NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả
ĐIềU TRị BệNH NHÂN VIêM PHổI BệNH
VIệN TạI
TRUNG TÂM Hô HấP BệNH VIệN BạCH MAI
!"##$%#&'()*+
,-./&01234241
56789:;<
$=>(=?#$@A#&
:2B
1
LỜI CẢM ƠN
!"#
$%&'()*
+,- !(/012+3&456,&
.2 ('45617"(!"8
9 !"#$%:;9<4=5
33()0%>?04?@A2BCD$
E5D$
1.F G+3&.2 ('5
6,=5H%H"(!". !"
IB#D>JCK;(:2CB4=LM(
&?@:5;:5*
1IB(F4N.2 ('#$%5
JCK(&?@:54=;:5*
+%>89;)OE445
625H.2 ( '25H
5 !"5456#
@LML(?@;:5*
P&Q(A4BR;4>EJ6S(#
(CM(5)2BH44T#;(
LM"5H(&?@:5;:
5*B
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012
CDE("#- F=G#$
2
H,H
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kì công trình nào khác.
ID$(J
- F=G#$
3
H,KL
UVW- "XB(''>Y
ZU[[BC[BC[\
1]+W 8^_`
W6+ WF8
! 2`
a-b 6[β;[8"
ZaA[C[C-[[b[\
+/ [>?=
c1d $F`D
Zc[5[[\
e- e
6e/ 6f%`?=
6WV 6;C[
Z%&\
6V-U .gI5%[;;
Z6[;;V[[-B;[\
!e/ !"%`?=
!!c- &h%i?&Z ej\
Z!;!;ck[-5[;;[\
VV+! V@>
PU+ PH8fB
ZP[;[C[\
P+P PH845
.66! .4>#
. U .*B>
PeP%i
4
MNO
PH845;5H8A':5lmn
E%(3C'74Y:5opqr2B;4;0
n3h%i45
.[";OD ej*pssl<;^5H84
53$J*6nCQ5$F*35
4#3$>4"<;^45t5C5H84
55K'ouvr!)42^4=w5
CB5`'&%x
PiP+PE&%3%*5@%(3Xn
iP+P3YiI5J@
4;0nhQ%PH845C5
%i2BH>%BH2;55'y%423
B=hCFovur
1B>&BE2B5H8454O8>5:
"fB^48`J38EfE?
%ZAEBB:\n;H?>7
:$Fn!e/nC[CCB.B>&BE@
)42fB3BE'P:4>B>&B
E355(Q?y5H845
.P!C$%Ef5:'7B>$
>(5Q%i&;B>&BE;*<
;h%i45335H845n445
6352('3H;B>B>&QC3
3$42n5J4$X&;942(z
5
3I;XH@@5H845zX"
n74
B5;Cg%;";0C;75%i
%&B*:?=;*<;'4$F
`$F%PH845I=9$F
%`AJ&B%!
HX'Bw>$F%4I'4@3CQ3
98%[%O@<;(z%(
H3$HXz'B3D%45$5%i2B
4)35H845J5"P;D%
4I9%B>CQ%8"BH5t
Cg%B=Q95J@@5%i7yE
f$F
Y@Y5$nY;2:;2555:Q"
&B>&BE2B5H845z3I2%=
*$F(5H845L(>HX
${!"#$%&&'&(()*+
, /0#&12003-&451600
63789wgH{
P2 Q#RSTUVDU(WXYZX.%#$[DQ#YZX.%#$D\+E("X]^(_`#
E(`#Ta(Tb #$TZXcd]`#E(`#aD,+(2
42 I#$(I)eTf JU(g TbhE("X]^(_`#E(`#Ta(Tb #$TZXc
d]`#E(`#aD,+(2
6
=G#$P
iH8
P2P 2,'T./)I(#(`XEgE("X]^(_`#E(`#
:;:;: ;<#&1200
PH845ZP+P\;8EhQ8%
42:5ylmJ3%(34YXn
74Y:5o|rovropvropmr
.[U iP+P%4238EJH
}?8%TH"&Hi;2.Hi;2
7P+PO`'p&X{B8"Z
~v•
1n€vm
1\B84IZ~l,•;n€||,•;\B8`
'nCFLI opqr.2%Y4Z1W1\
z"F‚5HiED48H
X%;2{B8*CF>CF>?=
%3 f 5 3 J % [ 8 ! H 8 E
}?#HƒC8E{CnQB38
EJn>YnE78Ezopmrovsr
:;:;= ;<#&12#*8/&(><?@7A
.942#9n&!e/fBlmA'
5H89F‚;5H8;H?>fBoqro|vro|ur
6nCQ424FP+.6;4n59$F% O
X'X42%(3&!e/z3Y^5H8
;P+P@3Y5ynn.BH%42%(3
&!e/_'%3;'B5F`2Y('B;iP+P$
BCKJ%(i9P+PniI
7
:;:;B ;<#&12#*8&C><?DEFGH@A
PH8;H?>*3B>;;5H8>Y3
Y45n45423<I3$t
>AL5J*3B>3BE5%i%&{
w55„sBw$F2$CMB
:2>AL5J5H@3X5%i
%1HXI2B'B%(='=42
3BE^P+b/1-.3hDD5%i%;
h5%i"Oo|ur
:;:;I;.J8)(K
1252B5H845I;J;5%i
,Z\5%i,Z\B%$%EC
3E>%%[[
P%i%&;5%i3%=*%ypvlnm
%(Y$F5%i2B43 olsr o•sr o•|r
F‚B3YB85%E5F;2%
4f%(=f2z35%i%'=%
P`Cg&5J5%i+[;5%i,Z\3q
3%(3YC%i%(=;L
z35%i3Y%=q35%i3W5:B3YL
F‚{P%i+[%&;5%i3
%=*% yp q3 %C+[{
[;4[[…;GX>…;[†?;[
5;BC[
B"&EA'75%i3X"$%
E9CQ5J:) j]+#bk.(.T+#Dkl2 3;5%i
8
,Z\22BP+P93%=*%4"
% CQ Y $ F P+P { [k[[ [k‡C[
[[[[[[;;‡4k;A5;[5k;A
-DA'5%iB;&[C42P+P
4f%(%3Y$F9opqr
P242hDTmCD
:;=;:;@LL<?6<-#
.[";OD ej*pssl6NP+PXX
&4;`h%i453<;^45<;t5
ouvrP^P+P%T[4;`J33Y*
$F;Hu>„B%T[`$F*ovur
ˆ6NP+P>pq‰h%ic1d5Hqs‰5J)
42#9tCg%J3ovvrPH8fB
ZPU+\A=Bf„pu‰423n!e/ovur„s‰42^P+P
wc1d=%xCfBfBC@B
E^4;!BE4FPU+'5)BI:
5%=v‰•B5qBIp‰•ByBXq>B
X|sfB5<|‰•B5)B3ov„rn!e/z
BEh%i4238E(''
%(IfBA2:_`^P+PEovvr
.%f5H8;"B>&?Cg
"5BH22B45?B>FJ@742
P+Pn4%3fB13pY{J5".
%fJ9`lBI%Yy;L:542
4F4B3H;9&E22B4;5
%iB=5J%.HqB_9`;P+P
"2Bn;5%i%&Z6WV\O<;
9
4n5t5z.BH)423
%fP+PJJ3#tCg%n3w5
5„sBJ3@BEh6WV5^4%
>;9$F42BH&42
3%f"ou•r
.<;t5CP+Pyvsus‰ opqr."&
HX5$PU+'B<;t53;H?>P+Pw
%=vv‰>qs‰opqr!BEt5*5;%
%(?=%^=5%i2Bh%iB>n
4;Pseudomonas aeruginosan7Acinetobacterf42$
F"%5J$FK:o•lr
:;=;=;@LL<?6</<0"8&
ˆ5HX5$P+Pz#9>$
45nCQHX>5$n?B(z
'B@@P+PE&X
,.gUHX% 1P6y
u•pssv>m•pssl3|l„99i!eP3
•lm‰;P+P 5JI'P+.6•BfB;l|q•|sss5%i
2BP+.6I; A.baumanii o|r.
!*pssm% 1P6!BhP QH
X|*3msm42fB3<;^P+.6p|v‰
I'•vq•|sssBfBo|sr
!*pssm.EU.HX245
;Jf$^8&uqu|429[Cƒq„s
42!eP><;um‰.3;!ePn
';5H845Zl|„‰\>[;h %i 5>8
10
Zpuq‰\h%iHZ|v|‰\!)B>&;H?J!eP
4On!e/f%`?=n&(Yn&(‚
2Z.6 \$F%!% 1%!4
& 5 4 ;` . 2 2B !eP 8 4> ' ; P.
aeruginosa{v|q‰ŠAbaumannii{pvv‰5Candida spp{|ll‰op|r
P2n2o#U*I#E("X]^(_`#E(`#
:;B;:;HK
1.3.1.1. Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân
>&EF5$t4:742y;2#9X
;B>&BE3;H?n_>DA'7P+P1
B>&;H?>4=2428J4x@5
&;
6"&HX#:'B>423$t48y
Jn555@;0C4;0('_3BE^P+P
E5X"4_nE$B9=`;CH
('742B3DB8E>4=5CKJ5%i
ChA2:5'(E5J84@ol•r
283<;P+P5@B>&BE#%Y
H=%Y>B>&:?=7:K{O"U;4
'<&-U+-w5%xC
%%xC!?@K:423Y`=
CFCCBfB%xC5tCg&% pYCD;xC
CBC[z;B>&Ch2BHP+Povlr
11
1.3.1.2. Yếu tố liên quan đến điều trị
4L:;: F(K<?@7
>MNOPQ-;=RRIS:I: BRTU:A
.&&;xCCB{E>7&;B;;=4
>ACCBCKJ=%=*&5%iCCBE3'
$5%i3Y5?H3W5:B>[
9f42fB5%iyH3_582B
P+.6ousr
‹!e/{&!e/;8E5;'X*;JH
CF%`?=3;D43T;8En'e;J
HCF>?=4F8E2B>*y5%iA2:
y('H9CCBCKJ*<;P+.6!$
HX'B>>&n"%`?=B53;CQ
4fB%(A2:nf6%nn&!e/
cb]aPU1'B<;P+'Eopurovprovvrolmr
12
P%i%L
5Q
`CFC
CBCw
I4w
WFH1kk
5%`?=CUb
1kk'
P%iy
4B*
3A2:
qua NKQ
W2BB
fh
Q
%i%x
@;
ih
Q
n&(CCB{!$HX<w5O&
(CCB5;&(CCB3;H?>*<;P+
‹(CCB;CK5%iyCCB9;H[
D?=}'y4wX39$4#9
%B>w>P+PC9{
LCFCCB;Hgoqlroupr
.>wIlq
s
ovmr
14H#9HX54JI'B;3
?='F
55:H('42{3;2?
2BP+P5%iB%();2D>2BP+
%3E";B>&";:3Y2B5H8C5%i,
Z\"5+[op„r
!$B>&BE%9HX
5K3&'ƒ;3B%(2B*<;P+.6{
-tCg%23Y;*BE^P+C5
%i%&
&%`C3hQz;2D>2BP+
1.3.1.3. Các yếu tố từ môi trường xung quanh bệnh nhân:
6(A?42{-D2;:9;5%i
y(&5J5%i2BP+?('B4i;C'
90w5%iy(352BP+?
@w5.[%>?=2;:76+ED2
;:5%i4$nu*ps||#3A.baumanii4O
13
:K%.:.>zB4^IA'
95H8CA.baumanii%Bo|•r
B25HB>;5:;2BB$5%i$'
EgO'B5%iA'f'=5F`
4B25HB>AL{
4L:;= F(.-VCW&)X-&-Y,
>QGQ87;F81Q'78FA
B4tB5K;)'Y&
P+Povsr
:;B;=;D&
.I;JHX#9(4&i;2
7P+PCDHDA'7{&Œvm
1*&;94I
5*&;9CF>>?=75}?8A'
@=8E2h(Jopqr.BH"4
2%w5;3BEhQ2C5:B5i
14
`A424FuP+P(%n%3%*5g74
‚;5JiAFI=i;y
BH2hQ%
1.3.2.1. Sốt
!$B>&3Y2BH&-&3YC=XIH7
42J4;0•3%(=hQZ4
`^85H^LB$BB>E55\
nC7:ZCF84gfCK;8K
:55\!&;=X7hQ5F`8
{5HL5HgB'h%iB>>8
"2\Ž;[#<w3Jvv‰42:
5%!"3"Œvm
1%(3hQolpr E
)"423h%in83Y%(A'
&CY42B>42#5CQ%
&&(%3)42h%in%()
%(&3Y3"
1.3.2.2. Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi
.HiCE`%4I5H|ssss•
v
n
CJqsss•
v
.BHC'Bz<nfm•|s95H
8 op•r 5z&&4I3Y*>423
hQ5F`%EY!9;423@
B=hCFn9$F3'C4
I3Y%(*nCQ423hQn
!5:B&;94I%330‚Yi4235H
8B%(•
15
1.3.2.3. Thay đổi XQ phổi
1B8H}?Y=X5H•C
h%iRnE3;@=2h>@
=438E#;HQBAS852
h%(&AXH$838E&AXJ3ˆ
42w.2 ('38EH}?
ByIZ5H8A[8#>?=#>\5@5:B_
2B%3%*5}?8%3iP+P$
BCh>iI;C5H8D>;%(4F
5H83;;`C&=;=3@=2
hJn%xCHlmopqrovqr
ŽHX|lu425H8453A'
C'2hJH}?8<nv|‰4
23'BCF>?=CE`ol|r
1.3.2.4. Khám phổi
e8`30‚iP+Pe3Y'B"
X(n"X4=[83Yi
8f8
1.3.2.5. Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên
.n;f^XfnCQ#9(%`
2?'B-]p=CI
!F`C(I
P:5#%``n0X;EECB('
.9hQn_3C'7&
h%igB852`21P+'
1C'4>Xn{CF8%`
878
16
:;B;B;F(Z0&&)%0
.*O"[1
.*+;
}x %` "{ . 3 ? ; (&
+]p•Ž]poulrFBz9"&=5HiY
iP+P,FB_`30‚f)4234$
=AB5H8nyJ48^_`
[>?=n
:;B;I;"5)X-&('Y&'[.1*+
,LiAFP+Pz;e-L5;D
e-`9{
1'B{%&Hvm‘q;'BpBQ"Y7&
;9
1'BB%P+PJ%$F%
JCK!;'BL
-+/;'BCF+/{;'B94i•Lt;>
?=%(YD9f)42B('n
n34;0nOE
:;B;T;@#XX(
e(3X;ni5H84
5.[U 5cW-U@i5H8459n%
%42:5HlmA')XC'
;2opqr{
’138EJA'n>YnEH
}?;ODn1.;OD
17
’eT[3`'p&X{
-&{€vm˚1n~v•˚C
.*4IZ4IŒ||,•;\n=4IZ4
I“l,•;\
.*>
. Gi=AB
P2p2$ !"##Z#$Z!_`#
!BH22B4%CC$;5%i5L
B%>95J>%BH2;55'>42%(
4FB=hCFovur1335%i2B4n{!3
O5%i,2>%`%$& Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii
!36V-UZS.aureus %[;;\35%i,CE
Staphylococcus aureusPH8CS.aureusn$Ef424F
'E#$Fc1do•lr
H 3 " & 5 %i " 7 Streptococci,
Staphylococci Coagulase (-), Neisseria và Corynebacterium"f5Q
Iz3Y2B4!)5%iB3Y2Bh
%iH42>ghCF%hCF75:
74F8E
:;I;:;?Q[&88Q-8
b5%i,2Bn'BH22BP+P
15%i,2Pseudomonas2;:9J
)%5DiJ!)5%iBLf"7
42w519hP. aeruginosa3H;9A'
E5%i%CL3"`5%5J$;e-
P. aeruginosa % 5J $ e- " $ 3 [;;
18
[k‡C[ [k[[ ABβ; [[ 5 [[[
;BC[nk;?;[ B"&5%i%
&;CJ37P. aeruginosa<B=5J;B
1E>%7P. aeruginosa'C%>9"n$E
>{=`'7>489[‡B[;4>8
'Le-*4E9e-%R>454>8[‡B
W!UB[!:'B57[‡B27Bβ;
5 @ ` % 4[[ & [;; & ;
[C5[;-D3n7[‡Bc6+5[‡B
27B4[[fP. aeruginosa;*`%&75
%iBP@5:BP. aeruginosa;(9;")2
BYI&22BP+PH>J
:;I;=;\QQ8']Q-8Q-'GQ 88
Klebsiella;75%i%;;5[;;
3Y%5J[;5‡[4w5=A'a-b
Z[‡B27B β;8"\ ov|rP%ia-b
%;BC[53%BH3B=5J
4[[e=q>|s‰K. pneumoniae %ABβ;
%(>a-b;[‡BU1o•vr!)C5%i
BB=5J4[[
Enterobacter[?BF[‡BU13%=*%5J
ABβ;5 α[ABβ;Z[kA5[k[\
5KB=4[[
Citrobacter và Serratiaz3U1β;[5`%ED
:;I;B;OQ8Q-'GQ-1&8&818'6-)[Q-8Q188
Acinetobacter3"`'EP. aeruginosa;"
22B4BY5@*`%5JI>&%
19
ollr Emq‰7BB=5J4[[`%
&B*Cc6+[;;[‡Bn4[[[oq„r
WQ;4"'&;)[‡BB3YHCD
>Acinetobaterouur.;AcinetobacterA. baumannii;
5%in'5J%=*%&*_B
fHBY2B$%3%*;D4$F
52Bt5{ls‰qs‰o|qrA. baumannii3E>%&'
C %= * % 5J $ ; e- .` % & 7 A.
baumanniiB8[y%5D5y%j%
S. maltophilia và B. cepacia3AJ%4[[C
[;;β;[ S. maltophilia và B. cepacia 5K B =
[;k[A‡;[;;;5;[k;?;[ollr
VHB. cepaciaBB=5J[k‡C[54[[
:;I;I;7^GOG818-Q
S. aureus;5%iLABHHCz7
25HB>n423Y2B5H815%iB
$%e-o„r
ˆ6NEqs‰h%ic1dCS. aureus và MRSA [25]
!)5%i3n`%[;;=A'";[;
=?=7%3β;[BC[[U?B
F175%iX[U%'=β;5"&&
&Staphyloccocus%o•ur
:;I;T;G-Q11Q&8Q48Q&1_Q`8Q
S. pneumoniae và H. influenzae 2BP+P3%f
J542%(3B>&BE`2BP+P
%f";BH2n75H8"O
B $ C S. pneumoniae # % [;; 6" & # %
20
[;;C[[B;5;CBoqpr.6N'=
C5%iB5KB=5Bn;[‡;CI;J
FCg7?;8"
:;I;a;DQQ81Q&18
e=*2BP+P75%iB%(;J.BHH4
2B=hCFZ'Bxh cP4
8`5B:&\I'2B473*;H
Legionella3Y2B5H8=nCFC42`=
%(%`4FhJ4iZJ$4O4J
^\omr
:;I;b;"5&-
@;'LfC%H3eE
Y4F8E34%>9nB=hCFL_2B
4Candida và Aspergillus fumigatus;;'2B47B>
.[ 4 7 !!c- Candida P+P > |s‰ oq•r
Influenzae, parainfluenzae, adenovirus, virus sởi và hợp bào hô hấp >
us‰9P+PC5ou•r
P2q2r#r#)I#$)I#$.(#D\+E() o#$Z!9
!)%>?=95tCge-$F#LiB
_F"HX=A'5tCge-H>J.B
H4H38;H"5'$3;`%&75
%i 9B;&;;J52B$%3%*
5tCge-Yy5$F4h%in
4;$Fh%i45o|mr
P*|„v„#w$;5%i3%=
*4$5)5J&;k;C[>*|„l|B%
[;;3Cg%%i%z`;;L@
'B"&5%i#CI%;[;;o|pr
21
145$[β;[8";IIH9(4&f
12”3L394>>f6N5JH>
Ja-b;";[‡B3%=*27B3AB7
e-β;8"!)7>[‡BB;D%i,
2n'fK. pneumoniae và E. coli.:%•I2B`
%&(?a-b75%i,2BfH
_olvr
B5%i%&B*A'H
75%i%n4P+PP@5:BI>=
ABHw75%i5[CƒD$
%e-7L
@-#
.6N[47!!c-*psss•; Enterococci %
5B;pqp‰S. aureus%[;;;qpv‰K. pneumoniae
%[;>v;|s‰ P. aeruginosa %[[;
p|l‰ 5 % ?;[ ; pvp‰ 5 Enterobacter %
[;>v;vls‰oqur
@3<0"8&
e>?=$@@%&75%i2B4n
„45C4$^.!GP!*pssv
X"%e-7P.aeruginosa'5Je-"[;
>vZŒqs‰\•;%''5J[[Z|pq‰\o•r
.[4"–[CƒD$%e-75%i2B
4nfP!—*pss•DHmEf$F;J
7=J'B•;gI5%A;;fX{l|p‰
E5J*pssl{vm|‰.•;%5B''{|m‰
PJ Acinetobacter e- [k‡C[ [kA %
22
[k;A$#%fXH•s‰.•;%
[[z*)*psslpssqpss•Z|ss‰|mv‰
ps„‰\oplr
.P6*pssv•; S. aureus %[;;;|q•‰ S.
aureus%5B>pp‰K. pneumoniae3%=*β
;[%[k‡C[5J•;pqs‰.D%i7A;5
%i % e- • ; $ % 5J e- ' 5J A‡;
Z„vl‰\''5J[[Zpvs‰\o|mr
P202(g Tbh9
P;D5tCg%L;LY35
5(Q?>;9$F?B>FJH;95
?=$F4
.'=HX$&'we-%fIQ9_L
*n>Y4=w5=<;t5$F
?=5J`'Eo••ro•„r55:B'I3">
:J$F5[CƒX$Ff!P+P
- Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPBV:
1%$F5H8f42fB[J
%$F[%5$F[e-%#:
C9Pe$F[%9>B%;'B
4iCF+/
23
Lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với VPBV{opqr
Những yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc{
’WQ%5„sB
’!w5I2BqBnE
’.I'%%f"Onf%$F
’!)B>&BE75H8;H?*3B>{
24
!w5pBnE5„sB
13B*3
$FZ33tCg%\
.:2%j5vsB
135H@4Fh5%i%
’6^4n$F)&;B=hCF
- Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho VPBV ở những bệnh nhân không có yếu
tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và VPBV xuất hiện sớm{
ID#Z#E() o##$sUe# tI#$.(#Yu+DC#
• -[[[
• k;[‡[
• -[B5J[;;
• Pe2B5J%
a;
e[[
+[
-[[[
1[kA[
n
b[5k;A 6Ak;A n
1k;A
n
U;;•-;4
n
a[[
25