loại sỏi thận.....................................17
1.4.1. Định nghĩa sỏi san hô................................................................17
1.4.2. Phân loại sỏi thận......................................................................18
1.5. Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô..........................19
1.6. Các quan điểm điều trị sỏi san hô.....................................................20
1.7. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô thận.............................22
1.7.1. Mở bể thận mở rộng..................................................................22

1.7.2. Phẫu thuật Turner-Warwick.......................................................23
1.7.3. Phẫu thuật mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt sau...............24
1.7.4. Đường mở Resnick....................................................................25
1.7.5. Đường mở Gil–Vernet cải tiến..................................................25
1.7.6. Các phẫu thuật cắt mở rộng nhu mô thận..................................26


1.7.7. Các phẫu thuật cắt mở nhỏ nhu mô thận...................................28
1.7.8. Cắt thận bán phần trong sỏi san hô............................................29
1.7.9. Ảnh hưởng của các đường rạch nhu mô thận lên chức năng thận
...................................................................................................30
1.8. Một số kỹ thuật hỗ trợ cho phẫu thuật..............................................30
1.8.1. Khống chế động mạch thận đơn thuần......................................30
1.8.2. Hạ nhiệt độ thận tại chỗ.............................................................32
1.9. Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trên thế giới và trong nước....33
1.9.1. Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trên thế giới....................33
1.9.2. Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trong nước......................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......39
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................39
2.2.1. Phương pháp..............................................................................39
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.............................................................40
2.2.3. Các bước tiến hành....................................................................40
2.3. Quy trình phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận....................................40
2.4. Nội dung nghiên cứu........................................................................42
2.4.1. Đặc điểm chung.........................................................................42
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng....................................................................42
2.4.3. Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng.....................................43

2.4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi san hô thận.............................44
2.4.5. Đánh giá kết quả điều trị sớm....................................................47
2.4.6. Đánh giá kết quả xa sau 3 đến 18 tháng sau mổ........................48
2.5. Xử lý thống kê..................................................................................49


2.6. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................50
3.1. Đặc điểm chung................................................................................50
3.1.1. Sự phân bố sỏi san hô theo độ tuổi............................................50
3.1.2. Sự phân bố sỏi san hô thận theo giới tính..................................50
3.1.3. Nghề nghiệp..............................................................................51
3.1.4. Tiền sử mổ sỏi niệu...................................................................51
3.1.5. Thời gian mắc bệnh...................................................................52
3.1.6. Biến chứng của sỏi san hô.........................................................52
3.2. Đặc điểm lâm sàng của sỏi san hô thận............................................53
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng..........................................................53
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của sỏi san hô thận..............................54
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi san hô thận....................................59
3.3.1. Đánh giá kết quả trong mổ........................................................59
3.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ...........................................................64
3.3.3. Kết quả điều trị sớm sau mổ......................................................67
3.3.4. Đánh giá kết quả điều trị xa từ 3 – 18 tháng.............................68
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.........................................................................71
4.1. Mô tả đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...................................71
4.1.1. Tuổi và giới................................................................................71
4.1.2. Tiền sử mổ sỏi niệu...................................................................71
4.1.3. Thời gian mắc bệnh...................................................................72
4.1.4. Biến chứng của sỏi san hô thận.................................................73
4.2. Nhận xét triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng..............................73

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................73
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..........................................................75
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi san hô thận....................................79


4.3.1. Đánh giá kết quả trong mổ........................................................79
4.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ...........................................................85
4.3.3. Kết quả điều trị sớm sau mổ......................................................89
4.3.4. Kết quả xa..................................................................................89
KẾT LUẬN................................................................................................92
KIẾN NGHỊ...............................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau cho sỏi san
hô.............................................................................................35

Bảng 2.1.

Chia độ suy thận của Nguyễn Văn Xang................................43

Bảng 3.1.

Tiền sử mổ sỏi niệu.................................................................51

Bảng 3.2.

Triệu chứng cơ năng................................................................53

Bảng 3.3.

Triệu chứng thực thể...............................................................53

Bảng 3.4.

Phân độ giãn thận trên siêu âm...............................................54

Bảng 3.5.

So sánh mức độ ngấm thuốc của nhu mô thận bệnh và thận đối
diện trên phim CLVT 64 dãy...................................................56

Bảng 3.6.

Số lượng hồng cầu:.................................................................57

Bảng 3.7.

Số lượng bạch cầu:..................................................................57

Bảng 3.8.

Phân bố trị số urê máu trước mổ.............................................57

Bảng 3.9.

Phân bố trị số creatinin máu trước mổ....................................58

Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm hồng cầu và bạch cầu niệu......................58
Bảng 3.11. Các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng.......................59
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật...............................................................59
Bảng 3.13. Thời gian kẹp cuống thận........................................................60
Bảng 3.14. Kỹ thuật hỗ trợ với từng phương pháp phẫu thuật..................60
Bảng 3.15. Truyền máu trong mổ..............................................................61
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật với loại sỏi.......................................62
Bảng 3.17. Tình trạng nước tiểu quan sát trong mổ với kết quả cấy nước tiểu 62
Bảng 3.18. Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu......................................63
Bảng 3.19. Tác dụng của tầng loại kháng sinh với vi khuẩn.....................63
Bảng 3.20. Liên quan giữa tỷ lệ sót sỏi và kỹ thuật mổ............................64
Bảng 3.21. Thời gian điều trị sau mổ........................................................64


Bảng 3.22. Thời gian đái máu sau mổ.......................................................65
Bảng 3.23. Biến chứng sau mổ..................................................................65
Bảng 3.24. Phân bố trị số urê máu sau mổ................................................66
Bảng 3.25. Phân bố trị số Creatinin máu sau mổ......................................66
Bảng 3.26. Kết quả điều trị sớm................................................................67
Bảng 3.27. Triệu chứng cơ năng khi khám lại...........................................68
Bảng 3.28. Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm khi khám lại................69
Bảng 3.29. Bảng kết quả xa.......................................................................70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố tuổi bệnh nhân.......................................................50

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo giới tính.........................................................50

Biểu đồ 3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp................51

Biểu đồ 3.4.

Thời gian mắc bệnh.............................................................52

Biểu đồ 3.5.

Các biến chứng của sỏi san hô............................................52

Biểu đồ 3.6.

Phân loại sỏi trên phim chụp HTNKCB.............................54

Biểu đồ 3.7.

Phân bố sỏi san hô thận theo bên bị sỏi..............................55

Biểu đồ 3.8.

Độ dày mỏng của nhu mô thận trên phim CLVT 64 dãy....55

Biểu đồ 3.9.

Đặc điểm sỏi thận trên phim CLVT 64 dãy.........................56

Biểu đồ 3.10. Tai biến trong mổ................................................................61
Biểu đồ 3.11. Xquang HTNKCB sau mổ..................................................67
Biểu đồ 3.12. Xquang HTNKCB khi khám lại..........................................68
Biểu đồ 3.13. Chức năng thận bệnh trên phim CLVT khi khám lại..........69


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngoài thận...................................................................3

Hình 1.2.

Hình cấu trúc của thận...............................................................5

Hình 1.3.

Liên quan mặt trước của thận....................................................6

Hình 1.4.

Liên quan phía sau của thận......................................................7

Hình 1.5.

Các phân thuỳ thận.....................................................................9

Hình 1.6.

Các phân thuỳ mạch máu thận................................................10

Hình 1.7.

(A, C) Sự phân phối của động mạch thận (B) đường trắng
Brodel: Bretan, 1999...............................................................10

Hình 1.8:

Sơ đồ các dạng đài lớn của thận..............................................11

Hình 1.9.

Loại bể thận.............................................................................16

Hình 1.10. Sơ đồ phân loại sỏi..................................................................18
Hình 1.11.

Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận 23

Hình 1.12. Đường mổ Turner-Warwick (A và B).....................................24
Hình 1.13. (A) Đường rạch của Boyce, Dufour. (B) Đường rạch của PT
Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều. (C) 1: Đường rạch
sau bể thận cổ điển; 2: Đường rạch của Resnick; 3: Đường
rạch của Papin.........................................................................25
Hình 1.14. Mở bể đài bằng đường rạch Gil-Vernet có cải tiến.................26
Hình 1.15. A. Mở nhu mô theo hình nan hoa; B,C. Bổ đôi thận..............26
Hình 1.16. Mở bể thận kết hợp cắt mở nhỏ nhu mô thận lấy sỏi..............28

Hình 3.1.

Loại sỏi C5..............................................................................54

Hình 3.2.

Loại sỏi C4..............................................................................54

Hình 3.3.

Phim chụp CLVT 64 dãy có tiêm thuốc cản quang và dựng
hình, SSH thận 2 bên...............................................................55

Hình 3.4.

Phim CLVT 64 dãy có dựng hình, SSH đơn thuần thận phải và
SSH + nhiều viên thân trái, BN Trương Văn Th 37 tuổi
(22210), vào viện....................................................................56



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và nhiều nước trên
thế giới [1], [2], [3]. Ở Việt Nam sỏi thận là bệnh lý phổ biến chiếm 5060% tổng số bệnh nhân đến khám [4], theo thống kê của Nguyễn Kỳ tại
Bệnh viện Việt Đức từ 1982-1992 sỏi thận chiếm 31,3%. Theo Ngô Gia Hy
sỏi thận chiếm 40% sỏi tiết niệu [5], các thống kê trên cũng cho thấy sự đa
dạng, phức tạp về bệnh lý, hình thái của sỏi thận [6].
Trong các dạng sỏi tiết niệu thì sỏi san hô thận là dạng đặc biệt nguy

hiểm, do đặc điểm về hình thái, sinh bệnh học, hậu quả của chúng gây ra
trên thận và nhiều khó khăn trong điều trị [4], [7]. Sỏi thận được gọi là sỏi
san hô khi sỏi bể thận có nhánh vào trong hơn một đài thận [8], theo
Nguyễn Kỳ 1993 [2] sỏi san hô thận chiếm 9,3%, theo Nguyễn Thành Đức
[9] sỏi san hô chiếm 19,5% sỏi thận, diễn biến lâm sàng thầm lặng, âm ỉ,
khi phát hiện thì đã muộn, sỏi đã to, ít nhiều làm suy giảm chức năng thận,
mổ sỏi san hô khó, tỷ lệ phải cắt thận toàn bộ do biến chứng của sỏi san hô
là 19% [9], theo Nguyễn Bửu Triều là 25% [3] và biến chứng trong, sau mổ
cao, hay sót sỏi và tái phát [9], [10]. Do tính chất phức tạp của sỏi san hô
nên trước đây các tác giả rất dè dặt chỉ định mổ loại này, thường là cắt bỏ
thận khi không còn chức năng [7], [11], [12].
Những năm gần đây với các tiến bộ về khoa học trong chẩn đoán, sự
hiểu biết về phân bố mạch máu thận cũng như các cấu trúc giải phẫu đài bể thận, sự phát triển của gây mê - hồi sức, thận nhân tạo, kỹ thuật mổ ngày
càng được hoàn thiện góp phần nâng cao hiệu quả phẫu thuật điều trị sỏi
thận [13]. Ở các nước phát triển, có nền khoa học kỹ thuật cao, các phương
pháp can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua da,tán
sỏi qua nội soi niệu quản ống soi mềm được ứng dụng rộng rãi để điều trị


2

sỏi tiết niệu nói chung, sỏi san hô thận nói riêng và đã được chứng minh là
có hiệu quả trong việc giải quyết sỏi cũng như bảo tồn được chức năng thận
[8], [14], [15], [16].
Ở Việt Nam, tại các bệnh viện tuyến trung ương và nhiều bệnh viện
tuyến tỉnh cũng đã ứng dụng các phương pháp can thiệp ít xâm lấn để điều
trị sỏi san hô thận và sỏi hệ tiết niệu, tuy nhiên vẫn còn hạn chế một phần
do trang thiết bị chưa đầy đủ, một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa
nhiều và đặc biệt người bệnh đến điều trị thường muộn khi sỏi phát triển to,
phức tạp kết hợp nhiều biến chứng... Vì vậy phẫu thuật mở điều trị sỏi thận

vẫn giữ được vai trò quan trọng, đặc biệt đối với dạng sỏi san hô thận.
Phẫu thuật lấy sỏi san hô thận là một phẫu thuật khó và phức tạp, đòi
hỏi phải có chỉ định điều trị hợp lý, áp dụng kỹ thuật lấy sỏi thích hợp, hiệu
quả, an toàn, đồng thời phải đáp ứng các yêu cầu sau [7]:
+ Bảo đảm chắc chắn việc lấy hết toàn bộ sỏi.
+ Bảo tồn đến mức tối đa nhu mô thận.
+ Giải quyết các ổ ứ đọng gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
Để góp phần đáp ứng các yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề tài
"Kết quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân sỏi san
hô thận được phẫu thuật mở lấy sỏi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện
hữu nghị Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu thận
1.1.1. Hình thể ngoài của thận [17], [18]
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ
bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, bao quanh bởi một khối mô liên kết
mỡ, đầu trên ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới tương đương với
đốt sống thắt lưng III, cách mào chậu khoảng 3-4 cm, trục của thận chếch từ
trên xuống dưới, từ trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái, do bị gan đè
xuống, thận trái hơi dài hơn, hẹp hơn và nằm gần đường giữa hơn.
Mỗi thận có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng. Hai bờ: bờ ngoài
lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận. Hai cực: cực trên và cực dưới.

Thận bình thường, kích thước trung bình: cao 11cm, rộng 6cm, dày 3cm,
cân nặng khoảng 150g ở nam và 136g ở nữ.
Thận được cố định bởi mạc thận, lớp mỡ quanh thận, cuống thận,
trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, ở tư thế
đứng thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận [19]


4

1.1.2. Hình thể trong [3], [17], [18]
1.1.2.1. Xoang thận
Theo Trịnh văn Minh (2007), Nguyễn Quang Quyền (1997),
Hollishead W. H (1985) và Michel J.R (1983), xoang thận là một khoang
rỗng, lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều trước sau, lách sâu vào trong
lòng thận và mở ra rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong
xoang có hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức
mỡ đệm.
Theo Michel J.R có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X.quang thận có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể
nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được xác
định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đài
nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ đó có thể
xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận: chia làm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận
-

Tuỷ thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón, màu tía có

khối hình tia, gọi là tháp thận (Malpighi). Mỗi thận có từ 8-12 tháp
Malpighi, được xếp thành hai hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận, đáy
tháp hướng về phía chu vi, đỉnh tháp tập trung về phía xoang thận tạo thành
nhú thận, có các gai thận, nơi các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận.
- Vỏ thận: gồm có
 Cột thận (Cột Bertin): là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
 Tiểu thuỳ vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi, tiểu thùy vỏ
chia làm hai phần: phần tia và phần lượn.


5

Hình 1.2. Hình cấu trúc của thận [19]
1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân
Gerota [17], [18], [20], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng.
Thận có thể di dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi
tư thế, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng,
rốn thận phải nằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 – 3cm.

 Phía trước:
- Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong
và ngoài phúc mạc.
- Thận phải: nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngang.
liên quan với tuyến thượng thận. góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II
tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
- Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo
đại tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với
thân tụy, đuôi tụy và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày góc

đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong).


6

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận [19]

 Phía sau:
- Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo
trước xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn
XII cách cột sống 6 cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang
mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên
quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn
hoành màng phổi và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng
liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.


7

Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận [19]
- Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương
sườn 11, 12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ
gây thủng màng phổi.

 Phía ngoài
- Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ
dưới của lách.

 Phía trong
- Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

o Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm
o Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên
niệu quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới
và thận trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên
thận nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong
mặt phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn


8

cực trên và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc
khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra
trước một cách tương đối.
1.1.4. Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.
- Theo Blandy [21]: động mạch thận mỗi bên chia thành 5 nhánh
chính, sắp xếp như ngón cái và các ngón khác của bàn tay. Mỗi nhánh động
mạch phân thuỳ tưới máu cho một phần nhu mô riêng biệt và không có sự
nối thông giữa các nhánh này. Trong các loại phẫu thuật cần phải cắt vào
nhu mô thận để lấy sỏi, cần tạo những đường cắt song song và nằm giữa
các nhánh động mạch phân thuỳ chính.
- Theo Mevel [22]: sự phân nhánh động mạch thận theo kiểu phân
thuỳ, động mạch thận chia thành 4 nhánh phân thuỳ ở phía trước và một
nhánh phân thuỳ ở phía sau (động mạch sau bể). Có một diện vô mạch giữa
hai vùng này, ở phía sau của bờ cong thận và trong trục của các đài thận sau.
- Theo Hinman [23], [24]: động mạch thận xuất phát từ động mạch
chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Nguyên ủy động mạch
thận ở khoảng ngang mức thân đốt sống thắt lưng II, động mạch thận phải
dài hơn và hơi thấp hơn so với động mạch thận trái. Thường chỉ có một
động mạch cho một thận, nhưng cũng có trường hợp có hai đến ba động

mạch cho một thận. Trong 1/4 các trường hợp có những mạch máu phụ nhỏ
đi trực tiếp từ động mạch chủ bụng tới các cực của thận. Mỗi động mạch
thận nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai ngành là
ngành trước bể và ngành sau bể. Từ đó lại tiếp tục chia ra khoảng 5 nhánh
động mạch nhỏ hơn đi vào xoang thận gọi là động mạch phân thuỳ, cấp
máu cho năm phân thuỳ tương ứng của thận. Một nhánh đi sau bể thận, còn
lại đi trước bể thận. Phân thuỳ thận nêu trên được phân chia theo động


9

mạch thận, có nhiều quan điểm về sự phân chia này nhưng nói chung các
phân thuỳ động mạch không tương ứng với các phân thuỳ thận cổ điển dựa
vào cấu trúc nhu mô thận. Có thể phân chia thận thành 5 phân thuỳ động
mạch: (Hình 1.5).
- Phân thuỳ trên
- Phân thuỳ trước trên
- Phân thuỳ trước dưới
- Phân thuỳ sau
- Phân thuỳ dưới
A

1

2

B
1
5

3
4

4

Hình 1.5. Các phân thuỳ thận: nhìn từ trước (A), Sau
(B); Trên (1);
Trước trên (2); Trước dưới (3); Dưới (4); Sau (5). Theo
Bretan 1999 [25].
Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ: theo Hinman,
1998 [24].
- Phân thuỳ trên.
- Phân thuỳ dưới
- Phân thuỳ trước.
- Phân thuỳ sau


10
A

B

Trên
Sau

Trướ
c

C

Trê
n

Dưới

Trên

Trướ
c

Sau
Dư
ới

Dưới

Hình 1.6. Các phân thuỳ mạch máu thận: nhìn từ trước (A), mặt bên(B),
mặt sau (C): (theo: Hinman, 1998 [24])

A

B

Phân thuỳ
sau

Diện vô
mạch

C

Mặt trước
Sau

ĐT:Brodel

Động mạch thận

Hình 1.7. (A, C) Sự phân phối của động mạch thận.
(B) đường trắng Brodel: Bretan, 1999 [25]
- Theo Bretan [25]: kết quả của sự phân bố mạch máu của động
mạch thận đã tạo ra ba mặt phẳng vô mạch giữa các phân thuỳ: mặt phẳng
vô mạch lớn nhất tương ứng với đường Brodel chia thận thành hai phân
thuỳ mạch máu trước và sau. Hai mặt phẳng vô mạch kia gồm: một giữa
phân thuỳ sau và phân thuỳ dưới, một giữa phân thuỳ sau và phân thuỳ
trên, cả ba mặt phẳng này đều nằm ở mặt sau của thận.
1.2. Đặc điểm giải phẫu đài bể thận
1.2.1. Đài thận
Bình thường mỗi thận có 10 – 13 đài nhỏ, hạn hữu có 14 - 15 đài nhỏ
sắp xếp thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi
khi vào cả phần giữa bể thận [20]. Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ


11

vào đài lớn trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống
đài bể thận ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa
và dưới). Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ
về các đài lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển

hình và rất thay đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn
dưới, vào bể thận giữa hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và
dưới. Vì vậy, nhóm đài này quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận
kể trên [20].

a - Thận có 3 đài lớn; b - Có 2 đài lớn; c, d - Có 2 đài lớn và 2 đài nhỏ đổ
trực tiếp vào bể thận; e - Thận không có đài lớn.
Hình 1.8: Sơ đồ các dạng đài lớn của thận [20].
Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ
thống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận
thấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên,
các đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành
một khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì
vậy tác giả cho rằng, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy
theo chúng cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [20].
1.2.2. Bể thận
Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới:
- Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45°
và ở phần giữa đài này thu hẹp lại.