NGHIÊN cứu kết QUẢ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CN TH HNG

Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội khoa
trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng
phổi
dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CN TH HNG

Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội khoa
trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng
phổi

dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. on Th Phng Lan


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BC
CLVT

: Bạch cầu
: Cắt lớp vi tính

DMP

: Dịch màng phổi

HC

: Hồng cầu

MBH

: Mô bệnh học

MGIT

: Mycobacteria Growth Indicator Tube

NSMP

: Nội soi màng phổi

PCR

: Polymerase chain reaction

STMP

: Sinh thiết màng phổi

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TDMPAT

: Tràn dịch màng phổi ác tính

TKDD

: Tràn khí dưới da

TKMP

: Tràn khí màng phổi


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn nội trú, tôi đã nhận
được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ tất cả mọi người. Với lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp
Trường Đại Học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
TS Đoàn Thị Phương Lan, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công
chỉ bảo, cho tôi những bài học sâu sắc về đạo lý làm người, giành nhiều thời
gian quý báu cho tôi và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
GS.TS Ngô Quý Châu, chủ nhiệm bộ môn Nội Tổng hợp, Giám đốc
Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội đồng, cùng quý thầy cô
trong hội đồng, đã cho những ý kiến đóng góp quý báu giúp đỡ tôi hoàn thiện
luận văn.
PGS.TS Chu Thị Hạnh, PGS.TS Phan Thu Phương, PGS.TS Vũ Văn
Giáp những người thầy cô đã luôn quan tâm, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Cám ơn các Anh Chị Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý tại Trung tâm Hô hấp,
các anh chị tại Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ bảo,
hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập, số liệu và hoàn
thành luận văn này.
Xin chân thành cám ơn bố mẹ, người thân, bạn bè và đồng nghiệp những
người đã luôn bên cạnh tôi động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận này.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời tri ân đến những bệnh nhân của tôi, những
người đã mang lại bài học vô cùng quý giá cho cá nhân tôi cũng như các thế
hệ sinh viên.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Cấn Thị Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài " Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội
khoa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm
Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” là công trình nghiên cứu của riêng tôi và Thầy
hướng dẫn. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Cấn Thị Hằng


MỤC LỤC
MỤC LỤC 8
DANH MỤC BẢNG......................................................................................13
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................17
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................18
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Tổng quan về tràn dịch màng phổi............................................................................................3
1.1.1 Định nghĩa...........................................................................................................................3

1.1.2. Phân loại............................................................................................................................3
1.1.2.1. Dựa vào tính chất dịch , ,...............................................................................................3
Đây là phân loại thường được sử dụng nhất để định hướng nguyên nhân.............................3
Dịch thấm: thường do suy tim, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng..........................................3
Dịch tiết: thường do viêm (có thể là viêm nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn) u, lao.......................3
Dịch máu: khi hemoglobin (Hb) DMP/ Hb máu > 0.5. Thường gặp trong chấn thương, ung
thư, tai biến thủ thuật thăm dò, vỡ phình tách động mạch chủ ngực......................3
Dịch mủ: Khi có bạch cầu trung tính thoái hóa trong DMP. Thường gặp trong viêm mủ màng
phổi, áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, áp xe lân cận vỡ vào khoang màng
phổi..............................................................................................................................3
Dịch dưỡng chấp: màu trắng như sữa, khi soi vi thể thấy những giọt mỡ. Mỡ toàn phần
DMP 1- 4 g/dl. Triglycerid DMP > 110mg/dl...............................................................3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP , ,............................................................4
1.1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................................................4
Triệu chứng toàn thân: Là triệu chứng của bệnh gây TDMP. Ví dụ như:...................................4
Phù gặp trong hội chứng thận hư, suy tim, suy thận, suy dinh dưỡng.....................................4
Xuất huyết dưới da trong các bệnh về máu: bệnh Hodgkin và bệnh u lympho không
Hodgkin........................................................................................................................4
Hạch ngoại biên trong bệnh ung thư..........................................................................................4
Sốt trong các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh hệ thống..........................................................4
Gầy sút cân gặp trong viêm mủ màng phổi, lao hoặc ung thư..................................................5


Triệu chứng cơ năng....................................................................................................................5
Đau ngực hoặc nặng ngực: có thể xảy ra trong trường hợp DMP nhiều hoặc có phản ứng
viêm trong khoang màng phổi....................................................................................5
Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng về bên lành. Nếu TDMP
nhiều, khó thở cả khi ngồi...........................................................................................5
Ho: thường là ho khan, ho khi thay đổi tư thế...........................................................................5
Triệu chứng thực thể...................................................................................................................5

Hội chứng ba giảm: Rung thanh mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất.........................5
Tiếng cọ màng phổi: trong trường hợp TDMP ít, khi lá thành và lá tạng bị viêm.....................5
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: có thể gặp trong các trường hợp TDMP ác tính có di
căn hoặc xâm lấn trung thất.......................................................................................5
Ran ẩm, ran nổ: gặp trong bệnh lý nhu mô phổi đi kèm............................................................5
1.1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán nguyên nhân TDMP........................................................................................7
1.1.4.1. Sinh hóa dịch màng phổi................................................................................................7
1.1.4.2. Công thức tế bào dịch màng phổi..................................................................................9
1.1.4.3. Vi sinh học....................................................................................................................10
1.1.4.4. Tế bào học.....................................................................................................................10
1.1.4.5. Sinh thiết màng phổi....................................................................................................10
1.1.5. Tình hình nghiên cứu về TDMP dịch tiết........................................................................11
1.2. Tổng quan về nội soi màng phổi.............................................................................................12
1.2.1. Định nghĩa........................................................................................................................12
Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoang màng phổi để quan sát
trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của
phổi và màng phổi.....................................................................................................12
1.2.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi.................................................................13
1.2.2.1. Giải phẫu.......................................................................................................................13
1.2.2.2. Sinh lý khoang màng phổi............................................................................................14
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP............................................................................15
1.2.3.1. Chỉ định ,.......................................................................................................................15
1.2.3.2. Chống chỉ định ,............................................................................................................15
1.2.4. Kỹ thuật NSMP.................................................................................................................16


1.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân.....................................................................................................16
1.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ..........................................................................................................16
1.2.4.3. Kỹ thuật NSMP..............................................................................................................16

1.2.4.4. Hình ảnh đại thể trên NSMP........................................................................................17
1.2.4.5. Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP ........................................................................19
1.2.4.6. Biến chứng của NSMP .................................................................................................19
1.2.5. Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP..................................................20
1.2.6. Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới.................................................................22
1.2.7. Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam.................................................................23

CHƯƠNG 2...................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết được điều trị tại trung tâm
Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai................................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................................................25
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................................................25
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................................................31
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................................................33
2.4. Xử lý số liệu..............................................................................................................................33
2.5. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................34
2.6. Sơ đồ nghiên cứu.....................................................................................................................35

CHƯƠNG 3....................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................................................36
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.......................................................................36
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi.......................................................................36
3.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp.........................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...........................................................................................37

3.2.1. Tiền sử hút thuốc............................................................................................................37


3.2.2. Tiền sử bệnh lý................................................................................................................37
3.2.3. Lý do vào viện..................................................................................................................38
3.2.3. Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh......................................................39
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện...............................................................................39
3.2.5. Kết quả xét nghiệm máu.................................................................................................40
3.2.6. Đặc điểm dịch màng phổi...............................................................................................41
3.2.7. Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực....................................................................43
3.2.8. Siêu âm màng phổi..........................................................................................................43
3.2.9. Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực....................................................................44
3.2.10. Kết quả nội soi phế quản...............................................................................................45
3.2.11. Đặc điểm sinh thiết màng phổi và tổn thương mô bệnh học......................................46
3.3. Kết quả nội soi màng phổi.......................................................................................................48
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân gây bệnh.......................48
3.3.2. Một số đặc điểm kỹ thuật trong NSMP..........................................................................52
3.3.3. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP........................................................................53
3.3.4. Đặc điểm tổn thương đại thể trên NSMP.......................................................................55
3.3.5. Kết quả MBH qua nội soi sinh thiết màng phổi..............................................................57
3.3.4. Giá trị chẩn đoán NSMP..................................................................................................58
3.3.5. Biến chứng của NSMP.....................................................................................................61

CHƯƠNG 4....................................................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................62
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................................................62
4.1.1. Đặc điểm về giới..............................................................................................................62
4.1.2. Đặc điểm về tuổi..............................................................................................................62
4.2. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................................................63
4.2.1. Tiền sử hút thuốc............................................................................................................63

4.2.2. Lý do vào viện..................................................................................................................63
4.2.3. Đặc điểm về thời gian khởi phát bệnh...........................................................................64
4.2.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý............................................................................................64
4.2.5. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................................65
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng............................................................................................................67
4.3.1. Xét nghiệm công thức máu.............................................................................................67


4.3.2. Xét nghiệm dịch màng phổi............................................................................................67
4.3.3.Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh......................................................................................69
4.3.4.Kết quả nội soi phế quản.................................................................................................70
4.3.5.Sinh thiết màng phổi........................................................................................................71
4.4. Kết quả nội soi màng phổi.......................................................................................................71
4.4.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân gây bệnh.......................71
4.4.2. Một số đặc điểm kỹ thuật của NSMP.............................................................................76
4.4.3. Vị trí tổn thương..............................................................................................................77
4.4.4. Tổn thương đại thể trong NSMP.....................................................................................78
4.4.5. Giá trị chẩn đoán của phương pháp NSMP....................................................................80
4.4.6. Tai biến của NSMP...........................................................................................................86

KẾT LUẬN....................................................................................................88
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..............................................................................................88
2. Kết quả nội soi màng phổi..........................................................................................................88

TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................92


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết.......................................4
Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod...............................................24

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.........................36
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý (N=98).................................................................38
Bảng 3.3: Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh (N=98)....39
Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân (N=98).....................................................39
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng và thực thể tại hệ hô hấp (N=98)............40
Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm máu..............................................................40
Bảng 3.7: Giá trị tuyệt đối của bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi.......41
Bảng 3.8: Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút DMP.............................41
Bảng 3.9: Phản ứng rivalta DMP và nồng độ protein DMP (n =98 )........42
Bảng 3.10: Công thức bạch cầu trong DMP (N=98)...................................42
Bảng 3.11: Vị trí và đặc điểm trên siêu âm màng phổi..............................43
Bảng 3.12: Tràn dịch các màng khác ngoài TDMP (n=98)........................44
Bảng 3.13: Kết quả nội soi phế quản...........................................................45
Bảng 3.14: kết quả MBH qua nội soi phế quản (N=5)...............................46
Bảng 3.15: Đặc điểm sinh thiết màng phổi kín (n=98)...............................46
Bảng 3.16: Tổn thương mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi kín (N=88)
.....................................................................................................46
Bảng 3.17: Sự phân bố tuổi và nguyên nhân gây bệnh..............................48
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc và nguyên nhân gây
bệnh............................................................................................49
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và nguyên nhân gây
bệnh............................................................................................49
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa triệu chứng toàn thân và nguyên nhân gây
bệnh............................................................................................49


Bảng 3.21: Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng, thực thể và nguyên
nhân gây bệnh............................................................................50
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa vị trí tràn dịch và nguyên nhân gây bệnh
.....................................................................................................50

Bảng 3.23 : Mối liên quan giữa mức độ tràn dịch và nguyên nhân gây
bệnh............................................................................................51
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tổn thương trên CLVT và nguyên nhân
gây bệnh.....................................................................................51
Bảng 3.25: Một số đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng phổi................52
Lượng dịch hút ra (ml).................................................................................52
Số mảnh sinh thiết (mảnh)............................................................................52
Thời gian lưu sonde (ngày)...........................................................................52
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng
phổi và nguyên nhân gây bệnh.................................................52
Lao (N=53) 52
Ung thư (N=24)..............................................................................................52
p

52

Trung bình 52
Min -Max 52
Trung bình 52
Min -Max 52
Lượng dịch hút ra (ml).................................................................................52
913 ± 458

52

100 - 2000 52
1283 ± 827 52
400 - 4000 52
0.049

52


Số mảnh sinh thiết (mảnh)............................................................................53
5.4± 1.5

53

2 - 10

53

4.9 ± 2.1

53

2 - 10

53

0.258

53

Thời gian lưu sonde (ngày)...........................................................................53
3.7 ± 2.1

53

1 - 14

53

4.9 ± 2.5

53

2 - 14

53

0.028

53

Nhận xét: 53
Lượng dịch hút ở nhóm TDMP do lao là 913 ± 458ml, do ung thư là 1283
± 827 ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. 53
Số mảnh sinh thiết ở nhóm TDMP do lao là 5.4± 1.5 mảnh, do ung thư là
4.9 ± 2.1 mảnh, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
với p > 0.05.................................................................................53
Thời gian lưu sonde ở nhóm TDMP do lao là 3.7 ± 2.1ngày do ung thư là
4.9 ± 2.5 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <
0.05..............................................................................................53
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa thời gian lưu sonde sau NSMP và gây dính
.....................................................................................................53
Nhận xét: Thời gian lưu sonde ở nhóm có gây dính là 4.7 ± 2.6 ngày, ở
nhóm không gây dính là 4.1 ± 2.3 ngày, sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05...................................53
54

Bảng 3.28: Tổn thương đại thể trên NSMP (N=98)....................................55
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương trên NSMP và
nguyên nhân TDMP..................................................................56
Bảng 3.30: Kết quả MBH qua nội soi sinh thiết màng phổi......................57
Bảng 3.31: So sánh chẩn đoán sau NSMP và chẩn đoán sau cùng...........58
Bảng 3.33: Giá trị chung của NSMP...........................................................58
Bảng 3.32: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự
đoán âm tính của phương pháp NSMP đối với chẩn đoán lao
.....................................................................................................59
Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự
đoán âm tính của phương pháp NSMP đối với chẩn đoán ung
thư...............................................................................................59
Bảng 3.34: Tai biến của NSMP (N=98)........................................................61
Bảng 3.35: Mối liên quan giữa tai biến của NSMP và nguyên nhân (N=98)
.....................................................................................................61
Bảng 4.1: Hiệu quả chẩn đoán của NSMP..................................................83


DANH MỤC HÌNH
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người
Thuỵ Điển) ở Stockholm. Năm 1910, ông đã báo cáo 2 trường
hợp NSMP trong số 35 ca được thực hiện NSMP và theo dõi 1
năm sau đó. Kĩ thuật được thực hiện dưới gây mê vùng và sử
dụng ống soi bàng quang. Ông cũng mô tả chi tiết toàn bộ
quá trình: tư thế bệnh nhân, vị trí soi và bơm khí khoang
màng phổi để làm xẹp phổi và cũng mô tả kĩ phương pháp
cắt dây chằng trong tràn dịch màng phổi do lao. Sau đó
NSMP trở thành 1 phần trong điều trị lao màng phổi , . Khi

điều trị lao bằng thuốc ra đời thì nó ít có vai trò và gần như
bị lãng quên trong những năm 1960, 1970 .............................13
Hình 1.1: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng
mắt (a); NSMP ống bán cứng quan sát bằng video (b)(trích
nguồn: Medical Thoracoscopy/Pleuroscopy: Manual and
Atlas)..........................................................................................13
Hình 1.2: Hình ảnh màng phổi bình thường (a); hình ảnh u sùi dạng
nấm, ác tính (b) .........................................................................17
Hình 1.3: Hình ảnh viêm màng phổi ..........................................................18
Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi.....................................18
Hình 2.1: Bộ nội soi màng phổi ống cứng tiêu chuẩn.................................28
29
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân NSMP (trích nguồn: Medical
Thoracoscopy/Pleuroscopy: Manual and Atlas).....................29


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
36
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới................................36
37
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp..................37
Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc......................................................................37
39
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện...........................................................................39
43
Biểu đồ 3.5: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực..........................43
Biểu đồ 3.6: Tổn thương trên CLVT ngực..................................................44
Biểu đồ 3.7: Hình ảnh tổn thương trên NSPQ (N=38)...............................45
Biểu đồ 3.8: Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP...............................54
Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên NSMP và nguyên

nhân TDMP...............................................................................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang
màng phổi nhiều hơn bình thường (bình thường có khoảng 10 - 20 ml dịch
giúp lá thành dễ dàng trượt trên lá tạng) và là một hội chứng thường gặp trên
lâm sàng. Chẩn đoán TDMP không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân đôi
khi còn gặp nhiều khó khăn. Người ta thường chia TDMP thành 2 loại là tràn
dịch màng phổi dịch thấm thường do nguyên nhân ngoài phổi như suy tim,
suy gan, suy thận... và TDMP dịch tiết thường nguyên nhân tại phổi. Ở Mỹ
theo thống kê năm 2006, hằng năm có khoảng 1.000.000 người bị TDMP,
nguyên nhân chủ yếu là suy tim, các bệnh lý ác tính, viêm phổi....
Để điều trị được hội chứng TDMP thì phải tìm nguyên nhân TDMP.
Chẩn đoán nguyên nhânTDMP dựa vào lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa DMP,
mô bệnh học màng phổi, tế bào học DMP và vi sinh học. Tỷ lệ chẩn đoán
nguyên nhân TDMP càng cao khi lấy được bệnh phẩm là mô màng phổi. Sinh
thiết màng phổi (STMP) kín (sử dụng bộ kim Castelain hoặc kim Cope lấy
các mảnh màng phổi lá thành qua thành ngực) là phương pháp thường dùng
để chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Ngày nay nhờ ứng dụng rộng rãi của siêu
âm giúp quá trình STMP kín an toàn và hiệu quả hơn, tuy nhiên với kỹ thuật
này ta không chắc chắn lấy được đúng chỗ màng phổi tổn thương mà ta chỉ
lấy được mảnh bệnh phẩm chỗ có dịch. Để khắc phục nhược điểm này nội soi
màng phổi ra đời giúp lấy chính xác bệnh phẩm nơi tổn thương làm tăng tỷ lệ
chẩn đoán nguyên nhân TDMP.
Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoang
màng phổi để quan sát trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý của phổi và màng phổi. Có 2 loại NSMP là NSMP nội

khoa (Medical thoracoscopy/pleuroscopy) và NSMP ngoại khoa hay phẫu
thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (video - assisted thoracoscopic
surgery: VATS) thường được gọi là nội soi lồng ngực. Nội soi lồng ngực là


phẫu thuật lớn do các bác sỹ ngoại khoa tiến hành, thường chỉ định trong các
trường hợp can thiệp lớn về phổi màng phổi như sinh thiết hạch trung thất,
hạch rốn phổi, sinh thiết phổi mở cắt khối u cắt thùy phổi, cắt phổi... NSMP
nội khoa thường do các bác sỹ nội khoa thực hiện, là phương pháp thăm dò
nhỏ khoang màng phổi qua 1 đến 2 lỗ vào trên thành ngực và bệnh nhân được
gây tê tại chỗ hoặc gây mê với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán hoặc điều trị
các bệnh lý màng phổi.
NSMP thường chỉ định trong điều trị một số trường hợp tràn khí màng
phổi tái phát hoặc chẩn đoán TDMP, đánh giá giai đoạn ung thư hoặc đặc biệt
là trong các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xét
nghiệm DMP và STMP kín. NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá
tạng màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương
nghi ngờ một cách chính xác. Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP
trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP được tăng lên tới hơn 90% .
NSMP được thực hiện hơn 100 năm, trên thế giới cũng đã có nhiều
nghiên cứu về giá trị của NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cũng
như đánh giá các đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ
vào NSMP. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ TDMP còn chưa chẩn
đoán được chiếm khoảng 20% các trường hợp sau khi đã được xét nghiệm
DMP và STMP kín , . Cũng đã có các nghiên cứu về hiệu quả nội soi màng
phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết, tuy nhiên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này đánh giá xem hiệu quả chẩn đoán và điều
trị các bệnh lý TDMP hiện nay ra sao với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân
TDMP dịch tiết được nội soi màng phổi tại Trung tâm Hô hấp bệnh

viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn
dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tràn dịch màng phổi
1.1.1 Định nghĩa
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn
mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân gây
nên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang. Bình thường lượng dịch trong
khoang màng phổi chỉ có khoảng 10-20 ml .
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Dựa vào tính chất dịch , ,
Đây là phân loại thường được sử dụng nhất để định hướng nguyên nhân
- Dịch thấm: thường do suy tim, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng
- Dịch tiết: thường do viêm (có thể là viêm nhiễm khuẩn hoặc vô
khuẩn) u, lao...
- Dịch máu: khi hemoglobin (Hb) DMP/ Hb máu > 0.5. Thường gặp
trong chấn thương, ung thư, tai biến thủ thuật thăm dò, vỡ phình tách động
mạch chủ ngực...
- Dịch mủ: Khi có bạch cầu trung tính thoái hóa trong DMP. Thường
gặp trong viêm mủ màng phổi, áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, áp xe
lân cận vỡ vào khoang màng phổi...
- Dịch dưỡng chấp: màu trắng như sữa, khi soi vi thể thấy những giọt
mỡ. Mỡ toàn phần DMP 1- 4 g/dl. Triglycerid DMP > 110mg/dl
Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết khi có ít nhất một trong các
tiểu chuẩn phù hợp với dịch tiết trong bảng 1.1 :

Bảng 1.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm DMP
Protein
Protein dịch/máu
Tỷ trọng
LDH (Lactic dehydrogenase)
LDH dịch/huyết thanh
Hồng cầu
Bạch cầu
pH
Glucose
Amylase
1.1.2.2. Dựa vào vị trí

Dịch thấm
< 30 g/l
< 0.5
1014
< 200 UI/l
< 0.6
< 10 000/mm3
< 1000/mm3
> 7.3
Bằng ở mẫu máu

Dịch tiết
> 30 g/l
> 0.5
1016

> 200 UI/l
> 0.6
> 10 000/mm3
> 1000/mm3
< 7.3
Thấp hơn ở máu
>5000 UI/l (viêm tụy)

- Tràn dịch màng phổi tự do: dịch ở khoang màng phổi, di chuyển tự do
trong khoang màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi khu trú: dịch màng phổi bị khu trú tại một vị trí
nào đó của khoang màng phổi: TDMP rãnh liên thuỳ (bé hoặc lớn); TDMP thể
vòm hoành, thể trung thất, TDMP khu trú ở thành ngực .
1.1.2.3. Dựa vào sự tiến triển
- Tràn dịch màng phổi cấp tính: Dịch tồn tại <= 2 tháng.
- Tràn dịch màng phổi mạn tính. Dịch tồn tại > 2 tháng.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP , ,
1.1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Là triệu chứng của bệnh gây TDMP. Ví dụ như:
- Phù gặp trong hội chứng thận hư, suy tim, suy thận, suy dinh dưỡng...
- Xuất huyết dưới da trong các bệnh về máu: bệnh Hodgkin và bệnh u
lympho không Hodgkin...
- Hạch ngoại biên trong bệnh ung thư
- Sốt trong các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh hệ thống...


- Gầy sút cân gặp trong viêm mủ màng phổi, lao hoặc ung thư.
Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực hoặc nặng ngực: có thể xảy ra trong trường hợp DMP nhiều
hoặc có phản ứng viêm trong khoang màng phổi.

- Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng về
bên lành. Nếu TDMP nhiều, khó thở cả khi ngồi.
- Ho: thường là ho khan, ho khi thay đổi tư thế
Triệu chứng thực thể
- Hội chứng ba giảm: Rung thanh mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất.
- Tiếng cọ màng phổi: trong trường hợp TDMP ít, khi lá thành và lá tạng
bị viêm.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: có thể gặp trong các trường hợp
TDMP ác tính có di căn hoặc xâm lấn trung thất.
- Ran ẩm, ran nổ: gặp trong bệnh lý nhu mô phổi đi kèm.
1.1.3.2. Cận lâm sàng
 Hình ảnh Xquang ngực
Mức độ TDMP biểu hiện bằng diện tích hình mờ tỷ trọng dịch đồng nhất ở
phía thấp, diện tích hình mờ càng lớn thì TDMP càng nhiều. Các trường hợp
TDMP ít đến vừa có hình ảnh đường cong Damoiseau là hình lõm quay bề mặt
lõm về phía trong và lên trên. Đỉnh của đường lõm hướng lên phía nách.
TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) đôi khi khó chẩn đoán. Tiêu chuẩn
chẩn đoán là sự nhô cao của vòm hoành, đỉnh của vòm hoành từ khu vực giữa
sang một phần ba ngoài, hình vòm hoành phẳng, không quan sát thấy các
mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành. Nếu TDMP ở bên trái, thấy có
sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày.
TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bên
phía trên lồng ngực của lách.


TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng không cân xứng. Có thể là một
dải mờ chồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trung thất dưới.
TDMP rãnh liên thùy số lượng ít thường khó quan sát thấy trên phim
thẳng vì nó biểu hiện như một hình dày lên của rãnh liên thùy. Khi dịch khu
trú ở gian thùy phổi, có thể thấy hình ảnh giả khối u trên phim thẳng là một

hình mờ oval xung quanh mờ nhiều đến ít. Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc
thấu kính lồi.
Mức độ TDMP theo Chrétien J và CS (1990) như sau :
− TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (hình mờ > 2/3 phế
trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
− TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai ( hình mờ từ
1/3 đến < 2/3 phế trường)
− TDMP ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình ( hình mờ dưới 1/3 phế
trường).
Siêu âm khoang màng phổi
Hình ảnh khoảng trống âm ở vùng tràn dịch màng phổi
Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời định vị vị trí có
dịch để làm các thủ thuật can thiệp: chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màng
phổi, đặt dẫn lưu màng phổi, đặ biệt hiệu quả trong những trường hợp dịch khu
trú, ít. Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ di chuyển, có
thể làm ở giường bệnh và không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi.
 Chụp CLVT ngực
Hình ảnh TDMP trên phim chụp CLVT là hình ảnh tăng tỷ trọng, đồng nhất,
thường nằm ở vùng thấp, nhìn thấy rõ trong cửa sổ trung thất.
Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuất hiện
của dịch trong khoang màng phổi, vị trí, số lượng, tình trạng màng phổi mà còn
giúp xác định các bất thường trong lồng ngực mà không nhìn thấy được trên


Xquang thường do dịch, do cấu trúc khác che mờ như xương, tim, cơ hoành. Phân
biệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi. Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng của
hình ảnh trên CT Scanner không phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương
nhu mô, khối đông đặc, dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu.
 Chọc hút dịch khoang màng phổi
Chọc dịch màng phổi hút ra dịch là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tràn dịch

màng phổi. Cần đánh giá dịch sau khi chọc hút về màu sắc, tính chất, số lượng:
Dịch màu trong hay vàng chanh, dịch đục hay có mủ, màu hồng, hay màu đỏ,
hoặc trắng như nước vo gạo.
1.1.4. Chẩn đoán nguyên nhân TDMP
Dịch màng phổi thường được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để định
hướng nguyên nhân. Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quan
trọng trong phân tích nguyên nhân TDMP. Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêm
nhiều xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm,
thường là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu...
Có nhiều phương tiện để chẩn đoán nguyên nhân TDMP, ngay từ ban đầu,
trong nhiều trường hợp, dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giản
cũng có thể chẩn đoán được nguyên nhân TDMP.
1.1.4.1. Sinh hóa dịch màng phổi
- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm và
dịch tiết. Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP với
nồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho
là dịch tiết. Nếu nồng độ protein lớn hơn 30 g/L được dùng làm tiêu chuẩn
duy nhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phân
loại sai .
- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quả chính
xác và được khuyến cáo sử dụng. Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao (98%), độ
đặc hiệu 83% . TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn